CC BY
49
№ 4 - 2012 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.6-002.5-053.2/.6(575.2)(571.1)
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ МОЧЕПОЛОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В КЫРГЫЗСТАНЕ
И В СИБИРИ
К. Муканбаев1, Е.В. Кульчавеня2’3, Е.Ю. Ковешникова4
1 Кыргызский Национальный центр фтизиатрии (г. Бишкек)
2ФГБУННИТМинздравсоцразвития России (г. Новосибирск)
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития (г. Новосибирск)
4МЛУ «Новосибирский областной противотуберкулёзный диспансер» (г. Новосибирск)
С целью изучения структуры и особенностей диагностики, клинического течения и лечения нефротуберкулеза у детей и подростков были детально ретроспективно проанализированы истории болезни детей и подростков, находившихся в урогенитальном отделении Кыргызского НИИ туберкулеза за период с 1975 по 2000 год, а также амбулаторные карты детей и подростков, наблюдавшихся в Новосибирском областном противотуберкулёзном диспансере в 2009-2011 годах. Отлаженное взаимодействие фтизиатров и фтизиопедиатров диспансера, хорошая работа в очагах инфекции, санитарно-просветительная работа позволяют выявлять туберкулёз мочеполовой системы у детей и подростков в ранней стадии. Преобладание запущенных и осложнённых форм нефротуберкулёза у детей и подростков свидетельствует о серьёзном неблагополучии в регионе.
Ключевые слова: мочеполовой, генерализованный, детский, подростковый туберкулез, клиника нефротуберкулеза.
Кульчавеня Екатерина Валерьевна — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры туберкулёза ФПК ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 203-79-89, факс 8 (383) 303-86-75, e-mail: [email protected]
Ковешникова Евгения Юрьевна — аспирант ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», фтизиоостеолог Новосибирского областного противотуберкулёзного диспансера, телефон рабочий: 8 (383) 271-50-86, е-mail: [email protected]
Муканбаев Касымбек — ведущий научный сотрудник Кыргызского национального центра фтизиатрии, г. Бишкек, Киргизия, контактный телефон: 996 (312) 47-09-25, e-mail: [email protected]
Введение. Уровень заболеваемости туберкулёзом детей свидетельствует о тяжести эпидемической обстановки в регионе и качестве профилактических мероприятий. До последнего времени туберкулез мочевой системы как у взрослых, так и у детей и подростков продолжает выявляться в виде запущенных и распространенных форм, что обусловлено сложностью диагностики начальных проявлений заболевания и отсутствием четких клинических критериев для выявления ранних признаков нефротуберкулеза у детей и подростков.
В современной литературе проблеме нефротуберкулеза у детей посвящены лишь единичные работы [1-4]. В частности, Р. К. Ягафаровой [5] отмечалось, что ведущей клинической формой нефротуберкулеза у детей является туберкулез паренхимы почек, который диагностируется исключительно по результатам бактериологических исследований и хорошо поддается консервативной терапии. К факторам риска в развитии внелегочного туберкулеза у детей относятся семейный контакт с бактериовыделителем, ранний период первичной туберкулезной инфекции, сниженная эффективность вакцинации БЦЖ, фоновая патология [6].
Целью настоящего исследования явилось изучение структуры и особенностей диагностики, клинического течения и лечения нефротуберкулеза у детей и подростков.
Материал и методы. Нами детально ретроспективно проанализированы истории болезни детей и подростков, находившихся в урогенитальном отделении Кыргызского НИИ туберкулеза (в последующем — Кыргызский национальный центр фтизиатрии) за период с 1975 по 2000 год, а также амбулаторные карты детей и подростков, наблюдавшихся в Новосибирском областном противотуберкулёзном диспансере в 2009-2011 годах.
Результаты. В урогенитальное отделение Национального центра фтизиатрии (НЦФ) Кыргызстана за 25 лет поступило 38 больных детей и подростков, что составило 4,6 % от всего количества госпитализированных за этот период больных урогенитальным туберкулёзом (819 человек). Среди 17-ти детей от 1 года до 15 лет было 8 мальчиков и 9 девочек, из 21-го подростка в возрасте 15-17 лет — 13 юношей и 8 девушек. Их характеристика представлена на рисунке.
Клинические особенности нефротуберкулеза у детей и подростков
Следует отметить, что все дети ранее находились на обследовании и лечении в детских хирургических клиниках общей лечебной сети, где часть из них подверглась оперативным вмешательствам на мочеполовых органах. Двое детей поступило в урогенитальное отделение НЦФ с двусторонней нефростомой, двое — после нефрэктомии, причем один из них с каловым свищом в левой поясничной области. У двоих детей основной процесс осложнился гнойным туберкулезным паранефритом; один ребёнок был доставлен с самопроизвольно вскрывшимся гнойным свищом в поясничной области. Оперативные вмешательства, проведённые в общей лечебной сети у подростков, осложнились свищом в поясничной области у двух, гнойным свищом в области мошонки у четырех. У двух подростков на момент выявления сформировался микроцистис.
В ходе полного обследования в условиях НЦФ у детей были диагностированы: паренхиматозный туберкулез почки у двух, туберкулезный папиллит у четырех, кавернозный нефротуберкулез с афункцией одной почки у восьми детей, из них у одного процесс осложнился формированием микроцистиса. У трёх детей диагностировали двусторонний деструктивный туберкулёз почек. У одного мальчика наряду с туберкулезом почек был выявлен туберкулезный орхоэпидимит. Таким образом, отсутствие фтизиатрической настороженности привело к поздней диагностике у 11-ти (64,5 %) детей, когда были выявлены запущенные и осложненные формы мочеполового туберкулеза.
Только в одном случае нефротуберкулез носил изолированный характер, а у остальных детей отмечалось полиорганное поражение с преимущественным вовлечением в процесс внутригрудных лимфатических узлов (10 пациентов). У одного ребёнка наряду с уротуберкулёзом был выявлен диссеминированный туберкулез легких; у двух — туберкулез поясничного отдела позвоночника; у двух детей — первичный туберкулезный комплекс; туберкулез периферических лимфатических узлов диагностирован у одного больного.
При бактериологическом исследовании микобактерии туберкулеза были выявлены у 11 -ти детей в моче, а у трех детей с сочетанными формами туберкулеза одновременно обнаружены в моче и мокроте.
Среди 21 -го больного подростка 11 также поступили с запущенными формами мочеполового туберкулеза в результате неполноценной диагностики и лечения. В стационаре НЦФ диагностирован паренхиматозный туберкулез у двух подростков; туберкулезный папиллит у четырех; у 11-ти — кавернозный туберкулез почек, из них у двух — осложненный микроцистисом. У одного пациента туберкулез почек сочетался с орхоэпидидимитом. Микобактерии туберкулеза в моче были выявлены у девяти подростков, а в 10-ти случаях диагноз был верифицирован гистологически.
Следует отметить, что у подростков одновременно был обнаружен активный диссеминированный туберкулез легких (ТЛ) в семи случаях, инфильтративный туберкулез у одного, кавернозный туберкулез легких — ещё одного, туберкулома легких — у двух пациентов, первичный туберкулезный комплекс — у четырех, туберкулез костной системы — у двух, туберкулезный плеврит — у двух.
Сопоставление генерализованных форм туберкулёза у детей и подростков
Кыргызстана (п = 38)
Форма туберкулеза Дети (п = 17) Подростки (п = 21)
абс % абс %
Изолированный мочеполовой туберкулёз 1 5,9 2 9,5
Сочетанный с
Инфильтративным ТЛ 0 0 1 4,8
Диссеминированным ТЛ 1 5,9 7 33,3
Кавернозным ТЛ 0 0 1 4,8
Туберкуломой лёгких 0 0 2 9,5
Костно-суставным туберкулёзом 2 11,8 2 9,5
Плевритом 0 0 2 9,5
Первичным комплексом 2 11,8 4 19,1
Туберкулёзом внутригрудных лимфоузлов 10 58,7 0 0
Туберкулёзом периферических лимфоузлов 1 5,9 0 0
Как следует из таблицы, менее 10 % пациентов в обеих группах имели изолированный уротуберкулёз. У детей наиболее часто поражались туберкулёзом лимфоузлы как внутригрудные, так и периферические (суммарно 64,6 %), у подростков — лёгкие (суммарно 52,4 %).
Детям до 15 лет были выполнены следующие операции: нефрэктомия — семи,
эпидидимэктомия — одному, вскрытие паранефрита — двум, сигмоцистопластика одному (мальчику 13 лет). По поводу туберкулеза мочеполовой системы подросткам было выполнено 16 операций, из них нефрэктомий — 8, резекция полюса почки — 1, сигмоцистопластика — 2, уретероцистонестомия — 1, эпидидимэктомия — 3,
и 1 орхидэктомия.
Таким образом, лишь четвёртая часть (26,3 %) случаев нефротуберкулеза у детей и подростков в Кыргызстане диагностировалась своевременно.
Острое начало заболевания среди детей наблюдалось в шести (35,3 %) случаях, среди подростков — 6 (28,6 %). Давность заболевания до 1 года — у семи (41,2 %) и восьми (42,9 %), от 1 до 3-х лет у четырех (23,5 %) и шести (28,6 %) детей и подростков соответственно. При изучении анамнеза болезни первоначально все больные дети и подростки лечились по поводу неспецифических заболеваний мочевой системы.
Контакт с больным туберкулезом установлен у восьми (23,5 %) пациентов: у пяти (29,4 %) детей и у трех (15,8 %) подростков. Сочетание мочеполового туберкулеза с другими локальными формами легочного и внелегочного туберкулеза отмечено в 92,1 % случаев. Среди локальных форм преобладал туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Множественные локализации туберкулеза чаще встречались у детей, при этом в 45,2 % случаев процесс оказывался активным во всех очагах инфекции. При постановке туберкулиновый пробы, чувствительность к туберкулину у 82,4 % больных была нормергической, а у 17,6 % — гиперегирческой. Больные дети младшего и дошкольного
возраста в основном выявлялись из детской хирургической клиники, тогда как подростки чаще выявлялись общей лечебной сетью.
Ретроспективному анализу были подвергнуты также амбулаторные карты 131 -го впервые выявленного больного мочеполовым туберкулёзом (туберкулёз мочевых и мужских половых органов), находящегося на диспансерном учете в Новосибирском областном противотуберкулёзном диспансере с 2009 по 2011 год. Среди заболевших было только двое детей в возрасте 3 и 6 лет, и один подросток 17 лет, у всех был диагностирован туберкулёз паренхимы почек. Все дети с туберкулёзом паренхимы почек были выявлены при обследовании туберкулёзных контактов, жалоб со стороны мочеполовой системы не предъявляли, т. е. течение заболевания у них было бессимптомным. 17-летняя девушка страдала на протяжении пяти лет хроническим пиелонефритом (были изменения в анализах мочи, боль в области почки). Поскольку данная категория больных является группой риска, ей в плановом порядке было проведено бактериологическое исследование мочи, выявившее микобактериурию. Бактериологическая верификация получена у всех больных методом посева, во всех случаях чувствительность возбудителя к основным противотуберкулёзным препаратам была сохранена. Все дети и подросток имели положительную (гиперэргическую) пробу Манту; никаких других локализаций выявлено не было.
Выводы. В Кыргызстане на долю детей и подростков среди больных мочеполовым туберкулёзом приходится 4,6 %, из них более 90 % имели полиорганное поражение, лишь у 26,3 % были выявлены так называемые малые формы нефротуберкулёза, потенциально излечимые консервативно. В Сибири процент заболевших мочеполовым туберкулёзом детей и подростков в два раза ниже — 2,3 %, причём во всех случаях диагностированы «малые» формы туберкулёза почек, ни одни ребёнок не был оперирован.
В Кыргызстане только у 23,5 % детей и подростков обнаружен контакт с источником инфекции; в Сибири два ребёнка были из семейных контактов, и одна девочка-подросток обследована профилактически, как лицо из группы риска.
Отлаженное взаимодействие фтизиатров и фтизиопедиатров диспансера, хорошая работа в очагах инфекции, санитарно-просветительная работа позволяют выявлять туберкулёз мочеполовой системы у детей и подростков в ранней стадии. Преобладание запущенных и осложнённых форм нефротуберкулёза у детей и подростков свидетельствует о серьёзном неблагополучии в регионе.
Список литературы
1. Аксенова В. А. Внелегочный туберкулез у детей в России / В. А. Аксенова // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза : научные труды Всероссийской науч.-практич. конф. — СПб., 2006. — С. 15-16.
2. Морозова Н. А. Организация раннего выявления нефротуберкулеза у детей и подростков / Н. А.Морозова, Т. Н. Абрикосова, О. Д. Шумкина, А. М. Чегодаева // Труды Московского НИИ туберкулеза. — М., 1986. — С. 75-76.
3. Чеботарева А. А. Методы выявления и клиническая характеристика внелегочного туберкулеза у детей из групп риска / А. А. Чеботарева, Т. В. Чеботарева, Л. И. Облогина [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008. — № 4. С.
11 -17.
4. Ягафарова Р. К. Особенности течения нефротуберкулеза у детей, подростков и лиц молодого возраста / Р. К. Ягафарова // Проблемы туберкулеза. — 1995. — № 5. — С. 39-41.
5. Aaronson J. Urogenital tuberculosis in children / J. Aaronson // S. Afr. med. J. — 1987.
— Vol. 71, N 7. — P. 424-426.
6. Benchekroun A. La tuberculose urogenitale. A propors de 80 cas / A. Benchekroun, A. Lachar, A. Soumane, M. H. Farah [et al.] // Ann Urol. — Paris. — 1998. — Vol . 32, N 2. — P. 89-94.
FEATURES OF CLINICAL COURSE OF GENITOURINARY TUBERCULOSIS AT CHILDREN AND TEENAGERS IN KYRGYZSTAN AND SIBERIA
K. Mukanbaev1, E.V. Kulchavenya2’3, E.Y. Koveshnikova4
1Kirghiz National center of phthisiology (Bishkek c.)
2FBHE SRITMinhealthsocdevelopment (Novosibirsk c.)
3SEIHPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment» (Novosibirsk c.) 4MHE «Novosibirsk regional antituberculous dispensary» (Novosibirsk c.)
The medical histories of children and teenagers who were at urogenital unit of Kirghiz scientific research institute of tuberculosis from 1975 for 2000 were retrospectively analysed for the purpose of studying the structure and features of diagnostics, clinical course and treatment of nephrotuberculosis at children and teenagers. Also the dispensary medical histories of children and teenagers who were observed in Novosibirsk regional antituberculous dispensary in 2009-2011were analysed in details.The developed interaction of phthisiatricians and phthisiopediatrists of dispensary, good work in the pocket of infection, sanitary and educational work allow to educe tuberculosis of genitourinary system at children and teenagers at an early stage. Prevalence of the inveterate and complicated forms of nephrotuberculosis at children and teenagers testifies the serious trouble in the region.
Keywords: genitourinary, generalized, infantile, teenage tuberculosis, clinic
of nephrotuberculosis
About authors:
Kulchavenya Ekaterina Valeryevna — doctor of medical sciences, professor, chief research officer of FBHE SRIT Minhealthsocdevelopment, professor of tuberculosis chair of FAT & PDD at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», office phone: 8 (383) 20-37-989, fax 8 (383) 303-86-75, e-mail: [email protected]
Koveshnikova Evgenia Yurievna — Ph.D. student of FAT & PDD SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», phthisioosteologist at MHE «Novosibirsk regional antituberculous dispensary», phone: 8 (383) 271-50-86, e-mail: [email protected]
Mukanbaev Kasymbek — leading research associate at Kirghiz National center of phthisiology, contact phone: 996 (312) 47-09-25, e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Aksenova V. A. Extra pulmonary tuberculosis at children in Russia / V. A. Aksenova // Topical issues of identification, diagnostics and treatment of extra pulmonary tuberculosis: scientific works of All-Russia scient. — pract. conf. — SPb., 2006. — P. 15-16.
2. Morozov N. A. The organization of early identification nephrotuberculosis at children and teenagers / N. A. Morozova, T. N. Abrikosova, O. D. Shumkina, A. M. Chegodaeva // Works of the Moscow scientific research institute of tuberculosis. — M, 1986. — P. 75-76.
3. Tchebotareva A. A. Methods of identification and clinical characteristic of expulmonary tuberculosis at children from risk groups / A. A. Tchebotarev, T. V. Tchebotarev, Oblogin [etc.] // Problems of tuberculosis and illnesses of lungs. — 2008. —№ 4. P. 1117.
4. Yagafarova R. K. Features of course of nephrotuberculosis at children, teenagers and persons of young age / R. K.Yagafarova // tuberculosis Problems. — 1995. — № 5. — Page 39-41.
5. Aaronson J. Urogenital tuberculosis in children / J. Aaronson // S. Afr. med. J. — 1987.
— Vol. 71, N 7. — Р. 424-426.
6. Benchekroun A. La tuberculose urogenitale. A propors de 80 cas / A. Benchekroun, A. Lachar, A. Soumane, M. H. Farah [et al.] // Апп Urol. — Paris. — 1998. — Vol . 32, N 2. — Р. 89-94.
