CC BY
10
Л. В. Крамарь, А. А. Арова, Ю. О. Хлынина, А. Б. Невинский
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра детских инфекционных болезней
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ
ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА У ДЕТЕЙ В ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ И ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМБИНАНТНЫХ ИНТЕРФЕРОНОВ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
УДК 616.988.55
В статье представлены данные клинического течения инфекционного мононуклеоза у 227 пациентов в возрасте от 1 до 14 лет, проживающих на территории г. Волгограда и Волгоградской области. Установлено, что на современном этапе заболевание сохраняет все клинические особенности течения. Изучение эффективности терапии рекомбинантным интерфероном а-2р проведено на 153 пациентах. Установлена клиническая эффективность 5-дневного курса терапии, проявляющаяся в уменьшении длительности лихорадки, выраженности лимфопролиферативного синдрома, более быстром купировании синдрома цитолиза.
Ключевые слова: дети, вирус Эпштейна - Барр (ВЭБ), инфекционный мононуклеоз,
рекомбинантный интерферон а-2@.
L. V. Kramar, A. A. Arova, Yu. O. Khlynina, A. B. Nevinskiy
FEATURES AND CLINICAL COURSE OF INFECTIOUS MONONUCLEOSIS IN CHILDREN LIVING IN THE VOLGOGRAD REGION AND THE EXPERIENCE OF USING RECOMBINANT INTERFERONS FOR TREATMENT
The article presents data on the study of the clinical course of infectious mononucleosis in 227 patients aged 1 to 14 years living in the Volgograd city and in the region. It has been established that at the present days the disease retains all characteristic clinical features and signs. A study of the effectiveness of recombinant interferon a-2p therapy was carried out in 153 patients. The clinical efficacy of a 5-day course of therapy has been established. The effectiveness of treatment was manifested by a decrease in the duration of fever, lymphoproliferative syndrome, more rapid relief of cytolysis syndrome.
Key words: children, Epstein-Barr virus (EBV), infectious mononucleosis, recombinant interferon a-2p.
В структуре инфекционной патологии детского возраста Эпштейна - Барр вирусный инфекционный мононуклеоз (ИМ) занимает одно из ведущих мест [3]. У подавляющего числа пациентов заболевание носит доброкачественный характер и заканчивается выздоровлением, однако вирус продолжает пожизненную перси-стенцию в организме переболевшего. У небольшого количества детей вирус может выступать триггером развития таких тяжелых состояний и заболеваний, как лимфопролифе-ративный синдром, онкологической патологии, синдрома хронической усталости, гемофагоци-тарного синдрома и др. [7, 8].
В настоящее время известно, что этиологическим фактором ИМ не всегда является вирус Эпштейна - Барр (вирус герпеса IV типа), на долю которого приходится 90-95 % всех случаев острого ИМ, но и ряд других вирусов: вирус иммунодефицита человека, аденовирус, цитомега-
ловирус, вирусы герпеса VI типа и т. д. [2]. В МКБ-10 различают ИМ, вызванный ВЭБ-инфекцией (В27.0), цитомегаловирусный (ЦМВ) (В27.1); инфекционный мононуклеоз другой этиологии (В27.8); ИМ неуточненной этиологии (В27.9) в случаях, если у пациентов с характерными клиническими симптомами не удалось установить этиологическую причину заболевания.
Этиотропная терапия мононуклеоза не разработана. В острый период ИМ лечение направлено на подавление репродукции ВЭБ, а также на формирование адекватного иммунного ответа [4, 6].
В последнее время внимание большого количества исследователей привлекают препараты интерферонов, обладающих многокомпонентным влиянием на весь механизм противовирусной защиты. В исследованиях была доказана эффективность препаратов рекомби-нантных интерферонов в острый период ИМ [5].
Низкодозные препараты рекомбинантного а2-интерферона успешно применяются на территории нашей страны уже более 10 лет. Под действием интерферона в организме происходит стимуляция активности естественных киллеров, Т-хелперов, цитотоксических лимфоцитов, фагоцитарной активности, интенсивности дифференцировки В-лимфоцитов, экспрессии антигенов I и II МНС типа.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Исследовать клинические особенности инфекционного мононуклеоза Эпштейна - Барр вирусной этиологии у детей, проживающих в Волгоградском регионе; оценить возможности использования интерферонотерапии в различных возрастных группах.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Простое сравнительное, открытое, клиническое исследование проводилось в Волгоградской областной детской клинической инфекционной больнице в течение 2018-2019 гг. Под наблюдением находилось 227 пациентов, проходивших лечение по поводу инфекционного мононуклеоза. Критериями включения в исследование были: лабораторно верифицированный диагноз Эпштейна - Барр-вирусной инфекции; средняя степень тяжести течения болезни; возраст больных от 1 до 14 лет; отсутствие хронических и коморбидных заболеваний; отрицание приема иммуномодулирующих препаратов в течение последних 6 месяцев; информированное согласие законных представителей пациентов.
Критерии исключения: пациенты с тяжелой и легкой формой ИМ; дети в возрасте до 1 года и старше 14 лет; мононуклеозоподобный синдром другой (не Эпштейн - Бар этиологии), включая ВИЧ-инфекцию; указание на прием иммуномодуляторов различных групп в течение полугода; наличие хронических соматических заболеваний и вирусных инфекций.
Клинический диагноз базировался на наличии у пациентов температурной реакции и характерных клинических симптомов; гематологических изменений, включая лимфоцитарный лейкоцитоз и появление атипичных мононукле-аров; данных ИФ анализа сыворотки крови (определение антител класса 1дМ к вирусно-капсидному антигену с использованием стандартных тест-систем). Верификацию проводили методом ПЦР (ДНК ЭБВ в крови). Помимо этого, исследовали клинические анализы мочи, биохимические тесты. Всем пациентам проводили ультразвуковое исследование органов
брюшной полости, по показаниям - рентгенографию грудной клетки.
Лечение больных ИМ осуществляли в соответствии с клиническими протоколами ведения больных: назначалась дезинтоксикацион-ная терапия, симптоматическая терапия, в ряде случаев, по показаниям, антибактериальная терапия. Все препараты назначались в стандартных возрастных дозировках.
С целью иммунокоррекции в план лечения больных включали рекомбинантные низкодоз-ные интерфероны в рекомендованных возрастных дозах. Для оценки их эффективности использовались клинические критерии: оценка общего состояния больных, продолжительность и выраженность температурной реакции, время исчезновения симптомов интоксикации, лим-фоаденопатии, тонзиллита, аденоидита, гепа-то- и спленомегалии, а также длительность сроков госпитализации.
Для статистической обработки полученных данных был применен пакет программ STATISTICA версия 6.0 (StatSoft Inc., США).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ полученных данных показал, что ИМ имел выраженную сезонность, наиболее часто регистрируясь в зимние и весенние месяцы года (22,0 и 41,8 % соответственно), при этом в эпидемический процесс с небольшим преимуществом чаще вовлекались мальчики (57,3 против 42,7 % девочек).
В зависимости от возраста было сформировано 3 группы наблюдения: дети первых 3 лет жизни - 63 человека (27,7 %, I группа); дети с 3 до 7 лет - 123 (54,2 %, II группа); дети старше 7 лет - 41 (18,1 %, III группа).
Установлено, что интоксикация отмечалась у всех пациентов, при этом у большинства была умеренной. Температура тела колебалась в пределах от 37,5 до 38,8 С. Продолжительность лихорадки зависела от возраста детей и составляла в I группе (8,2 ± 0,8) дня, в II группе - (6,2 ± 0,7) дня, в III группе - (5,1 ± 0,7) суток соответственно (p < 0,05). Синдром воспаления слизистых носо- и ротоглотки в I группе проявлялся затруднением носового дыхания (100 %), гиперемией слизистой полости рта (97,3 %), тонзиллитом (83,3 %). Во II группе симптомы распределялись следующим образом: у 96 (78,0 %) пациентов отмечалось затруднение носового дыхания, 92 (74,8 %) - гиперемия слизистой полости рта и у 89 (72,3 %) - явления тонзиллита. В III группе данные симптомы отмечались в 29,5, 43,2 и 22,5 % случаев соответственно.
Высыпания на коже регистрировались у 19,0 % пациентов в I группе, у 38,2 % детей -во II группе и 7,3 % - в III группе. Сыпь чаще сопровождала заболевание у детей, получавших антибиотики пенициллиновой группы, име-
ла пятнисто-папулезный характер с выраженным экссудативным компонентом и редко с геморрагическим пропитыванием. У большинства детей она появлялась на 5-8 сутки болезни на фоне сохраняющегося фебрилитета (рис. 1).
0
затрудненное гиперемия тонзиллит экзантема
носовое дыхание ротоглотки
I группа ■ II группа BMI группа
Рис. 1. Выраженность клинических симптомов инфекционного мононуклеоза у больных различного возраста (%)
Лимфаденопатия регистрировалась у детей во всех группах, при этом с наибольшей частотой у пациентов II группы (47,1 %). В патологический процесс наиболее часто вовлекались шейные и тонзиллярные узлы, реже - подчелюстные. У половины детей лимфаденопатия носила умеренный характер (рис. 2). Гепатоме-галия также наблюдалась у пациентов всех
трех групп; наибольший процент больных с увеличением печени отмечался в I группе наблюдения (98,4 %), при этом у 80,9 % детей отмечали увеличение АЛТ, что свидетельствовало о развитии специфического Эпштейна -Барр-вирусного гепатита. Спленомегалия обнаруживалась у ЛА пациентов в независимости от возраста.
Рис. 2. Симптомы поражения лимфоидной ткани у пациентов групп сравнения (%)
Следующей задачей нашего исследования было изучение эффективности препаратов низ-кодозных интерферонов для лечения ИМ. С этой целью были сформированы III группы пациентов. В I группу вошли 78 человек, получавших в качестве противовирусной терапии рекомбинантный интерферон альфа-2Ь (препарат Виферон, производства ООО «ФЕРОН», Россия) в дозе для детей младше 7 лет 150 тыс. ЕД 2 раза в сутки, и 500 тыс. МЕ для пациентов старше 7 лет.
Дети II группы (75 больных) получали интерферон альфа-2Ь в комбинации с бензокаи-ном и таурином (препарат Генферон® Лайт,
ЗАО Биокад, Россия) в дозе 125 тыс. МЕ для детей младше 7 лет, и 250 тыс. МЕ для пациентов от 7 до 14 лет.
Оба препарата назначались в виде ректальных суппозиториев 2 раза в сутки, курс лечения в обеих группах составил 5 дней.
Пациенты III контрольной группы (74 человека) получали только патогенетическую и симптоматическую терапию. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести заболевания. Контрольные точки наблюдения - 1-й день поступления в стационар (до начала лечения) и 7-й день терапии. Полученные данные представлены в таблице.
Динамика исчезновения симптомов инфекционного мононуклеоза у пациентов в ходе лечения
Симптом Группа I, n = 78 Группа II, n = 75 Группа III, n = 74
Абс. % Абс. % Абс. %
Купирование лихорадки к 7-му дню лечения 73 93,6 68 90,4 60 81,1
Достоверн I-III группа: крите II-III группа: крите ость различий эий х = 0,020, р < 0,05 рий х = 0,093, р > 0,05
Проявления тонзиллита 53 67,9 40 53,3 21 28,3
Достоверность различий I-III группа: критерий х < 0,001, р < 0,05 II-III группа: критерий х = 0,002, р < 0,05
Восстановление носового дыхания 66 84,6 62 82,7 46 62,2
Достоверн I-III группа: крите II-III группа: крите ость различий эий х = 0,002, р < 0,05 рий х = 0,040, р < 0,05
Лейкоцитоз (свыше 12106 в 1 мкл) 27 34,6 34 45,3 38 51,3
Достоверн I-III группа: крите II-III группа: крите ость различий эий х = 0,038, р < 0,05 рий х = 0,463, р > 0,05
Спленомегалия 6 8,6 6 8,0 11 14,9
Достоверн I-III группа: крите II-III группа: крите ость различий эий х = 0,161, р > 0,05 рий х = 0,188, р > 0,05
Нормализация АЛТ 70 89,7 65 86,7 40 54,0
Достоверность различий I-III группа: критерий х < 00,1, р < 0,05 II-III группа: критерий х < 0,001, р < 0,05
Анализ представленных в таблице данных свидетельствует, что оба препарата положительно влияли на течение ИМ, приводя к более быстрому купированию тонзиллита и исчезновению признаков носовой обструкции (р < 0,05). Не было установлено достоверных различий по выраженности интоксикации (снижению температуры) у пациентов, получавших генферон, и контрольной группы, тогда как при приеме виферона температура купировалась достоверно быстрее (р < 0,05).
На фоне приема интерферонов быстрее исчезали лейкоцитоз, спленомегалия (р < 0,05). Особенно значимым оказался эффект купирования цитолитического синдрома. Так, у пациентов I группы к 7-му дню терапии нормализация АЛТ происходила в 89,7 % наблюдений, во II группе - в 86, 7%, тогда как в контрольной группе - только в 54,0 % случаев (р < 0,05).
Длительность пребывания в стационаре детей, получавших рекомбинантные интерфе-
роны, была 7,9 ± 0,6, 9,0 ± 0,7 в I и II группах соответственно, тогда как без противовирусных препаратов - (9,8 ± 0,8) дня (р < 0,05) соответственно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в ходе проведенного исследования было установлено положительное влияние низкодозного интерферона альфа-2Ь на течение инфекционного мононуклеоза.
1. Инфекционный мононуклеоз на современном этапе сохраняет все клинические особенности течения. Основными проявлениями заболевания являются температурная реакция, полилимфаде-нопатия, гепатоспленомегалия.
2. Установлено положительное влияние на тяжесть и продолжительность течения инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр-вирусной этиологии препаратов интерферона альфа-2Ь. Их назначение в острый период болезни приводит к сокращению сроков лихорадки, выраженности тонзиллярного синдрома, купированию спленомегалии и цитолитического синдрома.
ЛИТЕРАТУРА_
1. Инфекционный мононуклеоз у детей - Текст : непосредственный / М. В. Краснов, И. А. Сте-кольщикова, М. Г. Боровкова, Л. В. Андреева //
Современные проблемы науки и образования. -
2015. - № 2. - С. 24 - 26.
2. Инфекционный мононуклеоз у детей, ассоциированный с вирусами герпеса 4 и 5 типов / Е. Б. Касымова, О. А. Башкина, Х. М. Галимзя-нов, С. Ж. Неталиева // Инфекционные болезни. - 2012. - Т. 10, № 3. - С. 44 - 47. - Текст : непосредственный.
3. Крамарь, Л. В. Герпетическая инфекция и мононук-леозоподобный синдром у детей / Л. В. Крамарь, О. А. Карпухина. - Волгоград : Изд-во ВолгГМУ,
2016. - 292 с. - Текст : непосредственный.
4. Крамарь, Л. В. Комплексная терапия Эпштейна -Барр-вирусной инфекции у детей - Текст : непосредственный / Л. В. Крамарь, О. А. Карпухина // Архив внутренней медицины. - 2012. - № 1 (3). -С. 25 - 29.
5. Хохлова, З. А. Инфекционные мононуклеоз у детей: особенности течения заболевания в зависимости от видов противовирусной терапии -Текст : непосредственный / З. А. Хохлова, О. А. Попова, К. И. Чуйкова // Журнал инфекто-логии. - 2017. - Т. 9, № 3. - С. 67 - 74.
6. Шестакова, И. В. Лечить или не лечить Эпштейна -Барр-вирусную инфекцию: подробный обзор различных тактик - Текст : непосредственный // Инфекционные болезни. - 2013. - № 4. - С. 12 - 23.
7. Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disease in non-immunocompromised hosts: a status report and summary of an international meeting. - Direct text / J. I. Cohen, H. Kimura, S. Nakamura [et al.] // Ann Oncol. - 2009. - № 20 (9). - Р. 1472 - 1482.
8. Luzuriaga, K. Infectious mononucleosis. - Direct text / K. Luzuriaga, J. L. Sullivan // NEJM. - 2010. -Vol. 362 (21). - P. 1993 - 2000.
