CC BY
72
Оральные антикоагулянты
Особенности использования оральных антикоагулянтов у пациентов с острым коронарным синдромом
1 * о о о о
и фибрилляциеи предсердии в реальной клиническои практике (по данным регистра РЕКОРД)
А.Д. Эрлих1, К.Г. Ткаченко2, А.А. Утёмов1, 3, все участники регистра РЕКОРД-3
1 Отделение кардиореанимации ГБУЗ "Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана "Департамента здравоохранения города Москвы 2Лаборатория клинической кардиологии ФГБУ "Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины" ФМБА России, Москва 3 Кафедра факультетской терапии Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва
В статье представлен анализ данных независимого российского регистра острого коронарного синдрома (ОКС) РЕКОРД-3, посвященный оценке частоты использования различных антитромботических препаратов и их сочетаний у пациентов с ОКС и фибрилляцией предсердий (ФП), а также оценке связи приема антитромботических препаратов с исходами у пациентов с ОКС и ФП. В регистр РЕКОРД-3 в течение 1 мес последовательно включались все госпитализированные пациенты с ОКС, поступившие в 47 стационаров 37 российских городов (п = 2370), из них ФП (в прошлом или впервые выявленная) имела место у 364 человек (15,4%). Статистически значимых различий между частотой назначения при выписке из стационара различных антитромботических препаратов и их сочетаний и развитием серьезных неблагоприятных событий (смерть от любых причин, новый инфаркт миокарда, инсульт) через 6 и 12 мес после выписки из стационара не выявлено. Ключевые слова: острый коронарный синдром, фибрилляция предсердий, антикоагулянты, регистр РЕКОРД.
Предпосылки
Наличие фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) не только является известным фактором плохого прогноза, но и иногда значительно затрудняет выбор антитром-ботического лечения. Это обусловлено, с одной стороны, необходимостью использования оральных антикоагулянтов (ОАК) у пациентов с ФП, с другой стороны, неКонтактная информация: Эрлих Алексей Дмитриевич, [email protected]
обходимостью использования двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) при ОКС [1—3]. Данные некоторых клинических исследований (WOEST, PIONEER AF-PCI) свидетельствуют о том, что применение сочетания ОАК и ДАТ (так называемая тройная антитромботическая терапия) связано с худшими исходами у пациентов с ФП после коронарного стен-тирования [4, 5].
С учетом ограниченности числа рандомизированных исследований накопление данных об исходах у пациентов с ФП и
Результаты исследований
О КС в обыденной клинической практике имеет важное значение для более полной оценки эффективности и безопасности различных сочетаний антитромботических препаратов.
Цель настоящего анализа данных, полученных в ходе российского регистра ОКС РЕКОРД-3, состояла в том, чтобы: 1) оценить частоту использования различных сочетаний антитромботических препаратов; 2) оценить связь использования различных сочетаний антитромботических препаратов с исходами у пациентов с ОКС и ФП.
Материал и методы
Регистр ОКС РЕКОРД-3 представляет собой независимое наблюдательное исследование, проводившееся в 47 стационарах 37 российских населенных пунктов. В течение 1 мес (март—апрель 2015 г.) в регистр последовательно включались все госпитализированные пациенты с подозрением на ОКС. Детальное описание особенностей организации регистра, критериев включения и исключения, а также центров-участников регистра было изложено в предыдущих публикациях [6].
В подгруппу ФП вошли пациенты, которые отмечали у себя наличие ФП любого типа в прошлом, а также пациенты, у которых на исходной электрокардиограмме была зарегистрирована ФП. Подсчет баллов по шкале CHADS2VASC проводился ретроспективно, и, так как он изначально не был запланирован протоколом, критерий "сосудистые заболевания" был модифицирован и учитывал перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (ИМ).
При оценке частоты использования различных антитромботических препаратов учитывался прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) независимо от сочетания с другими препаратами, ДАТ, прием ОАК (отдельно варфарина и новых ОАК (НОАК) без указания конкретных препаратов). В качестве серьезных неблагоприятных со-
бытий оценивалась сумма чисел случаев смерти от любой причины, нового ИМ или инсульта, развившихся через 12 мес после выписки из стационара.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 10.0 и IBM SPSS Statistics 22. Сравнение между собой непрерывных величин с нормальным распределением осуществлялось с помощью t-теста. Для сравнения непрерывных величин при распределении, отличном от нормального, использовался непараметрический критерий Манна—Уитни (U-критерий). Сравнение дискретных величин проводилось с использованием критерия %2 с поправкой на непрерывность по Йетсу. Если число случаев в одной из сравниваемых групп было менее 5, использовался двусторонний критерий Фишера (F-критерий). Различия считались статистически достоверными при значениях двустороннего р < 0,05. Для расчета величин относительного риска использовался онлайн-калькулятор интернет-сайта www.medstatistic.ru.
Результаты
Среди включенных в регистр РЕКОРД-3 пациентов (n = 2370) ФП в анамнезе имела место у 313 пациентов (13,2%), а среди тех, у кого ФП в анамнезе не было, ФП на первой электрокардиограмме была выявлена у 51 пациента (2,5%). Таким образом, подгруппу пациентов с ФП составили 364 человека (15,4%). Основные анамнестические данные, а также клинические характеристики пациентов с ФП и без ФП представлены в табл. 1.
Доля пациентов с ФП, у которых количество баллов по шкале CHADS2VASC было >1, составила 89,6%. Средний балл по шкале CHADS2VASC у пациентов с ФП составил 4,1 ± 1,8. Частота использования антитромботических препаратов у всех включенных в регистр пациентов с ФП и у пациентов с количеством баллов по шкале CHADS2VASC >1 представлена в табл. 2.
Оральные антикоагулянты
я н о
а й У
100
80
60
40
20
АСК
ДАТ
ОАК Варфарин НОАК ОАК + АСК ОАК + ДАТ
■ При выписке ■ 6 мес 12 мес
Частота использования антитромботических препаратов у пациентов с ФП и показателем по CHADS2VASC >1 балла при выписке из стационара и через 6 и 12 мес после ОКС.
Частота назначения антитромботических препаратов при выписке из стационара, а также частота их использования через 6 и 12 мес от развития ОКС у пациентов с ФП и количеством баллом по шкале СНАББ^АБС >1 представлена на рисунке.
Связь назначения и неназначения при выписке из стационара антитромботиче-ского лечения с частотой неблагоприятных событий (смерть от любой причины, новый ИМ или инсульт), развившихся через 6 и 12 мес после выписки из стационара, представлена в табл. 3.
Таблица 1. Сравнение подгрупп пациентов с ФП и без ФП по основным анамнестическим и клиническим характеристикам
Характеристики ФП (п = 364) Нет ФП (п = 2006) Р
Демографические данные
женщины, п (%) 179 (49) 748 (37) <0,0001
средний возраст (¿стандартное отклонение), годы 70,5 ± 10,9 63,5 ± 11,8 <0,0001
возраст >75 лет, п (%) 151(42) 428(21) <0,0001
Перенесенные заболевания/состояния, п (%)
ИМ 141(39) 640 (32) 0,01
ХСН 229(63) 900 (45) <0,0001
инсульт/ТИА 46(13) 119 (6) <0,0001
сахарный диабет 94 (26) 352 (18) 0,0002
Клинические данные, п (%)
ОКС^Т 106(29) 732 (38) 0,002
САД <90 мм рт. ст. 25 (7) 35 (2) <0,0001
класс по КШр >11 100 (31) 271(15) <0,0001
Обозначения: ОКС^Т - ОКС с подъемом сегмента ST, САД - систолическое артериальное давление, ТИА -ная ишемическая атака, ХСН - хроническая сердечная недостаточность. транзитор-
Результаты исследований
Таблица 2. Частота использования различных антитромботических препаратов у всех включенных в регистр пациентов с ФП и у пациентов с ФП и показателем по CHADS2VASC >1 балла (п (%))
сительный риск 1,08; 95% доверительный интервал 0,46-2,52; р = 0,80).
Обсуждение
В настоящем исследовании была предпринята попытка осветить важный сегмент лечения пациентов с ОКС в реальной клинической практике: назначение антитром-ботических препаратов при ФП. До сих пор данные рандомизированных исследований, посвященных лечению таких пациентов, ограничены, и целесообразность тех или иных назначений определяется мнением экспертов.
Регистр РЕКОРД-3 является хотя и ограниченной, но по некоторым признакам довольно репрезентативной наблюдательной программой, посвященной изучению особенностей лечения пациентов с ОКС в российских стационарах. Полученные данные свидетельствуют о том, что по большинству ключевых анамнестических и клинических характеристик пациенты с ФП были более тяжелыми, чем пациенты без ФП.
Говоря об антитромботическом лечении пациентов с ФП в регистре РЕКОРД-3, следует отметить, что очень мало пациентов (<10%), которым был показан прием ОАК, принимали какой-либо ОАК до развития ОКС. Низкая частота использования ОАК у пациентов с ОКС в реальной российской
Таблица 3. Частота развития отдаленных неблагоприятных событий в зависимости от назначения или неназначения различного антитромботического лечения (n (%))
Препараты Все пациенты с ФП (n = 364) Пациенты с ФП и показателем по CHADS2VASC >1 балла (n = 326)
Регулярно догоспитально
АСК 174 (48) 165 (51)
ДАТ 29 (8) 29 (9)
ОАК 29 (8) 28 (9)
варфарин 20 (6) 20 (6)
НОАК 9 (2) 8 (2)
За период пребывания в стационаре
АСК 304(85) 273 (85)
ДАТ 285(79) 256 (80)
ОАК 82 (22) 74 (22)
варфарин 57 (16) 51 (16)
НОАК 25 (7) 23 (7)
ОАК + АСК 63 (17) 57 (17)
ОАК + ДАТ 54 (15) 49 (15)
Частота развития неблагоприятных событий (смерть, ИМ, инсульт) через 12 мес после выписки из стационара у пациентов, которым при выписке было назначено сочетание ДАТ + ОАК, и у пациентов, которым была назначена только ДАТ, оказалась схожей: 24,4 и 22,7% соответственно (отно-
Препарат/сочетание Назначен Не назначен Относительный риск 95% доверительный интервал
Через 6 мес
ОАК 8 из 61 (13,1) 23 из 159 (14,5) 1,10 0,52-2,33
ОАК + АСК 5 из 36 (13,9) 26 из 184 (14,1) 1,02 0,42-2,47
ОАК + ДАТ 4 из 31 (12,9) 27 из 189 (14,3) 1,11 0,42-2,95
Через 12 мес
ОАК 8 из 44 (18,2) 27 из 113 (23,9) 1,31 0,65-2,67
ОАК + АСК 5 из 25 (20,0) 30 из 132 (22,7) 1,14 0,49-2,65
ОАК + ДАТ 5 из 22 (22,7) 30 из 135 (22,2) 0,98 0,43-2,25
Примечание. р > 0,05 для всех показателей.
Оральные антикоагулянты
клинической практике была выявлена и в других исследованиях [7].
К сожалению, имеется относительно немного возможностей для сравнения результатов настоящего анализа с данными других исследований, посвященных использованию антитромботических препаратов при сочетании ОКС с ФП. Так, в шведский регистр RIKS-HIA с 1995 по 2002 г. было включено 6182 пациента с ОКС и впервые развившейся ФП, выписанных из стационара. При выписке ОАК были назначены 30% пациентов. С одной стороны, эти данные согласуются с данными, полученными в РЕКОРД-3 (28%), с другой стороны, надо учитывать давность проведения шведского регистра. Еще одной важной находкой регистра RIKS-HIA стали данные о том, что назначение ОАК при выписке из стационара ассоциировалось с достоверно меньшей летальностью через 1 год (на 27%, относительный риск 0,73; 95% доверительный интервал 0,62-0,86; р < 0,001). В регистре РЕКОРД-3 назначение ОАК при выписке также ассоциировалось с тенденцией к меньшей летальности через 1 год (на 31%), но без статистической достоверности (возможно, из-за небольшого числа пациентов с ФП) [8].
По данным японского регистра ICAS, тройную антитромботическую терапию (ДАТ + варфарин) после ОКС получали 7% пациентов, и применение такого сочетания было независимым предиктором крупных кровотечений [9]. В ходе настоящего анализа не оценивалась частота геморрагических осложнений из-за небольшой выборки пациентов, но по частоте серьезных неблагоприятных событий, развившихся после выписки из стационара, подгруппы пациентов, которым было назначено то или иное антитромботическое лечение, значимо не различались. Интересно, что по сравнению с пациентами, которым была назначена только ДАТ, у пациентов с назначенной при выписке тройной терапией не было различий по частоте неблагоприятных событий через 12 мес наблюдения. С одной
стороны, эта находка отчасти согласуется с данными исследования APPRISE-2, с другой - выявленное отсутствие различий, скорее всего, обусловлено крайне низкой приверженностью к тройной терапии: даже через 6 мес сочетание ДАТ + ОАК принимали лишь 2% пациентов, а через 12 мес -ни один [10].
В настоящем анализе выявлена низкая приверженность к антитромботическому лечению после выписки из стационара. Судя по полученным данным (см. рисунок), частота использования различных антитромботических препаратов заметно снижалась к 6-му месяцу после ОКС, а затем - до 12 мес наблюдения - оставалась практически неизменной. Наихудшая приверженность отмечалась в отношении ДАТ и сочетаний АСК + ОАК и ДАТ + + ОАК.
По данным, полученным в настоящем регистре, не было выявлено статистически значимых различий между назначением и неназначением различных антитромботи-ческих препаратов и их сочетаний и частотой развития серьезных неблагоприятных событий за 12 мес после ОКС. Впрочем, точность этих данных, возможно, отчасти нивелируется малым числом наблюдений. В любом случае представляется, что результаты проведенного анализа являются важными для понимания того, как проводится лечение пациентов с ОКС и ФП в существующих российских реалиях.
Ограничения исследования:
1) ограниченная выборка пациентов с ФП, представленная в регистре РЕКОРД-3, и небольшое число неблаго -приятных событий не позволили в полной мере статистически оценить полученные тенденции;
2) отсутствие четких руководств по использованию антитромботических препаратов у пациентов с ОКС и ФП, основанных на данных рандомизированных исследований, и лечение, базирующееся преимущественно на мнении экспертов, не позволили
Результаты исследований
оценить степень приверженности к четко оговоренной стратегии лечения;
3) в протокол регистра РЕКОРД-3 не была заложена оценка использования различных препаратов, относящихся к НОАК, что, несомненно, нужно будет учесть в последующих подобных исследованиях.
Заключение
1. Анализ частоты использования анти-тромботических препаратов у пациентов с ОКС и ФП в регистре РЕКОРД-3 позволил выявить: а) низкую частоту использования ОАК у пациентов с ФП до развития ОКС (8%) и в период госпитального лечения (22%); б) низкую приверженность к приему
ОАК после выписки из стационара, особенно в первые 6 мес после развития ОКС.
2. Не было выявлено статистически достоверных различий по частоте развития серьезных неблагоприятных событий (смерть, ИМ, инсульт) через 12 мес после выписки из стационара: а) между пациентами, которым при выписке был назначен ОАК, и теми, кому была назначена только ДАТ; б) между пациентами, которым были и не были назначены ОАК, сочетания ОАК с АСК и ОАК с ДАТ.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
The Use of Oral Anticoagulants in Patients with Acute Coronary Syndrome
and Atrial Fibrillation in Clinical Practice (RECORD Register)
A.D. Erlikh, K.G. Tkachenko, A.A. Utyomov, and all participants of RECORD-3 register
The article deals with the data of independent Russian RECORD-3 register of acute coronary syndrome (ACS). The register was used to assess the frequency of administration of different antithrombotic drugs and their association with outcomes in patients with ACS and atrial fibrillation. During a month 2370 consecutive patients with ACS (47 hospitals and 37 towns) were included in RECORD-3 register. 364 patients (15.4%) had previous or newly diagnosed atrial fibrillation. The analysis of data showed no significant differences between the frequency of administration of different antithrombotic drugs at discharge and serious adverse events (all-cause mortality, myocar-dial infarction, stroke) 6 and 12 months after discharge.
Key words: acute coronary syndrome, atrial fibrillation, anticoagulants, RECORD register.
JlEID&ntD ДЕЛО
Л
Продолжается подписка на журнал "Лечебное дело" -периодическое учебное издание РНИМУ
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 480 руб., на один номер - 240 руб. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Подписной индекс 20832.
Редакционную подписку на эти и любые другие журналы издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
