CC BY
15
Пермский медицинский журнал
2010 том XXVII № 5
УДК 617.586-002.2-02:616.379-008.64-08
клиническая характеристика синдрома «диабетической стопы» у больных с артериальной гипертонией, страдающих сахарным диабетом I типа, в сочетании с ортостатическими нарушениями
Ж. Г. Шанько
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Исследованы различные виды чувствительности и особенности артериального кровотока в нижних конечностях у 48 больных с артериальной гипертонией (АГ) на фоне сахарного диабета (СД) I типа, из которых у 30 присутствовали проявления ортостатической гипотонии (ОГ). Больным проводилось клиническое и неврологическое обследование: болевая чувствительность, тактильная чувствительность, температурная чувствительность. Артериальный кровоток в нижних конечностях оценивался определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). При сравнительном анализе результатов неврологического обследования была выявлена достоверная разница в показателях вибрационной чувствительности (р=0,053). Была выявлена недостоверная разница в показателях болевой, температурной, тактильной чувствительности. Отмечалась достоверная разница показателей сосудистого кровотока (р=0,0008). Таким образом, ОГ является значимым фактором в патогенезе синдрома «диабетической стопы». Наличие ОГ значительно влияет на вибрационную чувствительность и состояние артериального кровотока у больных АГ на фоне СД I типа с синдромом «диабетической стопы».
Ключевые слова: артериальная гипертония, сахарный диабет I типа, синдром «диабетической стопы», ортостатическая гипотония, автономная вегетативная нейропатия, лодыжечно-плечевой индекс.
ВВЕДЕНИЕ
Одним из наиболее драматических осложнений сахарного диабета (СД) I типа являются поражения нижних конечностей, которые часто приводят к инвалидизации больных. В настоящее время главная роль отводится диабетической сенсомоторной по-линейропатии и макроангиопатии [2, 3]. Синдром «диабетической стопы» является одним из основных проявлений полинейро-патии и макроангиопатии [2]. Установлено, что у больных СД I типа в 80% случаев имеется автономная вегетативная нейропатия, важным проявлением которой является ортоста-тическая гипотония. Данная патология выражается в появлении у больных в положении
стоя головокружения, общей слабости, потемнения в глазах, нарушения зрения, в тяжелых случаях — обморока. Ортостатическая гипотония остается одним из ярких и тяжелых проявлений диабетической кардиальной нейропатии [1]. Клиническое значение ор-тостатических нарушений при сахарном диабете значительно возрастает в случае необходимости проведения гипотензивной терапии. В случае, когда обеспечение ортоста-тического положения скомпроментировано автономной нейропатией, ортостатическая недостаточность способна усугублять поражение органов-мишеней. Таким образом, у больных СД I типа сочетаются макроангио-патии и автономная вегетативная нейропа-тия. Их взаимосвязь не изучена. Нет описания
возможного повреждающего действия повторяющихся эпизодов системной гипотонии на структуру и функцию сосудов.
Цель исследования — охарактеризовать различные виды чувствительности и особенности артериального кровотока в нижних конечностях у больных артериальной гипертонией в сочетании с ортостатической гипотонией на фоне СД I типа с формированием синдрома «диабетической стопы».
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 30 больных с АГ на фоне СД I типа с ортостатическими нарушениями и 18 больных с АГ на фоне СД I типа без ор-тостатических нарушений, которые находились на стационарном лечении в эндокринологическом отделении клинической медико-санитарной части № 1 г. Перми.
Для включения больных в исследование облигатным критерием являлось наличие ортостатических нарушений. В исследование не включались пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями (сердечная недостаточность выше II функционального класса, инфаркт миокарда, почечная и печеночная недостаточность), больные с энцефа-лопатиями иного генеза (черепно-мозговые травмы, токсические, инфекционные, острые расстройства мозгового кровообращения в анамнезе), больные с варикозной болезнью нижних конечностей.
В таблице 1 представлена характеристика группы наблюдения (48 человек). По полу больные распределились следующим образом: мужчин — 28 (58%), женщин — 20 (41,5%). Средний возраст больных соста-
вил 38,5±12,21 г.; стаж диабета 15,6±10,3 г., стаж артериальной гипертонии 7,3±5,2 г.
В ходе исследования артериальная гипертония I степени выявлена у 8 (16,6%) пациентов, артериальная гипертония II степени — у 23 (48%) пациентов, артериальная гипертония III степени — у 16 (33,3%) пациентов.
На момент исследования все больные были обучены в школе сахарного диабета I типа интенсифицированной инсулинотерапии, на фоне которой достигнута относительная компенсация СД I типа по уровню гликиро-ванного гемоглобина.
Больным проводили клиническое и неврологическое обследование: оценивалась болевая чувствительность методом нанесения уколов иглой неврологического молоточка, тактильная чувствительность с помощью нейропатического монофиламента, температурная чувствительность оценивалась с помощью прибора «Amaryl» (Германия), вибрационная чувствительность оценивалась с помощью градуированного камертона. Артериальный кровоток в нижних конечностях оценивался определением ло-дыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) методом ультразвуковой допплерографии на аппарате «Sonodop 8000» (Германия). Всем больным проводилась ортостатическая проба по Shel-long.
В соответствии с поставленной целью и задачами больные в зависимости от терапевтического режима были разделены на две группы с использованием метода адаптивной рандомизации.
1-я группа (основная) — 30 пациентов, страдающих артериальной гипертонией
Таблица 1
Характеристика обследованных (M±5)
Количество обследованных Возраст, лет Стаж СД, лет Стаж АГ, лет
28 мужчин, 20 женщин От 19 до 60; средний — 38,5+12,21 От 5 до 40; средний — 15,6+10,3 От 5 до 20; средний — 7,3+5,2
Пермский медицинский журнал
2010 том XXVII № 5
на фоне сахарного диабета I типа в сочетании с ортостатическими нарушениями.
2-я группа (контроль) — 18 пациентов, страдающих артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета I типа без ортоста-тических нарушений.
По полу, возрасту, длительности заболевания группы были сопоставимы.
Характеристика различных видов
и группы
Отмечалась разница показателей сосудистого кровотока. Так, ЛПИ у пациентов 1-й группы составил 1,16±0,22, в то время как у пациентов 2-й группы показатели лоды-жечно-плечевого индекса были на уровне 1,01±0,08 (р=0,008).
В таблице 2 представлена характеристика различных видов чувствительности основной группы и группы контроля.
Таблица 2
чувствительности основной группы контроля
Виды чувствительности Основная группа (П=30) Группа контроля (П=18) Р
Болевая чувствительность 20 (66,6%) 10 (55%) 0,621
Тактильная чувствительность 16 (53,3%) 5 (27%) 0,139
Температурная чувствительность 15 (50%) 5 (27%) 0,206
Вибрационная чувствительность, ЕД 3,85±1,05 4,4±0,68 0,053
ЛПИ 1,16±0,22 1,01±0,08 0,008
результаты и их обсуждение
При сравнительном анализе результатов неврологического обследования выявлено снижение болевой чувствительности у 20 (66,6%) пациентов 1-й группы и у 10 (55%) пациентов 2-й группы (р=0,621).
Тактильная чувствительность была снижена у 16 (53,3%) пациентов 1-й группы, в то время как во 2-й группе снижение тактильной чувствительности определялось у 5 (27%) пациентов (р=0,139).
Температурная чувствительность была снижена у 15 (50%) пациентов I группы и у 5 (27%) пациентов 2-й группы (р=0,206).
Наибольшая разница наблюдалась в показателях вибрационной чувствительности. Так, у пациентов 1-й группы вибрационная чувствительность составила 3,85±1,05 ЕД, а у пациентов 2-й группы — 4,4±0,68 ЕД (р=0,053).
Выводы
1. Ортостатическая гипотония является значимым фактором в патогенезе синдрома «диабетической стопы» у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета I типа.
2. Наличие ортостатической гипотонии значительно влияет на вибрационную чувствительность и состояние артериального кровотока в нижних конечностях у больных артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета I типа с синдромом «диабетической стопы».
Библиографический список
1. Вейн А М. Вегетативные расстройства/ А. М. Вейн.— М.: МИА, 1998.— 311 с.
2. Синдром «диабетической стопы»/И. И. Дедов, М. Б. Анциферов, Г. Р. Галстян, А. Ю. Токмакова.— М., 1998.— С. 56—63.
3. Management of peripheral arterial diseases (PAD)/Transatlantic Inter-Society Consensus (TASC) — Section D//Eur. J. Endovasc. Surg— 2000.- Vol. 19.— № 3.— R 144, 243.
Zh. G. Shanko
CLINICAL CHARACTERISTICS OF «DIABETIC FOOT» SYNDROME IN ARTERIAL HYPERTENSIVE PATIENTS SUFFERING FROM TYPE I DIABETES
MELLITUS COMBINED WITH ORTHOSTATIC DISTURBANCES
The objective of investigation was to investigate different types of sensitivity and peculiarities of arterial blood flow in the lower extremities. Examination of 48 patients with arterial hypertension (AH) against the background of type I diabetes mellitus (DM) including 30 patients with manifestations of orthostatic hypotension was fulfilled. Patients were performed such clinical and neurological investigation as pain, tactile and temperature sensitivity. Arterial blood flow in the lower extremities was assessed by determining
melleolar-humoral index (MHI). Reliable difference in vibratory sensitivity indices was detected while conducting comparative analysis of results of neurological investigation (p=0,O53). Uncertain difference in pain, temperature and tactile sensitivity indices was found. Significant difference in vascular blood flow indices (p=0,0008) was noted. Thus, orthostatic hypotension (OH) is a significant factor in pathogenesis of «diabetic foot» syndrome. Presence of OH essentially influences vibratory sensitivity and state of arterial blood flow in AH patients against the background of type I DM with «diabetic foot» syndrome.
Keywords: arterial hypertension, type I diabetes mellitus, «diabetic foot» syndrome, orthostatic hypotension, autonomous vegetative neuropathy, melleolar-humoral index.
Контактная информация: Шанько Жанна Геннадьевна, аспирант кафедры госпитальной терапии № 2 с курсом ВПТ Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8 (342) 263-43-99
Материал поступил в редакцию 20.05.2010
