CC BY
76
УДК 616.248-441.-008.63
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Н.В. Попова1, И.А. Бондарь1, Л.М. Куделя12
1ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России 2ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница E-mail: nadezda@bk.ru
CLINICAL CHARACTERISTICS OF BRONCHIAL ASTHMA IN PATIENTS WITH THYROID GLAND DISEASES
N.V. Popova1, I.A. Bondar1, L.M. Kudelya12
Novosibirsk State Medical University Novosibirsk State Regional Clinical Hospital
В исследовании оценили клиническую картину бронхиальной астмы по наличию одышки, приступов удушья, кашля и мокроты у больных с заболеваниями щитовидной железы. Было отмечено, что на течение бронхиальной астмы влияет как нарушение функции, так и изменение структуры щитовидной железы, приводящие к более тяжелому течению астмы.
Ключевые слова: бронхиальная астма, компенсированный гипотиреоз, компенсированный тиреотоксикоз, диффузно-узловой зоб.
The authors have evaluated clinical picture of bronchial asthma taking into account dyspnea, gasp, cough and phlegm in patients with thyroid gland diseases. It was noted that severe course of bronchial asthma is infuenced by dysfunction and structural change of thyroid gland, leading to more severe asthma.
Key words: bronchial asthma, compensated hypothyroidism, compensated thyrotoxicosis, diffuse-nodular goiter.
Введение
Бронхиальная астма (БА) - одно из самых частых хронических заболеваний легких. Заболеваемость по России варьирует от 2,6 до 20,3%. Данное заболевание больше распространено среди городского населения и имеет более тяжелое течение у больных с сочетанной патологией [4]. Наряду с БА широко распространенным заболеванием является и патология щитовидной железы. Принимая во внимание тот факт, что 20% населения проживают в йодоэндемичных регионах, в которых недостаточно эффективно проводится йодная профилактика (в том числе и в России, в сибирском регионе), большая часть населения имеет увеличение объема щитовидной железы [2, 7]. С изменением структуры щитовидной железы начинает изменяться и ее функция [1]. БА изучена достаточно разносторонне, но по сей день в литературе нет единого мнения о клинике и лечении БА в сочетании с различными заболеваниями щитовидной железы. Известно, что увеличенная щитовидная железа при различных формах зоба, сдавливая трахею и бронхи, способствует развитию клиники обструктивных заболеваний легких [7]. В литературе отмечены противоречивые данные о влиянии уровня гормонов щитовидной железы и их коррекции на течение Ба [5, 6]. У пациентов с необъяснимым ухудшением течения БА частота тиреотоксикоза была выше, чем в популяции, и авторы отмечают улучшение состояния после начала антитиреоидной терапии и терапии радиоактивным йодом. Другие исследователи по-
казали, что коррекция гиперфункции щитовидной железы приводит к улучшению БА не у всех больных, и тиреотоксикоз не оказывает одинакового влияния на течение заболевания у пациентов с различными патофизиологическими вариантами [9]. На фоне субклинического гипотиреоза ряд авторов отмечают улучшение контроля над БА [6]. При этом наблюдение других исследователей продемонстрировало, что у больных БА с гипотиреозом медленный переход к эутиреозу приводил к ухудшению течения астмы [8]. Учитывая противоречивые данные литературных источников, необходимо проведение дополнительных исследований с целью выявления особенностей клинического течения БА у больных с заболеваниями щитовидной железы.
Материал и методы
В исследовательской работе было обследовано 129 больных БА, которые проходили обследование и лечение в пульмонологическом и эндокринологическом отделениях Областного государственного учреждения Государственной Новосибирской областной клинической больницы. Критерии включения в исследование: установленный диагноз БА у больных в возрасте от 18 до 75 лет в соответствии с критериями GINA [3]. Во всех случаях БА была с неконтролируемым течением в фазе обострения. Помимо больных с изолированной БА, в исследовании набиралась группа больных БА в сочетании с заболеваниями щитовидной железы. Диагноз патологии щи-
товидной железы был установлен в соответствии с функциональной (синдромальной) классификацией, предложенной Дедовым И.И. (2007) [1, 2]. Критерии исключения из исследования: возраст пациента до 18 лет и старше 75 лет; нежелание пациента принимать участие в исследовании, наличие тяжелой сопутствующей патологии, наличие онкологических заболеваний, в том числе и онкозаболевания щитовидной железы, заболевания щитовидной железы в декомпенсированном состоянии по функции щитовидной железы и осложненные сердечнососудистой патологией, офтальмопатией, кахексией, дермопатией.
Все больные БА были распределены на две группы: основную группу (группа 1) и группу сравнения (группа 2). Больные основной группы имели бА в сочетании с заболеваниями щитовидной железы. Возраст больных 1-й группы составил 55,24±9 лет, из них было 2 мужчин и 64 женщины. У 9 больных (13,6% случаев) была впервые выявленная БА, а у 11 больных (16,7%) - гормонозависимое течение БА. Длительность Ба в среднем составила 13,4±11,9 лет. БА легкой степени тяжести была у 2 больных (3%), средней степени тяжести - у 31 больного (47%) и тяжелой степени тяжести - у 33 больных (50%).
Группу сравнения (группу 2) составили 63 больных в возрасте от 18 до 74 лет, имеющих только бронхиальную астму, среднего возраста - 52,22+9,68 лет. Из них 8 мужчин и 55 женщин. Длительность БА у таких пациентов составила 8,23±9,9 лет. У 2 (3%) больных диагностирована впервые выявленная БА, у 9 (14%) больных - гормонозависимое течение БА. Легкой степени тяжести БА была в 2% случаев; средней степени тяжести - у 55% больных и тяжелая степень тяжести - у 42% пациентов.
В основной группе в зависимости от патологии щитовидной железы выделились подгруппы больных, имеющих либо гипотиреоз, либо тиреотоксикоз, либо зоб без функциональных нарушений щитовидной железы. Подгруппу с гипотиреозом (подгруппу 1А) составили 34 человека в возрасте 56,65+8,14 лет. Подгруппу с тирео-
токсикозом (подгруппу 1В) составили 9 человек среднего возраста 50,22+13,26 лет. Подгруппу с диффузным или диффузно-узловым зобом без нарушения функции щитовидной железы (подгруппу 1С) составили 23 больных в возрасте 55,13+8,01 лет. Показатели гормонального состояния щитовидной железы на момент исследования не выходили за пределы нормы и свидетельствовали о лекарственно-компенсированном эутиреоидном состоянии функции щитовидной железы.
Для выявления особенностей течения БА у всех больных оценивалось наличие и количество дневных, ночных приступов удушья, выраженность одышки, наличие кашля, мокроты и ее характер, слабость, потливость, наличие свистящего дыхания, тремор рук и всего тела, охриплость голоса, дисфагия. Клиническую картину оценивали по изменению суммарного значения субъективных критериев, для чего была разработана балльная шкала оценки клинических показателей (табл. 1).
Полученные данные представлены в виде среднего арифметического значения (М) и стандартного отклонения (SD), в абсолютных величинах. Статистическую обработку результатов проводили при помощи пакета программ “SPSS STATISTICS 17.0” и “Биостат”. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали меньше или равным 0,05.
Результаты
Как видно из таблицы 2, в основной группе достоверно чаще больные предъявляли жалобы на одышку при обычной физической нагрузке и в покое, более частые ночные приступы удушья, охриплость голоса, наличие потливости и тремора, изменение массы тела за последние несколько лет, чем в группе сравнения (р<0,05). У больных БА в сочетании с патологией щитовидной железы наблюдался приступообразный кашель, мокрота слизисто-гнойного характера, наличие дисфагии, запоров и бессонницы, но эти клинические данные не были
Таблица 1
Балльная шкала оценки клинических показателей
Признаки 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла
Одышка Нет одышки При значительной При обычной Одышка в покое
физической нагрузке физической нагрузке
Наличие кашля Нет кашля Редкий кашель Приступообразный Постоянный
Наличие мокроты Нет мокроты Скудное количество Умеренное количество Обильное количество
(до 50 мл/сутки) (50-100 мл/сутки) (более 100 мл/сутки)
Характер мокроты Нет мокроты Слизистый характер Слизисто-гнойный Гнойный характер
характер
Дневные приступы удушья Нет 1-3 приступа 4-6 приступов Более 6
Ночные приступы удушья Нет 1 приступ 2 приступа Более 2
Свистящее дыхание Нет Есть - -
Тяжесть в груди Нет Есть - -
Охриплость голоса Нет Периодическая Потеря голоса -
Дисфагия Нет Есть - -
Тремор Нет Тремор век Тремор рук Тремор тела
Потливость Нет Слабовыраженная Резко выраженная
Сердцебиение Нет Есть - -
Изменение веса Нет Похудание Прибавка в весе -
Запоры Нет Есть - -
Бессонница Нет Есть - -
Таблица 2
Клинические показатели исследуемых больных основной группы и группы сравнения (средние значения в баллах)
Признаки Основная группа, п=66 Группа сравнения, п=63
Одышка 2,38±0,9*, р=0,009 1,98+0,813
Наличие кашля 1,88+0,8 1,63+0,725
Наличие мокроты 1,17+0,8 1,32+0,858
Характер мокроты 1,23+0,6 1,16+0,6
Дневные приступы удушья 1,59+1 1,59+0,978
Ночные приступы удушья 2,06+0,9*, р=0,019 1,62+1,197
Свистящее дыхание 0,79+0,4 0,84+0,368
Тяжесть в груди 0,8+0,4 0,79+0,408
Охриплость голоса 0,97+0,7 *, р=0,0001 0,11+0,317
Дисфагия 0,53+0,5 0
Тремор 0,65+0,54*, р=0,0001 0,22+0,49
Потливость 1,08+0,56*, р=0,0001 0,71+0,607
Сердцебиение 0,52+0,5 0
Изменение веса 0,95+0,9*, р=0,0001 0,29+0,633
Запоры 0,05+0,21 0
Бессонница 0,42+0,49 0
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с показателями группы сравнения.
Таблица 3
Клинические показатели исследуемых больных по подгруппам в основной группе (средние значения в баллах)
Признаки Группа 1 Группа 2, п=6з
Подгруппа 1А, п=34 Подгруппа 1В, п=9 Подгруппа 1С, п=23
Одышка 2,38+0,739* 2,22+1,202 2,43+0,896* 1,98+0,81з
р 1-4=0,02 рз-4=0,03
Наличие кашля 1,94+0,694* 1,89+1,269 1,78+0,850 1,6з+0,725
4 ,0 0, = р
Наличие мокроты 0,91+0,514* 1,22+1,09 1,52+0,947 1,з2+0,858
р,-з=0,003
р,-4=0,012
Характер мокроты 1,21+0,592 0,89+0,601* 1,39+0,583 1,16+0,6
4 ,0 0, = р
Дневные приступы удушья 1,56+1,078 1,22+0,833 1,78+0,998 1,59+0,978
Ночные приступы удушья 2,03+1,058 2,22+0,833 2,04+0,976 1,62+1,197
Свистящее дыхание 0,82+0,387 0,56+0,527* 0,83+0,388 0,84+0,з68
р2-4=0,05
Тяжесть в груди 0,82+0,387 1+0 0,7+0,470 0,79+0,408
Охриплость голоса 0,91+0,753* 0,89+0,782* 1,09+0,668* 0,11+0,з17
р.-4=0,0001 р2-4=0,0001 рз-4=0,0001
Дисфагия 0,41+0,5* 0,78+0,441 0,61+0,499 0
р.-2=0,05
Тремор 0,68+0,475* 1+0,5* , 0,48+0,593* 0,22+0,49
р.-4=0,0001 р=0,0001 рз-4=0,04
3 ,0 0, 4= 2р
Потливость 1,06+0,489* 0,89+0,601 1,17+0,65* 0,71+0,607
р.-4=0,0004 рз-4=0,003
Сердцебиение 0,47+0,5 0,78+0,441 0,48+0,511 0
Изменение веса 1,09+0,965 0,89+0,782* 0,76+0,944* 0,29+0,6зз
р2-4=0,012 рз-4=0,01
Запоры 0,06+0,239 0 0 0
Бессонница 0,29+0,462* 0,67+0,5 0,52+0,511 0
р.-2=0,04
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с показателями больных между подгруппами и группы сравнения.
статистически значимыми (р>0,05). У больных с изолированной БА (в группе сравнения) мы наблюдали менее выраженную одышку, появляющуюся при физической нагрузке; редкий кашель со слизистой мокротой; нечастые ночные приступы удушья; появление охриплости голоса у небольшого количества больных; отсутствие дисфагии, сердцебиения, запоров, бессонницы и редкое
появление слабовыраженной потливости и тремора. По остальным клиническим признакам, таким как наличие дневных приступов удушья, свистящего дыхания, тяжести в груди, у больных статистически значимых различий не было.
Для выявления особенностей течения БА в зависимости от сопутствующей патологии щитовидной железы
оценили клиническую картину у больных по подгруппам (табл. 3).
В подгруппе больных БА в сочетании с гипотиреозом достоверно чаще больные предъявляли жалобы на одышку в покое и при незначительной физической нагрузке, частый приступообразный или постоянный кашель, скудное количество мокроты (до 50 мл/сутки) или акрению, частые ночные приступы удушья, наличие охриплости голоса или полной его потери, наличие дисфагии, тремора век, потливости, редко наличие потливости (р<0,05 в сравнении с группой 2).
В подгруппе больных БА с тиреотоксикозом больные отмечали одышку в покое и при незначительной физической нагрузке, приступообразный или постоянный кашель со слизистой мокротой. При этом больные БА с тиреотоксикозом чаще остальных больных отмечали более 2 ночных приступов удушья, тяжесть в груди, дисфа-гию, тремор рук (р<0,05 по сравнению с группой 2), наличие сердцебиения, похудание (р<0,05 по сравнению с группой 2) и бессонницу.
В подгруппе больных БА с зобом без нарушения функции щитовидной железы больные жаловались на одышку в покое и при незначительной физической нагрузке (р<0,05 по сравнению с группой 2), реже приступообразный или постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, более частые и выраженные дневные и ночные приступы удушья, наличие свистящего дыхания, тяжести в груди. Больные подгруппы 1С чаще отмечали охриплость голоса и наличие потливости (р<0,05 по сравнению с группой 2).
Обсуждение
В целом у больных БА в сочетании с патологией щитовидной железы были частые ночные приступы удушья (2 и более приступов удушья ночью), тогда как в группе сравнения ночные приступы удушья были до 1-го ночного приступа за ночь. По мнению некоторых авторов, гормоны щитовидной железы являются стрессовыми гормонами, и у больных при сочетании БА и патологии щитовидной железы ночные приступы удушья наблюдаются более часто и носят затяжной характер [6]. Наиболее частые дневные приступы удушья были у больных в подгруппе с зобом без нарушения функции щитовидной железы (4-6 и более 6 приступов днем); реже дневных приступов удушья было у больных в подгруппе с гипотиреозом и в подгруппе с тиреотоксикозом. Наиболее выраженная одышка возникала у больных БА с зобом без нарушения функции щитовидной железы: 2,43±0,896 балла, что достоверно выше, чем у больных группы сравнения (1,98+0,813 балла, р=0,03). Наличие приступообразного кашля чаще отмечали больные подгруппы с гипотиреозом, при этом кашель у них был со скудным количеством мокроты (0,91+0,514 балла), что достоверно отличается от группы сравнения (1,32+0,858 балла, р=0,012) и объясняется преобладанием атрофических изменений слизистой бронхов у больных с гипофункцией щитовидной железы [1, 5]. Охриплость голоса и потливость отмечали все больные БА, но более выражены в подгруппе больных БА с зобом без нарушения функции щитовид-
ной железы: у таких больных возникали периодическая охриплость или потеря голоса и резко выраженная потливость, что достоверно отличалось от больных группы сравнения. Сердцебиение, потеря массы тела, бессонница и дисфагия наиболее выражены в подгруппе с тиреотоксикозом, а запоры, увеличение массы тела были у больных в подгруппе с гипотиреозом, что соответствует классическим описаниям клинической картины заболеваний щитовидной железы [1, 7]. В группе с изолированной БА (группе сравнения) таких симптомов, как дисфагия, сердцебиение и запоры, у больных не отмечено.
Полученные данные подтверждают мнение тех авторов, которые утверждали, что изменение уровня тирео-идных гормонов и наличие зоба ухудшают течение астмы [5, 9], что обуславливает тяжесть и трудный контроль БА у больных с заболеваниями щитовидной железы.
Заключение
БА имеет клинические особенности в зависимости от структурного и функционального состояния щитовидной железы. У больных с зобом без нарушения функции щитовидной железы при наличии БА отмечались частые и тяжелые приступы удушья, одышка в покое и приступообразный кашель. У больных с дисфункцией щитовидной железы отмечены частые приступы удушья в ночное время, одышка в покое и также приступообразный кашель, при этом у больных БА с гипотиреозом был выявлен кашель со скудным количеством мокроты или акренией. Результаты показывают необходимость дополнительных исследований БА в сочетании с заболеваниями щитовидной железы для разработки подходов в лечении таких больных.
Литература
1. Балаболкин М.М., Клебанова Е.М., Клеминская В.М. Фундаментальная и клиническая тироидология : руководство для врачей. - М. : Медицина, 2007. - С. 815.
2. Генри М., Кеннет С. и др. Заболевания щитовидной железы / пер. с англ. ; под ред. И.И. Дедова, ГА. Мельниченко. - М. : Рид Элсивер, 2010. - С. 260.
3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы [Global Initiative for Asthma]. - М. : Атмосфера, 2007. - С. 106.
4. Лютина Е.И., Т.Н. Курилова, Ф.К. Манеров и др. К вопросу о распространенности бронхиальной астмы // Пульмонология. - 2003. - № 6. - С. 6-10.
5. Коровина О.В., Гаспарян Э.И., Ласкин Г.М. Бронхообструк-тивный синдром как “маска” гипотиреоза // Тезисы докладов 6 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1996. - № 2144. - С. 78.
6. Ландышев Ю.С., Мищук В.П., Лысенко В.А. и др. Суточные ритмы секреции гормонов гипофизарно-тиреоидной системы у больных бронхиальной астмой // Тер. архив. - 2000.
- № 3. - С. 13-15.
7. Слепцов И.В. Узлы щитовидной железы: современные принципы диагностики и лечения. - СПб., 2008. - С.162.
8. Rowe M.S. Thyroid hormones and asthma // Ann. Intern. Med.
- 1991, Jan. - Vol. 114 (1). - P. 97.
9. Saaresranta T., Polo O. Hormones and breathing // Chest. - 2002, Dec. - Vol. 122 (6). - P. 2165-82.
Поступила 12.09.2011
