CC BY
23
УДК 615.214.2.03:616.8-009.1-02
ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, СТРАДАЮЩИХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-го ТИПА, В СОЧЕТАНИИ С ОРТОСТАТИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ
КОРРЕКЦИИ
В.В. Щекотов, НЛ. Киселева
Сахарный диабет (СД) и артериальная гипертония (АГ) относятся к числу социально значимых заболеваний. При их сочетании драматически увеличивается заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда и инсультов, опережающими темпами развивается почечная недостаточность, окклюзирующий атеросклероз и недостаточность мозгового кровообращения [3,4].
Поражение головного мозга как органа-мишени при АГ и СД 1-го типа представляет серьезную медико-социальную проблему [3]. Нарушение когнитивных (познавательных) функций является одним из проявлений хронической недостаточности мозгового кровообращения. Патогенез дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) связан как с хронической гипоперфузией головного мозга, так и с повторными острыми нарушениями мозгового кровообращения, а также в ряде случаев с лик-вородинамическими нарушениями и вторичным нейродегенеративным процессом [2].
Установлено, что у больных с АГ и СД 1-го типа в 80% случаев имеет место автономная вегетативная нейропатия, основным проявлением которой является ортостатическая гипотония (ОГ). ОГ остается одним из ярких и тяжелых проявлений диабетической кардиаль-ной нейропатии [1]. Клиническое значение ортостатических нарушений при сахарном диабете значительно возрастает в случае необ-
ходимости проведения гипотензивной терапии. Известно, что при гипертонической болезни даже без исходных ортостатических нарушений у 10-15% больных под влиянием терапии развиваются ортостатические реакции [1,5,6]. В том же случае, когда обеспечение ортостатического положения скомпрометировано автономной нейропатией, ортостатическая недостаточность способна усугублять поражение органов-мишеней.
Наличие заболеваний, способствующих хронической гипоперфузии головного мозга и повторяющихся эпизодов системной гипотонии, оказывает повреждающее действие на структуру и функции нейронов головного мозга, что способствует развитию и прогрессиро-ванию хронической недостаточности мозгового кровообращения.
Таким образом, у больных с АГ и СД 1-го типа существует сочетание ДЭ и автономной вегетативной нейропатии, их взаимосвязь не изучена, соответственно, не ставился вопрос о нейропротективном действии препаратов, обладающих венотоническим действием.
Цель исследования - изучить состояние когнитивных функций у больных артериальной гипертонией, страдающих сахарным диабетом 1-го типа, осложненного ортостатиче-ской гипотонией, и оценить возможности лекарственной коррекции дисциркуляторной энцефалопатии.
79
Материалы и методы
Обследовано 60 больных с АГ на фоне СД 1-го типа с ортостатическими нарушениями, которые находились на стационарном лечении в эндокринологическом отделении клинической КМСЧ № 1 г. Перми.
Для включения больных в исследование облигатным критерием являлось наличие ор-тостатических нарушений. В исследование не включались пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями (сердечная недостаточность выше II ФК, инфаркт миокарда, почечная и печеночная недостаточность), больные с эн-цефалопатиями иного генеза (ЧМТ, токсические, инфекционные, острые расстройства мозгового кровообращения в анамнезе), больные с варикозной болезнью нижних конечностей.
Группа наблюдения (60 человек) характеризовалась следующим образом: по полу больные распределились так мужчин - 20 (34%), женщин - 40 (66%); средний возраст составил 46,01+8,46 г. (от 22 до 55 лет); стаж диабета -20,2б±9,55 г. (от 5 до 42 лет), стаж АГ -12,41+8,64 г. (от 5 до 37 лет).
АГ 1-й степени выявлена у 10 пациентов (16%), 2-й - у 20 (34%), 3-й - у 30 (50%). АГ
I стадии диагностирована у 32 обследованных,
II стадии - у 28.
На момент начала исследования все больные были обучены интенсифицированной инсулинотерапии в школе СД 1-го типа, на фоне которой достигнута относительная компенсация углеводного обмена, которую оценивали по уровню гликозилированного гемоглобина (НЬА1с).
Больным проводили клиническое и психологическое обследование: тест-ММЗЕ, проба на запоминание 10 слов, коррерктурная проба, таблицы Шульте, тест Бентони, тест Спилбер-гера; ортостатическая проба.
Большинство пациентов имели различные осложнения диабета: у 47 человек (78%) диагно-
стирована ретинопатия различной степени выраженности, а именно непролиферативная - у 34 (56%), препролиферативная - у 8 (16%), про-лиферативная - у 2 (3%); диабетическая нефро-патия была диагностирована у 54 (90%) больных, из них в стадии протеинурии - у 28 человек (46%). На основании субъективных (боли, «жжение», онемение и судороги в конечностях, преимущественно ночью в покое) и объективных данных (снижение различных видов чувствительности) у 58 пациентов (97%) была выявлена симметричная дистальная сенсорно-моторная полинейропатия.
В соответствии с поставленной целью и задачами больные в зависимости от терапевтического режима были разделены на 3 группы с использованием метода адаптивной рандомизации.
1-я группа (основная): 20 пациентов, страдающих АГ на фоне СД 1-го типа, в сочетании с ортостатическими нарушениями, получали инсулинотерапию, гипотензивную и венопротектор «Детралекс».
2-я гр)>ппа (контроль - 1): 20 пациентов, страдающих АГ на фоне СД 1-го типа, в сочетании с ортостатическими нарушениями, получали инсулинотерапию, гипотензивную и метаболическую терапию препаратом «Милдронат».
3-я группа (контроль - 2): 20 пациентов, страдающих АГ на фоне СД 1-го, в сочетании с ортостатическими нарушениями, получали только базисную терапию.
Для оценки сравнительных характеристик использовалась контрольная группа (4-я), состоящая из 20 человек с АГ на фоне СД 1-го типа без ортостатических нарушений. По полу, возрасту, длительности заболевания группы были сопоставимы,
Все пациенты получали в качестве базисной терапии интенсифицированную инсулинотерапию и эналаприл («ЭНАЛАПРИЛ» фирмы НетоГагт, Югославия) с целью коррекции АД в дозе 2,5-20 мг. Пациенты 1-й группы дополни-
тельно получали венопротекгор («ДЕТРАЛЕКС» фирмы Servier, Франция) в дозе 1000 мг в сутки в два приема по 500 мг в течение 30 дней. Пациенты 2-й группы дополнительно получали («МИЛ-ДРОНАТ» фирмы Grindex, Латвия) внутривенно по 5 мл 10% раствора в течение 10 дней, затем по 1 капсуле 3 раза в день в течение 2 недель.
Результаты исследования
До лечения 85% больных предъявляли жалобы на кратковременное головокружение при вставании, умеренную слабость; у 35% из них ОГ сопровождалась резкой слабостью, «потемнением в глазах», шумом в ушах, головокружением.
При опросе 93,5% пациентов отмечали ухудшение общей и умственной работоспособности, снижение памяти, невнимательность, рассеянность, раздражительность. 84,3% больных предъявляли жалобы на эмоциональную неустойчивость, слезливость, тревожность, плохое настроение.
При оценке реакции гемодинамики на АОП отмечено достоверное снижение САД и ДАД относительно исходных величин. В табл. 1 представлены средние показатели систолического и диастолического АД у больных СД 1-го типа и АГ с ортостатическими нарушениями в ходе проведения АОП. Различия в уровне АД в кли-но- и ортостазе были достоверны.
Таблица 1
Изменение систолического и диастолического артериального давления во время ортостатической пробы до лечения
(М± 6)в общей совокупности (я=60)
Артериальное давление Горизонтальное положение Вертикальное положение
1-я минута 3-я минута
АД систолическое 123,4±11,5 95,9±13,2 96,5±11,0
АД диасто-лическое 72,3±8,4 61,6±8,9 61,2±8,10
Примечание: р<0,001 на этапах исследования
Сравнительный анализ результатов ней-ропсихологических тестов выявил достоверную разницу у больных с АГ и СД 1-го типа, осложненного ортостатической гипотонией (группа 3), и пациентов без ортостатических нарушений (группа 4). Когнитивная дисфункция выявлена у 16 (80%) чел. в 3-й группе и у 3 (10%) в 4-й группе (р<0,001). Нарушение непосредственного запоминания выявлено в 11 (55%) случаев в 3-й группе и в 3 (15%) - в 4-й (р<0,05). Снижение долговременной памяти в 3 группе наблюдалось у 16 (80%), в 4-й - у 3 (15%) пациентов (р<0,05). Показатели зрительной памяти достоверно отличались в 3-й и 4-й группах. Результаты корректурной пробы выявили неустойчивость и недостаточную концентрацию внимания у 12(80%) наблюдаемых 3-й группы и у 5 (30%) - 4-й (р< 0,05).
Полученные результаты позволяют сделать вывод о наличии выраженной когнитивной дисфункции в группе больных с АГ на фоне СД 1-го типа, осложненного ортостатической гипотонией, по сравнению с пациентами без ортостатических нарушений.
Ортостатическую недостаточность у больных СД 1-го типа следует расценивать как значимый патогенетический фактор повреждения органов-мишеней. В 86,7% случаев АГ в сочетании с АВНП проявляется ОГ. Повторяющиеся эпизоды системной артериальной гипотонии достоверно способствует ухудшению течения и прогрессированию хронической сосудистой мозговой недостаточности.
На фоне проводимого комплексного лечения, включающего Детралекс в основной группе и Милдронат в группе контроля, отмечалась положительная динамика нейропсихологиче-ских показателей, уменьшилась выраженность клинических симптомов. Особенно подвержены регрессу головные боли, головокружение, шум в ушах. Увеличилась работоспособность больных, снизилась утомляемость.
т
На фоне лечения Детралексом достоверно казателей ортостатической пробы до и после уменьшилась степень снижения АД в ортопро- лечения не выявила достоверных различий бе. В группе лечения Милдронатом оценка по- (табл. 2).
Таблица 2
Изменение артериального давления во время ортостатической пробы {М± 5)
Группа САД ДАД
на 3-й минуте на 3-й минуте
до лечения через 1 месяц лечения до лечения через 1 месяц лечения
1-я 92,10± 11,648* 116,31±16,06* 56,05±7,82* 71,51±13,48*
2-я 96,25±10,37 99±14,19 62,5±7,16 64±8,04
Р 0,26 0,001 0,007 0,001
Примечание:* - достоверность отличий на этапах исследования
На фоне комплексной терапии выявлено достоверное улучшение когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем. Так, у 12 (60%) человек в 1-й группе наблюдались когнитивные нарушения, к концу терапии их количество сократилось до 4 (20%), во 2-й группе когнитивные нарушения первоначально были у 17 (85%), к концу лечения лишь у 8(40%) пациентов (р< 0,001)
Наиболее отчетливое улучшение наблюдалось в показателях памяти. К концу лечения нарушение непосредственного запоминания выявлено в 7 (35%) случаях в 1-й группе наблюдения, в то время как в начале исследования их было 15 (75%); аналогичная динамика у пациентов 2-й группы: нарушение непосредственного запоминания у 16 (80%) человек до лечения и у 6 (30%) после комплексной терапии (р<0,05). Улучшение долговременной памяти отмечено у 8 (40%) больных в 1-й группе и у 11 (55%) во 2-й ¿<0,05).
До лечения снижение зрительной памяти выявлено у 12(60%) пациентов в 1-й группе и у 13 во 2-й, посте проведенного курса лечения данное нарушение выявлено лишь у 5(25%) исследуемых (р<0,05). Результаты корректурной пробы, отражающей способность испытуемого концентрировать внимание, выявили положительную динамику - количество ошибок уменьшилось в 2 раза в 1-й группе ив 1,5 раза во 2-й (р< 0,05).
Оценка умственной работоспособности обнаружила достоверное уменьшение времени работы с таблицами: до лечения среднее время -51,68±8,37 с; поете лечения - 44,49±9,5б с - в 1-й группе; во 2-й группе - 55,71+12,48 с и 48+12,01 с соответственно (р<0,05).
Обращает на себя внимание то, что в 1-й группе до лечения имела место корреляция средней силы между степенью ортостатиче-ского снижения САД и уровнем когнитивной дисфункции (тест ММ8Е) (г=0,б52, р=0,001). Через 1 месяц исчезла взаимосвязь между степенью снижения АД в ортостатической пробе и выраженностью когнитивной недостаточности (г=0,18б,р=0,418).
Таким образом, ОГ следует считать значимым фактором патогенеза когнитивных нарушений у больных АГ на фоне СД 1-го типа.
Выводы
На основании полученных данных можно сформулировать следующие выводы:
ТОртостатический компонент вносит существенный вклад в формирование и про-грессирование когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией, страдающих сахарным диабетом 1-го типа.
2. Комбинированное лечение Эналапри-лом и Детралексом больных АГ на фоне СД 1-го типа позволяет существенно уменьшить про-
явления ортостатичеекого синдрома и степень снижения АД в ортопробе.
3. Комбинированная терапия Эналапри-лом и Детралексом дает не только стойкий гипотензивный эффект без проявления орто-статических нарушений, но и способствует снижению когнитивной дисфункции, что может свидетельствовать о нейропротекгивном эффекте данной терапии.
4. Милдронат, являясь препаратом с метаболическим механизмом действия, не влияет на показатели гемодинамики и не способствует уменьшению ортостатической недостаточности, но приводит к повышению устойчивости нейронов головного мозга к эпизодам системной гипотонии.
Библиографический список
1. Вейн, AM. Заболевания вегетативной нервной системы / AM. Вейн. - М.: Медицина, 1991.- 264 с.
2. Кадыков, A.C. Хронические сосудистые заболевания головного мозга / A.C. Кадыков, Л.С. Манвелов, HB. Шахпаронова. - М.: Го-этар-медиа, 2006. - 221 с.
3. Остроумова, ОД. Артериальная гипертония и когнитивные нарушения / ОД. Остроумова, ТА. Боброва // Сердце. -2005. -Т.4.-№6.-С.328-334.
4. Шестакова, MB. Проблема артериальной гипертонии при сахарном диабете / MB. Шестакова // Кардиология. - 1996. - № 6. -С. 59-60.
5. Abnormal cardiac function in diabetic patients with autonomic neuropathy in the absence of ischemic heart desease / В. Zola, J К. Khan et al. //J. Clin. Endjcrinol. Metab. - 1986. - Vol. 63. - P. 208-214.
6. Stalmer, J. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risk: US population data / J. Stalmer, R. Stalmer,JD. Neaton // Arch. Int. Med. - 1993. - Vol. 153. -P. 598-615.
V.V. Shchekotov, N.L. Kiseleva
peculiar features of cognitive functions in arterial hypertension patients suffering from i type diabetes
mellitus combined with orthostatic disorders and capability of their drug correction
Arterial hypertension (AH) and diabetes mel-litus (DM) are the most important causes of dyscirculatory encephalopathy (DE) development. It is known that orthostatic hypotonia (OH) accompanies I type DM in 80% of cases. The aim of investigation was to study the state of cognitive functions in AH patients suffering from I type DM combined with orthostatic disorders and to work out tactics of DE drug correction. Examination of 60 AH patients with OH on the background of I type DM was performed. According to therapeutic regimen, patients were divided into 3 groups with simple randomization method. In Is1 group patients, basic therapy was added by venoprotector Detraiex, 2nd group patients, additionally took metabolic preparation Meidronat. Control group included 20 subjects with AH on the background of I type DM without OH. It was established that cognitive disorders were more marked in the group of patients with AH on the background of I type DM complicated by OH as compared to patients without OH. Complex treatment with Detraiex included, resulted in reduction of orthostatic disorders and improvement of cognitive functions. Mildronat had no hemodynamic effects, but it promotes decrease in cognitive deficiency.
Keywords: arterial hypertension, diabetes melli-tus, orthostatic hypotonia, cognitive disorders.
Пермская государственная медицинская академия
им. ак. ЕА Вагнера
Материал поступил в редакцию 12.07.2007 © Щекотов В.В., Киселева ЕЯ, 2007
83
