CC BY
12УДК 616.14-007.63-002-036.11-06:616.75-007.17]-036.1(045)
© 2016 О. А. Царев, А. Ю. Анисимов, А. В. Коробов
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ВОСХОДЯЩЕГО
ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТА У БОЛЬНЫХ С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Изучены особенности клинического течения, а также фенотипические признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) у 94 больных острым варикотромбофлебитом (ОВТФ). У 70 больных (74,5 %) - выявлено более четырех фенотипических признаков НДСТ. У 22 (31,4 %) больных ОВТФ с НДСТ по данным ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) установлено несоответствие локализации клинических проявлений ОВТФ и уровня проксимальной части тромба в просвете большой подкожной вены (БПВ). Полученные результаты показывают, что исследование фенотипических признаков НДСТ позволяет выделить группу больных, имеющих высокую вероятность несоответствия распространения клинических проявлений ОВТФ и проксимальной части тромба в БПВ.
Ключевые слова: варикотромбофлебит, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, проксимальная часть тромба.
Введение. Острый варикотромбофлебит (ОВТФ) - наиболее частое и чрезвычайно опасное осложнение варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК), поскольку возможно распространение тромботических масс на глубокие вены конечности с развитием тромбоэмболии легочной артерии [1].
У подавляющего большинства, до 95 % больных варикотромбофлебит локализуется в бассейне большой подкожной вены (БПВ) [2].
Клиническое течение варикотромбофлебита развивается по двум сценариям. Первый из них - благоприятный, когда спонтанно или на фоне проводимого консервативной терапии прогрессирование тромбообразования прекращается, уровень тромботического поражения большой подкожной вены не повышается, местные клинические проявления воспаления стихают и начинается процесс организации тромба с последующей реканализацией. Однако возможен и другой, крайне неблагоприятный и чрезвычайно опасный вариант клинического течения варикотромбофлебита, когда отмечается восходящий характер тромботического поражения большой подкожной вены, флотация тромботических масс в ее просвете, распространение тромба до средней трети бедра, а также до овальной ямки и даже переход тромба на глубокую венозную систему конечности с угрозой тромбоэмболии легочной артерии [3].
При варикотромбофлебите самочувствие пациента, как правило, значительно не страдает, что создает у него и его родственников иллюзию относительного благополучия и возможности применения разнообразных методов самолечения, это приводит к поздней обращаемости для оказания квалифицированной медицинской помощи. Часто хирурги сталкивается с осложненными формами варикотромбофлебита, когда консервативная терапия уже не может предотвратить угрозу тромбоэмболии легочной артерии, требуется экстренное хирургическое вмешательство.
Большинство хирургов являются сторонниками двухэтапного хирургического лечения больных ОВТФ. Первым этапом следует предотвратить возможность миграции тромба через сафенофеморальное соустье путем операции Троянова-Тренделенбурга. После купирования острого воспаления рекомендуется выполнить второй этап хирургического лечения - фле-
бэктомию. Есть сторонники одноэтапного хирургического лечения больных ОВТФ - выполнения флебэктомии в условиях острого воспаления. Данная тактика обосновывается угрозой тромбоэмболии легочной артерии при распространении тромбоза на перфорантные вены конечности [3].
С появлением современных антикоагулянтов все большее распространение получают идеи консервативного лечения больных ОВТФ. Основная проблема выбора метода лечения больного ОВТФ связана с непрогнозируемостью его клинического течения, потенциальной возможностью прогрессирования заболевания с несоответствием проксимальной границы тромба уровню клинических проявлений варикотромбофлебита.
На сегодняшний день эта проблема решается путем ультразвукового дуплексного контроля для топической диагностики тромботического поражения и своевременного решения вопроса о необходимости хирургического лечения. Дуплексное сканирование невозможно выполнять непрерывно, необходимы клинические критерии для выделения группы больных с высоким риском восходящего характера тромботического поражения большой подкожной вены для динамического ультразвукового контроля и своевременного решения вопроса о необходимости разобщения сафенофеморального соустья.
В настоящее время известны исследования, в которых показано значение недифференцированной дисплазии соединительной ткани в патогенезе варикозной болезни вен нижних конечностей и ее осложнений, однако особенности клинического течения ОВТФ у больных с НДСТ не изучены [4, 5, 6].
Цель исследования: изучить особенности клинического течения острого варикотром-бофлебита у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
Материал и методы исследования. Проанализированы особенности клинического течения острого варикотромбофлебита у 94 больных варикозной болезнью вен нижних конечностей, которым по экстренным показаниям была выполнена операция Троянова-Тренделенбурга в клинике госпитальной хирургии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского с 2002 по 2007 гг. Возраст больных от 19 до 73 лет. Длительность ВБВНК от 3 до 25 лет. Женщин было 72 (76,6 %), мужчин - 22 (23,4 %).
Больные обследованы в соответствии с современными стандартами. Для оценки выраженности хронической венозной недостаточности нижних конечностей использовали международную классификацию хронических заболеваний вен Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic (СЕАР).
Диагноз варикотромбофлебита был установлен на основании клинических данных, подтвержден ультразвуковыми методами обследования вен нижних конечностей.
Для контроля состояния поверхностных, глубоких и перфорантных вен конечности использовали ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование. Применяли доп-плеровский сканер Ultrasound Doppler - «Angiodin-PC» (Россия) с набором мультичастотных датчиков, обеспечивающих условия для контроля и автоматизированной оценки направления венозного кровотока, а также линейной скорости. Для обследования подкожных вен и глубоких вен на бедре использовали датчики с частотой 4 мГц. Для исследования глубоких и перфорантных вен на голени применяли датчики с частотой 8 мГц.
Дуплексное сканирование вен нижних конечностей производили с использованием ультразвукового сканера «Hitachi-5500» (Япония). Исследовали состояние венозной стенки путем ее визуального контроля в поперечном и продольном направлении. Оценивали спонтанный венозный кровоток, учитывали наличие внутривенных включений, измеряли диаметр вены, толщину ее воспаленной стенки, состояние паравазальной клетчатки на уровне проксимально
ной и дистальной частей тромба. Оценивали локализацию тромба, его распространенность. Контролировали проксимальную и дистальную границу тромба его плотность и структуру. Особое внимание уделяли выявлению свободной флотирующей части тромба. Исследовали протяженность и структуру свободной части тромба.
Исследовали функциональное состояние клапанов вен в условиях пробы Вальсальвы. Венозный рефлюкс по стволу большой подкожной вены считали патологическим, при его продолжительности более 0,5 сек. Рефлюкс по перфорантным венам считали патологическим при регистрации двунаправленного кровотока в вене диаметром от 2,5 мм и более.
Показанием к операции Троянова-Тренделенбурга считали наличие флотирующего тромба в просвете большой подкожной вены, а также наличие тромба в просвете БПВ на уровне верхней трети бедра и выше.
Операцию Троянова-Тренделенбурга выполняли под местной анестезией с использованием хирургического доступа ниже паховой складки. Производили приустьевое разобщение сафенофеморального соустья с обязательным лигированием всех приустьевых притоков, а также иссечением тромбированной вены в зоне оперативного доступа. Лигирование перфо-рантных вен не производили.
В послеоперационном периоде у всех оперированных больных были изучены фенотипи-ческие признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). С помощью соматоскопии и антропометрии оценивали астенические признаки НДСТ. С использованием расчетных индексов исследовали долихостеномелию. Выявляли арахнодактилию, гипермобильность суставов, деформацию грудной клетки, голеней и стоп. Изучали вертеброгенные, косметические, краниоцефальные, сердечно-сосудистые, глазные признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани, а также малые аномалии развития. Для оценки выраженности дисплазии соединительной ткани использовали интегральный показатель путем расчета общего количество признаков. Выявление у одного пациента свыше четырех феноти-пических признаков НДСТ считали подтверждением наличия НДСТ в соответствии с современными рекомендациями: нет проявлений - 0-4 баллов; легкая степень - сумма баллов 4-9; средняя степень - сумма баллов 9-16; тяжелая степень - сумма баллов более 17 [7].
Статистическую обработку производили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Использовали методы описательной статистики с определением средних величин и стандартного отклонения. При сравнении показателей изучаемых групп между собой использовали t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми принимали различия при значениях р < 0,05.
Результаты исследования. Из 94 оперированных больных у 70 (74,5 %) было выявлено более 4 фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани, что свидетельствовало о наличии НДСТ различной степени выраженности. У 24 (22,5 %) обследованных пациентов было менее 4 признаков дисплазии, что исключало наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани [7].
Анализ клинического течения варикотромбофлебита у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и без нее показал, что у всех больных данное осложнение варикозной болезни возникло внезапно, без какой-либо видимой причины. Общее состояние страдало незначительно, оставалось удовлетворительным. Больные отмечали некоторую слабость, недомогание, пульс 75,0 ± 5,0 уд. мин., температура тела 37,3 ± 0,1 °С.
Местные проявления варикотромбофлебита локализовались у всех больных по медиальной поверхности бедра в проекции большой подкожной вены, характеризовались внезапным
возникновением интенсивных болей по ходу тромбированной вены, ограничением движения конечности. В области варикотромбофлебита отмечалась гиперемия, которая при прогресси-ровании заболевания становилось более протяженной.
В целом при анализе общих и местных клинических проявлений варикотромбофлебита у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и без нее мы не выявили существенных различий.
Показания для операции Троянова-Тренделенбурга определяли путем ультразвукового исследования вен нижних конечностей. Операцию выполняли при выявлении риска миграции тромботических масс в глубокую венозную систему с угрозой тромбоэмболии легочной артерии.
При ультразвуковом исследовании у всех обследованных больных в проекции гиперемии кожи и инфильтрации тканей конечности в просвете большой подкожной вены лоциро-вались тромботические массы различной эхоплотности, отмечалось увеличение толщины венозной стенки до 3,1±0,2 мм, инфильтрация паравазальной клетчатки.
У 15 (15,9 %) больных был выявлен флотирующий тромб в просвете БПВ на уровне средней трети бедра длиной 4,1±0,9 см. Флотирующая часть тромба имела неоднородную ячеистую структуру.
Следует подчеркнуть, что из 15 больных с флотацией тромба у 11 (73,3 %) - выявлялось более 4 признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
У 79 (84,1 %) было выявлено распространение тромботических масс до створок остального клапана. Флотации тромба в бедренной вене, а также наличия тромботических масс в просвете малой подкожной, глубоких и перфорантных венах нижних конечностей выявлено не было.
Следует отметить, что у 22 (31,4 %) больных ОВТФ с НДСТ по данным ультразвукового дуплексного сканирования установлено несоответствие локализации местных клинических проявлений ОВТФ и уровня проксимальной части тромба в просвете большой подкожной вены.
Тромб в проксимальном направлении распространялся в просвете большой подкожной вены на 7,3±1,2 см выше местных клинических проявлений варикотромбофлебита, создавая угрозу миграции тромботических масс через сафенофеморальное соустье с тромбоэмболией легочной артерии.
До проведения ультразвукового сканирования вен конечности у больных данной группы не складывалось впечатление о необходимости экстренного разобщения сафенофеморально-го соустья путем операции Троянова-Тренделенбурга.
Из 22 больных с несоответствием местных клинических проявлений варикотромбофле-бита проксимальной границе тромба у 17 (77,3 %) - было выявлено более 8 фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Обсуждение результатов исследования. Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что недифференцированная дисплазия соединительной ткани способствует прогрессированию тромботического поражения вен конечности, что требует проведения динамического ультразвукового контроля у больных данной группы.
Клиническое течение варикотромбофлебита у больных с недифференцированной дис-плазией соединительной ткани характеризуется тенденцией к прогрессированию тромботи-ческого поражения вен конечности, большим риском миграции тромботических масс в глубокую венозную систему.
Результаты исследования показывают, что изучение фенотипических признаков НДСТ позволяет выделить группу больных, имеющих высокую вероятность несоответствия местных проявлений ОВТФ и распространения проксимальной части тромба в БПВ для динами-
ческого ультразвукового контроля состояния тромба и своевременного решения вопроса о необходимости разобщения сафенофеморального соустья.
На основании анализа совокупности фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани можно выделить группу больных требующих динамического ультразвукового мониторинга состояния проксимальной части тромба в просвете большой подкожной вены. Наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани является фактором, способствующим прогрессированию тромбообразования с флотацией тромба, а также несоответствия проксимальной границы тромба местным клиническим проявлениям варикотромбофлебита.
Заключение. Клиническое течение варикотромбофлебита у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани отличается склонностью к прогрессированию тромботического поражения вен с флотацией тромба, а также несоответствием проксимальной границы тромба уровню местных проявлений варикотромбофлебита. В связи с этим, при определении плана обследования, а также тактики лечения больных варикотромбофлебитом следует учитывать наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
В целом анализ фенотипа больного варикозной болезнью путем визуальной оценки внешних признаков, характеризующих особенности строения соединительной ткани, может быть одним из эффективных методов выделения группы больных варикотромбофлебитом, требующих динамического ультразвукового мониторинга проксимальной границы тромба для своевременного предотвращения риска тромбоэмболии легочной артерии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Савельев В.С. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в российских стационарах (предварительные результаты проекта «территория безопасности») / В.С. Савельев, А.И. Кириенко, И.А. Золотухин // Флебология. - 2010. - № 3 (4). - С. 3-8.
2 Цуканов Ю.Т. Мониторинг состояния проксимальной части тромба при консервативном лечении больных варикотромбофлебитом / Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов, А.И. Николайчук // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2015. - № 4. - С. 64-70.
3 Швальб П.Г. Лобулярная версия патогенеза трофических язв сосудистого происхождения / П.Г. Швальб, А.П. Швальб, С.В. Грязнов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - № 3. - С. 93-97.
4 Свистунов А.А. Клиническое течение варикозной болезни у больных с различной степенью выраженности дисплазии соединительной ткани / А.А. Свистунов, О.А. Царев, Г.Н. Маслякова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - № 5 (3). - С. 261-266.
5 Царев О. А. Особенности клинического течения варикозной болезни у больных с дисплазией соединительной ткани / О.А. Царев, Ю.В. Мащенко // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - № 2 (19). - (приложение). - С. 415-417.
6 Мащенко Ю.В. Морфологические особенности большой подкожной вены у больных варикозной болезнью ассоциированной с дисплазией соединительной ткани / Ю.В. Мащенко, О.А. Царев, Г.Н. Маслякова // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - (6). - иЯЬ: Шр: // www.science-education.ru / 12015898.
7 Национальные рекомендации по диагностике и лечению наследственных нарушений соединительной ткани (2012) / Э.В. Земцовский, Э.Г. Малев, Г. А. Березовская и др. // Российский кардиологический журнал. -2013. - № 1. - (приложение 1).
Статья принята в печать 2 февраля 2016 г.
Рецензент Зарубина Е.Г., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медико-биологических дисциплин Медицинского университета «Реавиз».
