CC BY
47
Особенности клинического течения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста
Багирова Л.
Азербайджанский медицинский университет, кафедра акушерства-гинекологии II
В настоящее время инфекции влагалища занимают ведущее место в структуре воспалительных заболеваний женских половых органов. Бактериальный вагиноз является одним из наиболее частых проявлений влагалищной инфекции и обнаруживается у каждой четвёртой женщины детородного возраста. Основными клиническими проявлениями бактериального вагиноза являются характерные выделения из влагалища, не всегда сопровождающиеся субъективными ощущениями. Необходимо отметить, что до 50% случаев заболевания протекают асимптомно. В то же время, несмотря на относительно легкое течение, бактериальный вагиноз является серьезной медицинской и социальной проблемой, так как сказывается на репродуктивном здоровье женщины, а при возникновении в период беременности - и на здоровье ребенка.
Наличие бактериального вагиноза, особенно в течение длительного времени, повышает риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. Бактериальный вагиноз является фактором риска заражения инфекциями, передающимися половым путем, и ВИЧ-инфекцией. В условиях высоких значений рН возникают благоприятные условия для колонизации мочеполовой системы патогенными микроорганизмами, а также обострению скрыто протекающей вирусной инфекции урогенитального тракта.
Целью
проведения настоящего исследования явилось определение особенностей клинического течения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы исследования
Для выявления особенностей течения бактериального вагиноза было проведено наблюдение за 120 женщинами в возрасте от 18 до 45 лет, обратившихся за медицинской помощью в консультативное отделение родильного дома №5 города Баку с разнообразными жалобами со стороны мочевыделительной системы или без жалоб с целью планового осмотра у гинеколога.
В результате проведенного комплексного клинико-лабораторного обследования у 90 (75,0%) женщин на момент обращения был диагностирован бактериальный вагиноз (основная группа) и у 30 (25,0%) - нормальное состояние микрофлоры влагалища (контрольная группа). Основная группа наблюдения была представлена двумя подгруппами: 34 женщины (37,8%) с «классическим» бактериальным вагинозом и 56 женщин (62,2%) - с бактериальным вагинозом, ассоциированным различными инфекциями урогенитального тракта.
Критерии отбора в группу больных бактериальным вагинозом: репродуктивный возраст, отсутствие беременности и лактации, отсутствие системной и местной антибактериальной терапии в течение 1 месяца до настоящего обследования, клинико-лабораторное подтверждение диагноза бактериальный вагиноз, наличие жалоб.
При обследовании женщин всех групп проводилось изучение анамнестических данных, а также использовались клинические, лабораторные, ультразвуковые и статистические методы исследования. Полученные данные вносились в индивидуальную карту пациенток. Статистическая обработка полученных результатов была проведена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 for Windows.
Результаты и обсуждение
Данные о клинических признаках заболевания в сравниваемых группах женщин представлены в таблице 1.
Особенности клинического течения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста
Л. Багирова
В статье освещена актуальность проблемы развития бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста. С целью выявления особенностей течения бактериального вагиноза проведено клиническое наблюдение за 120 женщинами в возрасте от 18 до 45 лет. Показано, что клинической особенностью бактериального вагиноза является субклиническое течение, сопровождающееся постоянными обильными или умеренными выделениями, наличием положительного теста Amsel. Анализ анамнестических данных, оценка характера вагинального отделяемого и состояния слизистых оболочек урогенитального тракта, а также определение pH влагалищной среды и выполнение аминного теста обеспечивают существенную помощь в клинической диагностике бактериального вагиноза.
Peculiarities of the clinical current of bacterial cvaginoz at women in the reproduction age.
Bagirova L.H.
We elucidated the actuality of the problem of the development of bacterial vaginoz at women in the reproduction age. With the purpose of the exposen of peculiarity current of bacterial vaginoz we carried out clinical observation for 120 women in the age from 18 to 45. It was shown that the clinical peculiarity of bacterial vaginoz was the subclinical carried wich was accompanied with the plentiful ar the moderate secretions and the positive Amael test. The analys of the anamnestic facts, the estimation of the vaginal secretion and of the mucous membrane of the urogenital tract, the determination of pH in the vaginal medium and the realization of the amin test ensured us the impotant help in the clinical diagnosis of the bacterial vaginoz.
Таблица 1. Характер жалоб у обследованных женщин
Жалобы I группа (n=34) II группа (n=56) Контр. гр. (n=30)
абс. % абс. % абс. %
Повышенное количество выделений из полов. путей 24 70,59 35 62,60 - -
«Рыбный» запах вагин. выделений 24 70,59* 15 26,78 - -
Тазовые боли 2 5,88* 36 62,60 - -
Зуд/жжение в области влагалища, вульвы 6 17,65* 19 33,93 - -
Дизурия 4 11,76* 23 41,07 - -
Диспареуния 1 2,94* 22 39,28 - -
Ощущение дискомфорта в области гениталий 9 26,47* 40 71,43 - -
Кровотеч. посткоитальн. 1 2,94* 12 21,42 - -
Кровотечения межменстр. 1 2,94 2 3,57 1 3,3
Дисменорея и меноррагия 3 8,82* 15 26,78 3 10,00
Примечание:* - различия достоверны по отношению ко второй группе больных (р < 0,05)
Как видно из полученных результатов, у женщин контрольной группы жалобы на зуд, жжение в области наружных половых органов и уретры, наличие запаха или повышенного количества влагалищных выделений, ощущение дискомфорта в области гениталий и тазовые боли отсутствовали.
У пациенток с «классическим» бактериальным вагинозом (I группа) чаще встречались жалобы на повышенное количе-
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
77
100 п
123456789 10
□ Больные I группы □Больные II группы
Примечание: 1 - повышенное количество выделений из половых путей; 2 - "рыбный" запах вагинальных выделений; 3 - тазовые боли; 4 - зуд/жжение в области влагалища, вульвы; 5 - дизурия; 6 - дис-пареуния; 7 - ощущение дискомфорта в области гениталий; 8 - кровотечения посткоитальные; 9 - кровотечения межменструальные;
10 - дисменорея и меноррагия.
Рисунок 1. Анализ характера субъективных ощущений у женщин с бактериальным вагинозом.
ство выделений из половых путей (70,59%) и «рыбный» запах вагинальных выделений - (70,59%) по сравнению с другими жалобами. У этих больных также отмечались жалобы на зуд и жжение в области влагалища (17,65%), дизурические явления (11,76%), ощущение дискомфорта в области гениталий (26,47%), дисменорею и меноррагии (8,82%), (р<0,05 по отношению к II группе).
При бактериальном вагинозе, ассоциированном с другими инфекциями, (II группа) чаще встречались жалобы на повышенное количество выделений из половых путей (62,60%) и тазовые боли - (62,60%), ощущение дискомфорта в области гениталий (71,43%), «рыбный» запах вагинальных выделений (26,78%), зуд и жжение в области влагалища и вульвы (33,93%), дизурические явления (41,07%), диспареунию - (39,28%), посткоитальные кровотечения (21,42%), дисменорею и меноррагии (26,78%), (р<0,05 по отношению к I группе).
При анализе характера субъективных ощущений по каждой группе больных было установлено, что пациентки с бактериальным вагинозом, сочетанным с другими инфекциями полового тракта, (II группа) чаще страдали повышенным количеством выделений из половых путей по отношению к I группе (59,32% против 40,68%, р<0,05) (рисунок 1).
Жалобы на тазовые боли (94,73%), зуд и жжение в области вульвы и влагалища (76,00%), дизурию (85,19%), диспареунию (95,65%), ощущение дискомфорта в области гениталий (81,63%), посткоитальные кровотечения (92,31%), межменструальные кровотечения (66,67%), дисменорею и меноррагии (83,33%) достоверно чаще предъявляли женщины II группы наблюдения по сравнению с I группой (р<0,05).
Достоверных отличий между группами по частоте встречаемости «рыбного» запаха вагинальных выделений не наблюдалось (р>0,05).
Необходимо отметить, что 64 (71,1%) женщины из общего числа наблюдаемых с бактериальным вагинозом имели вышеперечисленные жалобы в течение 2-3 месяцев до момента обращения к врачу. Своевременно обратились к специалисту 19 (21,1%) больных, а 7 (7,8%) пациенток не предъявляли никаких из вышеуказанных жалоб, хотя при этом имели патологический характер выделений из половых путей. У 10 (17,86%) больных
11 группы как сопутствующее заболевание был диагностирован эндометрит, а у 23 (41,07%) - оофорит и сальпингооофорит.
При клиническом обследовании помимо анализа особенностей субъективных ощущений также проводился тщательный гинекологический осмотр с изучением состояния слизистых оболочек урогенитального тракта, качества и количества вагинального отделяемого. Гинекологический осмотр показал, что у женщин контрольной группы слизистая оболочка влагалища
и вульвы была розового цвета, а выделения из влагалища в основном скудные (66,67%), белого цвета (93,33), гомогенные (100,00) и вязкие (83,33%).
Сравнение обеих групп больных между собой выявило ряд особенностей. Так, в I группе чаще наблюдались обильные (85,29%) выделения из половых путей с характерным «рыбным» запахом (70,59%), серо-белого цвета (70,59%), гомогенные (100,00%) и жидкие (79,41%) (р<0,05 по отношению к II группе ). При осмотре слизистых оболочек половых органов чаще всего выявлялась гиперемия влагалища (55,88%).
Во II группе женщин чаще наблюдались умеренные (66,07%) выделения желто-белого цвета (67,86%), гомогенные (69,64%) и вязкие (69,64%) (р<0,05 по отношению к I группе). При осмотре слизистых оболочек половых органов чаще выявлялась гиперемия влагалища (48,21%) и шейки матки (60,71%), а также отмечалась контактная кровоточивость шейки матки (51,79%). При бимануальном осмотре у женщин II группы достоверно чаще отмечалась болезненность и увеличение придатков матки (51,79% против 14,71% в I группе, р<0,05), а также наличие спаечного процесса в малом тазу (69,64% и 14,71% соответственно, р<0,05).
В диагностике бактериального вагиноза используют критерии, предложенные R Amsel. Наличие трех из приведенных ниже признаков считается достаточным для постановки диагноза: 1) жидкие гомогенные белые с сероватым оттенком выделения из влагалища; 2) рН выделений из влагалища >4,5; 3) выявление не менее 20% «ключевых» клеток в мазке из влагалища; 4) положительный аминотест - появление специфического « рыбного» запаха при добавлении к выделениям из влагалища 10% раствора гидроксида калия.
При возникновении и развитии патологических процессов во влагалище существенное значение имеет рН вагинального секрета, уровень которого может влиять на состояние микрофлоры. В норме рН влагалищной среды 3,8-4,2, что сдерживает рост и размножение «нежелательных» транзиторных видов микроорганизмов, регистрируемых в вагинальном биотопе. Нарушения в составе микрофлоры, связанные с избыточным ростом аэробных и факультативно анаэробных бактерий сопровождаются изменением рН в щелочную сторону. Для установления диагноза «бактериальный вагиноз» необходимо провести исследования в тесте, в котором рН отделяемого не должен быть ниже 4,5, а аминный тест должен быть положительным.
Всем пациенткам была проведена рН-метрия влагалищных выделений и выполнен аминный тест. Результаты аминного теста и данные рН вагинального секрета у обследованных женщин показали, что у больных I группы положительный аминный тест отмечался в 79,41% наблюдений, значения рН от 4,5 до 6,0 - в 70,59% случаев. У больных II группы отмечался положительный аминотест - в 73,21% случаев, значения рН от 4,5 до 6,0 - в 62,50% наблюдений. У больных обеих групп наблюдения при рН-метрии установлено значительное ощелачивание влагалищного содержимого (более 6,0), связанное, вероятно, со снижением содержания лактобацилл или их полным отсутствием. Выявление случаев отрицательного аминного теста, по-видимому, может быть связано с полным доминированием гарднерелл в составе вагинального микроценоза. У женщин контрольной группы в 100,0% наблюдений отмечался отрицательный аминотест, значения рН менее 4,5 - у 83,33% женщин.
Анализ полученных результатов показал, что зуд, жжение наружных половых органов, появление «рыбного» запаха и увеличение количества вагинального отделяемого, а также наличие гиперемии и отека слизистой оболочки вульвы и влагалища характерно для всех больных бактериальным вагинозом. Положительный аминный тест и рН вагинального отделяемого >4,5 также являются критериями скрининг-диагностики бактериального вагиноза.
Таким образом, клинической особенностью бактериального вагиноза является субклиническое течение, сопровождающееся постоянными обильными или умеренными выделениями, наличием положительного теста Amsel. Анализ анамнестических
данных, оценка характера вагинального отделяемого и состояния слизистых оболочек урогенитального тракта, а также определение pH влагалищной среды и выполнение аминного теста обеспечивают существенную помощь в клинической диагностике бактериального вагиноза.
Литература
1. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз //Акушерство и гинекология, 2005. №3, с.10-13
2. Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз //Гинекология, 2001, № 3, с.52-54
3. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз.-СПб, «Нева-Люкс», 2001, 364с.
4. Кудрявцева Л.И., Ильина Е.Н., Говорун В.М. Бактериальный вагиноз. Пособие для врачей. Москва; 2001
5. Липова Е.В., Витвицкая Ю.Г. Особенности клинического тече-
ния урогенитальных инфекций у женщин на современном этапе// Вестник последипломного медицинского образования. - 2009.-№1. - с.15-16.
6. Мавзютов А.Р., Габидуллин З.Г., Ахунов Э.Д., Туйгунов М.М. Бактериальный вагиноз - принципиальные вопросы этиологии, диагностики и лечения: Методические рекомендации.- Башкирский Государственный медицинский университет, Уфа, 2001, 16с.
7. Орлова В. С., Набережнев Ю.И. Нормоценоз влагалища у женщин репродуктивного возраста, механизмы его регуляции и дисбио-тические варианты // Российский вестник акушера-гинеколога. -2007. - Т.7, №4. - С.36 - 39.
8. Тютюнник В.Л. Патогенез, диагностика и методы лечения бактериального вагиноза. // Фарматека.-2005.- № 2 (98), С.20-24.
9. Abbot J. Clinical and microscopic of vaginal yeast infection: a prospective analysis //Ann. Emerg. Med. - 2005. - № 25(5). - P. 587-591.
Пиелонефрит беременных
Ковалева М.М.
Родильный дом №4. г. Алматы
Пиелонефрит, возникший впервые во время беременности, называется гестационный. Встречается он у 6-10% будущих мам. Существующий до беременности пиелонефрит может обостриться на её фоне или протекать в хронической, а так же стертой форме. Женщины, больные пиелонефритом составляют группу высокого риска по возникновению таких осложнений беременности как, невынашивание, гестоз, внутриутробное инфицирование и гипотрофия плода. Предрасполагающими факторами для развития гестационного пиелонефрита и обострения хронического являются изменения в мочевыделитель-ной системе, перестройка гормонального и иммунного статуса, наличие рецидивирующего цистита, пороки развития почек и мочевых путей. Под влиянием прогестерона происходит расширение мочеточников, увеличение полости лоханок, в следствии чего нарушается отток мочи. Для выбора метода лечения данного заболевания большое значение имеет выявление возбудителя. Возбудителем являются чаще всего грамотрица-тельные микроорганизмы кишечной групп, дрожжеподобные грибы родаканида, микоплазмы и уриаплазмы. Инфекция может распростроняться восходящим и гематогенным путем из очагов воспаления - глоточных миндалин зубов и т.д. Вы-диляют три степени риска беременности и родов у женщин с пиелонефритом.
1 степень - неослажненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности.
2 степень - хронический пиелонефрит развивающийся до наступления беременности.
3 степень - пиелонефрит с артериальной гипертензией, азотемией, пиелонефрит едидинственной почки. Больным с третьей степенью риска беременность противопоказана.
Чаще всего пиелонефрит возникает в 22- 28 недель беременности, так как уровень половых и кортикостероедных гормонов резко возрастает. Этот период можно считать критическим для беременных, больных пиелонефритом. Так же пиелонефрит возникает в 12 - 15 недель, 32 - 34 недели, 39 - 40, или на 2 -5ый день послерового периода.
В острый период заболевания беременные жалуются на слабость, головную боль, повышение температуры тела до 38
- 40 градусов, озноб, боли в пояснице, дизурические явления
- учащенное и болезненное мочеиспускание. Чаще преобладает правосторонний пиелонефрит, в следсвии давления на мочеточник, ротированной увиличенной маткой и в результате сдавления мотечника правой яичниковой веной.
Диагностика пиелонефрита основывается на вышеперечисленных клинических признаках, поткрепленных лабораторными данными важное значение имеет исследование средней порции утренней мочи и подсчет количества форменных элементов в осадке мочи. Используется метод Ничепоренко для подсчета
соотношения лейкоцитов и эритроцитов, метод Земницкого для определения относительной плотности и нарушения соотношения дневного и ночного диуреза. У всех беременных с патологией почек проводиться посев мочи для выявления микрофлоры и определения чувствительности её к антибиотикам. Так же необходимы общий и биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование почек.
Лечение пиелонефрита проводится по общим принципам терпи воспалительного процесса. Первый этап комплексного лечения заключается в позиционной терапии(это положение беременной на боку, противоположном локализации пиелонефрита, что способствует лучшему оттоку мочи). Так же рекомендуется обильное питьё, желательно клюквенный морс в котором содержатся натрия бензоат превращающийся в гипуровую кислоту, которая оказывает бактерицидное действие, диета с ограничением потребления острой, соленой пищи.
Антибактериальные препараты назначаются в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам, однако предпочтение отдается полусинтеческим пинецилинам и цефалоспоринам. В первом триместре назначают только антибиотики пенициллинового ряда(ампициллин, карбеницелин, ампиокс), во втором триместре цефалоспорины возможны макролиды. Для усиления эффекта, антибиотики комбинируют уроантисептиками( 5-НОК, фурагин, невиграмон). Для улучшения оттока мочи назначают спазмолитики и растительные мочегонные средства. При наличии симптомов интоксикации проводится инфузионная и дезинтоксикационная терпия. В схему лечения входит так же витаминотерапия, растительные уросептики. В активную фазу воспаления применяется сбор шалфея, толокнянки, хвоща, ромашки. В период ремиссии рекомендуется сбор одуванчика, березовых почек, крапивы, брусники. Настои рекомендуется пить по два месяца. Параллельно с лечением пиелонефрита необходимо проводить терапию, направленную на сохранение беременности и улучшение состояния плода. Родоразрешение проводят через естественные родовые пути, поскольку кесарево сечение в условия инфицированного организма крайне нежелательно и его выполняют строго по акушерским показаниям. Прерывание беременности при пиелонифрите показано при сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами гистоза, отсутсвии эффекта от проводимой терапии, острой почечной недостаточности, гипоксии плода.
Следует сказать о профилактики пиелонефрита. В связи с тем что у 30 - 40% беременных с бессимптомной бактериури-ей развивается острая инфекция мочевых путей, необходимо своевременное выявление и лечение бактериурии. Женщинам с пиелонефритом противопоказаны гормональные контрацептивы так как они создают условия для обострения воспалительного процесса.
