CC BY
60
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК Б18.14-002+Б1Б.441-008.Б4
ОСОБЕННОСТИ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У ЖЕНЩИН С НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ В СОЧЕТАНИИ С ГИПОТИРЕОЗОМ
М.В. Семерикова12, Т.С. Качалина1, Л.Г. Стронгин1,
1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2МЛПУ «Городская больница № 21», г. Н. Новгород
Семерикова Марина Владимировна - e-mail: [email protected]
Изучены особенности иммунологических нарушений у 50 женщин с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) без патологии щитовидной железы (ШЖ) и у 60 женщин с НГЭ в сочетании с субклиническим и манифестным гипотиреозом в возрасте от 20 до 41 года. Всем пациенткам производилось определение состояния иммунной системы, УЗИ органов малого таза и щитовидной железы, лапароскопия. Установлено, что при сочетании гипотиреоза и НГЭ происходят наиболее выраженные изменения в состоянии гуморального и клеточного иммунитета, что осложняет течение наружного генитального эндометриоза.
Ключевые слова: наружный генитальный эндометриоз, Т-, В-лимфоциты, IgG, IgM, IgA.
Studied the peculiarities of hormonal abnormalities of 50 women with external genital endometriosis (EGE) endometriosis without thyroid gland pathology and 60 women with external genital endometriosis and hypothyreosis age from 20 to 41. Estimation of indexes of immune system, ultrasound investigation of thyroid gland and organs of small pelvis, laparoscopy.
It was established, that when hypothyreosis and external genital endometriosis are combined, the changes in condition of humoral and cellular immunity take place more openly and it complicates the course of external genital endometriosis.
Key words: external genital endometriosis, T-, B- lymphocytes, IgG, IgM, IgA.
В настоящее время эндометриоз представляет собой одну из наиболее важных проблем гинекологии, занимая в структуре гинекологической заболеваемости третье место. Частота наружного генитального эндометриоза (НГЭ) составляет 10-15% в общей популяции, 25-60% у женщин с бесплодием, 80% - у больных с синдромом тазовых болей [1, 2, 3]. Патогенез этого заболевания до конца не изучен и представляется хроническим многофакторным прогрессирующим и рецидивирующим процессом, с признаками автономного роста гетеротопий и нарушением биологической активности клеток эктопического эндометрия [2, 3, 4]. Результаты исследований последних лет свидетельствуют о существенной роли нарушений гормонального, генетического гомеостаза и достоверно доказывают, что НГЭ развивается на фоне нарушенного иммунного равновесия [2, 5]. Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) - самая распространенная эндокринная патология у женщин репродуктивного возраста. Доказано, что пациентки с НГЭ чаще, чем другие, имеют в анамнезе заболевания щитовидной железы [6]. Опосредованную роль в развитии эндометриоидных очагов отводят дисфункции щитовидной железы [1, 2, 7, 8]. Патология ЩЖ встречается у 6% женщин с эндометриозом, однако в 2 раза чаще (12%) отмечается у больных с ретро-
цервикальным эндометриозом [1, 9]. АИТ - органоспецифическое аутоиммунное заболевание ЩЖ, является основной причиной гипотиреоза у молодых женщин и в 50% случаев сочетается с эндометриозом, и это логично, так как оба имеют аутоиммунные корни [1, 8, 11]. Большое количество научных работ посвящено изучению гормональных и иммунологических изменений при НГЭ [1, 5, 4, 10]. В многочисленных исследованиях установлены изменения репродуктивных гормонов при заболеваниях ЩЖ (Адамян Л.В., Пашков В.М., ЛпотБоп !С. и др.), но до настоящего времени не изучено влияние гипотиреоза на течение НГЭ.
Большое количество научных работ посвящено изучению патогенеза наружного генитального эндометриоза (НГЭ), но до настоящего времени не изучены изменения, происходящие при НГЭ под влиянием тиреоидной патологии.
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей иммунологических нарушений у женщин с наружным генитальным эндометриозом, страдающих гипотиреозом. Вышеизложенное определяет актуальность выявления особенностей течения НГЭ в сочетании с гипотиреозом.
Материалы и методы
В исследование вошли 110 женщин с НГЭ от 20 до 41 года.
Первую группу составили 50 женщин с НГЭ без патологии
ЩЖ, вторая группа представлена 60 пациентками с НГЭ и сопутствующим гипотиреозом. В зависимости от проявления гипотиреоза выделены две подгруппы:
- 2а подгруппа - больные с субклиническим гипотиреозом;
- 2б - пациентки с «манифестным» гипотиреозом.
Средний возраст женщин в 1-й группе 31,7±1,7 лет, во 2-й
группе - 35,4±1,3 лет. Всем пациенткам проводилось общеклиническое, лабораторное обследование (определение состояния иммунной системы - CD-3, CD-4, CD-8, CD-20, CD-16, -иммуноглобулины - IgG, IgM, IgA); инструментальное исследование (УЗИ щитовидной железы и органов малого таза, лапароскопия, пункция щитовидной железы по показаниям). В исследовании использовались клинический и биохимический анализаторы, оборудование иммунологической лаборатории, микроскопы, УЗИ аппарат May Lab-50 X Vision с линейным, конвексным и эндокавитальным датчиками, оборудование лапароскопической операционной. Исследование Т-лимфоцитов осуществлялось на оборудовании фирмы «Labsystems» (Финляндия) с помощью тест-систем «Алкор-Био» (С.-Петербург), «Вектор-Бест» (Новосибирск), «DRG internationfl» (Германия) и иммунохи-мическом анализаторе «Access 2» компании «Bekman Coulter» (США). Основные классы иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) в периферической крови определяли методом радиальной иммунодиффузии на планшетах ПЛ-ИДФ-Ig фирмы «Реафарм» (Москва). Статистическую обработку полученных данных производили с помощью ППП «Microsoft Excel 7.0» и «Statistika for Windows 6.0». Различия между средними значениями отдельных показателей оценивались с помощью среднего квадратичного отклонения, параметрического критерия Стьюдента (t), Фишера и признавались достоверными при p<0,05. Для выявления взаимосвязей между изучаемыми показателями использовался непараметрический критерий Фехнера и корреляционные отношения трех степеней: средней силы при 0,5<r<0,7, высокая корреляционная связь - при r>0,7 и считались достоверными - при t1>2,576.
Результаты и их обсуждение
В настоящее время рассмотрение патогенеза НГЭ невозможно без комплексной оценки изменений в различных звеньях клеточного и гуморального иммунитета, системы цитокинов, играющей связующую и регулирующую роль на всех этапах иммунного ответа.
В процессе проведенного собственного иммунологического исследования установлены различные изменения, которые определяют особенности течения НГЭ в сочетании с гипотиреозом. Исследования показателей клеточного иммунитета представлены в таблице 1.
Абсолютные значения CD-3 (общие Т-клетки) лимфоцитов у всех пациенток укладываются в нормативные показатели, однако количество CD-3 у женщин с НГЭ и сопутствующим субклиническим гипотиреозом составило 1,1±0,1х10/л (55,8+2,5%), с манифестным гипотиреозом - 1,2±0,2х10/л (56±2,1%), что достоверно меньше по сравнению с первой группой больных (1,9+0,2х10/л - 63+3,9%, р<0,05). У женщин 2а группы количество CD-3 лимфоцитов в 1,72 раза (р<
0,05), с манифестным - в 1,58 раза (р<0,05) меньше по сравнению с больными первой группы. В 2а группе больных выявлена обратная средней силы (rn=-0,69; t1=4,1) корреляционная связь между ТТГ и CD-3.
ТАБЛИЦА 1.
Показатели клеточного иммунитета
CD-3 CD-4 CD-8 CD-16 ИРИ
Абс. число х10/л % Абс. число х10/л % Абс. число х10/л % Абс. число х10/л %
1 гр. 1,9± 0,2 63± 3,9 1,3± 0,2 42± 4 1,4± 0,15 45,2± 1,9 0,5± 0,04 16± 1,5 0,93± 0,01
2а гр. 1,1± 0,1* 55,8± 2,5* 0,9± 0,07* 33± 1,7* 0,8± 0,02** 29,5± 1,3** 0,7± 0,06* 19± 1,6 1,12± 0,08*
2б гр. 1,2± 0,2* 56± 2,1* 1,0± 0,05* 35± 1,9 * 0,9± 0,03** 31,5± 2,1** 0,8± 0,04** 20± 1,5* 1,11± 0,03*
Примечание: * - различие данных показателей по сравнению с таковыми в первой группе достоверно ^<0,05), **- достоверно р<0,01, ***- достоверно p<0,001.
Средние величины СО-4 лимфоцитов у женщин во 2а группе (0,9±0,07х10/л) в 1,44 раза (р<0,05) и 2б группе (1,0+0,05х10/л) в 1,3 раза (р<0,05) ниже в сравнении с группой пациенток с НГЭ без патологии ЩЖ (1,3±0,2х10/л). При анализе выявлена обратная средней силы (гп=-0,59; ^=4,14) корреляционная связь между ТТГ и СО-4 у больных с манифестным гипотиреозом. Повышенное количество Т-лимфоцитов характерно для больных с аутоиммунными заболеваниями, что косвенно подтверждает роль аутоиммунных нарушений как одного из значимых компонентов патогенеза НГЭ.
Аналогичная ситуация наблюдается при определении абсолютных значений СО-8 лимфоцитов (Т-киллеры). Их количество у больных с субклиническим гипотиреозом (0,8±0,02х10/л) в 1,75 раза (р<0,01), с манифестным (0,9+0,03 х10/л) - в 1,55 раза (р<0,01) ниже по сравнению с женщинами с НГЭ без патологии ЩЖ (1,4+0,15 х10/л). При анализе выявлена обратная средней силы корреляционная связь между ТТГ и СО-8 у больных во 2а (гп=-0,58; 11=5,78) и 2б (гп=-0,51; 1:1=4,98) группах.
Обратная ситуация имеет место при определении уровня СО-16 лимфоцитов (ЫК-нормальные киллеры). У больных во 2а группе количество СО-16 (0,7+0,06 х10/л) в 1,4 раза (р<0,05), во 2б группе (0,8+0,04 х10/л) - в 1,6 раза (р<0,05) выше в сравнении с таковыми в группе женщин с НГЭ без тиреоидной патологии (0,5+0,04 х10/л). При анализе выявлена прямая средней силы (гп=0,53; 11=4,87) корреляционная связь между ТТГ и СО-16 у больных с манифестным и субклиническим гипотиреозом (гп=0,59; 1:1=5,77).
В ходе анализа выявлено снижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) у всех обследованных женщин в обеих группах (среднее значение 1,5), причем отмечается его увеличение в 1,2 раза (р<0,05) у больных с субклиническим (1,12+0,08) и манифестным гипотиреозом (1,11+0,03) по сравнению с больными первой группы (0,93+0,01).
В собственных исследованиях проанализированы основные показатели гуморального иммунитета в каждой группе женщин и оказалось, что иммунологические параметры крови женщин в первой группе отличаются от аналогичных показателей у женщин с НГЭ и патологией ЩЖ. Таким образом, данные изменения показателей клеточного иммунитета указывают на иммунную недостаточность по клеточному звену и свидетельствуют об угнетении иммунологической реактивности организма.
Хотя секреция иммуноглобулинов С (1дС), 1дМ, 1дА у всех женщин в обеих группах находится в пределах нормативных
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
показателей, имеются некоторые особенности у больных с НГЭ в сочетании с гипотиреозом.
В собственных исследованиях выявлено увеличение в 1,7 раза (р<0,05) количества 1дА у женщин с НГЭ и субклиниче-ским гипотиреозом (2,2±0,3 г/л) и в 2,3 раза (р<0,01) - у пациенток с манифестным гипотиреозом (3,1±0,3 г/л) в сравнении с первой группой (1,3±0,15 г/л). Причем, выявлена прямая средней силы корреляционная связь (гп=0,61; ^=4,82) между ТТГ и секрецией 1дА у больных с манифестным гипотиреозом.
Данные исследования гуморального иммунитета представлены в таблице 2.
ТАБЛИЦА 2.
Показатели гуморального иммунитета
1дА г/л IgG г/л IgM г/л CD-20 xM/л
Абс. число xtf/л %
1 группа 1,3±0,15 15,5±0,2 2,25±0,9 0,57±0,04 18,3±1,1
2а группа 2,2±0,3* 16,7±0,3* 2,66±0,5 0,7±0,02** 20,1±1,1
2б группа 3,1±0,3** 16,1±0,3* 2,7±0,15 0,73±0,03** 21±1,3*
Примечание: * - различие данных показателей по сравнению с таковыми в первой группе достоверно p<0,05,
** - достоверно р<0,01, *** - достоверно p<0,001.
1дА циркулирует в сыворотке крови (составляет 15-20% от всех иммуноглобулинов), а также секретируется на поверхности эпителия и слизистых оболочек. Его молекулы участвуют в реакциях нейтрализации и агглютинации возбудителей и активации комплемента по альтернативному пути, а также, по данным последних исследований, 1дА является маркёром аутоиммунных процессов. Таким образом, вероятно, его увеличение во второй группе свидетельствует об активации иммунологической реактивности организма в ответ на более выраженную аутоиммунную агрессию.
Количество 1дС у всех обследованных пациенток находится на верхней границе нормы. Секреция 1дС у больных во 2а и 2б группе составляет 16,7+0,3 г/л и 16,1+0,3 г/л, соответственно, что достоверно выше в сравнении с аналогичным показателем у больных в первой группе (15,5+0,2 г/л -р<0,05). Увеличение секреции 1дС во второй группе может свидетельствовать об активации иммунологической реактивности организма при НГЭ в сочетании с гипотиреозом.
Количество 1дМ в первой и второй группе больных значительно ниже нормы. Однако имеется тенденция к увеличению 1дМ у больных во второй группе (2,66+0,5 г/л и 22,7+0,15 г/л соответственно во 2а и 2б группе), по сравнению с таковой в группе больных с НГЭ и нормальным тирео-идным статусом (2,25+0,9 г/л). 1дМ синтезируются при первичном попадании антигена в организм. Их повышение указывает на острый иммунный процесс, что, вероятно, происходит при сочетании НГЭ с гипотиреозом.
В ходе исследования выявлена поликлональная активация В-лимфоцитов (СЭ-20). У пациенток с НГЭ и субклиниче-ским гипотиреозом (0,7+0,02х10/л) в 1,23 раза (р<0,05), у женщин с манифестным гипотиреозом (0,73+0,03х10/л) - в 1,28 (р<0,01) раза количество В-лимфоцитов выше по сравнению с группой женщин с НГЭ без патологии ЩЖ (0,57+0,04
х10/л). В процентном соотношении определяются менее
выраженные изменения CD-20 лимфоцитов. Причем, выявлена прямая средней силы корреляционная связь (rn=0,51; t1=5,87) между ТТГ и секрецией CD-20 у больных с манифестным гипотиреозом.
Этот факт можно расценивать как активацию системного иммунного ответа гуморального звена в ответ на гормональные изменения при гипотиреозе. Известно, что В-лимфоциты распознают антигены специфическими рецепторами иммуноглобулиновой природы, которые по мере созревания экспрессируются на их мембранах. Взаимодействие антигена с такими рецепторами является сигналом активации В-лимфоцитов и их антигензависимой дифференцировки в плазматические клетки, активно продуцирующие и секрети-рующие специфические для данного антигена антитела-иммуноглобулины.
Согласно нашим исследованиям, у всех пациенток с наружным генитальным эндометриозом, как в первой, так и во второй группе, были выявлены выраженные нарушения иммунного статуса.
Выводы
1. У пациенток с НГЭ и гипотиреозом происходят наиболее выраженные нарушения иммунного статуса, которые указывают на иммунную недостаточность по клеточному звену и
свидетельствуют об угнетении иммунологической реактивности организма.
2. Гипотиреоз способствует активации гуморального звена иммунитета у женщин с наружным генитальным эндометри-
озом. ид
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2006. 411 с.
2. Ищенко А.И. Патогенез, клиника, диагностика и оперативное лечение распространенных форм генитального эндометриоза. Автореф. ... докт. мед. наук. М. 1993.
3. Thomson J.C., Redwine D.B. Chronik pelvic pain associated with autoimmunity and systemic and peritoneal inflammation and treatment with immune modification. J Reprod Med. 2005. № 10. Р. 745-758.
4. Wu M.Y., Ho H.N. The role of cytokines in endometriosis. Am J Reprod Immunol. 2003. V. 49. № 5. Р. 285-297.
5. Павлов Р.В., Аксененко В.А., Сельков С.А. и др. Особенности клеточного состава перитонеальной жидкости и обмена цитокинов у женщин с наружным генитальным эндометриозом. Акуш. и гинек. 2009. № 1. С. 36-40.
6. Luborsky J. Ovarian autoimmune disease and ovarian autoantibodies. J Women s Health Gend Based Med. 2002. V. 11. № 7. Р. 585-599.
7. Пашков В.М., Лебедев В.А. Современные представления об этиологии и патогенезе генитального эндометриоза. Вопр. гинек., акуш. и перинат. 2007. № 3. С. 52-61.
8. Ando T., Davies T.F. Postpartum autoimmune thyroid disease: the potetial role of fetal microchimerism. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. № 88. Р. 2965-2971.
9. Фадеев В.В. Йоддефицитные и аутоиммунные заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита (эпидемиология, диагностика, лечение): Автореф. ... канд. мед. наук. М. 2004.
10. Брагин Б.И. Особенности внутриклеточного синтеза цитокинов и активации Т-хелперов на системном и локальном уровне у женщин репродуктивного возраста при различных формах генитального эндометриоза. Автореф. . канд. мед. наук. Иваново. 2002.
11. Хаитов Р.М. Иммунология. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. 319 с.
