CC BY
112АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Федеральное государственное казенное учреждение «1602 военный клинический госпиталь» МО РФ, г. Ростов-на-Дону (ФГКУ «1602 В КГ»),
Жирнова Татьяна Таймуразовна — заведующая кабинетом МРТ рентгеновского отделения, врач-рентгенолог первой категории ФГКУ «1602 ВКГ».
Кокоев Валерий Георгиевич — полковник медицинской службы, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, начальник ФГКУ «1602 ВКГ».
Колос Петр Григорьевич — полковник медицинской службы, заслуженный врач РФ, врач высшей категории, начальник травматологического отделения ФГКУ «1602 ВКГ».
Смыкова Галина Николаевна — заведующая отделением лучевой диагностики ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону, врач высшей категории.
Дмитриева Эльвира Юрьевна — подполковник медицинской службы, начальник отделения лучевой диагностики, старший врач-рентгенолог, врач первой категории ФКУЗ «1 ВГ ВНГ РФ», г. Новочеркасск.
Лунева Татьяна Юрьевна — подполковник медицинской службы, начальник кабинета компьютерной томографии отделения лучевой диагностики, врач высшей категории ФКУЗ «1 ВГ ВНГ РФ», г. Новочеркасск.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ТЕРАПИИ БИПОЛЯРНЫХ АФФЕКТИВНЫХ
РАССТРОЙСТВ,
КОМОРБИДНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ: АКЦЕНТ НА ПЕРЕЕДАНИЕ
М. Н. Дмитриев
Аннотация. В статье представлен анализ клинических особенностей биполярного расстройства в сочетании с нарушениями пищевого поведения
с избыточной массой тела. Обозначены рациональные фармакологические направления терапии коморбидной патологии.
Ключевые слова: биполярное расстройство, приступообразное переедание, антидепрессанты, нормоти-мики.
CLINICAL FEATURES AND THERAPIES OF BIPOLAR EFFECTIVE DISORDERS COMORBIDE WITH FOOD-BEHAVIED INFRINGEMENTS: EMPHASIS ON OVEREATING
M. N. Dmitriev
Annotation. The article provides an analysis of the clinical characteristics of bipolar disorder in combination with overweight
eating disorders. Rational pharmacological directions of therapy of comorbid pathology have been identified.
Keywords: bipolar affective disorder, binge-eating disorder, antidepressants, mood stabilizers.
Жуш з неинфекционных заболеваний, по данным ВОЗ, Ж 1 за последние десятилетия метаболические и аффективные расстройства входят в лидирующую тройку. Если установленные депрессии встречаются у 10—12% человечества, то избыточный вес и его клинические проявления — метаболический синдром и ожирение — охватывают до 26—30% жителей планеты. Обе эти патологии поражают преимущественно людей зрелого, трудоспособного, экономически наиболее активного возраста. Помимо резкого снижения качества жизни, они являются важными факторами риска развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, вторичных эндокрино-патий, обуславливают высокий процент инвалидизации и преждевременную смертность [1]. В настоящей статье проводится краткий обзор взаимосвязи аффективных расстройств и нарушений пищевого поведения (НПП), а также рассматриваются варианты рациональной фармакотерапии.
Из всех аффективных патологий взаимосвязь с НПП чаще обнаруживается у биполярного расстройства (БАР)
[2, 3]. В исследовании C. Segura-Garcia и соавт. (2017) у пациентов, страдающих ожирением, коморбидность с расстройствами биполярного спектра была выявлена в 8% случаев, а двойная коморбидность спектра БАР + приступообразного переедания (binge-eating disorder (BED)) - в 41% [4].
Исследование S. McElroy и соавт. (2016), проведенное на значительной выборке из 1114 пациентов с расстройствами биполярного спектра, обнаружило в 30% случаев коморбидность с BED и у 27% пациентов — коморбидность BED и иных НПП [5]. В обоих анализируемых исследованиях подчеркивалось, что сопряженность БАР и пищевых нарушений является предиктором возникновения аффективной патологии в относительно более молодом возрасте, утяжеляет течение как собственно психопатологических расстройств, так и расстройств пищевого поведения [4, 5]. НПП могут служить маркером не только более тяжелого протекания БАР, но и более частых рецидивов аффективной патологии в течение жизни [6]. Сочетание аффективной патологии и НПП значительно
№1 (71) • 2020
www.akvarel2002.ru
ПСИХИАТРИЯ - П РДЧ
повышало риск суицида и снижало социальное функционирование, а наличие именно БАР повышало еще риск коморбидных психических заболеваний [7].
Значимый удельный вес приступообразного переедания, наряду с высоким уровнем тревожных и импульсивных нарушений, рассматривался как одно из проявлений так называемого мягкого биполярного спектра [8], что подчеркивало частое отсутствие выраженной аффективной симптоматики или ее течение на легком непсихотическом уровне.
Вышеприведенные результаты согласовываются с собственными данными о достаточно высоком уровне связи латентной биполярной патологии и НПП. Так, в исследовании, выполненном в Ростовском ГМУ в 2019 году, у студентов с высокими значениями по шкале HCL-32 (что свидетельствует о наличии признаков гипомании в течение последнего года и является маркером риска развития БАР) только у 17,6% не было обнаружено НПП. В то же время у студентов без признаков гипомании НПП обнаружили лишь в половине случаев [9]. Эти результаты согласуются с мнением западных авторов о важном вкладе этого аффективного синдрома в клинические и поведенческие проявления переедания [10]. Касаясь маниакального полюса аффекта, эпидемиологические исследования показывают связь между мягкими (субклиническими) формами биполярного расстройства и расстройствами пищевого поведения у подростков, а также между гипоманией и расстройствами пищевого поведения, особенно BED, у взрослых [11, 12].
Наиболее часто переедание и избыточная масса тела пациентов ассоциируется не с гипоманией, а с депрессией [7]. Именно при биполярной депрессии в качестве клинических особенностей выделяют так называемую гиперфагию (переедание). Из всех клинических форм биполярного спектра при двойной коморбидности (БАР + BED) с ожирением согласно критериям DSM-V наиболее часто встречается БАР II типа и OSB RD (Other specified bipolar and related disorder — другие варианты, указанные для биполярного и связанного с ним расстройства) [4]. А^^ Ruiz и соавт. (2015) подтверждают связь БАР с нервной булимией и BED [2]. Есть данные о связи нервной булимии и преимущественно БАР II типа [13]. Однако, по мнению французских авторов [14], подтип БАР не влияет на связь с НПП. Другие исследователи вообще предлагают выделять сочетание БАР с приступообразным перееданием (BED) как отдельный клинический фенотип биполярного спектра [15].
Высокая частота коморбидности депрессии и расстройств пищевого поведения указывает на наличие общих механизмов этиопатогенеза, куда можно отнести различные нарушения нейромедиаторных систем, систем стрессорной реактивности, а также дисбаланс в системе гуморальной регуляции пищевого поведения лептин-гре-лин [16]. Булимическое поведение, импульсивность и аффективные расстройства наиболее вероятно связаны с нарушением серотонинергической нейротрансмиссии, что может быть результатом сопряжения генетической
уязвимости и перенесенных детских психологических травм [17].
Вышеизложенные особенности предполагают некоторые особенности в терапевтических стратегиях БАР, коморбидных с BED или нервной булимией. Фармакологические подходы к лечению пациентов с БАР и сопутствующими НПП требуют изучения медикаментозных стратегий, которые были бы адекватны обеим патологиям с обязательным учетом возможных побочных эффектов [18].
При анализе краткого обзора, посвященного психотропным препаратам, могущим снижать вес [19], можно выделить основные тенденции в терапии антидепрессантами, нормотимиками и антипсихотиками при сочетании аффективных расстройств и НПП.
В качестве базовой фармакотерапии в основном применяют монотерапию нормотимиками или их комбинацию с антидепрессантами, в основном из группы Селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [9]. Из нормотимиков при указанной коморбид-ности целесообразно использовать литий и топирамат [2]. При метаанализе, посвященном терапии приступообразного переедания [20], в качестве возможных медикаментозных подходов обозначены такие антиэпилептические препараты с нормотимической активностью, как зонисамид, топирамат, ламотриджин в достаточно большой суточной дозе. Эти же препараты входят в базовый перечень тимостабилизаторов, применяемых для терапии биполярной депрессии у взрослых [21].
Из антидепрессантов для коррекции перееданий предпочтение можно отдать флуоксетину (чаще рекомендуется дозировка 40—60 мг/сут.) из группы СИОЗС и бупропиону [19, 22]. Последний препарат на сегодняшний день практически недоступен для лечебных рекомендаций на территории России. Приводятся данные об эффективности трициклических антидепрессантов (имипрамин, дезипрамин), СИОЗСН (дулоксетин) и иных СИОЗС (флувоксамин, сертралин, эсциталопрам) в коррекции BED [20]. С позиции практического опыта применения указанных препаратов в России за последние 10—15 лет их влияние на снижение веса или редукцию аппетита представляется достаточно сомнительным.
Антипсихотики как первой, так и последующих генераций не являются препаратами выбора для терапии НПП, связанных с набором веса. Из всех нейролептиков практическую значимость может иметь аугментация базовой антидепрессивной или нормотимической терапии зипрасидоном или более широко назначаемым в Росси-ии арипипразолом [19], обладающих слабым влиянием на рост массы тела и изменения пищевого поведения. К сожалению, в настоящее время оригинальный ари-пипразол практически не встречается в розничной аптечной сети. А дженерические аналоги могут обладать разнонаправленным влиянием на аппетит и набор веса. Одним из возможных объяснений может служить практически всегда комбинированное (с антидепрессантами либо нормотимиками) применение антипсихотиков при аффективных психозах.
www.akvarel2002.ru
В качестве средств аугментации, которые можно использовать при биполярной депрессии с высоким риском развития избыточной массы тела, внимания заслуживает препарат атомоксетин [19, 20], являющийся сильным ингибитором обратного захвата норэпинефрина. Он может применяться в комбинированной терапии БАР с синдромом дефицита внимания как у подростков, так и у взрослых.
В заключение следует отметить, что современный стандарт оказания помощи при аффективных психозах и НПП предусматривает достаточно широкое использование психокоррекционных и психотерапевтических методик. При булимии и при приступообразном переедании применяют когнитивно-поведенческую и межличностную психотерапию без какой-либо специфичности
используемых психотерапевтических стратегий [23]. В качестве метода, комбинированного с психотропными препаратами и центральными аноректиками, возможно использование психообразовательных методик [20].
Таким образом, для индивидуального подхода к терапии БАР, сопряженных с перееданием как формой нарушения пищевого поведения, важен комплекс фармакологических и психотерапевтических методов. Подбор лекарственных средств желателен не только с учетом вида и тяжести аффективного компонента, но и с направленностью их действия на аппетит и пищевое поведение, а также на возможные гормонально-метаболические нарушения как проявления коморбидной соматической патологии при БАР и как следствие ранее проводившейся фармакотерапии [3, 18].
ЛИТЕРАТУРА
1. Krishnan K. R. Psychiatric and medical comorbidities of bipolar disorder / K. R. Krishnan // Psychosom Med. — 2005. — Vol. 67. — P. 1—8.
2. А^геи Ruiz E. M. Comorbidity of bipolar disorder and eating disorders / E. M. А^геи Ruiz, L. Gutierrez-Rojas // Revista de psiquiatria y salud mental. — 2015. — Vol. 8 (Suppl. 4). — P. 232—241.
3. Коморбидность биполярного аффективного расстройства и нарушений пищевого поведения с метаболическим синдромом: краткий обзор / А. Ф. Хейгетян, Т. В. Дунайцева, Е. М. Мацюк, Е. В. Образцова // В сб.: Соматоневрология. Материалы международной науч.-практ. конф. студ. и мол. ученых. — Ростов н/Д, 2019. — С. 84—91.
4. Binge Eating Disorder and Bipolar Spectrum disorders in obesity: Psychopathological and eating behaviors differences according to comorbidities / C. Segura-Garcia, M. Caroleo, M. Rania [et al.] // J. Affect. Disord. — 2017. — Vol. 208. — P. 424—430.
DOI: 10.1016/j.jad.2016.11.005.
5. Clinical features of bipolar spectrum with binge eating behavior / S. McElroy, S. Crow, T. Blom [et al.] // J. Affect Disord. — 2016. — Vol.201. — P. 95—98. DOI: 10.1016/j.jad.2016.05.003.
6. Wildes J. Eating disorders and illness burden in patients with bipolar spectrum disorders / J. Wildes, M. Marcus, A. Fagiolini // Compr. Psychiatry. — 2007. — Vol. 48 (6). — P. 516—521.
7. Prevalence and correlates of bipolar disorders in patients with eating disorders / M. Tseng, C. Chang, K. Chen [et al.] // J. Affect. Disord. — 2016. — Vol. 190. — P. 599—606. DOI: 10.1016/j.jad.2015.10.062.
8. Perugi G. The soft bipolar spectrum redefined: focus on the cyclothymic, anxious-sensitive, impulse-dyscontrol, and binge-eating connection in bipolar II and related conditions / G. Perugi, H. S. Akiskal // Psychiatr. Clin. North. Am. — 2002. — Vol. 25 (4). — P. 713—737.
9. Связь нарушений пищевого поведения с риском развития биполярного аффективного расстройства у студентов / Е. В. Образцова, Е. М. Мацюк, Т. В. Дунайцева и др. // В сб.: Современные аспекты формирования ЗОЖ у молодого поколения. — Ростов-на-Дону, 2019. — С. 74 —77.
10. Hypomania across the binge eating spectrum. A study on hypomanic symptoms in full criteria and sub-threshold binge eating subjects / F.Amianto, L. Lavagnino, P. Leombruni [et al.] // J. Affect. Disord. — 2011. — Vol. 133 (3). — P. 580—583.
11. Comorbidity of bipolar and eating disorders: distinct or related disorders with shared dysregulations? / S. McElroy, R. Kotwal, P. Keck, H.Akiskal // J. Affect. Disord. — 2005. — Vol. 86 (2—3). — P. 107—127.
12. Binge eating and emotional eating behaviors among adolescents and young adults with bipolar disorder / K. Martin, J. Woo, V. Timmins [et al.] // Journal of affective disorders. — 2016. — Vol. 195. — P. 88—95.
13. The relationship of bulimia and anorexia nervosa with bipolar disorder and its temperamental foundations / A. V. Lunde, O. B. Fasmer, K.K.Akiskal [et al.] // J. Affect. Disord. — 2009. — Vol. 115 (3). — P.309—314. DOI: 10.1016/j.jad.2008.10.012.
14. Crossed prevalence results between subtypes of eating disorder and bipolar disorder: A systematic review of the literature / S. Thiebaut, N.Godart, L. Radon [et al.] // Encephale. — 2019. — Vol. 45 (1). — P. 60—73.
15. Clinical phenotype of bipolar disorder with comorbid binge eating disorder / S. McElroy, S. Crow, J. M. Biernacka [ et al.] // J. Affect. Disord. — 2013. — Vol. 150 (3). — P. 981—986. DOI: 10.1016/j.jad.2013.05.024.
16. Нарушения пищевого поведения у пациентов с депрессивным расстройством: патофизиологические механизмы коморбидности / Г. Э. Мазо, Г. В. Рукавишников, А. О. Кибитов и др. // Успехи физиологических наук. — 2019. — Т. 50. — №2. — С. 31—41.
17. Kaminska K. Comorbidity of eating disorders and bipolar affective disorders / K. Kaminska, F.Rybakowski // Psychiatr Pol. — 2006. — Vol.40 (3). — P. 455—467.
18. McElroy S. L. Comorbidity of eating disorders with bipolar disorder and treatment implications / S. McElroy, R. Kotwal, P. E. Jr. Keck // Bipolar Disord. — 2006. — Vol. 8 (6). — P. 686—695.
19. Дмитриев М. Н. Психотропные препараты, снижающие вес, в комплексной терапии ожирения при эндогенных психозах / М. Н. Дмитриев, А. Н. Санников // Нейроэндокринная патология. Вопросы репродукции человека: сб. материалов IV межрегиональной науч.-практ. конф. студ. и мол. уч. / ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава РФ. — Ростов н/Д: ФГБОУ ВО РостГМУ, 2017. — С. 89—98.
20. Pharmacological management of binge eating disorder: current and emerging treatment options / S. L. McElroy, A. I. Guerdjikova, N. Mori [et al.] // Ther. Clin. Risk Manag. — 2012. — Vol. 8. — P. 219—241. DOI: 10.2147/TCRM.S25574.
21. Muneer А. Pharmacotherapy of Acute Bipolar Depression in Adults: An Evidence Based Approach / А. Muneer // Korean J. Fam. Med. — 2016. — Vol. 37 (3). — P. 137—148.
22. Serretti A. Antidepressants and body weight: A comprehensive review and meta-analysis / A. Serretti, L. Mandelli // Journal of Clinical Psychiatry. — 2010. — Vol. 71, Issue 10. — P. 1259—1272.
23. Spielmans G. I., Benish S. G., Marin C. et al. Specicity of psychological treatments for bulimia nervosa and binge eating disorder? A metaanalysis of direct comparisons // Clin. Psychol. Rev. — 2013. — Vol. 33. — №3. — P. 460—469.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Дмитриев Максим Николаевич — кандидат медицинских наук, ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет»
МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону.
www.akvarel2002.ru
