CC BY
220
© М. М. Гергова, Е. Н. Имянитов, С. Я. Максимов
ФГУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий», Санкт-Петербург
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ С ФЕНОМЕНОМ МИКРОСАТЕЛЛИТНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ
УДК: 618.11-006.6
■ Данное исследование выполнено с целью индивидуализации химиотера-певтического лечения больных раком яичников. В статье представлены результаты теста на микросателлитную нестабильность с оценкой основных клинико-морфологических особенностей и чувствительности к химиотерапии.
■ Ключевые слова: рак яичников; микросателлитная нестабильность; химиотерапия.
По данным Международного агентства по изучению рака ежегодно в мире регистрируется более 165 000 новых случаев рака яичников, от которого умирает более 100 000 женщин. В России ежегодно выявляют 11 000 больных злокачественными опухолями яичников и 8 500 умирают от этого заболевания.
В связи с недостаточной изученностью этиологии и патогенеза рака яичников, крайне затруднительным оказывается поиск ответа на вопрос о разнообразном и, на первый взгляд, непредсказуемом клиническом течении сходных по степени распространения и морфологическому строению опухолей. Одним из возможных путей решения этой задачи может стать изучение молекулярно-генетических характеристик рака яичников [1].
Основным методом лечения больных раком яичников является полихимиотерапия. Химиотерапия в лечении рака яичников применяется уже более 40 лет, постоянно развивается и совершенствуется. Некоторое улучшение результатов лечения произошло после появления в клинической практике в начале 1980-х годов препаратов платины и таксанов. Следует отметить, что во многих онкологических диспансерах России в лечении больных раком яичников продолжают использоваться такие препараты, как фторурацил, метотрексат, циклофосфан и др. При этом отдаленные результаты лечения этих больных оказываются сопоставимыми с данными о 5-летней выживаемости, достигнутой в крупных онкологических центрах страны при применении современных схем химиотерапии на основе таксола и/или цисплатины. Следовательно, можно предположить, что опухоли яичников могут, в одном случае, оказаться чувствительными к препаратам платины или таксо-ла, а в другом — к лечению, например, 5-фторурацилом.
Микросателлитная нестабильность (RER+ фенотип) — молекулярно-генетический феномен, открытый в 1993 году. M. Perucci и отражающий дефект т. н. mismatch репарации ДНК. Микросателлитная нестабильность проявляется изменением длины коротких ди- и тринуклеотидных повторов ДНК и выявляется при помощи стандартной панели генетических маркеров. RER+ фенотип наиболее характерен для злокачественных опухолей толстой кишки — при данной локализации он наблюдается примерно в 15 % случаев [2, 5]. Несколько реже микросателлитная нестабильность выявляется при новообразованиях эндометрия, яичника [4]. В литературе встречаются единичные публикации, посвященные изучению феномена микросателлитной нестабильности в опухолях яичников [3]. Данные о частоте ее встречаемости, клинико-морфологических особенностях опухолей, прогностическом значении отрывочны и противоречивы. Кроме того, в ряде работ, касающихся пациентов с опухолями толстой кишки, было установлено, что микросателлитная нестабильность может свидетельствовать о необычно высокой чувствительности опухоли к препаратам фторпиримидинового ряда. Если подобная зако-
Таблица 1
Распределение больных РЯ по стадиям заболевания
Стадия Всего
I II III IV
Количество 93 49 151 99 392
больных 23,7 % 12,5%% 38,5 %% 25,3 %%
номерность подтвердится при опухолях яичников, то тест на RER-фенотип может оказаться весьма полезным для выбора оптимальной схемы лечения.
Цель исследования
Оценить встречаемость и клинико-биологи-ческое значение микросателлитной нестабильности при раке яичников, а также эффективность различных схем химиотерапии при наследственном и спорадическом раке яичников.
Материалы и методы
Материалом для исследования в настоящей работе послужили проспективные и ретроспективные данные о 392 больных первичным раком яичников 1-1У клинических стадий в возрасте от 20 до 80 лет, получавших хирургическое, комбинированное и комплексное лечение в онкогинекологическом отделении НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова с 1980 по 2001 г. с обязательным прослеживанием не менее 5 лет после выписки. Помимо общепринятых исследований, выполнялся лабораторный тест на микросателлитную нестабильность. У большей части больных была выявлена Ш-1У клинические стадии заболевания, что соответствует данным ведущих онкологических и гинекологических клиник Европы и Северной Америки (табл. 1).
Серозная цистаденокарцинома диагностирована в 68,3 % наблюдений, эндометриоидная циста-денокарцинома в 14,0 %, тогда как частота остальных гистологических форм РЯ не превышала 7-8 %. На рисунке 1 представлено распределение больных по степени дифференцировки.
Как видно из рисунка, на долю низкодифферен-цированных новообразований приходится больше половины случаев, умереннодифференцированных
■ — gi = 2o :■:— gi = 3o 88 — gi = so Рис. 1. Степень дифференцировки опухолей яичников.
Рис. 2. Результаты положительного теста на микросателлитную нестабильность
около 30 %. Высокодифференцированные адено-карциномы встретились всего в 20 % наблюдений.
В лаборатории молекулярной генетики у 97 больных раком яичников с клиническими признаками наследственной природы заболевания проводился тест на определение микросателлитной нестабильности в опухоли.
О наличии в образце микросателлитной нестабильности судили по сдвигу фрагмента (shift) на полиакриламидном гелевом электрофорезе по BAT-26 (рис. 2).
Результаты исследования
На первом этапе нашего исследования мы посчитали необходимым оценить встречаемость и сочетание клинических признаков, которые могли бы указывать на развитие у больных злокачественных новообразований яичников наследственной природы. В результате всесторонней оценке были подвергнуты следующие наиболее значимые клинические проявления: возраст манифестации заболевания, семейный анамнез, первично-множественный характер опухолевого процесса. На основании встречаемости основных клинических признаков наследственного рака яичников (возраст < 50 лет, наличие у кровных родственников рака толстой кишки, рака эндометрия, яичников или молочной железы, первично-множественный характер опухолевого процесса) была сформирована группа пациентов для проведения углубленного генетического обследования, включающего в себя выполнение лабораторного теста на микросателлитную нестабильность и мутации BRCA-1. У большинства
Таблица 2
Частота встречаемости и сочетания клинических признаков наследственного рака яичников
Клинические критерии наследственного рака яичников Число больных (n=65)
Возраст < 50 лет Рак толстой кишки, рак эндометрия, рак молочной железы, яичников у кровных родственников Первично-множественный характер опухолевого процесса
+ - + 6
- + + 5
+ + - 49
+ + + 5
Таблица 3
Распределение больных наследственным и спорадическим раком яичников по гистологическим типам
Характеристика опухоли Гистологический тип
Серозная цистадено-карцинома Эндометриоидная цистаденокарцинома Муцинозная цистаденокарцинома Мезоне фроидная аденокарцинома
Наследственный рак (п=65) 45 (69,2%) 10 (15,3%) 6 (9,2%) 4 (6,1%)
Спорадический рак (п=320) * 223 (68,2%) 45 (13,7%) 26 (7,9%) 26 (7,9%)
* — у 7 больных нет данных. По гистологическому типу не было выявлено достоверных различий между анализируемыми группами опухолей.
пациентов был отмечен лишь один клинический признак наследственного рака яичников — 102 больных (26 %). В группу генетического консультирования вошло 65 пациентов, у которых встретились хотя бы два фактора наследственной предрасположенности. Процент таких пациентов оказался невысоким и составил всего 16,6 % от общего числа обследованных больных раком яичников (табл. 2).
Прежде всего, при проведении сопоставлений между наследственными и спорадическими формами рака яичников нас интересовали патогенетические особенности опухолей, выявляемых при анализе разнообразных нарушений в энергетическом и репродуктивном гомеостатах.
Поскольку большая часть наблюдений рака яичников относится к гормонозависимым новообразованиям, была проанализирована частота встречаемости таких «болезней цивилизации», как ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь.
На первый взгляд удивительным представляется редкая (7 %) встречаемость нарушений в энергетическом гомеостате у больных наследственным раком яичников. В то же время у больных спорадическим раком яичников частота указанных нарушений наблюдается достоверно чаще, чем в популяции (25 %), что в сочетании с нарушениями в репродуктивном гомеостате играет несомненную роль в этиопатогенезе указанных новообразований.
Другие соотношения отмечены при анализе особенностей репродуктивной функции. У больных наследственным раком достоверно чаще встречалось
бесплодие (10 %), различные нарушения репродуктивной функции (17 %), гиперпластические процессы эндометрия и сочетанные нарушения (6,4 %).
При анализе распределения по степени распространения процесса установлено, что больные наследственными формами рака яичников несколько чаще поступали на лечение на ранних стадиях процесса. Объяснение этому факту, по-видимому, заключается в большей онкологической настороженности как самих пациентов, так и врачей к молодым женщинам с отягощенным семейным анамнезом и предшествовавшими по-линеоплазиями. Нельзя исключить также и менее агрессивное течение наследственного рака яичников, заключающееся в низких потенциях к местному распространению и метастазированию.
Опухоли, отнесенные по совокупности клинических признаков к наследственным формам рака яичников, продемонстрировали следующие особенности распределения по гистологическим типам и степени дифференцировки (табл. 3 и 4).
Можно сделать следующие обобщения, касающиеся опухолей яичников, имеющих клинические указания на наследственную природу заболевания.
Во-первых, в этиологии данного вида новообразований не подтверждена роль нарушений в энергетическом гомеостате. Частота заболеваний, относимых к факторам риска гормонозависимых новообразований, оказалась не выше, чем в популяции. Значительно чаще встречались разнообразные нарушения репродуктивного гомеоста-та. Однако, как известно, указанные нарушения не играют самостоятельной роли в повышении риска
Таблица 4
Распределение больных с учетом степени дифференцировки
Характеристика опухоли Степень дифференцировки Всего *
01 G2 03
Наследственный рак 10 (13,7 %) 18 (24,7 %) 45 (61,6 %) 73
Спорадический рак 32 (20,1 %) 55 (34,6 %) 72 (45,3 %) 159
Р > 0,05 > 0,05 > 0,05
* — у 160 больных нет данных.
Таблица 5
Сопоставление наследственных форм опухолей яичников с положительным и отрицательным тестом на микросателлитную нестабильность со стадиями процесса
Результаты теста Стадия Всего
на М81 I II III IV
МБ1+ 2 1 1 4
М81- 13 (21,3 %) 9 (14,7 %) 17 (27,9 %) 22 (36,1 %) 65
Р Слишком маленькие группы для расчета р
злокачественных опухолей органов репродуктивной системы, а рассматриваются лишь в сочетании с метаболическими заболеваниями. Можно предположить, что в этиологии наследственного рака яичников на первый план, по-видимому, выходят разнообразные генетические нарушения.
Во-вторых, для наследственных опухолей характерными оказались и некоторые клинико-морфологические особенности. Так, достоверно установлено преобладание начальных стадий опухолевого процесса, высокая частота серозной аденокарциномы с отчетливой тенденцией к снижению степени дифференцировки опухоли.
Частота определения микросателлитной нестабильности при наследственных формах рака яичников
Микросателлитная нестабильность в опухолях яичников и мутации гена BRCA-1 были определены всего в 97 случаях. Анализ проведен у всех 65 больных, имевших клинические указания на возможную роль наследственности в этиологии развившихся у них опухолей яичников. Оставшиеся 32 теста поставлены у больных раком яичников, проявивших чувствительность к лечению препаратами фторпиримидинового ряда. Целью этого раздела исследования явилось изучение частоты и клинико-морфологического значения микроса-теллитной нестабильности в опухолях яичников, а также уточнение описанных в литературе корреляций между положительным тестом на микросател-литную нестабильность и эффективностью применения схем химиотерапии с 5-фторурацилом.
Из 97 случаев тест на микросателлитную нестабильность оказался положительным лишь у 4 больных страдавших злокачественными опу-
холями яичников, что составило 4,1 %. У двух из этих пациенток зафиксированы мутации гена BRCA-1 (2 % из всей группы). Средний возраст больных составил 45 лет (от 34 до 49). Все больные имели отягощенный семейный анамнез: опухоли правого фланга толстой кишки, рак молочной железы и рак яичников у кровных родственников I и II линии родства.
Несмотря на невозможность расчета достоверности из-за маленьких групп наблюдения, все же следует указать на преобладание начальных форм опухолевого процесса у больных с феноменом микросателлитной нестабильности (табл. 5).
С теми же оговорками можно утверждать о преобладании низкодифференцированных опухолей в группе больных с микросателлитной нестабильностью. У остальных пациентов распределение по степени дифференцировки соответствовало литературным данным (табл. 6).
Следует отметить преобладание серозной аденокарциномы как среди больных с микроса-теллитной нестабильностью в опухоли, так и без таковой. По этому параметру различий не установлено (табл. 7).
Можно заключить, что вся выборка больных, на основании анализа клинических данных отнесенная к наследственным формам рака яичников, характеризуется преобладанием ранних стадий, серозной аденокарциномы низкой и умеренной степени дифференциров-ки, а также отсутствием или неяркой выраженностью эндокринно-обменных нарушений. Генетическое подтверждение наследственного характера заболевания удалось получить лишь у 4 % больных (MSI+), в двух случаях дополненное выявленными мутациями гена BRCA-1.
Таблица 6
Сопоставление наследственных форм опухолей яичников с положительным и отрицательным тестом на микросателлитную нестабильность со степенью дифференцировки
Результаты теста на MSI Степень дифференцировки Всего
G1 G2 G3
MSI+ 1 (25 %) 3 (75 %) 4
MSI- 7 (17,1 %) 13 (31,7 %) 21(51,2 %) 41 *
P Слишком маленькие группы для расчета р
* — степень дифференцировки не указана у 20 больных.
Таблица 7
Распределение больных наследственным раком яичников по гистологическим типам
Характеристика опухоли Гистологический тип
Серозная цистаденокарцинома Эндометриоидная цистаденокарцинома Муцинозная цистаденокарцинома Мезонефроидная цистаденокарцинома
MSI+ (n=4) 3 (75 %) — 1 (25 %) —
MSI-(n=61) 42 (68,8 %) 10 (16,4 %) 5 (8,2 %) 4 (6,6 %)
P Слишком маленькие группы для расчета р
Таблица 8
Распределение больных наследственным раком яичников в зависимости от применявшихся схем химиотерапии с учетом чувствительности
Результаты теста на MSI 5 Fu + 5 Fu - Pt + Pt - Всего
MSI+ 3 (100 %) 1 (100 %) 4
MSI- 26 (66,6 %) 13 (33,4 %) 16 (72,7 %) 6 (27,3 %) 61
Р Слишком маленькие группы для расчета р
При анализе этой небольшой группы больных достоверных клинико-морфологических различий выявлено не было.
Следующим этапом исследования стал анализ отдаленных результатов химиотерапевтического лечения 65 больных наследственными формами рака яичников, установленных на основании сочетания клинических признаков, а также подтвержденных тестом на микросателлитную нестабильность и мутации BRCA-1.
Из четырех пациенток с положительным тестом на микросателлитную нестабильность троим в качестве первой линии химиотерапии была применена схема CMF, одной больной в неоадъ-ювантном режиме проводилась химиотерапия по схеме САР, продолжившаяся после выполнения субоптимальной циторедуктивной операции. Примечательно, что во всех четырех наблюдениях была достигнута клиническая ремиссия. Рецидивы развились в сроки от 8 месяцев до 2 лет наблюдения.
Схемы на основе препаратов цисплатины и 5^и применялись с одинаковой частотой во второй группе больных.
В следующей таблице можно увидеть эффективность первых линий химиотерапии, которая определялась на основании оценки длительности безрецидивного периода (табл. 8).
Основываясь на результатах, представленных в таблице, можно было бы говорить практически о 100 % эффективности любой из применявшихся схем.
И все же судить об избирательной чувствительности к препаратам фторпиримидинового ряда опухолей с феноменом микросателлитной нестабильности не представляется возможным из-за небольшого количества клинических наблюдений. Для аргументации подобного вывода требуются дальнейшие проспективные рандомизированные исследования. С другой стороны, редкость упомянутого феномена ставит под сомнение их целесообразность.
Статистическая обработка результатов исследования производилась с помощью стандартной программы SPSS (версия 6.0) на персональном компьютере Statistica for Windows 5.11. Для сравнения качественных признаков использовали критерий х 2 или критерий Фишера. При опреде-
лении влияния изучаемых факторов на прогноз у больных РЯ использовалась оценка 5-летней общей и безрецидивной выживаемости по методу Kaplan-Meyer. Кроме того, при изучении роли сочетания у больных нескольких прогностических признаков выживаемость рассчитывалась по методу временной регрессии Кокса.
Выводы
1. Феномен микросателлитной нестабильности наблюдается только у 4 % больных, удовлетворяющих клиническим критериям наследственности рака яичников.
2. Наличие феномена микросателлитной нестабильности у больных раком яичников может служить основанием для включения в схемы химиотерапии фторпиримидинов с высокой ожидаемой эффективностью. Своевременная диагностика и оценка результатов иммуногистохимических параметров микроциркуляции влагалища у женщин позволит своевременно провести этиотропную терапию и уменьшить патологические проявления ПОЭС.
Литература
1. БохманЯ. В. Руководство по онкогинекологии. — Л., 1989.
2. Cancer Institute Workshop on Microsatellite Instability for cancer detection and familial predisposition: development of international criteria for the determination of microsatellite
Instability in colorectal cancer / Boland C. R. [et al.] // Cancer Res. — 1998. — Vol. 58. — P. 5248-5257.
3. Cancer risk in families with hereditary nonpoliposis colorectal cancer diagnosed by mutation analysis / Vasen H. F.[ et al.] // Gasroentorology. — 1996. — Vol. 110. — P. 1020-1027.
4. Pal T., Sutphent R., Sellers T. Mismatch repair gene expression defect contribute to microsatellite instability in ovarian carcinoma // Cancer. — 2003. — Vol. 98. — P. 2199-2206.
5. Thibodeau S. N., Bren J., Schaid D. Microsatellite instability in cancer of the proximal colon // Science. — 1993. — Vol. 260. — P. 816-818.
Статья представлена А. А. Цыпурдеевой, ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта,
Санкт-Петербург
SPECIFIC CLINICAL FEATURES OF OVARIAN CANCER WITH PHENOMEN MICROSATELLITE INSTABILITY
Gergova M. M., Imyanitov E. N., Maximov S. Y.
■ Summary: This scientific work was performed to individualization chemotherapy treatment of patients ovarian cancer. In this article was shown the analysis of microsatellite instability and sensitivity to chemotherapy.
■ Key words: ovarian cancer, microsatellite instability, chemotherapy.
■ Адреса авторов для переписки-
Гергова Мадина Мухамедовна — врач приемного отделения НИИ онкологии.
ФГУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий». 197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, улица Ленинградская, д. 68. E-mail: [email protected]
Имянитов Евгений Наумович — д. м. н., проф., зав. молекулярной онкологии.
ФГУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий». 197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, улица Ленинградская, д. 68. E-mail: [email protected]
Максимов Сергей Янович — д. м. н. проф., зав. отд. онкогинекологии. ФГУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий». 197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, улица Ленинградская, д. 68. E-mail: [email protected]
Gergova Madina Muhamedovna — oncogynecologist. Petrov Research Institute of Oncology. 197758, St. Petersburg, Pesochny, Leningradskaya Street, 68. E-mail: [email protected]
Imyanitov Evgenii Naumovich — head, laboratory of molecular oncology, prof.
Petrov Research Institute of Oncology.
197758, St. Petersburg, Pesochny, Leningradskaya Street, 68.
E-mail: [email protected]
Maximov Sergey Yanovich — head, department of oncogynecology.. Petrov Research Institute of Oncology. 197758, St. Petersburg, Pesochny, Leningradskaya Street, 68. E-mail: [email protected]
