CC BY
25
HEMOSTASIS CHANGES IN PATIENTS WITH INFLAMMATORY BOWEL DISEASE
Ramazanova A. Kh.1, Mustafin I. G.2, Odintsova A. Kh.1, Nabiullina R. M.2, Safiullina S. I.1, Abdulganieva D. I.2
1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan
2 Kazan State Medical University
Рамазанова А. Х.
Ramazanova A. Kh. [email protected]
Рамазанова А. Х. — врач — гастроэнтеролог
Мустафин И. Г. — заведующий кафедрой биохимии, проректор по научной работе; д. м. н., профессор
Одинцова А. Х. — заведующая гастроэнтерологическим отделением, к. м. н. Набиуллина Р. М. — кафедра биохимии, ассистент, к. м. н.
Сафиуллина С. И. — кафедра общей врачебной практики, ассистент, к. м. н., врач — гематолог
Абдулганиева Д. И. — заведующая кафедрой госпитальной терапии, д. м. н.
Ramazanova A. Kh. — Department of Gastroenterology
Mustafin I. G. — Head of the Department of Biochemistry, Professor, MD; PhD
Odintsova A. Kh. — Head of Gastroenterology Unit, PhD (Cand. Med. Sc.)
Nabiullina R. M. — assistant of professor of the Department of Pathophysiology, PhD (Cand. Med. Sc.)
Safiullina S. I. — assistant of professor of the Department of general practitioner, PhD (Cand. Med. Sc.), Hematologist
Abdulganieva D. I. — Head of the Department of Hospital Therapy, MD, PhD
Цель исследования. Изучить изменения системы гемостаза у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.
Материалы и методы. Обследовано 127 пациентов ВЗК (80 больных язвенным колитом, 47 болезнью Крона) и 20 здоровых добровольцев. Исследование системы гемостаза осуществлялось с помощью стандартных коагулогиче-ских тестов и глобального метода Тромбодинамики.
Результаты. При ВЗК выявлено смещение системы гемостаза в область гиперкоагуляции по параметрам теста тромбодинамики, вследствие усиления прокоагулянтных свойств плазмы данных пациентов. Это способствует образованию более плотного сгустка, по сравнению с группой контроля, и способствует образованию очагов спонтанного тромбообразования.
Заключение. Тест Тромбодинамики позволяет выявить гиперкоагуляционный потенциал плазмы у пациентов ВЗК, который не диагностируется рутинными методами исследования гемостаза. При БК наблюдаются более выраженные изменения системы свертывания крови.
Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, тромбоэмболические осложнения, гемостаз, болезнь Крона, язвенный колит, тест Тромбодинамика
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 146 (10): 40-45
Summary
Aim. To study changes in hemostasis system in patients with inflammatory bowel diseases (IBD).
Materials and methods. 127 patients with IBD (80 patients with ulcerative colitis, 47 Crohn's disease) and 20 healthy volunteers were included into the study. The hemostatic system was studied using standard coagulation tests and the global method of thrombodynamics.
Results. Shifting of the hemostasis system into the hypercoagulation was observed in IBD patients according to the parameters of the Thrombodynamics test, due to the increased procoagulant plasma features of these patients. This contributes to the formation of a denser clot, in comparison with the control group, and promotes the formation of spontaneous thrombus.
Резюме
Conclusion. The Thrombodynamic test reveals the hypercoagulable potential of plasma in patients with IBD, which not diagnosed by routine methods of hemostasis study. More pronounced changes in the blood coagulation system were observed in Crohn's disease patients.
Keywords: Inflammatory bowel disease, thromboembolic complications, hemostasis, Crohn's disease, ulcerative colitis, Thrombodynamics test
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 146 (10): 40-45
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК), были и остаются одной из наиболее серьезных проблем в современной гастроэнтерологии, так как по частоте осложнений и летальности во всем мире занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта [1, 2].
Известно, что риск тромботических осложнений (ТО), включающих венозный тромбоэмболизм и артериальные тромбозы, при ВЗК в 3 раза выше, чем в общей популяции [3]. Распространенность ТО при ВЗК по данным различных источников колеблется от 1 % до 8 %, а по заключениям аутопсий достигает 39 %. [4, 5] Кроме того, у больных ВЗК ТО происходят в более молодом возрасте, по сравнению с общей популяцией или пациентами с другими хроническими заболеваниями [6]. У пациентов ВЗК с наличием венозных ТО в 2,5 раза возрастает смертность в сравнении с пациентами без ВЗК
с аналогичными ТО. Также известно, что у пациентов ВЗК, имеющих ТО, значительно усугубляется течение заболевания [7]. Ведение пациентов с ВЗК, имеющих ТО представляет значительные клинические трудности и должно быть персонифицировано у каждого пациента с учетом особенностей клинической картины заболевания, часто требует мультидисциплинарного подхода [8, 9, 10, 11].
Оценка состояния гемостаза, с помощью комплекса лабораторных исследований, широко используемых в рутинной практике (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбин (ПТ) по Квику, международное нормализованного отношения (МНО), фибриноген и др.) недостаточно информативна для раннего выявления гиперкоагуляционного состояния и повышенного риска ТО [12].
Таким образом, целью нашего исследования явилось углубленное изучение изменения системы гемостаза у пациентов с ВЗК.
Материал и методы исследования
В исследование проспективно было включено 127 I
пациентов с ВЗК, находящихся на стационарном ле- (
чении в ГАУЗ «Республиканская клиническая боль- I
ница МЗ РТ» в период 2012-2016 гг. Исследование I
было одобрено Локальным Этическим комитетом (
ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» МЗ РФ. 80 пациентов с
(63,0 %) страдали ЯК, 47 пациентов (37,0 %) наблю- I
дались по поводу БК. Диагноз устанавливался в со- Т
ответствии с Национальными рекомендациями по л
диагностике и лечению взрослых пациентов с ЯК с
и БК [1, 13]. Тяжесть атаки оценивалась согласно с
индексу активности ЯК (индекс Мейо) и индек- (
су активности БК (индекс Беста, CDAI) [1, 13]. На I
момент обследования у пациентов отсутствовали и
ТО, однако 2 пациента ЯК (2,5 %) и 2 пациента БК г
(4,2 %) имели ТО в анамнезе заболевания. Сре- м
ди пациентов с БК 61,7 % составляли женщины, 3
при ЯК распределение пациентов по полу было ]
равномерным - по 50 %. Возраст пациентов ВЗК з составил от 18 до 60 лет, средний возраст больных
ЯК - 37,54±12,08 лет, БК - 34,85±10,33 лет. Сред- н
няя длительность ЯК составила 4,78 ± 3,56 года, о
БК - 5,8 ±3,85 лет. В качестве контрольной группы I
нами были обследованы 20 здоровых доброволь- б
цев, не принимавших каких-либо лекарственных I
препаратов. с
Оценка параметров свертывающей системы о
крови проводилась с помощью стандартных (ру- и
тинных) коагулологических тестов: АЧТВ, ПТ н
по Квику, МНО, содержание фибриногена А по г
Клаусу на автоматическом коагулометре CA-1500 (Sysmex, Япония) с использованием реагентов фирмы Siemens (Германия); количество тромбоцитов в крови считали на гематологическом анализаторе (Sismex KX 21, Швейцария). Исследование пространственной динамики свертывания плазмы крови осуществлялось с помощью «Регистратора Тромбодинамики-Т2» (Гемакор, Россия) [14]. Анализировались параметры пространственного роста фибринового сгустка (ФС): начальная (Vi) и стационарная (Vst) скорости роста ФС, размер ФС (Cs) (на 30 мин.), плотность (D) ФС, появление спонтанных сгустков (Tsp). Для статистического анализа использовались показатели контрольной группы, а также референсные значения: Vi - 38,0-56,0 мкм/ мин, Vst - 20,0-29,0 мкм/мин; Cs - 800-1200 мкм на 30 мин D - 15000-32000 усл.ед. Увеличение Vst и Vi расценивалось как смещение динамических показателей ТД в сторону гиперкоагуляции, увеличение Cs и D - как структурная гиперкоагуляция, появление спонтанных сгустков (которые в норме должны отсутствовать) являлось маркером сугубо патологического состояния. Результаты исследования были обработаны с применением программных пакетов Statistica10 (StatSoft Inc, США). При статистической обработке данных применялись методы описательной статистики: описание признаков, имеющих отличного от нормального распределения результаты представлены в виде Me [Q1; Q3], где Ме - медиана, Q1 и Q3 - соответственно первый
Таблица 1
Показатели стандартных методов исследования гемостаза у пациентов ВЗК
Исследуемый параметр гемостаза
Болезнь Крона
Язвенный колит
Обострение
Ремиссия
Обострение
Ремиссия
Тромбоциты, 107л 335,5 [275,0; 411,0]
Фибриноген А, г/л
ПТ по Квику,%
МНО
АЧТВ, сек
Свертываемость по Сухареву, мин_
262,0 [232,0; 339,0]
318,0 [259,5; 418,0]
213,0 [157,0; 255,5]
2,9 [2,5; 3,4]
2,6 [2,2; 3,4]
2,7 [2,35; 3,3]
91,3 [81,5; 99,1]
87,9 [79,0; 98,1]
88 [79,6;95,7]
1,05 [1,0; 1,16]
1,05 [0,96; 1,22]
1,07 [1,02; 1,15]
30,2 [28,2; 33,6]
29,4 [27,0; 35,8]
30,73 [26,9; 33,95]
4,5 [4,0; 5,3]
4,5 [4,3; 4,8]
4,6 [3,9; 5,0]
2,35 [2,25; 2,6]
78 [56,3; 90,9]
1,18 [1,09; 1,46]
26,0
4,3 [3,4; 5,4]
Таблица 2.
Динамические показатели теста Тромбодинамики у пациентов с БК
Примечание:
*-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,005;
****-р<0,0005 по сравнению с контрольной группой; х-в сравнении с тяжелым обострением,
2-в сравнении с пациентами без внекишечных проявлений;
3-в сравнении с дебютом БК,
4-в сравнении с воспалительным фенотипом БК.
Исследуемые группы
Стадия заболевания: ремиссия (n=8) обострение (n=35)
Степень тяжести: легкая (n=9) средняя (n=23) тяжелая (n=3)
Внекишечные проявления: наличие (n=24) отсутствие (n=20)
Течение заболевания острое (дебют) (n=6) хроническое непрерывное (n=3)
Фенотип заболевания: воспалительный (n=27) фистулизирующий (n=8)
Проводимая терапия: 5-АСК (n=15) ГКС (n=20)
ГИБП (n=9)_
Контрольная группа (n=20)
Vi, мкм/мин
47,25 [44,2; 53,89]* 54,83 [46,0; 60,4]**
52,7 [46,4; 60,0]****; 50,0 [43,3; 59,8]* 81,0 [45,4; 89,0]
52,7 [48,0; 62,96] *2 45,75 [43,9; 55,94]
45,9 [42,4; 46,7] 61,3 [58,7; 81,0]***3
48,0 [45,4; 57,36] 55,55 [50,45; 74,5]*4
50,0 [46,2; 55,8] 50,45 [45,7; 64,55] 53,9 [45,4; 61,3]
46,85 [41,65; 48,85]
Vst, мкм/мин
31,0 [25,85; 35,15]*" 28,8 [26,5; 34,1]**
34 [26,8; 36,93]**** 28,5 [25,55; 32,67]** 26,4
32,47 [28,1; 34,6] 27,35 [24,85; 31,8]
26,15 [24,0; 28,2] 32,47 [32,43; 32,5]
28,5 [26,45; 32,67] 35,15 [32,5; 38,8]
29,0 [28,1; 34,6] 28,2 [25,7; 38,8] 27,8 [25,85; 32,47]
25,7 [22,15; 26,85]
Таблица 3.
Структурные характеристики ФС при БК
Примечание:
*-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,005;
****-р<0,0005 по сравнению с контрольной группой,
1 - в сравнении с воспалительным фенотипом БК,
2 - в сравнении с отсутствием внекишечных проявлений БК,
3 - в сравнении с минимальной эндоскопической активностью БК.
Исследуемая группа Cs, мкм на 30 мин D, усл. ед.
БК ремиссия (п=8) 1202,0 [1020,0; 1242,0]*** 28234 [23904; 30702]*
БК обострение (п=36) 1103,5 [1037,0; 1287,5]** 27466 [25337; 31297,5]****
Фенотип заболевания: Фистулизирующий(п=9) Воспалительный (п=27) 1254,5[1237,0;1294,0]п 1082,0[1044,0;1202,0] 26226,0 [25352,0; 31857,0] 27408,0 [25361,0; 31391,0]
Внекишечные проявления: Наличие (п=24) Отсутствие (п=20) 1239,5[1066,0;1294,0]*2 1052,0 [956,0; 1149,0] 27583,0[25208,0; 31854,5] 27772,5 [25598,0; 30473,0]
Эндоскопическая активность: ремиссия (п=8) минимальная (п=8) умеренная (п=21) выраженная (п=6) 1237,0 [1057,0; 1267,0] 1116,5 [1036,0; 1280,0] 1098,0 [1030,0; 1163,0] 1179,0 [956,0; 1372,0] 26714,0 [25484,5; 30702,5] 25416,5 [24275,0; 27465,5] 29747,0 [26226,0; 31540,0] 28939,5 [25579,0; 32887,0]*3
Проводимая терапия: 5-АСК (п=15) ГКС (п=21) ГИБП (п=9) 1163,0 [1098,0; 1237,0] 1105,0 [1024,0; 1267,0] 1103,5 [1022,0; 1285,5] 28940,0 [25730,0; 31391,0] 26795,0 [25103,0; 31540,0] 25103,0 [21672,0; 30031,0]
Контроль (п=20) 1053,5 [936,0; 1085,5] 21790 [19568,5; 27230]
и третий квартили. Для сравнения количественных показателей в двух независимых группах и определения различий между ними использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия
считали достоверными при уровне значимости p <0,05. Наряду с этим был проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
Результаты исследования и их обсуждение
У 127 пациентов ВЗК были изучены показатели си- практике, которые не выявили значимых патологи-стемы гемостаза с помощью рутинных методов ис- ческих изменений. Полученные значения гемостаза следования, широко применяемых в клинической представлены в таблице 1.
Исследуемые группы
Vi, мкм/мин
Vst, мкм/мин
Стадия заболевания: ремиссия (п=4) обострение (п=72) 50,55 [46,8; 54,55] 51,0 [44,9; 57,2]* 28,7 [25,25; 31,35] 27,75 [24,95; 31,75]***
Степень тяжести: легкая (п=32) средняя (п= 34) тяжелая (п=6) 47,75 [43,7; 55,55]* 53,25[46,7; 60,0]*** 49,55 [46,4; 59,0]** 26,89 [24,0; 29,0]***1 28,95 [26,1; 33,1]****; *2 26,7 [26,5; 28,7]*
Локализация поражения: проктит (п=6) левостороннее (п=29) тотальный колит (п=37) 44,05 [42,7; 46,0] 51,0 [44,0; 55,7] 53,0 [46,0; 59,0]*3 25,1 [23,7; 27,0] 27,0 [25,5; 29,0] 28,35 [24,8; 32,1]
Эндоскопическая активность: ремиссия (п=4) минимальная (п=23) умеренная (п=30) выраженная (п=12) 52,5 [51,5; 58,5] 46,4 [44,0; 55,4] 29,0 [29,0; 38,0] 25,8 [23,7; 29,97]*4
51,4 [45,0; 61,0] 51,0 [46,45; 56,65] 26,7 [24,3; 32,0] 28,85 [26,5; 32,1]*5
Проводимая терапия: 5-АСК (п=60) ГКС (п=34) ГИБП (п=4) 51,0 [44,55; 56,65]*6 51,3 [47,7; 57,3] 63,6 [55,8; 77,0]*7 26.7 [24,3; 31,5] 28.8 [26,0; 33,1]*7 32,3 [31,5; 33,1]
Контрольная группа (п=20) 46,85 [41,65; 48,85] 25,7 [22,15; 26,85]
Оценка показателей теста Тромбодинамики при воспалительных заболеваниях кишечника
При проведении анализа результатов теста ТД при ВЗК была выявлена повышенная протром-ботическая активность плазмы. При оценке VI у пациентов ВЗК было выявлено смещение данного показателя как в фазе ремиссии - 48,9 [45,5; 54,35] мкм/мин (р<0,05), так и во время обострения заболеваний 51,0 [45,0; 58,0] мкм/ мин в сторону верхней границы нормы, что превышало показатели контрольной группы - 46,85 [41,65; 48,85] мкм/мин (р<0,005). Vst при ремиссии ВЗК составила 29,8 [25,5; 33,2] мкм/мин, при обострении ВЗК - 28,05 [25,5; 32,43] мкм/мин, что выше значения контрольной группы - 25,7 [22,15; 26,85] мкм/мин (р<0,005) и может расцениваться как сдвиг в сторону патологической гиперкоагуляции.
У 35 пациентов ВЗК выявлено спонтанное тром-бообразование, что является маркером патологической гиперкоагуляции. При этом при БК Tsp
выявлено как в ремиссию - 3 пациента (37,5 %), так и во время рецидива заболевания - 14 пациента (38,9 %), (р<0,005) в сравнении с группой контроля. А при ЯК Tsp выявлено только во время рецидива заболевания - 18 больных (30,5 %), (р<0,05) в сравнении с группой контроля. При ВЗК значительно повышены структурные показатели ТД в сравнении с группой контроля. Сs при ВЗК составило 1102,5 [1009,0; 1237,0] мкм (р<0,001) и D 27728,0 [24732,0; 30782,0] усл. ед. (р<0,0005), по сравнению с группой контроля.
Были установлены слабые корреляционные связи для показателя D при ВЗК с уровнем СРБ (г=0,24; р<0,05), РФ (г=0,33; р<0,05), ^-глобулинами (г=0,22; р<0,05) и а2-глобулинами (г=0,24; р<0,05). Также выявлена слабая корреляционная связь показателя частоты спонтанного образования сгустка с у-глобулинами сыворотки крови (г=0,26; р<0,05).
Оценка показателей теста Тромбодинамики у пациентов с болезнью Крона
Динамические показатели теста Тромбодинамики у пациентов с БК представлены в таблице 2.
Нами были выявлены отличия VI в зависимости от клинических особенностей течения БК. При рецидиве тяжелой степени показатель VI оказался выше (81,0 [45,4; 89,0] мкм/мин), чем при рецидиве легкой степени БК (52,7 [46,4; 60,0] мкм/мин) (р<0,05). У пациентов, имеющих внекишечные проявления БК выявлены гиперкоагуляционные сдвиги VI (52,7 [48,0; 62,96] мкм/мин), в сравнении с пациентами без внекишечных проявлений (45,75 [43,9; 55,94] мкм/мин) (р<0,05). Кроме того, выявлено более выраженное смещение динамических показателей ТД в сторону гиперкоагуляции у пациентов БК при хроническом рецидивирующем течении по сравнению с дебютом заболевания (р<0,005), а также при фистулизирующем фенотипе по сравнению с воспалительным фенотипом БК (р<0,05).
Таблица 4.
Динамические показатели теста Тромбодинамики у пациентов с ЯК
Примечание:
*-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,005;
****-р<0,0005 по сравнению с контрольной группой;
1-в сравнении с легким рецидивом БК,
2-в сравнении с легким рецидивом ЯК,
3-в сравнении с левосторонним колитом,
4-в сравнении с эндоскопической ремиссией ЯК,
5-в сравнении с минимальной эндоскопической активностью ЯК,
6 - в сравнении с пациентами ЯК, принимающими ГИБП;
7 - в сравнении с пациентами ЯК, не принимающими ГИБП,
8 - в сравнении с пациентами ЯК, не принимающими ГКС.
Проведенный нами анализ влияния характера терапии БК на динамические структурные показатели гемостаза не выявил значимых отличий.
У пациентов с БК нами была выявлена структурная патологическая гиперкоагуляция в зависимости от клинических вариантов течения заболевания (Таблица 3). При фистулизирующем фенотипе БК ФС формировался большего размера - 1254,5[1237,0; 1294,0] мкм, чем при воспалительном фенотипе - 1082,0 [1044,0; 1202,0] мкм (р<0,01). Наличие внекишечных проявлений БК также способствовало формированию ФС большего размера - 1239,5 [1066,0; 1294,0] мкм, чем при отсутствии внекишечных проявлений БК - 1052,0 [956,0; 1149,0] мкм (р<0,01). При выраженной эндоскопической активности БК формировался более плотный ФС 28939,5 [25579,0; 32887,0] усл. ед., чем при минимальной эндоскопической активности 25416,5 [24275,0; 27465,5] усл. ед. (р< 0,05).
Таблица 5.
Сравнение структурных характеристик ФС при БК и ЯК
Примечание:
*-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,005;
****-р<0,0005 по сравнению с контрольной группой,
1 - в сравнении с эндоскопи ческой ремиссией ЯК,
2 - в сравнении с пациентами ЯК, не принимающими ГКС,
3 - в сравнении с пациентами, получающими ГИБП,
4 - в сравнении с пациентами, не получающими ГИБП.
Исследуемая группа Cs, мкм на 30 мин D, усл. ед.
ЯК ремиссия (п=4) 1078,0 [1012,5; 1156,5] 22109 [21641; 4069]
ЯК обострение (п=59) 1088,0 [1002,0; 1219,0]* 27728,0 [23892,0;30735,0]*
Эндоскопическая активность ЯК: ремиссия (п=4) минимальная (п=23) умеренная (п=30) выраженная (п=13) 1202,0 [1177,0; 1376,0] 1053,0 [962,0; 1168,0]* 1083,5 [964,5; 1213,5] 1143,0 [1043,0; 1237,0] 25609,0 [23311,5; 30899,0] 25250,0 [21358,0; 28563,0] 28209,0 [26138,0; 31632,0] 30782,0 [25091,0; 31836,0]
Проводимая терапия: 5-АСК (п=61) ГКС (п=35) ГИБП (п=4) 1083,5 [987,0; 1213,5] 1143,0 [1055,0; 1262,0]*2 1234,5 [1207,0; 1262,0] 27326,0 [23557,0; 30735,0]*3 28076,0 [25484,0; 31102,0]**3 21512,5 [19151,0; 22914,5]*4
Контроль (п=20) 1053,5 [936,0; 1085,5] 21790 [19568,5; 27230]
Оценка показателей теста Тромбодинам
Динамические показатели теста Тромбодинамики у пациентов ЯК представлены в таблице 4.
Анализ динамических показателей в зависимости от степени тяжести ЯК показал, что отмечается тенденция к смещению показателей VI и Vst в сторону гиперкоагуляции при рецидиве средней тяжести в сравнении с рецидивом легкой степени.
Интересным представлялось изучение влияния проводимой терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) и глюкокорти-костероидами (ГКС) на наличие ТО у пациентов ЯК. Проведенный нами анализ влияния характера терапии ЯК на показатели гемостаза выявил, что VI при терапии ГИБП (инфликсимабом) выше - 63,6 [55,8; 77] мкм/мин, в сравнении с 5-АСК - 51,0 [44,55; 56,65] мкм/мин и ГКС - 51,3 [47,7; 57,3] мкм/мин (р<0,05). У пациентов ЯК, принимающих ГКС наблюдалось повышение Vst (28,8 [26,0; 33,1] мкм/мин) в сравнении с пациентами ЯК, не принимающими ГКС (26,25 [23,2; 29,0] мкм/мин) (р<0,05).
Мы не выявили достоверных изменений динамических показателей ТД при ЯК в зависимости от локализации поражения, так как показатели VI и Vst укладывались в референсные значения, но выявили тенденцию к достоверному их повышению при увеличении протяженности поражения толстой кишки.
Была проведена оценка параметров ТД в зависимости от эндоскопической активности ЯК. Установлено, что выраженная эндоскопическая активность характеризуется смещением динамических показателей ТД в сторону патологической гиперкоагуляции и сопровождается структурной гиперкоагуляцией по сравнению с минимальной эндоскопической активностью (р<0,05) (Таблица 5).
Крайне интересным представилось углубленное изучение показателей гемостаза при ЯК и БК в сравнительном аспекте. Так была выявлена тенденция к более выраженным изменениям показателя Vst при обострении БК, которая составила 28,8 [26,5; 34,1] мкм/мин в сравнении с обострением ЯК 27,75 [24,95; 31,75] мкм/мин (р=0,08). Vst при рецидиве легкой степени БК оказались выше (34 [26,8; 36,93] мкм/мин), чем при рецидиве легкой степени тяжести ЯК (26,89 [24,0; 29,0] мкм/мин), р<0,005.
Также было выявлено, что при обострении легкой степени БК формировался большего размера ФС-$ 5s (1176,5 [1048,0; 1338,0] мкм) и спонтанные сгустки образовывались чаще, чем при обострении
1ки при язвенном колите
легкой степени ЯК - Сs 1053,0 [962,0; 1177,0] мкм (р<0,05) (Таблица 5).
При сопоставлении показателей ТД от вида проводимой терапии (ГИБП, ГКС) при ЯК и БК оказалось, что при БК характер лечения не оказывал значимого влияния на показатели гемостаза. Это может быть следствием влияния на систему свертывания крови не вида проводимой терапии, а самой активности ВЗК. Чему может свидетельствовать положительная корреляционная связь структурных показателей ТД с острофазовыми белками воспаления.
Установлено, что ВЗК сопровождаются патологическими изменениями в системе гемостаза, которые проявляются в виде смещения динамических показателей ТД в сторону гиперкоагуляции как во время рецидива, так и во время ремиссии заболевания. При БК большее значение в изменении параметров теста ТД имеет длительность течения, наличие внекишечных проявлений и фенотип заболевания, а для ЯК протяженность поражения толстой кишки, эндоскопическая активность и вид проводимой терапии.
Таким образом, при БК, которая характеризуется более сложным патогенезом, клиническим течением и прогнозом заболевания в сравнении с ЯК выявлены более выраженные сдвиги динамических и структурных показателей ТД в сторону патологической гиперкоагуляции.
Известно, что патологическая гиперкоагуляция является характерной особенностью при ВЗК, которая имеет место как в возникновении ТО, так и в патогенезе самой болезни. Механизмы взаимосвязи воспаления и тромбоза у пациентов с ВЗК требуют дальнейшего изучения. При БК и ЯК хроническое воспаление способствует формированию тромбов в сосудах воспаленной стенки кишечника, вызывая микроинфаркты эпителия, тем самым усугубляя клинику ВЗК [3, 4, 15]. Наличие диареи с кровью из эрозивно-язвенных поражений кишечника, характерных для ВЗК, затрудняет решение вопроса о проведении профилактики ТО и является сложной задачей в реальной клинической практике. В каждом конкретном клиническом случае ВЗК решение о назначении профилактической ан-титромботической терапии должно приниматься индивидуально при выявлении протромботиче-ского состояния плазмы. И с этих позиций использование теста ТД представляется перспективным.
Выводы
1. У пациентов ВЗК отмечается повышенная протромботическая готовность системы гемостаза, определяемая с помощью теста ТД, которая не выявляется рутинными методами, широко используемыми в клинической практике.
2. При ранжировании ВЗК по степени тяжести заболевания выявлена тенденция к смещению параметров ТД в область гиперкоагуляции с нарастанием активности ВЗК.
3. При БК наблюдаются более выраженные гипер-коагуляционные изменения системы свертывания крови.
4. При БК как в стадию обострения, так и в стадию ремиссии заболевания чаще регистрируется маркер патологического свертывания - очаги спонтанного тромбообразования, тогда как при ЯК данный маркер, отмечается только при обострении и значительно реже.
Литература
1. Ивашкин В. Т., Шелыгин Ю. А., Абдулганиева Д. И. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных ЯК // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2015. - № 1. - С. 48-65.
2. Ткачев А. В., Мкртчян Л. С., Никитина К. Е. и др. Воспалительные заболевания кишечника: на перекрестке проблем // Практическая медицина. - 2012. -№ 3 (58).-С.17-22.
3. Yoshida H, Granger DN. Inflammatory bowel disease: a paradigm for the link between coagulation and inflammation // Inflamm Bowel Dis 2009; 15: 1245-1255.
4. Danese S, Papa A, Saibeni S, Repici A, Malesci A, Vec-chi M. Inflammation and coagulation in inflammatory bowel disease: The clot thickens // Am J Gastroenterol. 2007;102:174-186.
5. L. Bollen, N. Vande Casteele, V. Ballet et al. Thromboembolism as an important complication of inflammatory bowel disease // Blood. - 2016 Nov 17; 128(20):2388-2394.
6. Owczarek D., CiborD., Gtowacki M., et al. Inflammatory bowel disease: epidemiology, pathology and risk factors for hypercoagulability // World J. Gastroenterol. - 2014. -Vol. 20, № 1. -P. 33-63.
7. Murthy SK, Nguyen GC. Venous thromboembolism in inflammatory bowel disease: an epidemiological review // Am J Gastroenterol 2011;106:713-718.
8. Chande N., McDonald J.W., Macdonald J. K. et al. Unfrac-tionated or low-molecular weight heparin for induction of remission in ulcerative colitis // Cochrane Database Syst Rev. - 2010. - № 6 (10).
9. Tan VP, Chung A, Yan BP, Gibson PR. Venous and arterial disease in inflammatory bowel disease // J Gastroenterol Hepatol. 2013; 28:1095-1113.
10. Van Assche G, Dignass A, Bokemeyer B, et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 3: special situations // J Crohns Colitis. 2013; 7:1-33.
11. А.Х. Рамазанова, Д.И. Абдулганиева, А.Х. Одинцова, Н. А. Черемина. Трудности ведения больных воспалительными заболеваниями кишечника с наличием тромбоэмболических осложнений. // Практическая медицина 2013-№ 1-2 (69). -с. 88-91.
12. Серебрийский И. И. Глобальные и локальные тесты системы гемостаза в диагностике гиперкоагуляци-онного синдрома. Справочник заведующего клинико-диагностической лабораторией. 2012; (12). -с. 27-34.
13. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциаци и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных болезнью Крона, 2013 г.
14. А. Воробьев, Ф. Атауллаханов, В. Емельяненко и др. Анализ пространственной динамики свертывания. // Современные медицинские технологии 2010; (4). -с. 32-37
15. Chande N., McDonald J.W., Macdonald J. K. et al. Unfrac-tionated or low-molecular weight heparin for induction of remission in ulcerative colitis // Cochrane Database Syst Rev. - 2010. - № 6 (10).
