CC BY
39
М. X. ЛЕПШОКОВ1, В. В. ТКАЧЁВ12, А. А. УСАЧЁВ2, О. И. КРАН2, Г. Г. МУЗЛАЕВ1
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МНОЖЕСТВЕННЫХ АНЕВРИЗМ СУПРАСУБТЕНТОРИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии ФПК и ППС
ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. +7-928-428-99-81. E-mail: maga-med@list.ru; 2ГБУЗ Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С. В. Очаповского, Россия, 350086, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167
За период с 2008 по 2013 год в нейрохирургическом центре ККБ № 1 пролечено 190 пациентов с множественными аневризмами, из них у 8 пациентов имелись аневризмы супрасубтенториальной локализации. При ведении пациентов использовалась стратегия преднамеренного многоэтапного комбинированного лечения, результаты которой представлены в статье.
Ключевые слова: аневризма, множественные церебральные аневризмы, аневризмы вертебробазилярного бассейна.
M. K. LEPSHOKOV, V. V. TKACHEV'-2, A. A. USACHEV2, O. I. KRAN2, G. G. MUZLAEV
SURGICAL TREATMENT OF MULTIPLE ANEURYSMS SUPRASUBTENTORIAL LOCALIZATION
1Chair of neurology & neurosurgery Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4, tel. +7-928-428-99-81. E-mail: maga-med@list.ru; 2Krasnodar regional hospital № 1 at the name of S. V. Ochapovsky, Russia, 350086, Krasnodar, 1-st May str., 167
From 2008 to 2013 in the neurosurgical center RCH № 1, treated 190 multiple aneurysms of cerebral vessels, of which 8 patients had aneurysms of the supra-subtentorial localization. In the treatment of patients used a multi-stage strategy of deliberate combination therapy, the results of treatment are presented in this paper.
Key words: multiple cerebral aneurysms, aneurysms, aneurysms of vertebrobasilar system.
Введение
Множественные церебральные аневризмы (МА) составляют 15-35% от всех внутричерепных аневризм, манифестировавших САК [1, 6, 15]. Первое эпидемиологическое исследование по данной проблематике датируется 1955 г., когда N. Bigelow впервые провел метаанализ публикаций, посвященных диагностике и лечению аневризм головного мозга. По результатам этого исследования из 2237 больных аневризмами 10% составляли пациенты с МА [4]. В 1969 г. H. Liocksley et al. было проведено масштабное исследование, проанализировавшее 6368 случаев аневризматических внутричерепных кровоизлияний (АВК), среди которых по результатам ангиографии МА были верифицированы у 18,5% больных, а по данным аутопсий - у 22% [9]. По данным J. Rinne и J. Hernesniemi, в структуре МА лидируют аневризмы средней мозговой артерии (СМА) - 45%, на втором месте находятся аневризмы внутренней сонной артерии (ВСА) - 35%, на третьем -аневризмы комплекса «передняя мозговая артерия -передняя соединительная артерия» (ПМА - ПСА) -19%, и реже всего встречаются аневризмы вертебробазиляр-ного бассейна - 5% [16]. Однако согласно Drake et al. частота МА в вертебробазилярном бассейне (ВББ) выше и составляет 17,5%. Среди аневризм ВББ в составе множественных превалируют аневризмы развилки основной артерии (ОА) - 48%. Реже встречаются аневризмы верхней мозжечковой артерии - 23%, задней мозговой артерии - 12% и позвоночной артерии - 10%, и наиболее редкие аневризмы передней нижней мозжечковой артерии и ствола ОА - по 2% соответственно [5].
В настоящее время нерешенным остается вопрос выбора оптимальной хирургической тактики, позволяющей достичь функциональных исходов, идентичных исходам у пациентов с одиночными аневризмами [7]. По мнению одних нейрохирургов, оперативное лечение должно быть одноэтапным и включать в себя выключения как манифестировавшей аневризмы, так и асимптомных ассоциированных аневризм. По мнению других, такая тактика является травматичной и лечение данной категории пациентов следует разделять на несколько этапов. Первым этапом выключать из кровотока манифестировавшую аневризму, а на последующих этапах - ассоциированные интактные аневризмы. Вопрос выбора оптимальной хирургической тактики лечения представляется особенно актуальным в группе больных с аневризмами супрасубтенториального расположения, которые занимают особое место в структуре МА в силу низкой частоты встречаемости, особенностей клинического течения, расположения аневризм в анатомически разграниченных областях и необходимости проведения расширенных по объему хирургических вмешательств. В настоящее время в литературе имеются единичные сообщения, посвященные ведению больных с данной патологией, которые представлены в крупных сериях [10, 13].
Цель работы - анализ результатов лечения больных с МА супрасубтенториального расположения в условиях регионального нейрохирургического центра.
Материалы и методы
За период с 04.2007 по 07.2013 на базе нейрохирургического центра ККБ № 1 оперировано
190 пациентов с МА, из которых у 8 (4,2%) имелись МА супрасубтенториальной локализации. Нами проведён ретроспективный анализ результатов преднамеренного многоэтапного комбинированного лечения 8 пациентов, поступивших в стационар в первые 3 недели после перенесенного аневризматического внутричерепного кровоизлияния. Все пациенты при поступлении были обследованы согласно принятому в клинике протоколу, который включал: клинико-не-врологический осмотр, КТ головного мозга и грудной клетки и суперселективную субтракционную диги-тальную церебральную ангиографию (ЦАГ). Тяжесть состояния больных оценивали по шкале Hunt-Hess (HH), исходы лечения - по шкале исходов Глазго (OGS) на 30-й день от последнего эпизода АВК и через 6 месяцев. Статистический анализ проводился с применением пакета прикладных программ «Statistica v.6.0 StatSoft@ Inc.», США.
В соответствии со стратегией «Damage control» оперативное лечение заключалось:
1) в комбинировании открытого и эндоваскулярного методов;
2) в верификации по данным лучевых методов диагностики разорвавшейся аневризмы в составе множественных;
3) в преднамеренном разделении процесса лечения на несколько этапов и ограничении объёма первого вмешательства выключением только разорвавшейся аневризмы, а также смежных интактных аневризм, если это было возможно, из основного доступа без технических трудностей.
4) лечение оставшихся аневризм переносилось на холодный период АВК,
5) при невозможности достоверно верифицировать разорвавшуюся аневризму стремились в максимально короткие сроки или одноэтапно выключить все наиболее вероятные источники кровоизлияния.
Результаты
На момент поступления у 7 из 8 пациентов был зафиксирован эпизод АВК, у 1 из них зафиксировано повторное кровоизлияние. В соответствии с клинико-анатомической классификацией САК базальное суб-арахноидальное кровоизлияние было верифицировано у 1 пациента, субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние - у 5 и субарахноидально-паренхима-тозно-вентрикулярное кровоизлияние также у 1 пациента. В догеморрагическом периоде аневризма была верифицирована у 1 пациента.
Всего у 8 пациентов по данным ЦАГ выявлено 25 аневризм. По 2 аневризмы обнаружено у 4 больных, 3 аневризмы - у 1, 4 аневризмы также у 1 пациента и по 5 аневризм - у 2 пациентов. В первую очередь из кровотока выключалась аневризма, явившаяся причиной АВК. Верификация проводилась по клиническим данным, данным КТ головного мозга, церебральной ангиографии и интраоперационным находкам.
По данным КТ головного мозга источник кровоизлияния установлен у 2 пациентов, по данным КТ и ЦАГ - у 4 пациентов, по клинике - у 1 пациента и интраопера-ционно верифицирован также у 1 пациента (рис. 2).
Рис. 1. КТ-сканы пациента с аневризмой позвоночной (ПА) артерии слева, манифестировавшей СВК; 2А - кровоизлияние в левую латеральную медуллярную цистерну, кровь в IV желудочке; 2В - контроль после эмболизации аневризмы ПА микроспиралями
Рис. 2. Ангиограммы пациента с множественными супрасуб-тенториальными аневризмами. 2А - аневризма левой ПА с признаками разрыва; 2В - 3 аневризмы в области М1 сегмента и бифуркации СМА справа; 2С - аневризма ВСА - ЗСоА слева
У 5 пациентов источником АВК явились аневризмы субтенториальной локализации. Оперативные вмешательства всем больным проведены в несколько этапов, количество которых составило от 1 до 3. Пациенты, имевшие 2 или 3 аневризмы, были пролечены в 2 этапа, более 3 аневризм - в 3 этапа (таблица).
На I этапе лечения выполнено 6 эндоваскулярных операций, 1 микрохирургическая операция, и у 1 пациента применен комбинированный метод лечения (эндоваскулярная эмболизация + микрохирургическое клипирование). Все пациенты, поступившие в остром периоде АВК, были оперированы в первые 24 часа от момента госпитализации, однако имели различные сроки от момента кровоизлияния. Так, в первые 3 суток после перенесенного АВК было оперировано 5 пациентов, с 4-е по 14-е сутки - 1, и на 29-й день после АВК оперирован также 1 пациент. Функциональные исходы после первого этапа лечения были следующие: GOS I -5 пациентов, GOS II - 2 пациента, GOS V - 1 пациент. После первого этапа лечения 1 пациентка, имевшая 4 ЦА, отказалась от дальнейшего лечения, у другой пациентки зафиксирован интраоперационный разрыв аневризмы во время эндоваскулярной операции с последующим летальным исходом. На следующий этап лечения переведено 6 пациентов. Второй этап лечения проведен в интервале до 6 месяцев. Проведено 4 микрохирургические и 1 эндоваскулярная операции. У 3 пациентов все аневризмы были выключены из кровотока, за 1 пациенткой, имевшей 3 аневризмы, продолжалось наблюдение. Были достигнуты следующие функциональные исходы: GOS I - 5 пациентов, GOS II - 1 пациент. Два пациента, имевших по 5 ЦА, переведены на третий этап лечения (рис. 3).
Обоим пациентам проведены микрохирургические операции, по результатам третьего этапа оба пациента были излечены со следующим функциональными исходами: GOS I - 1 пациент; GOS II - 1 пациент.
Таким образом, у пациентов с множественными су-прасубтенториальными церебральными аневризмами
Пациенты с множественными церебральными аневризмами супрасубтенториальной локализации*
Пациенты Тяжесть по H-H Количество аневризм Локализация аневризм Метод лечения GOS
№ 1 № 2 № 3 № 4 № 5 30-й день 6 месяцев
1 III 3 ПА (S)** ВСА - ЗСоА (D) СМА (D) - - К I I
2 III 4 ОА** развилка ОА ствол ВСА (S) СМА (D) - К II ?
3 III 5 ПА (S)** ВСА - ЗСоА (S) СМА (D) СМА (D) СМА (D) О I I
4 IV 5 ОА** СМА (S) СМА (D) СМА (D) ПА (S) К II II
5 III 2 ПА (S)** СМА (D) - - - Э V -
6 I 2 ВСА-ЗСоА (D)** ПА (D) - - - О I I
7 0 2 ВСА - ЗСоА (D) ** ПА (D) - - - К I I
8 IV 2 ПСоА** ПА (S) - - - К I I
'Примечание: ВСА - внутренняя соединительная артерия; ЗСоА - задняя соединительная артерия; ПСоА -передняя соединительная артерия; ПА - позвоночная артерия; СМА - средняя мозговая артерия; ОА - основная артерия; К - комбинированный метод лечения; О - открытый метод лечения; Э - эндоваскулярный метод лечения; GOS - функциональный исход лечения по шкале исходов Глазго; ** - манифестировавшая аневризма.
Рис. 3. Ангиограммы пациентки с 5 множественными аневризмами перед третьим этапом лечения. ЗА - анги-ографический контроль после первых 2 этапов лечения; ЗВ - аневризмы М1 сегмента и бифуркации СМА справа; ЗС - аневризма ПА слева
достигнуты следующие окончательные функциональные исходы: отличные (GOS I) - у 5 пациентов, хорошие (GOS II) - у 1. Умер (GOS V) 1 пациент. Отдаленные исходы, оцененные через 6 месяцев, соответствовали ближайшим. Отдаленный функциональный исход пациентки, отказавшейся от дальнейшего лечения, не известен.
Обсуждение
На современном этапе развития нейрохирургии при лечении множественных церебральных аневризм используются открытые, эндоваскулярные и комбинированные методики. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания, и однозначно отметить одну из них как метод выбора не представляется возможным. В хирургии множественных церебральных аневризм важное место занимает тактика оперативного лечения, существуют одноэтапный и многоэтапный ме-
тоды. В предоперационном планировании обязательным является достоверное определение локализации разорвавшейся аневризмы, что требует проведения тщательного анализа данных лучевых методов диагностики: КТ и МРТ в режиме SWI, церебральной ангиографии и клинических проявлений [2]. При лечении МА супрасубтентори-ального расположения большинство авторов придерживается тактики многоэтапного комбинированного лечения [14]. Чем обусловлен этот выбор? Применение одноэ-тапной открытой хирургии у данной категории больных требует использования как минимум двух хирургических доступов, что вынуждает менять в ходе операции укладку пациента, переустанавливать систему жесткой фиксации, повторно проводить обработку и драпировку операционного поля. Все эти дополнительные этапы ведут к увеличению длительности оперативного вмешательства, повышают риск инфекционных осложнений. Кроме того, микрохирургические операции на разорвавшихся церебральных аневризмах сопряжены со значительным эмоциональным напряжением, требуют от хирурга терпения, выдержки, высокой концентрации внимания и могут при значительном увеличении их длительности приводить к «физической и психической усталости оператора», что повышает риск технических ошибок. По данным литературы, результаты одноэтапного микрохирургического лечения пациентов с супрасубтенториальными МА неоптимистичны. В серии Mizoi et al. только 42% пациентов с МА супрасубтенториальной локализации удалось прооперировать в один этап с использованием микрохирургической техники. Исходы в этой группе пациентов были значительно хуже, чем в группах исключительно с МА
супратенториальной локализации. Так, смертность достигала 26% [12]. В отличие от открытой хирургии эн-доваскулярный метод, на наш взгляд, является более перспективным для одноэтапного лечения больных с МА. Это связано с тем, что при эндоваскулярном вмешательстве, как правило, используется один сосудистый доступ, в течение оперативного вмешательства не изменяется укладка пациента. При технической выполнимости возможно выключение всех аневризм в один этап, что в дальнейшем позволяет избежать последующих госпитализаций для пациента и повторных вмешательств с применением общей анестезии. На примере нескольких клинических случаев подобная тактика была представлена Massoud et al. в 1996 г. [11]. В тех случаях, когда анатомические особенности одной или нескольких имеющихся у пациента аневризм не позволяют выполнить выключение всех имеющихся аневризм каким-либо одним методом (микрохирургическим или эндоваскулярным), возникает необходимость в комбинировании двух указанных методик.
Комбинированное лечение в настоящее время чаще проводится многоэтапно [2]. Первым этапом выключается разорвавшаяся аневризма. Выбор хирургического метода на каждом этапе лечения определяется индивидуально. Эндоваскулярному методу лечения мы отдаем предпочтение при аневризмах параклино-идной локализации, аневризмах ВББ, за исключением дистальных аневризм ВМА и ЗНМА, а также у всех больных в декомпенсированном состоянии (IV-V по Hunt-Hess), если анатомическая форма кровоизлияния не требует микрохирургического удаления внутримоз-говой гематомы и санации желудочков. При наличии у пациентов аневризм другой локализации, а также у больных в компенсированном состоянии (1-111 по HuntHess) мы отдаем предпочтение микрохирургическому методу лечения. Вместе с тем следует признать, что с каждым днем термин «технически неисполнимо» применяется все к меньшему числу аневризм, оперируемых эндоваскулярным методом, что связано с высокими темпами развития инновационных медицинских технологий в этой области. Появление в арсенале эндоваскулярных нейрохирургов пото-кизменяющих стентов (flow diverter) позволило выключать из кровотока одноэтапно аневризмы, эмболизация которых ранее требовала проведения нескольких этапов лечения с использованием ассистирующих методик, а микрохирургическое лечение могло быть выполнено «декон-структивно» или с высоким риском послеоперационных осложнений [3, 18].
Таким образом, одним из перспективных направлений в лечении пациентов с МА являются внедрение и активное использование «гибридных операционных», позволяющих проводить одномоментно и эндоваскулярное, и микрохирургические вмешательства на церебральных аневризмах, с комбинированием обеих методов лечения в ходе одного наркоза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лебедев В. В., Крылов В. В., Шелковский В. Н. Клиника, диагностика и лечение внутричерепных артериальных аневризм в остром периоде кровоизлияния. - М.: Медицина, 1996. - 216 с.
2. Хейреддин А. С., Филатов Ю. М., Яковлев С. Б. Этапное лечение множественных церебральных аневризм с применением
эндоваскулярной и микроскопической техники // Журнал «Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко». - 2009. - № 1. - С. 53-59.
3. Becske T., Kallmes D. F., SaatciI., McDougall C. G, Szikora I., Lanzino G, Moran C. J., Woo H. H, LopesD. K, Berez A. L, CherD. J., Siddiqui A. H., Levy E. I., Albuquerque F. C., Fiorella D. J., Berentei Z., Marosfoi M., Cekirge S. H., Nelson P. K. Pipeline for uncoilable or failed aneurysms: results from a multicenter clinical trial // Radiology. -2013. Jun. - № 267 (3). - Р. 858-868.
4. Bigelow N. H. Multiple intracranial arterial aneurysms // Arch. neurol. psychiat. - 1955. - № 73. - P. 76-99.
5. Drake C. G., Peerless S. J., Hernesniemi J. A. Surgery of vertebrobasilar Aneurysms-London, Ontario experience on 1767 patients. Vienna, Austria: Springer - Verlag Wien publishers. -1995. - 329 p.
6. Ellamushi H. E., Grieve J. P., Jager H. R., et al. Risk factors for the formation of multiple intracranial aneurysms // J. neurosurg. -2001. - № 94. - P. 728-732.
7. Kaminogo M., Yonekura M., Shibata S. Incidence and outcome of multiple intracranial aneurysms in a defined population // Stroke. -2003. Jan. - № 34 (1). - P. 16-21.
8. Lanzino G., Kassell N. F., Germanson T. P., Kongable G. L., Truskowski L. L., Torner J. C., Jane J. A. Age and outcome after aneurysmal subarach - noid hemorrhage: why do older patients fare worse? // J. neurosurg. - 1996. - № 85. - P. 410-418.
9. Liocksley H. B. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous malformations: based on 6368 cases in the cooperative study // In Saws A. L., Paret G. E., Locksley H. B., Nishioka H (eds): Intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage, a cooperative study. - Philadelphia: Lippincott, 1969. - Р. 37-108.
10. MandaiS., Nishino S., Itoh T., MotokiM., NorikaneH., Moriya Y., Matsumoto Y. [Acase of fibromuscular dysplasia associated with intra -and extracranial multiple aneurysms] // No Shinkei Geka. - 1992. May. - № 20 (5). - P. 611-615.
11. Massoud T. F., Guglielmi G., Vinuela F., Duckwiller G. R. Endovascular treatment of multiple aneurysms involving the posterior intracranial circulation // AJNR am j. neuroradiol. - 1996. Mar. -№ 17 (3). - P. 549-554.
12. Mizoi K., Suzuki J., Yoshimoto T. Surgical treatment of multiple aneurysms // Acta neurochir. - 1989. - № 96. - P. 8-14.
13. Okuyama T., Sasamori Y., TakahashiH., Fukuyama K., Saito K. [Study of multiple cerebral aneurysms comprised of both ruptured and unruptured aneurysm an analysis of incidence rate with respect to site and size] // No Shinkei Geka. - 2004. Feb. - № 32 (2). - P. 121-125.
14. Orz Y., Osawa M., Tanaka Y., Kyoshima K., Kobayashi S. Surgical outcome for multiple intracranial aneurysms // Acta neurochir. (Wien). - 1996. - № 138 (4). - Р. 411-417.
15. Qureshi A. I., Suarez J. I., Parekh P. D., et al. Risk factors for multiple intracranial aneurysms [Clincal studies] // Neurosurgery. - 1998. - № 43. - Р. 22-26.
16. Rinne J., Hernesniemi J., Puranen M., Saari T. Multiple intracranial aneurysms in a defined population: prospective angiographic and clinical study // Neurosurgery. - 1994. Nov. - № 35 (5). -P. 803-808.
17. Siddiqui A. H, Kan P., Abla A. A, Hopkins L. N., Levy E. I. Complications after treatment with pipeline embolization for giant distal intracranial aneurysms with or without coil embolization // Neurosurgery. - 2012. Aug. - № 71 (2). - P. 509-513.
18. Szikora I., Berentei Z., Kulcsar Z., Marosfoi M., Vajda Z. S., Lee W., Berez A., Nelson P. K. Treatment of intracranial aneurysms by functional reconstruction of the parent artery: the Budapest experience with the pipeline embolization device // AJNR am j. neuroradiol. -2010. Jun. - № 31 (6). - P. 1139-1147.
Поступила 20.01.2013
