CC BY
34
УДК 616.14-007.63-002-089-06:616.75-007.17]-08-07-024.87(045)
О. А. Царев, А. Ю. Анисимов, А. В. Коробов
ВЛИЯНИЕ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ НА ХИРУРГИЧЕСКУЮ ТАКТИКУ У БОЛЬНЫХ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТОМ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ
Аннотация.
Актуальность и цели. В настоящее время не изучено влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) на хирургическую тактику у больных острым варикотромбофлебитом (ОВТФ) в отдаленные сроки наблюдения.
Материалы и методы. Изучены отдаленные результаты у 94 больных после операции Троянова - Тренделенбурга, выполненной по экстренным показаниям в связи с ОВТФ. Изучены фенотипические признаки НДСТ.
Результаты. Из 94 оперированных больных у 70 (74,5 %) были выявлены более четырех фенотипических признаков НДСТ. Из 66 (94,3 %) больных ОВТФ с НДСТ в отдаленные сроки наблюдения была произведена флебэкто-мия, поскольку сохранялся вертикальный и горизонтальный патологический венозный рефлюкс. Из 24 (25,5 %) пациентов ОВТФ без НДСТ лишь четырем (16,7 %) потребовался второй этап хирургического лечения, поскольку у 20 (83,3 %) после устранения вертикального венозного рефлюкса через 6 месяцев отмечено восстановление функциональной состоятельности клапанного аппарата большой подкожной и перфорантных вен.
Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что при определении сроков второго этапа хирургического лечения больных острым вари-котромбофлебитом следует учитывать наличие недифференцированной дис-плазии соединительной ткани.
Ключевые слова: варикотромбофлебит, недифференцированная диспла-зия соединительной ткани, хирургическая тактика.
O. A. Tsarev, A. Yu. Anisimov, A. V. Korobov
EFFECTS OF UNDIFFERENTIATED CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA ON SURGICAL PROCEDURES IN PATIENTS WITH VARICOTHROMBOPHLEBITIS UNDER IN REMOTE OBSERVATION PERIODS
Abstract.
Background. At the present time, the effects of undifferentiated connective tissue dysplasia (UCTD) on surgical procedures in patients with acute varicothrombophle-bitis (AVTP) are not studied.
Materials and methods. The authors investigated remote results of 94 patients who underwent the Troyanova-Trendelenburg surgery, urgently performed due to AVTP. The phenotypic signs of UCTD where studied.
Results. Out of the 94 patients in 70 (74,5 %) there were revealed more than four phenotypic traits of UCTD. 66 (94,3 %) AVTP patients with UCTD in remote observation periods underwent phlebectomy due to remaining horizontal and vertical venous reflux. Out of 24 (25,5 %) AVTP patients without UCTD, only 4 (16,7 %) required second surgical treatment, and 20 (83,3 %) of these patients after elimina-
tion of vertical pathological venous reflux, observed within the next 6 months, had functional regeneration of the apparatus valves in the great saphenous and perforator veins.
Conclusion. The results of this study show that after a long period of observation in second stage of surgical treatment, the presence of undifferentiated connective tissue dysplasia in patients with acute varicothrombophlebitis should be taken into account.
Key words: varicothrombophlebitis, undifferentiated connective tissue dysplasia, surgical procedure.
Введение
Острый варикотромбофлебит (ОВТФ) - одно из наиболее частых и опасных осложнений варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК), поскольку возможно распространение тромба на глубокие вены через сафе-нофеморальное сафенопоплитеальное соустье, а также перфорантные вены с развитием тромбоэмболии легочной артерии [1].
По мнению большинства исследователей, считается, что при восходящем варикотромбофлебите большой подкожной вены (БПВ) достаточно ограничиться операцией Троянова - Тренделенбурга. После купирования острого воспаления в отдаленные сроки наблюдения рекомендуется выполнить второй этап хирургического лечения больного - флебэктомию, однако сроки выполнения флебэктомии не определены. При этом следует подчеркнуть, что рецидив варикотромбофлебита в отдаленные сроки наблюдения развивается почти у 50 % больных, что вносит дополнительные коррективы в тактику хирургического лечения больных в отдаленные сроки наблюдения [1, 2].
В настоящее время отсутствуют критерии, позволяющие определять дифференцированно хирургическую тактику у больных варикотромбофлеби-том в отдаленные сроки наблюдения с учетом индивидуальных особенностей патогенеза и клинического течения заболевания.
С этих позиций представляет интерес недифференцированная диспла-зия соединительной ткани, поскольку известны исследования, в которых показано значение НДСТ в патогенезе варикозной болезни вен нижних конечностей и ее осложнений [3-5].
Цель исследования: изучить влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани на хирургическую тактику у больных варикотромбо-флебитом в отдаленные сроки наблюдения
1. Материалы и методы исследования
В исследование включены 94 больных варикозной болезнью вен нижних конечностей, которые были оперированы по экстренным показаниям в клинике госпитальной хирургии Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского в связи с развитием острого варикотромбофле-бита с 2002 по 2007 г. Выполнена операция Троянова - Тренделенбурга. Возраст пациентов - от 19 до 73 лет. Средний возраст - 45,8 ± 12,0 лет. Женщин -72 (76,6 %), мужчин - 22 (23,4 %).
Больные обследованы в соответствии с установленными стандартами. Диагноз варикотромбофлебита был поставлен на основании клинических
данных, подтвержден ультразвуковыми методами исследованиями вен нижних конечностей.
Показанием для операции Троянова - Тренделенбурга считали наличие флотирующего тромба в просвете большой подкожной вены, а также наличие тромба в просвете БПВ на уровне верхней трети бедра и выше.
Для оценки хронической венозной недостаточности нижних конечностей использовали международную классификацию хронических заболеваний вен, которая включает оценку клинических признаков, этиологию заболевания, анатомических проявлений, а также характер патофизиологических расстройств - Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic (СЕАР).
Были изучены отдаленные результаты у всех оперированных больных через 5 лет после операции Троянова - Тренделенбурга путем повторных осмотров с использованием детального ультразвукового исследования вен нижних конечностей.
При оценке отдаленных результатов учитывали динамику хронической венозной недостаточности нижних конечностей, а также клинические признаки рецидива варикотромбофлебита.
Учитывали выполнение второго этапа хирургического лечения больного варикотромбофлебитом - флебэктомию.
Показанием к флебэктомии в отдаленные сроки наблюдения считали патологический рефлюкс крови в поверхностных и перфорантных венах, наличие варикозно измененных вен, распространение тромботических масс в перфорантные вены на фоне рецидива поверхностного вариоктромбофлеби-та голени. Цель флебэктомии - устранение патологического вертикального и горизонтального венозных рефлюксов, предотвращение тромбоэмболии легочной артерии, удаление варикозно трансформированных подкожных вен, а также устранение косметического дефекта, вызванного заболеванием.
Решающее значение при определении хирургической тактики для экстренной операции Троянова - Тренделенбурга, а также в отдаленные сроки наблюдения имели данные ультразвукового исследования вен нижних конечностей. Оценку состояния поверхностных, глубоких, а также перфорантных вен нижних конечностей на бедре и голени производили с использованием ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования. Применяли допплеровский сканер Ultrasound Doppler - «Angiodin-PC» (Россия). Использовали мультичастотные датчики, обеспечивающие условия для контроля и автоматизированной оценки направления венозного кровотока, а также мониторинга его линейной скорости. Обследования подкожных вен и глубоких вен на бедре проводили с использованием датчиков с частотой 4 мГц. Исследования глубоких и перфорантных вен на голени проводили с использованием датчиков с частотой 8 мГц. Выполняли дуплексное сканирование вен нижних конечностей с использованием ультразвукового сканера «Hitachi-5500» (Япония). Оценивали состояние венозной стенки путем ее визуализации в поперечном и продольном направлении. Контролировали спонтанный кровоток, обращали внимание на наличие включений, исследовали диаметр вены, а также функциональное состояние клапанов в условиях пробы Валь-сальвы.
Венозный рефлюкс по стволу большой подкожной вены считали патологическим при его продолжительности более 0,5 с. Рефлюкс по перфорант-
ным венам считали патологическим при регистрации двунаправленного кровотока в вене диаметром от 2,5 мм и более.
Показанием для операции Троянова - Тренделенбурга у 15 (15,9 %) обследованных больных явилась флотация тромба в просвете БПВ на уровне средней трети бедра, у 79 (84,1 %) - распространение тромба до створок остиального клапана. Флотации тромба в бедренной вене, а также наличие тромботических масс в просвете малой подкожной, глубоких и перфорант-ных вен нижних конечностей выявлено не было. Вместе с тем у всех обследованных больных была выявлена функциональная несостоятельность клапанного аппарата перфорантных вен на голени.
Операцию Троянова - Тренделенбурга выполняли под местной анестезией. Производили приустьевое разобщение сафенофеморального соустья с обязательным лигированием всех приустьевых притоков, а также иссечением тромбированной вены в зоне оперативного доступа. Лигирование перфо-рантных вен не производили.
После выписки из стационара все больные получали общепризнанную консервативную терапию. Она включала: лечебную физкультуру, эластичное бинтование нижних конечностей и медикаментозное лечение. Использовали пероральное применение венотоников, содержащих 600 мг диосмина безводного очищенного 1 раз в сутки на протяжении 30 сут.
В послеоперационном периоде у всех оперированных больных были изучены фенотипические признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) [6].
Астенические признаки НДСТ оценивали с помощью соматоскопии и антропометрии. Долихостеномелию исследовали с помощью расчетных индексов. Выявляли арахнодактилию. Исследовали гипермобильность суставов. Оценивали деформацию грудной клетки, голеней и стоп. Исследовали вер-теброгенные, краниоцефальные, косметические, глазные, сердечно-сосудистые признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани, а также так называемые малые аномалии развития.
Подсчитывали общее количество признаков, которое использовали как интегральный показатель для оценки выраженности дисплазии соединительной ткани. Выявление у одного пациента свыше четырех фенотипических признаков НДСТ считали подтверждением функциональной несостоятельности соединительной ткани: нет проявлений - 0-4 баллов; легкая степень -сумма баллов 4-9; средняя степень - сумма баллов 9-16; тяжелая степень -сумма баллов более 17 [6].
Статистическую обработку производили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Использовали методы описательной статистики с определением средних величин и стандартного отклонения. При сравнении показателей изучаемых групп между собой использовали t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми принимали различия при значениях р < 0,05.
2. Полученные результаты и их обсуждение
При обследовании 94 оперированных больных ВБВНК осложненной варикотромбофлебитом у 70 (74,5 %) было выявлено более четырех феноти-пических признаков недифференцированной дисплазии соединительной тка-
ни, что свидетельствовало о наличии НДСТ различной степени выраженности. У 24 (22,5 %) обследованных пациентов было обнаружено менее четырех признаков дисплазии, что согласно современным рекомендациям по диагностике и лечению наследственных нарушений соединительной ткани исключало наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани [6].
Анализ отдаленных результатов показал, что у 26 (37,1 %) больных ВБВНК с НДСТ через 2-4 месяца после операции Троянова - Тренделенбурга развился рецидив вариктромбофлебита на голени, что потребовало применения нестероидных противовоспалительных препаратов, а также местного лечения с использованием спиртовых компрессов.
Считаем чрезвычайно важным подчеркнуть, что при ультразвуковом исследовании у четырех больных (15,4 %) с рецидивом варикотромбофлебита было выявлено распространение тромботических масс на перфорантные вены голени, что в очередной раз создало реальную угрозу тромбоэмболии легочной артерии, потребовало экстренной флебэктомии в условиях острого воспаления тканей с лигированием перфорантных вен.
В группе больных ВБВНК без НДСТ в отдаленные сроки наблюдения рецидивов варикотромбофлебита выявлено не было.
В результате анализа отдаленных результатов было установлено, что 66 (94,3 %) больным ВБВНК с НДСТ в течение 5 лет после операции Троянова -Тренделенбурга была выполнена флебэктомия, поскольку сохранялся патологический вертикальный рефлюкс по БПВ, а также горизонтальный по патологически измененным перфорантным венам на голени.
Следует также отметить, что количество несостоятельных перфорант-ных вен в отдаленные сроки наблюдения на голени у больных данной группы достоверно увеличилось по сравнению с периодом экстренного хирургического вмешательства с 3,1 ± 0,2 до 6,1 ± 0,4 (р < 0,001), что свидетельствует о прогрессировании варикозной болезни. Достоверного изменения диаметра большой и малой подкожных вен у больных данной группы мы не выявили.
Считаем важным подчеркнуть, что из 24 больных ВБВНК без НДСТ, оперированных в экстренном порядке по поводу ОВТФ в отдаленные сроки наблюдения лишь четырем (18,2 %) потребовался второй этап хирургического лечения, поскольку у 20 (83,3 %) пациентов данной группы через 6 месяцев после устранения в экстренном порядке вертикального венозного ре-флюкса отмечено восстановление функциональной состоятельности клапанного аппарата БПВ на фоне существенного уменьшения ее диаметра.
Диаметр БПВ у 20 (83,3 %) больных с ОВТФ без НДСТ через 6 месяцев после операции Троянова - Тренделенбурга сократился на уровне верхней трети бедра в положении стоя с 5,82 ± 0,28 мм до 3,62 ± 0,23 мм (р < 0,001).
Следует также отметить, что на фоне ликвидации вертикального ре-флюкса у больных данной группы отмечено восстановление клапанного аппарата перфорантных вен на голени с ликвидацией горизонтального патологического рефлюкса. Диаметр перфорантных вен на голени в положении стоя достоверно уменьшился с 3,21 ± 0,26 мм до 1,66 ± 0,21 мм (р < 0,001).
В результате проведенных исследований установлено, что недифференцированная дисплазия соединительной ткани оказывает влияние на клиническое течение варикозной болезни осложненной варикотромбофлебитом в после операции Троянова - Тренделенбурга, проявляющееся рецидивом ва-
рикотромбофлебита, а также прогрессированием варикозной болезни, что свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода при определении хирургической тактики в отдаленные сроки наблюдения с учетом фенотипических признаков дисплазии.
Больные с НДСТ должны быть осведомлены об индивидуальных особенностях клинического течения варикозной болезни у них и возможности осложнений в отдаленные сроки наблюдения, что требует особого внимания в послеоперационном периоде в условиях диспансерного наблюдения для своевременного профилактического лечения, поскольку существует высокая вероятность рецидива варикотромбофлебита и риск тромбоэмболических осложнений.
Полученные результаты исследования позволяют утверждать, что тактика хирургического лечения в отдаленные сроки наблюдения у больных ВБВНК с НДСТ после операции Троянова - Тренделенбурга должна принципиально отличаться от хирургической тактики второго этапа у больных без НДСТ.
У больных ВБВНК с НДСТ, осложненной ОВТФ, после операции Тро-янова - Трендленбурга целесообразно в максимально сжатые сроки, не далее чем через 1-2 месяцев, выполнить второй этап хирургического лечения -флебэктомию, поскольку существует высокая вероятность рецидива вари-котромбофлебита с распространением тромботических масс на перфорантные вены голени и угрозой тромбоэмболии легочной артерии.
Кроме того, у больных ВБВНК с НДСТ мы не выявили регресса клинических проявлений хронической венозной недостаточности после экстренного разобщения сафенофеморального соустья и ликвидации патологического вертикального рефлюкса. Напротив, заболевание у данной категории больных характеризуется прогрессирующим клиническим течением варикозной болезни вен нижних конечностей, что приводит к увеличению травматично-сти и длительности последующей флебэктомии.
При возникновении признаков рецидива варикотромбофлебита даже с минимальными клиническими проявлениями на голени необходимо выполнить детальное ультразвуковое исследование вен конечности для исключения распространения тромботических масс на перфорантные вены, а также сафе-нопоплитеальное соустье.
У больных острым восходящим варикотромбофлебитом без недифференцированной дисплазии соединительной ткани после экстренной операции Троянова - Тренделенбурга, напротив, не следует торопиться с выполнением второго этапа хирургического лечения. Принимать решение относительно необходимости флебэктомии и лигирования несостоятельных перфорантных вен у пациентов данной группы целесообразно не ранее чем через 6 месяцев после ликвидации сафенофеморального патологического рефлюкса. Более чем у 80 % больных ВБВНК без НДСТ отмечается существенное уменьшение диаметра БПВ ниже уровня ее лигирования, а также перфорантных вен на голени с восстановлением функциональной состоятельности клапанного аппарата и физиологической ликвидацией патологического вертикального и горизонтального рефлюкса в отдаленные сроки наблюдения.
Операция Троянова - Тренделенбурга у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей без недифференцированной дисплазии соедини-
тельной ткани может быть окончательным методом хирургического лечения и второго этапа не потребуется.
Заключение
Полученные результаты свидетельствуют о том, что при определении сроков второго этапа хирургического лечения у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей, осложненной острым варикотромбофлебитом, следует учитывать наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Анализ фенотипа больного варикозной болезнью путем визуальной оценки внешних признаков, характеризующих особенности строения соединительной ткани, может быть одним из эффективных методов прогнозирования вероятности рецидива варикотромбофлебита и целенаправленного выделения группы больных для диспансерного наблюдения и улучшения результатов хирургического лечения.
Список литературы
1. Савельев, В. С. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболи-ческих осложнений в российских стационарах (предварительные результаты проекта «территория безопасности») / В. С. Савельев, А. И. Кириенко, И. А. Золотухин // Флебология. - 2010. - № 3 (4). - С. 3-8.
2. Швальб, П. Г. Лобулярная версия патогенеза трофических язв сосудистого происхождения / П. Г. Швальб, А. П. Швальб, С. В. Грязнов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - № 3. - С. 93-97.
3. Свистунов, А. А. Клиническое течение варикозной болезни у больных с различной степенью выраженности дисплазии соединительной ткани / А. А. Свистунов, О. А. Царев, Г. Н. Маслякова // Саратовский научно-медицинский журнал. -2009. - № 5 (3). - С. 261-266.
4. Царев, О. А. Особенности клинического течения варикозной болезни у больных с дисплазией соединительной ткани / О. А. Царев, Ю. В. Мащенко // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - № 2 (19) (приложение). - С. 415-417.
5. Мащенко, Ю. В. Морфологические особенности большой подкожной вены у больных варикозной болезнью, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани / Ю. В. Мащенко, О. А. Царев, Г. Н. Маслякова // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № (6). - URL: http://www.science-education.ru/120-15898.
6. Национальные рекомендации по диагностике и лечению наследственных нарушений соединительной ткани (2012) / Э. В. Земцовский, Э. Г. Малев, Г. А. Березовская и др. // Российский кардиологический журнал. - 2013. - № 1 (приложение 1).
References
1. Savel'ev V. S., Kirienko A. I., Zolotukhin I. A. Flebologiya [Phlebology]. 2010, no. 3 (4), pp. 3-8.
2. Shval'b P. G., Shval'b A. P., Gryaznov S. V. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya [An-giology and vascular surgery]. 2013, no. 3, pp. 93-97.
3. Svistunov A. A., Tsarev O. A., Maslyakova G. N. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal [Saratov Scientific Medical Journal]. 2009, no. 5 (3), pp. 261-266.
4. Tsarev O. A., Mashchenko Yu. V. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya [Angiology and vascular surgery]. 2013, no. 2 (19) (suppl.), pp. 415-417.
5. Mashchenko Yu. V., Tsarev O. A., Maslyakova G. N. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern problems of science and education]. 2014, no. (6). Available at: http://www.science-education.ru/120-15898.
6. Zemtsovskiy E. V., Malev E. G., Berezovskaya G. A. et al. Rossiyskiy kardiolog-icheskiy zhurnal [Russian cardiological journal]. 2013, no. 1 (suppl).
Царев Олег Александрович
доктор медицинских наук, профессор, кафедра госпитальной хирургии, Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского (Россия, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112)
E-mail: m-51@mail.ru
Анисимов Алексей Юрьевич аспирант, Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского (Россия, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112)
E-mail: anisimov.alexey@mail.ru
Коробов Артем Владимирович ординатор, кафедра госпитальной хирургии, Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского (Россия, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112)
E-mail: dr.kav@mail.ru
Tsarev Oleg Aleksandrovich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of hospital surgery, Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky (112 Bolshaya Kazachya street, Saratov, Russia)
Anisimov Aleksey Yur'evich Postgraduate student, Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky (112 Bolshaya Kazachya street, Saratov, Russia)
Korobov Artem Vladimirovich Resident, sub-department of hospital surgery, Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky (112 Bolshaya Kazachya street, Saratov, Russia)
УДК 616.14-007.63-002-089-06:616.75-007.17]-08-07-024.87(045) Царев, О. А.
Влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани на хирургическую тактику у больных варикотромбофлебитом в отдаленные сроки наблюдения / О. А. Царев, А. Ю. Анисимов, А. В. Коробов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. - № 1 (37). - С. 83-90.
