CC BY
152
УДК 340.6:616.12
ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПОВ ЛИЦ, УМЕРШИХ СКОРОПОСТИЖНО ОТ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
В.П. Новоселов1, С.В. Савченко1, Р.В. Скребов2, С.А. Старостин1, Н.Г. Ощепкова1, А.А. Алеев2
1ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, Новосибирск 2КУ ХМАО-Югры "Бюро судебно-медицинской экспертизы", Ханты-Мансийск E-mail: sme@sibsme.ru
FEATURES OF RESEARCH OF CORPSES OF PERSONS DIED SUDDENLY FROM CORONARY HEART DISEASE
V.P. Novoselov1, S.V. Savchenko1, R.V. Skrebov2, S.A. Starostin1, N.G. Oshchepkova1, A.A. Aleev2
Novosibirsk State Medical University 2KU НМАО-Yugry "Bureau of forensic medical examination", Hаnty-Маnsiysk
Представлены новые данные, свидетельствующие об увеличении количества случаев скоропостижной смерти преимущественно за счет сердечной патологии. Предложена расширенная методика исследования сердца для внедрения в практику работы судебно-медицинских учреждений с целью повышения качества морфологической диагностики заболеваний системы кровообращения.
Ключевые слова: скоропостижная смерть, ишемическая болезнь сердца, аутопсия, методика.
The paper presents new data showing an increase in the incidence of sudden death, mainly due to heart disease. The authors propose an extended method of studying the heart to put into practice of forensic institutions for improving the quality of the morphological diagnosis of diseases of the blood circulation system.
Key words: sudden death, coronary heart disease, autopsy, technique.
Введение
В последнее десятилетие отмечается увеличение случаев скоропостижной смерти в большинстве регионов РФ, при этом в некоторых этот показатель в общей структуре смертности населения достигает более 70% [8]. По данным Ханты-Мансийского межрайонного отделения, количество случаев скоропостижной смерти в Ханты-Мансийском автономном округе (ХМАО) только за последние 2 года увеличилось с 45% (2009 г.) до 54% (2011 г.). Обращает внимание, что сама структура скоропостижной смерти не претерпела существенных изменений и по-прежнему в большинстве своем представлена патологией системы кровообращения, заболеваниями органов дыхания и болезнями желудочно-кишечного тракта [7].
В связи с возросшим количеством случаев скоропостижной смерти от различных форм ишемической болезни сердца целью исследования стала работа по повышению качества судебно-медицинской диагностики скоропостижной смерти от сердечных причин.
Материал и методы
В межрайонном судебно-медицинском отделении “Бюро судебно-медицинской экспертизы” КУ ХМАО Югры в 2011 г. анализу подвергли 444 случая скоропостижной смерти людей, умерших ненасильственной смертью. Из этого числа выделено 346 случаев (77,9%) скоропостижной смерти, обусловленной различными форма-
ми ишемической болезни сердца (ИБС), и целенаправленно проанализированы результаты аутопсий. Изучены также данные анкетирования родственников умерших, в которых учитывали некоторые социально-гигиенические и эпидемиологические сведения.
Методология исследования. Исследование сердца начинали с оценки состояния перикарда и эпикардиальной жировой клетчатки. Определяли конфигурацию сердца, которая чаще имело коническую или овальную форму, реже - шаровидную или цилиндрическую. Описание конкретной формы сердца важно, так как она зависит не только от патологии, но и от телосложения, пола и возраста. Проводя экспертную оценку гипертрофии миокарда, ориентировались на то, что показатель массы сердца в норме составляет 250-300 г у женщин и 300-350 г - у мужчин, при толщине левого желудочка до 1,4 см, а правого
- в пределах 0,3-0,4 см при определении этих показателей на границах средней и верхней трети желудочков.
На первом этапе аккуратно удаляли эпикардиальный жир путем его срезания и отсекали эпикардиально расположенные крупные сосуды. Затем отсекали стенки желудочков от межжелудочковой перегородки параллельно межжелудочковой борозде. На следующем этапе определяется желудочковый индекс, который представляет собой отношение массы правого желудочка к массе левого и составляет в норме 0,5. Уменьшение желудочкового индекса до 0,4 и менее свидетельствует о гипертрофии левого желудочка, при увеличении желудочкового индекса больше 0,6 преобладает гипертрофия правого желудочка.
Далее, исследуя сердце, определяли тип кровоснабжения органа. Различали 3 основных типа: правый, левый и смешанный, в зависимости от того, какая из артерий дает заднюю межжелудочковую ветвь, спускающуюся по одноименной борозде сердца. Остро развивающаяся патология ишемического генеза чаще наблюдалась при левом типе кровоснабжения. При вскрытии коронарных артерий для полноценного исследования сосудов первоначально оказалось более целесообразным проводить их продольное рассечение, после чего оценивали площадь поражения сосудов. На следующем этапе для определения степени стенозирования коронарных артерий проводили их поперечное рассечение. Избранная нами методика исследования артерий сердца, сочетающая продольное и поперечное рассечение сосудов, позволила более полноценно провести экспертную оценку степени и стадии развития атеросклеротических изменений в коронарных артериях, которые оценивали в соответствии с имеющимися рекомендациями [2].
После определения площади распространения атеросклеротических изменений, определяли выраженность стенозирования коронарных артерий. Степень стеноза до 50 % просвета сосуда оценивали как легкую, до 75% -как среднюю, стеноз более 75% относили к тяжелой форме. В большинстве случаев выявляемая патологом, производившим аутопсию, степень стенозирования “на глаз” носит субъективный характер. Поэтому для решения вопроса об объективной степени выраженности стеноза артерии, особенно при исследовании венечных артерий, необходимо провести у секционного стола измерение периметра поражения сосуда в наиболее суженном отделе и чуть выше места поражения. Соотношение квадратов этих величин и данные таблиц, предложенных Г.Г. Автандиловым [1], облегчают процесс объективной оценки и позволяют более точно определить степень стеноза. Так, если периметр артерии выше уровня стеноза равен 10 мм, а в области стеноза - 5 мм, то степень стеноза, вычисляемая, как разница квадратов этих величин (100 - 25), составит 75%. После продольного рассечения коронарной артерии устанавливали распространенность стеноза, подсчитывали площадь поражения сосуда по пятибалльной шкале. Так, площадь атеросклеротического поражения до 6% соответствовала первой градации, от 6 до 12,5% - второй, от 12,5 до 25% - третьей, от 25 до 50%
- четвертой, и при поражении более 50% - пятой.
Оценка выраженности стенозирования является объективным морфологическим критерием, который уже у секционного стола дает возможность судить о возникших проблемах в обеспечении адекватного кровоснабжения миокарда. Поэтому патолог, проводящий аутопсию при заболеваниях сердца, должен иметь неоспоримые данные, на основе которых он сможет в каждом конкретном случае оценить особенности недостаточности коронарного кровотока, которые и являются ведущим звеном танатогенеза.
При обнаружении тромба в просвете артерии, аккуратно изымали его в фиксирующий раствор для последующего микроскопического исследования с целью определения давности его образования. Во всех случаях проводилось микроскопическое исследование аутопсий-
ного материала.
В процессе дальнейшего вскрытия оценивали состояние клапанных отверстий сердца с учетом размера их периметра, в соответствии с имеющимися рекомендациями П.Ф. Калитеевского [4]. Как известно, для левого венозного отверстия длина периметра составляет от 8 до 10,5 см, для правого - от 10 до 12,5 см, периметр аорты находится в пределах 6-7,5 см (на уровне клапанов), легочного ствола - 7-9 см.
Результаты и обсуждение
Скоропостижная смерть наступала чаще (в 62,4% случаев) в возрасте от 51 до 60 лет, тогда как в группе лиц от 41 до 50 лет этот показатель составил 19,8%. Этиловый спирт в крови внезапно умерших выявлен у 22% в 2009 г., у 26,6% - в 2010 г. и у 20,4% - в 2011 г. В структуре скоропостижной смерти преобладали болезни системы органов кровообращения (БСК) - 78% от общего числа заболеваний в 2011 г. От БСК чаще умирали мужчины по сравнению с женщинами.
Анализ сведений, полученных при анкетировании родственников умерших, о проявлениях ишемической болезни сердца (ИБС) показал, что заболевание протекало как хроническое, а острое течение патологического процесса представляло чаще лишь конечную фазу, предшествующую наступлению смерти. Скоропостижная смерть от БСК наступала дома, на улице, во время сна, на работе, в транспорте, во время отдыха (в отпуске) и в других условиях. Со слов родственников установлено, что 42% умерших не предъявляли каких-либо жалоб на состояние здоровья незадолго до наступления смерти. В 36% случаев люди за 2-4 недели до exitus letalis обращались к врачу за консультацией, еще в 22% - не обращались к врачам, но жаловались на повышенную утомляемость, отмечали снижение толерантности к нагрузкам, иногда жаловались на боли в груди неопределенного характера.
При оценке показателей смертности в зависимости от времени года выявлено, что смерть чаще наступала в зимний (35,75%) или осенний (29,85%) периоды, реже -весной (18,96%) и летом (15,44%). Каких-либо закономерностей по распределению умерших по дням недели и времени суток на нашем материале установить не удалось, возможно, из-за недостаточности сведений.
Во всех случаях скоропостижной смерти лиц с минимальными изменениями коронарных артерий, клапанного аппарата и мышцы сердца в практику работы отделения судебно-медицинской экспертизы нами была внедрена методика расширенного исследования сердца, представленная выше, основанная на данных, приведенных в работах ряда авторов [1, 3, 4-6]. Нам представляется целесообразным акцентировать внимание паталогоанато-мов на необходимости проведения профессионально выполненного исследования сердца на аутопсии и последующего микроскопического исследования аутоптатов миокарда. В случае квалифицированного исследования сердца лиц, умерших от различных причин, выявленные морфологические изменения обладают высокой информативностью.
Методом выбора при вскрытии сердца является рас-
сечение его по току крови, которое позволяет в дальнейшем производить объемные измерения полостей и раздельное взвешивание частей сердца. Проводя исследование различных отделов сердца, представляется предпочтительным использование комбинированного варианта
- путем сочетания вскрытия сердца по току крови с последующим методом послойного рассечения миокарда по типу “bread loaf’ (“буханка хлеба”). Разрезы следует проводить параллельно, толщиной 1,5-2 см, последовательно нарезая левый желудочек от левой боковой стенки к перегородке, и от верхушки сердца - к его основанию. Рекомендуемый метод исследования сердца позволяет единовременно измерять толщину всех стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки на разных уровнях. Используя такой подход, легко оценить гипертрофию левого желудочка или межжелудочковой перегородки. Метод очень информативен при диагностике гипертрофии миокарда левого желудочка различного ге-неза, в случаях определения топографии острого, рецидивирующего или повторного инфарктов миокарда или расположения постинфарктных рубцов.
В случаях развития острой коронарной смерти у лиц мужского пола в возрастной группе до 35-40 лет с отсутствием каких-либо макроскопических изменений сердца, обязательным является оценка состояния миокарда с использованием поляризационной микроскопии для выявления контрактурных повреждений кардиомиоци-тов.
При микроскопическом исследовании для постановки наиболее часто встречающейся нозологии из группы ишемической болезни сердца - атеросклеротического кардиосклероза, следует обращать внимание на выявление различных изменений интрамуральных артерий, включая кровоизлияния, наличие множественных мелких очагов склерозирования миокарда, множественных контрактурных повреждений кардиомиоцитов, с большим количеством контрактур 2-3-й степени; гипертрофических изменений мышечных волокон.
При исследовании скоропостижно умерших, полученные нами данные, как правило, свидетельствовали о выраженном несоответствии между показателем величины просвета устьев венечных артерий и возросшей массой миокарда за счет его гипертрофии, что явилось объективным критерием, позволяющим решить вопрос о причине смерти. В этой связи на современном этапе развития медицины, как нам кажется, врач, проводящий аутопсии, обязан владеть методикой определения массы предсердий, желудочков и перегородок во время морфологического исследования сердца для выявления гипертрофических процессов. Для этого в ряде случаев необходимо использовать расширенный вариант исследования сердца, позволяющий производить раздельное взвешивание частей сердца в соответствии с рекомендациями А.М. Лифшица [5]. Такой подход дает возможность провести оценку органометрических показателей сердца и получить дополнительную информацию о выраженности патологии, провести дифференциальную диагностику и объективизировать диагноз.
Заключение
Таким образом, как следует из представленных данных, в последние годы отмечается увеличение числа случаев скоропостижной смерти, преимущественно за счет сердечной патологии. Внедрение в практику работы судебно-медицинских учреждений расширенной методики исследования сердца может в значительной степени способствовать повышению качества морфологической диагностики заболеваний системы кровообращения.
Литература
1. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. - М. : РМАПО, 1998. - 505 с.
2. Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Оформление диагноза : учеб. пособие. - М. : Медицина, 2004.
3. Аминева Х.К., Митрофанова Л.Б. Макроскопический и органометрический анализ сердца в патологии : пособие для врачей / под ред. проф. Г.Б. Ковальского. - СПб. : 1998. -60 с.
4. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая диагностика основных патологических процессов - М. : Медицина, 1987. -400 с.
5. Лифшиц А.М. Патологоанатомическая оценка массы сердца по данным раздельного взвешивания его частей (Классификация и критерии гипертрофии и ожирения сердца) : метод. рекомендации. - М., 1979. - 23 с.
6. Патология : руководство / под ред. М.А. Пальцева, В.С. Паукова, Э.Г. Улумбекова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2002. - 906 с.
7. Скребов Р.В., Алеев А.А. Актуальные вопросы судебной и экспертной практики : сборник науч.-практич. работ с меж-дунар. участием / под ред. В.П. Новоселова, Б.А. Саркисяна, А.Б. Шадымова. - Барнаул ; Новосибирск : Параграф, 2012.
- Вып. 18. - С. 138-141.
8. Шешукова Ю.Е. Социологическая оценка причин ненасильственной смерти - показатель профилактической деятельности системы оказания медико-социальной помощи : дисс. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2009. - 125 с.
Поступила 18.05.2012
Сведения об авторах
Новоселов Владимир Павлович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой судебной медицины с курсом ФПК и ППв Новосибирского государственного медицинского университета.
Адрес: 630087, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 134.
Е-шаП: sme@sibsme.ru.
Савченко Сергей Владимирович, д.м.н., профессор кафедры судебной медицины с курсом ФПК и ППв Новосибирского государственного медицинского университета
Адрес: 630087, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 134.
Е-таП: sme@sibsme.ru.
Скребов Роман Владимирович, зам. начальника по экспертной работе КУ ХМАО-Югры “Бюро судебно-медицинской экспертизы”.
Адрес: 628012, г. Ханты-Мансийск, ул. Карла Маркса, 42.
Старостин Сергей Александрович, д.м.н., профессор Адрес: 630087, г. Новосибирск, ул. Немировича-Дан-
кафедры госпитальной и детской хирургии лечебно- ченко, 134.
го факультета Новосибирского государственного ме- Б-таі1: sme@sibsme.ru.
дицинского университета. Алеев Алексей Александрович, зав. Ханты-мансийским
Адрес: 630091, Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. межрайонным отделением КУ ХМАО-Югры “Бюро су-
Е-таП:сЫМпеу@тЬох.ш. дебно-медицинской экспертизы”.
Ощепкова Наталья Гавриловна, ассистент кафедры Адрес: 628012, г. Ханты-Мансийск, ул. Калинина, 40Д.
судебной медицины с курсом ФПК и ППв Новосибир- Е-таі1: шбтедт@таП.ш.
ского государственного медицинского университета.
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ (Томск)
РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
Журнал входит в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ (редакция 2010 г.) для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученых степеней кандидата и доктора медицинских наук.
“Сибирский медицинский журнал”, следуя лучшим традициям отечественной медицины, содействует укреплению неразрывной связи между образованием, медицинской наукой и практикой, распространению в профессиональном сообществе новейших достижений для решения приоритетных проблем здоровья населения.
Периодичность: 4 раза в год (1 раз в квартал)
Объем: до 200 стр.
Адрес редакции: 634012, Томск, ул. Киевская, 111а, ФГБУ “НИИ кардиологии” СО РАМН, Редакция Сибирского медицинского журнала Тел./факс: 8(3822) 55-84-10 E-mail: smj@cardio.tsu.ru Электронная версия и архив журнала доступны по адресам: http://cardio-tomsk.ru/nauchnaja-dejatelnost/zhurnal.html http://elibrary.ru/title_about.asp?id=25816
Будем искренне рады сотрудничеству с вами!
