CC BY
9DOI: 10.29296/25877305-2018-04-12
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ И СТАЦИОНАРНОГО ВЕДЕНИЯ ТАКИХ ПАЦИЕНТОВ
К. Агафонов1,
Н. Маслова1, доктор медицинских наук, М. Агафонова2, кандидат медицинских наук, Д. Авдохин2, А. Иванов2, А. Тагиль1, А. Кузьминова1, А. Раков2
Смоленский государственный медицинский университет 2Смоленская областная клиническая больница E-mail: agafonova.marina.sm@mail.ru
Проведен анализ 102 историй болезни пациентов, проходивших стационарное лечение в нейрохирургическом отделении Смоленской областной клинической больницы за период с 2015 по 2016 г. с диагнозом аневризмы сосудов головного мозга.
Ключевые слова: неврология, церебральные артериальные аневризмы, субарахноидальное кровоизлияние, ранняя диагностика аневризм.
Для цитирования: Агафонов К., Маслова Н., Агафонова М. и др. Особенности клинического течения церебральных артериальных аневризм и стационарного ведения таких пациентов // Врач. - 2018; 29 (4): 62-64. DOI: 10.29296/25877305-2018-04-12
В Российской Федерации (РФ), как и во всем мире, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) лидируют среди причин смерти населения. По оценкам ВОЗ, в 2012 г. от ССЗ в РФ умерли 17,5 млн человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире [1, 3]. Из 17,5 млн человек 6,7 млн погибли от инсульта. Артериальные аневризмы головного мозга (ГМ) — наиболее сложная, мультидис-циплинарная проблема современной неврологии и нейрохирургии. Осложнения церебральных артериальных аневризм (ЦАА) потенциально предотвратимы, однако при своем развитии чаще фатальны [2, 4]. Высокая инва-лидизация, особенно среди лиц молодого возраста, является особенностью течения осложненных аневризм артерий ГМ. Именно в связи с этим ЦАА представляют собой наиболее сложную и актуальную проблему современной нейрохирургии и неврологии. ЦАА — одна из главных причин спонтанных субарахноидальных кровоизлияний (САК), часто заканчивающихся летально. К числу основных проблем относится ранняя диагностика аневризм до развития клинических проявлений [5].
Аневризма сосудов ГМ — патологическое выпячивание стенки артерии, когда характерно отсутствие ее
нормального, трехслойного строения. Стенка аневризмы представлена только соединительной тканью, мышечный слой и эластическая мембрана отсутствуют [9].
Единая теория происхождения аневризм отсутствует, но установлены факторы, предрасполагающие к их возникновению [3]: наследственный, травма артерии, опухолевая эмболия, воздействие радиации, атеросклероз сосудистой стенки. Отдельно выделены производящие факторы [4], основной их которых — ге-модинамический, когда под действием повышенного АД происходит смена ламинарного кровотока на турбулентный с постепенным увеличением выпячивания. Кровотечение из аневризмы представляет собой просачивание крови через незначительные дефекты анев-ризматической стенки, которые быстро закрываются образующимся тромбом [6].
Существует множество классификаций аневризм. В зависимости от формы их подразделяют на мешотча-тые и веретенообразные (фузиформные). По величине аневризмы могут быть миллиарными (диаметр — до 1—2 мм), маленькими (3—6 мм), средними (6—15 мм), большими (16—25 мм), гигантскими (>25 мм). По локализации их классифицируют следующим образом: на передней мозговой — передней соединительной артериях (45%), внутренней сонной артерии (26%), средней мозговой артерии (25%), артериях вертебраль-но-базилярной системы (4%), множественные аневризмы — на >2 артериях (15%) [9].
Основное, наиболее тяжелое и инвалидизирующее проявление аневризм ГМ — внутричерепное кровоизлияние (изолированные, паренхиматозное, вентрику-лярное САК или их сочетание). Опасность аневризм заключается именно в риске их разрыва и кровотечении, а не в факте их наличия [8].
Многими исследованиями доказано, что главным модифицируемым фактором риска (ФР) развития САК является курение. Кроме того, потенциальными ФР могут быть злоупотребление алкоголем, применение оральных контрацептивов и психостимуляторов [5, 7].
Клинические проявления аневризм разнообразны, выделяют 2 их формы: апоплексическую и паралитическую. Разорвавшиеся аневризмы (апоплексическая форма) сопровождаются САК. Клинические проявления очень характерны: внезапная сильная головная боль (ГБ) по типу «удара», возможно, с тошнотой и рвотой. Эти симптомы часто возникают на фоне физической нагрузки, психоэмоционального напряжения, гипертонического криза. ГБ носит «жгучий», «распирающий» характер. Возможно кратковременное, а иногда и длительное нарушение сознания разной степени выраженности [2]. ГБ при неразорвавшихся аневризмах (паралитическая форма) — хотя и частый, но абсолютно неспецифический симптом, причиной которого может быть большое количество других заболеваний и в первую очередь — артериальная гипер-тензия (АГ).
ВРАЧ 4'2018
L_из практики]
В подавляющем большинстве случаев артериальные аневризмы протекают бессимптомно до момента кровоизлияния. Неразорвавшиеся аневризмы проявляются симптомами выпадения (поражение вещества мозга или черепных нервов). Локальную симптоматику могут вызывать крупные и гигантские аневризмы вследствие компрессии черепных нервов, но встречается это редко и проявляется преимущественно поражением группы глазодвигательных нервов [4, 7].
В ходе данной исследовательской работы проанализированы 102 истории болезни пациентов, проходивших стационарное лечение в нейрохирургическом отделении Смоленской областной клинической больницы (СОКБ) за период с 2015 по 2016 г. с диагнозом аневризмы сосудов ГМ. Среднее время пребывания в стационаре по поводу заболевания — 18,7 ±3,1 дня, средний возраст пациентов — 49,20±12,17 года. Среди пациентов преобладали женщины (61,76%). Средний возраст женщин с разрывом аневризмы — 51,68±12,22 года. Мужчины с разрывом аневризмы оказались на 10 лет моложе, их средний возраст — 43,38±10,63 года. В 62% случаев пациенты являлись городскими жителями (р<0,05), что связано с прогрессирующей урбанизацией и большей доступностью высококвалифицированной помощи для городских жителей.
При анализе множественности аневризматическо-го поражения сосудов ГМ установлено, что в 73,53% случаев имели место единичные аневризмы (р<0,05). В 32,35% случаев выявлялись аневризмы передней мозговой артерии. В 94,11% случаев аневризмы были ме-шотчатыми (р<0,05). Пациенты с единичными аневризмами оказались на 5 лет моложе лиц с установленными множественными аневризмами (средний возраст — соответственно 47,87±12,02 и 52,89±12,04 года; р<0,05).
После разрыва аневризм экстренно были госпитализированы 53,92% пациентов (р<0,05), остальные 46,08% госпитализированы в плановом порядке с подозрением на наличие ЦАА после проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии ГМ по причинам, напрямую не связанным с самой аневризмой, т.е. случайно, для дополнительной ангиографиче-ской диагностики или планового оперативного лечения.
Это еще раз подтверждает отсутствие четкой системы диагностики аневризм сосудов ГМ на догоспитальном этапе, что ведет к их частому осложнению внутричерепными кровоизлияниями с высоким процентом инвалидизации. Курильщиками являлись 26,47% больных, из них 74,07% — мужчины (р<0,05); 14,71% больных заявляли врачу об эпизодическом употреблении алкоголя, из них 86,67% — мужчины (р<0,05). АГ как основной доказанный ФР разрыва аневризм ГМ была установлена у 76,47% пациентов. Из них 53,92% страдали АГ III стадии (р<0,05). В большинстве случаев АГ не имела должной коррекции на протяжении многих лет. Пациенты на догоспитальном этапе в течение нескольких лет, даже зная о повышенном АД, либо нерегулярно
принимали гипотензивные препараты, либо коррекция доз была недостаточной. Очевидно, что эти лица нуждаются в активном мультидисциплинарном подходе с привлечением кардиолога, что будет способствовать разработке тактики терапевтического ведения. Прямая корреляционная связь (р<0,05) установлена только между степенью и стадией АГ (III степень, III стадия) и высоким риском внутримозгового кровоизлияния.
САК нередко сопровождается развитием церебрального вазоспазма (частота зависит от массивности и распространенности кровоизлияния и достигает 33—67% [10]), который является одним из основных факторов, определяющих тактику лечения. В связи с этим в день поступления в стационар таким больным целесообразно провести транскраниальное сканирование брахиоцефальных артерий (БЦА).
В ходе анализа особенностей ведения этих пациентов установлено, что дуплексное сканирование БЦА проводилось практически всем обследуемым в остром периоде базального САК. Лицам, поступавшим планово или вне острого периода кровоизлияния, дуплексное сканирование БЦА не проводилось. Ультразвуковая диагностика и контроль полученных данных УЗИ является основой профилактики отсроченных вторичных ишемических осложнений у пациентов с острыми САК. Помимо данной методики, в настоящее время все более доступной становится МРТ. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении ЦАА (до 95,2%) и может использоваться как амбулаторный скрининговый метод [11]. По данным МРА можно установить истинные размеры аневризмы, в том числе ее тромбированной части, а 3D-реконструкция позволяет более наглядно представить данные МРА и сформировать пространственные представления о взаимоотношении сосудистых структур, что необходимо при планировании оперативного вмешательства.
Таким образом, в ходе статистического анализа установлено, что в группе исследования преобладали женщины, чаще — некурящие, в возрасте 5 0,0 ±2,1 года (р<0,05). Что касается мужчин, то чаще они были в возрасте 45,1±3,4 года, курильщиками с эпизодами злоупотребления алкоголем (р<0,05). У пациентов обоих полов установлена одинаково часто встречающаяся (чаще, чем в общей популяции) АГ (р<0,05), в большинстве случаев — не контролируемая гипотензивными препаратами. Подтверждена прямая корреляционная зависимость между степенью и стадией АГ и фактом наличия аневризмы ГМ и ее разрывом (р<0,05). Среди госпитализированных пациентов в 1,8 раза больше городских жителей (р<0,01), что обусловлено численным преобладанием их в регионе.
По нашим наблюдениям, ЦАА больше чем в половине случаев манифестировались САК (р<0,05), что свидетельствует об отсутствии настороженности в отношении диагноза ЦАА. Улучшить ситуацию с диагностикой бессимптомно протекающих ЦАА могли бы большая осведомленность о заболевании неврологов и
4'2018 ВРАЧ 6
нейрохирургов всех уровней и доступность МРТ при обращении пациентов группы риска.
Все приведенные клинические особенности пациентов с ЦАА, проходивших лечение в нейрохирургическом отделении СОКБ, определяют необходимость повышения информирования врачей-неврологов и нейрохирургов о целесообразности выделения групп риска для проведения максимально ранней амбулаторной МРА и ультразвуковой диагностики. Необходимо также своевременное выявление, лечение и динамическое наблюдение пациентов с АГ на амбулаторном этапе. Кроме того, особое внимание следует обратить на мультидисциплинарный подход к стационарному ведению этих больных. Пациентов должны наблюдать нейрохирург, невролог и кардиолог, динамично изменяя гипотензивную и иную терапию в зависимости от клинического статуса и результатов проводимого в динамике наблюдения дуплексного сканирования БЦА.
* * *
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Бывальцев В.А., Белых Е.Г., Степанов И.А. Выбор способа лечения церебральных аневризм различный локализаций в условиях развития современных эндоваскулярных технологий // Вестник РАМН. - 2016; 71 (1): 31-40.
2. Гусев Е.И., Коновалов Л.П., Скворцова В.И. Неврология. Национальное руководство: руководство для врачей / М.: Всероссийское общество неврологов, 2015; с. 1064.
3. Дзяк Л.А., Цуркаленко Е.С. Инсульт у пациентов молодого возраста // Практ. ангиол. - 2010; 2: 21-7.
4. Епанова А.А. Комплексная лучевая диагностика аневризм и сосудистых мальформаций головного мозга. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2010.
5. Abla A., Lawton M. Anterior cerebral artery bypass for complex aneurysms: an experience with in-tracranial-intracranial reconstruction and review of by-pass options // J. Neurosurgery. - 2014; 120: 1364-77.
6. Gawlitza M., Januel A., Tall P. et al. Flow diversion treatment of complex bifurcation aneurysms beyond the circle of Willis: a single-center series with special emphasis on covered cortical branches and perforating arteries // J. Neurointerv. Surg. - 2016; 8: 481-7. DOI: 10.1136/neurintsurg-2015-011682.
7. Gross B., Du R. Natural history of cerebral arterio-venous malformations: a meta-analysis // J. Neurosurg. - 2013; 118 (2): 437-43.
8. Mohr J., Paridcs M., Stapf C. et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial // Lancet. - 2014; 383: 614-21.
9. Maurice-Williams R. Ruptured intracranial aneurisms has the incidence of early rebleeding been over-estimated // J. Neurol., Neurosurg., Psychiatr. - 1982; 45 (9): 774-9.
THE CLINICAL FEATURES OF CEREBRAL ARTERIAL ANEURYSMS AND INPATIENT MANAGEMENT IN SUCH PATIENTS
K. Agafonov'; N. Maslova', MD; M. Agafonova2, Candidate of Medical Sciences; D. Avdokhin2; A. Ivanov2; A. Tagil1; A. Kuzminova'; A. Rakov2
'Smolensk State Medical University 'Smolensk Regional Clinical Hospital
The paper analyzes 102 case histories of patients treated at the Department of Neurosurgery, Smolensk Regional Clinical Hospital, in 20'5 to 20'6 for a diagnosis of cerebral vascular aneurysms.
Key words: neurology, cerebral arterial aneurysms, subarachnoid hemorrhage, early diagnosis of aneurysms.
For citation: Agafonov K, Maslova N, Agafonova M. et al. The clinical features of cerebral arterial aneurysms and inpatient management in such patients // Vrach. -20W; 29 (4): 62-64. DOI: 10.29296/25877305-2018-04-12
о
