CC BY
16
III. СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК: 617.51-003.215
Ключевые слова
субдуральная, гематома, ЧМТ, факторы, лечение.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СУБДУРАЛЬНОЙ ГЕМАТОМЫ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
Мирзоян А.О.1, Патрикян Д.А.1, Егунян М.А.2
РМЦ "Армения"1,2, МЦ"Эребуни"3, г.Ереван, Республика Армения
Аннотация
Целью работы было изучение особенностей клинического течения субдуральной гематомы при изолированной ЧМТ, выявление факторов, влияющих на результаты хирургического лечения. Исследования проходили в различных больницах Республики Армении, изучались истории болезней 188 пациентов с изолированной ЧМТ. Сделано ретроспективный анализ. СГ была обнаружена у 38 из 188 оперированных. Выводы. Почти каждый пятый из больных с изолированной ЧМТ оперируется по поводу СГ. СГ отличается тяжелым клиническим течением. Большая часть больных госпитализируется на стадии грубой или умеренной декомпенсации. Наиболее уязвимы люди старческого возраста. Отрицательное влияние на хирургическое лечение оказывает прием больных, находящихся на стадии грубой декомпенсации, отсутствие лечения в догоспитальном периоде, сопутствующие сердечнососудистые заболевания, диагностические, медорганизационные ошибки на разных этапах лечения, задержка операции, недостаток необходимых методов в послеоперационный период для отслеживания внутримозговых патологических изменений, технические ошибки во время первичной операции, из-за чего снижается эффективность повторных операций, а также мозговые и внемоз-говые осложнения. На месте обнаруженного при помощи КТ исследования субарахноидального кровоизлияния может развиться СГ, что и в свою очередь в течение 10-12 часов может привести к сдавлению мозга, тем самым отрицательно влияя на лечение. У подобных больных необходимо сделать повторное КТ исследование через 10-12 часов.
Окшауланган ба^йек - ми жаракаты кезшде субдуральды гематоманы хирургиялык емдеуше ыкпалын типзетш клиникалык агымыныц ерекшелiктерi мен факторлары
Мирзоян А.О.1, Патрикян Д.А.1, Егунян М.А.2
"Армения" РМО1,2, "Эребуни" МО3, Ереван к,., Армения Республиккасы
Туйш сездер Ацдатпа
субдуральды гематома, БСЖ, Жумыстын максаты окшауланран БМЖ^нде субдуральды гематоманыц клиникалыка€ымынын ерекшелiктерiн факторлар, емдеу. зерделеу, хирургиялык емдеудiц нэтижелерше ыкпалын типзетш факторларды аныктау.
Keywords
subdural, hematoma, ITBI, factors, treatment.
Peculiarities of clinical course and factors influencing the outcomes of surgery isolated traumatic subdural hematoma
Mirzoyan A.O.1, Patrikyan D.A.1, Egunyan M.A.2
«Armenia» RMC 1, «Erebouni» MC 2, Yerevan, Republic of Armenia
Abstract
The aim is to study the peculiarities of the clinical course and to identify factors influencing the outcomes of surgery isolated traumatic subdural hematoma. The retrospective analysis was performed. 188 medical records of patients with isolated traumatic brain injury (ITBI) were studied, who operated in various hospitals of Republic of Armenia. Subdural hematoma (SH) were detected at 38 patients. Conclusions: Almost every fifth of patients with ITBI received surgical treatment has SH. SH has severe clinical course. The majority of patients with SH are hospitalized at the different stage of decompensation stage of clinical course of TBI. The most vulnerable are the elderly. There are many factors negatively affecting on the outcomes SH, that are severe condition of patients admitted in rough stages of clinical decompensation, cardiovascular diseases, lack of treatment in the pre-hospital period, diagnostical or organizational errors in different stages of treatment, delay in operation, the lack of necessary methods in the postoperative period for tracking intracerebral pathological changes, and technical errors during the initial operation, which reduces the efficiency of repeated operations, as well as cerebral and extracerebral complications. SH may develop for 10-12 hours on-site of the subarachnoid hemorrhage detected by CT scan and can lead to compression of the brain, adversely affect on the treatment. In such cases ifs necessary control CT scan after 10-12 hours from the first CT scan.
Введение
Большой удельный вес черепно-мозгового травматизма (ЧМТ), высокая летальность и ин-валидизация пострадавших, фактический рост числа нейротравм, неутешительные данные долгосрочных прогнозов, выводят проблему нейротравматизма в разряд приоритетных [3.8]. По данным K.G. Jamieson и J.D.N. Yelland, пострадавшие с острыми субдуральными гематома ми(СГ) составили 5% за 11 лет среди всех поступивших с ЧМТ в одно лечебное учреждение [5]. При тяжелой ЧМТ количество СГ растет, достигая 9-22% [9]. В соответствии с общей структурой ЧМТ субдуральные гематомы резко пре обладают у мужчин по сравнению с женщинами (3:1). СГ встречаются во всех возрастных категориях - от младенцев до стариков. И все же, гораздо чаще у лиц старше 40 лет [5.6]. Клиническое течение и роль изолированных травматических СГ в танато-генезе больных с ЧМТ зависит из многих факторов. Например, в зависимости от объема СГ, наличием или отсутствием церебральной атрофии имеют определенный риск развития дислокации головного мозга синдрома, что позволяет объективно судить о варианте клинического течения и роли травматических СГ в танатогенезе [1.2]. Несмотря на внедрение современных методов диагностики лечения при острых СГ, наблюдается сравнительно высокая летальность, а среди выживших пострадавших значительна глубокая инвалидизация [4.7]. Исходя из вышесказанного поставлена цель: изучить особенностей клинического течения субдуральной гематомы при изолированной ЧМТ, выявление факторов, влияющих на результаты хирургического лечения.
Методы и материалы
Исследования проходили в различных больницах РА в 2007-2011 гг, изучались истории болезней 188 пациентов с изолированной ЧМТ. Сделано ретроспективный анализ. В итоге процентного расчета СГ была обнаружена у 38(20,2%) из 188 оперированных.
Диагноз был подтвержден у 35(92.1%) больных с помощью КТ исследования головного мозга, во время операции - у 3(7.9%), у которых во время ошибочного КТ исследования была обнаружена эпидуральная гематома. КТ исследование головного мозга было сделано у всех больных, после их поступления в течение 48 часов. У 2(20%) больных во время КТ исследования было обнаружено субарахноидальное кровоизлияние, но из-за ухудшения неврологического состояния, после 16 -20 часов было сделано повторное КТ исследование, с помощью чего и была обнаружена СГ. У 1(50%) из этих больных был отрицательный исход.
Для описания особенностей клинического течения СГ мы пользовались классификацией клинического течения ЧМТ. В состоянии пострадавшего с ЧМТ различают следующие клинические 5 стадии: стадия клинической компенсации, субкомпенсации, умеренной декомпенсации, грубой декомпенсации, терминальная стадия .
1. Стадия клинической компенсации. Очаговая симптоматика либо отсутствует, либо ре-зидуальна. Несмотря на функциональное благополучие больного, клинически или инструментально могут быть обнаружены изменения, свидетельствующие о перенесенной ЧМТ.
2. Стадия клинической субкомпенсации. Общее состояние больного обычно удовлетворительное. Сознание ясное либо имеются элементы оглушения. Могут выявляться различные очаговые неврологические симптомы, чаще мягко выраженные. Дислокационная симптоматика отсутствует. Жизненно важные функции не нарушены.
3. Стадия умеренной клинической декомпенсации. Общее состояние больного средней тяжести или тяжелое. Оглушение, обычно умеренное. При сдавлении мозга отчетливо выражены признаки внутричерепной гипер-тензии. Нарастают либо появляются новые очаговые симптомы как выпадения, так и раздражения. Впервые улавливаются вторичные стволовые знаки. Проявляется тенденция к нарушению жизненно важных функций.
4. Стадия грубой клинической декомпенсации. Общее состояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Сознание нарушено: от глубокого оглушения до комы. При сдавлении мозга четко выражены синдромы ущемления ствола, чаще на тенториальном уровне. Нарушения жизненно важных функций становятся угрожающими.
5. Терминальная стадия. Обычно необратимая кома с грубейшими нарушениями жизненно важных функций, арефлексией, атонией, двусторонним фиксированным мидриазом.
По данным классификации, больные СГ разделились на 3 группы: первая - это группа больных, которые при поступлении были на стадии субкомпенсации клинического течения ЧМТ(10(26,3%)), вторая группа- на умеренном декомпенсации (15(39,5%) , третья - грубой декомпенсации (13(34,2%)). 5(50%) больным из первой группы было до 60 лет, 5(50%) - 60 и больше. 6(40%) больным из второй группы было до 60, 9(60%) - 60 и более, 5(38,5%) больным из третьей группы было до 60 лет, 8(61.5%) - 60 и более. 5(50%) больных из первой группы поступило в первый день травмы, 5(50%) - со 2-4
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 1-2014
55
день. 12(80%) из второй группы поступили в первый день травмы, остальные 3(20%) - 2-4 день. 10(76.9%) больных из третьей группы поступили в первый день травмы, 3(23.1%)—в 2-4.
Для выявления влияний разных факторов на хирургическое лечение СГ необходимо исследовать исходы СГ, которые условно распределились на положительные и отрицательные. Положительными считались такие исходы СГ, при которых больные выписались без грубовыра-женных неврологических расстройств. Отрицательными считались такие исходы, при которых больные или умирали, или выписались с таким неврологическим дефицитом, который привел к инвалидности. Из больных умерло 12(31.6%), 1(10%) - из первой группы, 3(20%) - из второй, 8(61,5%) - из третьей. С неврологическим дефицитом было выписано 5(13,2%) больные, 3(30%) из которых были из первой группы, 1(6,7%) - из второй, 1(7,7%) - из третьей.
Для определения влияний разных факторов на исход СГ при хирургическом лечении нужно учитывать стадию клинического течения ЧМТ, на котором поступили больные в стационар. Сердечно-сосудистыми заболеваниями страдало 7(18.4%) больных, у которых был отрицательный исход. 2(20%) из этих больных были из первой группы, 2(13.3%) - из второй группы, 3(23.1%) -из третьей.
В первой группе 9(90%) больных не получили лечения в догоспитальном этапе. У 3(33.3%) - из них был отрицательный исход, во второй группе было 13(86.7%), у 3(23.1%) из которых был отрицательный исход, в третьей группе - 8(61.5%), отрицательный исход у 5(62.5%) больных. В предоперационном периоде часть больных была принята в отделение интенсивной терапии, остальные - в другие отделения - нейрохирургическое, травматологическое, хирургическое. 6(60%) из первой группы не поступили в отделение интенсивной терапии, у 2(33.3%) из которых был отрицательный исход. Из второй группы 1(6.7%) больной не поступил в отделение интенсивной терапии.
Часть больных была оперирована после поступления в течение 1-2 часов, остальные - после 3-48 часов. 7(70%) больных из первой группы были оперированы после поступления спустя 3-48 часов. У 3(42.9%) из них был отрицательный исход. Со второй группы - 7(46.7%) больных, из которых у 2(28.6%) - отрицательный исход. Из третьей группы - 5(38.5%), у 4(80%) - тоже отрицательный исход.
После операции было сделано КТ исследование, в результате которого обнаружили остаточный объем удаленной гематомы, в первой группе у 1(10%) больного, из второй группы - у 1(6,7%),
из третьей - 1(7,7%). У всех был отрицательный исход. Увеличение отека мозга, дислокация срединных структур головного мозга, была обнаружена у 1(6,7%) больного из второй группы, из третьей - у 2(15,4%) пациентов. У них был отрицательный исход. А из первой группы - у 1(10%) больного. Пневмоцефалия, гигрома обнаружена у 1(7,7%) больного из третьей группы. Положительная динамика при КТ исследовании наблюдается во второй группе 1(6,7%).
Трое больных были повторно оперированы, во второй группе - 1(6,7%) больной, в первой группе - 1(10%) больной. В обоих случаях сделана резекционная трепанация, удален остаточный объем удаленной гематомы, отмечался отрицательный исход. У 1(7,7%) из третьей группы через костный дефект дренировали полость пнев-моцефалии, гигромы, которые развились после удаления СГ, обнаруживались после операции при КТ исследовании.
Послеоперационные осложнения были разделены на 2 группы: мозговые и внемозговые, которые были обнаружены в КТ, рентген, лабораторном исследовании, в итоге узкоспециализированных консультаций, в результате патомор-фологического исследования мозга мертвых. Кроме вышеперечисленных осложнений, которые обнаруживались при КТ исследовании, отмечалось также энцефаломаляция в первой группе у 1(10%) больного, во второй группе у 3(20%) больных, в третьей группе у 8(61,5%). Во всех случаях больные умерли.
Из внемозговых осложнений пневмония или пролежень развилась у 4(30.8%) - из третьей группы. У них был отрицательный исход.
Обсуждение
Каждый пятый больной с изолированной ЧМТ оперируется из-за СГ (20,2%(38)). У СГ тяжелое клиническое течение. Большая часть больных принимается на стадиях грубой (34,2 % (13)) или умеренной (39,5%(15)) декомпенсации клинического течения ЧМТ. Нет больных, находящихся на стадии компенсации при поступлении. Смертность высокая при СГ(31.6% (12)), которая в основном наблюдается у больных, принятых на стадии грубой декомпенсации клинического течения ЧМТ (61,5% (8)), в более узком количестве у больных с умеренной декомпенсацией (20%(3)), наблюдается также у пациентов на субкомпенсационном этапе (10%(1)). Немало случаев, которые приводят к инвалидности ( 6,7-30%).
СГ чаще встречается у больных старческого возраста - в возрасте 60 и больше (50-61,5%). 18.4%(7) больных страдают сердечно-сосудистым заболеванием, что отрицательно влияет на исход СГ при хирургическом лечении, независи-
мо от того, на какой клинической стадии находится больной при поступлении(13.3-23.1%) .
Большинство пациентов не получают лечения на предгоспитальном этапе (61,5-90%), что отрицательно отражается на процессы лечения (23,1-86,7%), особенно на больных, прием которых был на грубой декомпенсационной стадии (62,5%(5)). Независимо от состояния пациента, необходимо поступивших направить в отделение интенсивной терапии. Но большинство больных, находящихся на клинической стадии субкомпенсации, не принимается в отделение интенсивной терапии (60%(6)). Из них у 1/3 наблюдается отрицательный исход.
В основном, диагноз уточняется КТ исследованием (35(92.1%)). Реже КТ исследованием СГ может диагностироваться как ЭГ , которая уточняется во время операции (7.9%(3)). На раннем этапе травмы СГ может не обнаруживаться КТ исследованием головного мозга, как субарахно-идальное кровоизлияние, чему следует развитие гематомы, которая приводит к отрицательной динамике и обнаруживается повторным КТ исследованием (5.3%(2)). Следовательно, в тех случаях, когда обнаруживается субарахноидаль-ное кровоизлияние, необходимо повторить КТ исследование после 10-12 часов, что поможет избежать дислокационных осложнений и отрицательных исходов (50%(1)).
Больных с СГ необходимо оперировать в течение первых двух часов приема, особенно если заметить, что 20-50% больных принимаются на второй день после травмы. После приема в течение 3-48 часов были оперированы 38,5-70% больных, у которых был отрицательный исход 28,6-80%, даже у больных, поступивших в стадии субкомпенсации(42,9%(3)). В послеоперационном периоде КТ исследование осуществляется в 23,7%(9) случаях. КТ исследованием, сделанным после операции, обнаруживается остаточный объем удаленной гематомы в единых случаях (6.7-10%), но оно приводит к отрицательному исходу, независимо на каком клиническом этапе был принят больной. Увеличение зоны отека головного мозга, дислокация срединных структур мозга наблюдается у 6,715,4%, что приводит к отрицательному исходу больных, поступивших на стадии декомпенсации. Реже обнаруживается пневмоцефалия, ги-грома, сдавливающая головной мозг, из-за чего больному была сделана повторная операция (2.6%(1)). У больных, поступивших на стадии грубой декомпенсации, редко обнаруживается положительная динамика при КТ исследова-
нии(6.7%(1)). Реже встречается развитие ише-мического инсульта 5.9%(1), что кончается отрицательным исходом.
Повторная операция у больных с СГ производится в 7,9%(3) случаях. Во время повторной операции с помощью резекционной трепанации опорожненяется остаточный объем удаленной гематомы в 5.3%(2) случаях, что и является способом борьбы против развития отека мозга. Часто кончается отрицательным исходом, так как резекционная трепанация, устранения ком-пресии головного мозга делается значительно поздно.
Развитие очагов энцефаломаляции наблюдается у больных, поступивших на разных стадиях клинического течения ЧМТ 10-61,5%(2), что приводит к смерти. Редко развивается ишемический инсульт 5.9%(1),что приводит к отрицательному исходу.
В результате интенсивной терапии в послеоперационном периоде необходимо избежать не только мозговых, но и внемозговых осложнений. В частности, у больных, принятых на грубой декомпенсационной стадии (30.8%(4)) развивается пневмония и пролежень, что, естественно, имеет отрицательное влияние на исход СГ.
Выводы
Почти каждый пятый из больных с изолированной ЧМТ оперируется по поводу СГ.
СГ отличается тяжелым клиническим течением. Большая часть больных госпитализируется на стадии грубой или умеренной декомпенсации. Наиболее уязвимы люди старческого возраста.
Отрицательное влияние на хирургическое лечение оказывает прием больных, находящихся на стадии грубой декомпенсации, отсутствие лечения в догоспитальном периоде, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, диагностические, медорганизационные ошибки на разных этапах лечения, задержка операции, недостаток необходимых методов в послеоперационный период для отслеживания внутримозговых патологических изменений, технические ошибки во время первичной операции, из-за чего снижается эффективность повторных операций, а также мозговые и внемозговые осложнения.
На месте обнаруженного при помощи КТ исследования субарахноидального кровоизлияния может развиться СГ, что и в свою очередь в течение 10-12 часов может привести к сдавлению мозга, тем самым отрицательно влияя на лечение. У подобных больных необходимо сделать повторное КТ исследование через 10-12 часов.
ВУИЕТШ ОР З^ЕРУ Ш КДЫКИЗТДМ № 1-2014
57
Литература
1. Герман В.Н. Факторы риска дислокации головного мозга при травматических субдуральных гематомах. Казанский медицинский журнал. 2008 г., том 89, № 6, с. 807-810.
2. Кравчук А.Д., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Эль-Кади М. Доказательная нейтротравмато-логия / Под ред. А.А. Потапова, Л.Б. Лихтер-мана. - М.: НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, 2003. -С. 334-407.
3. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: рук-во для врачей. - М.: Медицина, 2000. - 567 с.
4. Dent D.L., Croce M.A., Menke P.G., Young B.H., Hinson M.S., Kudsk K.A., Minard G., Pritchard F.E., Robertson J.T., Fabian T.C. Prognostic factors after acute subdural hematoma. J Trauma 1995 Jul;39 (1):36-42; discussion 42-3.
5. Jamieson K.G., Yelland J.D.N.: Surgically treated traumatic subdural hematomas. / Neurosurg 37:137- 149,1972.
6. Kwiatcowsky. Traumatic Acute Intracrantal Hematoma in Mamial of Neurosurgery Compiled by J.D/ Palmer Churchill. Livingstone Glasgow, 1996, 540-544.
7. Massaro F., Lanotte M., Faccani G., Triolo С. One hundred and twenty-seven cases of acute subdural hematoma operated on. Correlation between CT scan findings and outcome. Acta Neurochir (Wien) 1996;138 (2):185-91.
8. Rudel V., Leitgeb J., Janciak I. et al. Тяжелая черепно-мозговая травма в Австрии // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - №1. - С. 41-46.
9. Seelig J.M., Marshall L.F., Toutant S.M. et al. Traumatic acute epidural hematoma: Unrecognized high lethality in comatose patients // Neurosurgery 15, 1984, p.617-620.
References
1. Herman V.N. Risk factors for dislocation of the brain during traumatic subdural hematomas. Kazan Medical Journal. 2008, Volume 89, № 6, p. 807-810. (in Russ.).
2. Kravchuk A.D., Potapov A.A., Likhterman L.B., El-Kadi M. Evidence neutrotraumatology. Ed. A.A. Potapov, L.B. Likhterman. - M .: Institute of Neurosurgery.n/a N.N. Burdenko of the Academy of Medical Sciences, 2003 p. 334-407. (in Russ.).
3. Lebedev V.V., Krylov V.V. Emergency brain surgery: hands of physicians. - M .: Medicine, 2000. - 567 p. (in Russ.).
4. Dent D.L., Croce M.A., Menke P.G., Young B.H., Hinson M.S., Kudsk K.A., Minard G., Pritchard F.E., Robertson J.T., Fabian T.C. Prognostic factors after acute subdural hematoma. J Trauma 1995 Jul;39 (1):36-42; discussion 42-3.
5. Jamieson K.G., Yelland J.D.N.: Surgically treated traumatic subdural hematomas. / Neurosurg 37:137- 149,1972.
6. Kwiatcowsky. Traumatic Acute Intracrantal Hematoma in Mamial of Neurosurgery Compiled by J.D/ Palmer Churchill. Livingstone Glasgow, 1996, 540-544.
7. Massaro F., Lanotte M., Faccani G., Triolo C. One hundred and twenty-seven cases of acute subdural hematoma operated on. Correlation between CT scan findings and outcome. Acta Neurochir (Wien) 1996;138 (2):185-91.
8. Rudel V., Leitgeb J., Janciak I. et al. Severe traumatic brain injury in Austria. Herald of intensive care. - 2008. - №1. - p. 41-46.
9. Seelig J.M., Marshall L.F., Toutant S.M. et al. Traumatic acute epidural hematoma: Unrecognized high lethality in comatose patients. Neurosurgery 15, 1984, p.617-620.
