CC BY
48
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Антитромбоцитарная терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне острого коронарного синдрома в реальной клинической практике (по данным тотального регистра острого коронарного синдрома по Краснодарскому краю)
Татаринцева З.Г.1, Космачева Е.Д.1- 2, Кручинова С.В.1- 2, Порханов В.А.1
1 ГБУЗ «Научно-исследовательский институт -Краевая клиническая больница № 1
им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар
2 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар
Цель работы - оценить у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), перенесших острый коронарный синдром (ОКС), частоту назначения оральной антикоагулянтной терапии (ОАК) до эпизода ОКС, приверженность пациентов к ОАК спустя 6-24 мес после перенесенного эпизода ОКС, по данным тотального регистра ОКС по Краснодарскому краю. Также была предпринята попытка выявить взаимосвязь объема применяемой анти-тромботической терапии с развитием геморрагических осложнений. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 13 244 пациентов, поступивших в инфарктные отделения всех без исключения населенных пунктов Краснодарского края и включенных в регистр ОКС по Краснодарскому краю с 20 ноября 2015 г. по 20 ноября 2017 г. Из данной когорты у 1204 (9%) пациентов ОКС сопровождался ФП. Из регистра для анализа были взяты пациенты, последовательно поступившие в кардиологические отделения ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края с 20 ноября 2015 г. по 20 февраля 2018 г. с диагнозом ОКС, сопровождавшимся одним из типов ФП (пароксизмальной, персистирующей или постоянной). Данную группу составил 201 пациент. Анализ частоты использования антитромботических препаратов у пациентов с ОКС и ФП в регистре по Краснодарскому краю позволил выявить низкую частоту использования ОАК у пациентов с ФП до развития ОКС (10,45%), низкую частоту назначения ОАК после выписки из стационара (62,78%), снижающуюся пропорционально увеличению времени, прошедшему с момента ОКС (52,29%), высокую частоту развития геморрагических осложнений на фоне тройной антитромботической терапии (26,74%).
Кардиология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6. № 4. С. 6-13.
doi: 10.24411/2309-1908-2018-14001.
Статья поступила в редакцию: 10.10.2018. Принята в печать: 30.11.2018.
Ключевые слова:
фибрилляция предсердий, острый коронарный синдром, антитромбоцитарная терапия, оральные антикоагулянты, геморрагический синдром
Antiplatelet therapy in patients with atrial fibrillation on the background of acute coronary syndrome in real clinical practice according to the total register of acute coronary syndrome in the Krasnodar Territory
Tatarintseva Z.G.1, Kosmacheva E.D.1,2, Kruchinova S.V.1,2, Porkhanov V.A.1
1 Research Institute - S.V. Ochapovsky Regional Clinical Hospital # 1, Krasnodar
2 Kuban State Medical University, Krasnodar
The aim of the study was to evaluate in patients with atrial fibrillation (AF) who underwent acute coronary syndrome (ACS), the frequency of appointment of oral anticoagulant therapy (UAC) prior to the ACS episode, adherence of patients to OAB after 6-24 months after the ACS episode ACS for the Krasnodar Territory. An attempt was also made to identify the relationship between the volume of antithrombotic therapy used and the development of hemorrhagic complications. A retrospective analysis of the case histories of 13 244 patients admitted to the infarction departments of all the settlements of Krasnodar Region without exception and included in the ACS registry for the Krasnodar Territory from November 20, 2015 to November 20, 2017 was conducted. From this cohort of patients, 1204 (9%) patients of ACS were accompanied by AF. From the register were taken for analysis patients consistently enrolled in the cardiology departments of Research Institute - prof. S.V. Ochapovsky Regional Clinical Hospital #1, from November 20, 2015 to February 20, 2018 with the diagnosis of ACS, accompanied by one of the types of atrial fibrillation (paroxysmal, persistent or persistent). This group consisted of 201 patients. Analysis of the frequency of use of antithrombotic agents in patients with ACS and AF in the Krasnodar Krai registry revealed a low incidence of OAB use in patients with AF prior to development of ACS (10.45%), a low percentage of prescription of OAB after discharge from hospital (62.78%), which decreases in proportion to the increase in time since the ACS (52.29%), a high percentage of hemorrhagic complications in the triple antithrombotic therapy (TAT) background (26.74%).
Cardiology: News, Opinions, Training. 2018; 6 (4): 6-13.
doi: 10.24411/2309-1908-2018-14001.
Received: 10.10.2018. Accepted: 30.11.2018.
Keywords:
atrial fibrillation, acute coronary syndrome, antithrombotic therapy, oral anticoagulants, hemorrhagic syndrome
Профилактика инсульта - основная задача при лечении пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) [1]. В Рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) представлена система оценки риска тромбоэмболических осложнений CHA2DS2VASc, которая учитывает застойную сердечную недостаточность, гипертензию, возраст 65-74 или >75 лет (риск удваивается), диабет, инсульт (риск удвоен), сосудистые заболевания, возраст и пол (женский) [2]. Данная оценка риска должна проводиться до начала антитром-ботической терапии. Для оценки риска кровотечения используется шкала HAS-BLED, основанная на наличии гипертензии, аномальной функции почек/печени, инсульта/тромбоэмболии, истории кровотечения, лабильного международного нормализованного отношения (МНО), пожилого возраста (>65 лет) и потребления наркотиков/злоупотребления алкоголем [3, 4].
В 20% случаев у пациентов с ФП возникает потребность в выполнении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или операции шунтирования коронарной артерии (АКШ) [5]. Таким образом, в Европе 1-2 млн пациентов с ФП, которые получают терапию оральными антикоагулянтами (ОАК), может потребоваться реваску-ляризация миокарда. Исходя из результатов метаанализа с участием 120 566 пациентов с инфарктом миокарда [6], ФП присутствовала в 7,5% случаев и была связана с более высокой 7-дневной летальностью в 5,1% случаев по сравнению с 1,6% для пациентов с сохранным синусовым ритмом. Большинству пациентов с ФП (70-80%) требуется терапия ОАК.
Двойная антитромботическая терапия (ДАТ), состоящая из низкодозовой ацетилсалициловой кислоты (АСК) и ингибиторов P2Y12-рецепторов клопидогрела, прасугрела и тикагрелора, является основной стратегией снижения риска повторения ишемических исходов, особенно в первый год после острого коронарного синдрома (ОКС) [7]. Особое беспокойство, связанное с антитромботическим лечением, вызывают пациенты с ФП и ОКС, потому что у них высок риск сердечнососудистой смертности. В настоящее время данной категории пациентов рекомендована тройная анти-тромбоцитарная терапия (ТАТ), включающая АСК, кло-пидогрел и ОАК [8]. Тем не менее распространенность геморрагических осложнений на фоне ТАТ увеличивается пропорционально увеличению продолжительности времени лечения [9, 10].
Оценка рисков кровотечения и тромботических осложнений является ключевым положением, которое клиницисты должны тщательно проанализировать перед принятием решения об объеме антитромботической терапии.
Цели нашего исследования - оценка качества назначения ОАК на амбулаторном и стационарном этапах наблюдения за пациентами для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП, а также оценка приверженности пациентов к данной терапии после выписки из стационара.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 13 244 пациентов, поступивших в инфарктные отделения всех без исключения населенных пунктов Краснодарского края и включенных в регистр ОКС по Краснодарскому краю с 20 ноября 2015 г. по 20 ноября 2017 г. В каждом стационаре Краснодарского края на каждого пациента, поступившего с диагнозом ОКС, заводили регистрационную электронную карту при помощи регистрационной электронной программы Parus.
Критерии включения. В каждом стационаре Краснодарского края в регистр должны были быть включены все последовательно госпитализированные больные с подозрением на один из типов ОКС на момент поступления в стационар:
■ ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСп5Т): ангинозная боль >20 мин, одышка, синкопе, остановка кровообращения и др.; изменения на ЭКГ: элевация сегмента ST >1 мм по крайней мере в двух смежных отведениях или предположительно новая полная блокады левой ножки пучка Гиса;
■ ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST): ангинозная боль в покое >20 мин, прогрессирование стенокардии до III функционального класса (ФК); отсутствие на ЭКГ признаков ОКСпST (отсутствие элевации сегмента ST на ЭКГ);
■ возраст >18 лет.
Критерии невключения: инфаркт миокарда, ставший осложнением ЧКВ или АКШ; инфаркт миокарда 2-го типа; возраст до 18 лет.
Участие пациента в регистре не влияло на его ведение в стационаре и подходы к его лечению.
Из данной когорты у 1204 (9%) пациентов ОКС сопровождался ФП. Из регистра для анализа были взяты пациенты, последовательно поступившие в кардиологические отделения ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края (Краснодар)с 20 ноября 2015 г. по 20 февраля 2018 г. с диагнозом ОКС, сопровождающимся одним из типов ФП (пароксизмальной, пер-систирующей или постоянной). Данную группу составил 201 пациент. Оценивали антитромбоцитарную терапию, которую проводили на амбулаторном этапе до поступления в стационар с диагнозом ОКС, а также приверженность пациентов к ней спустя 6-24 мес после выписки из стационара.
Было проведено подысследование группы ОКС + ФП. Спустя 6-24 мес (в зависимости от срока включения в регистр) оценивали приверженность пациентов к тройной антитромбоцитарной терапии (ТАТ), ее эффективность и безопасность. Пациенты, с которыми сохранялась связь после эпизода ОКС и оставшиеся в живых на момент контрольного контакта (таковых оказалось 153), были поделены на 2 группы: 1-я группа - пациенты без геморрагических осложнений (107 чел.) и 2-я группа -с геморрагическими осложнениями (46 чел.). Дизайн исследования представлен на рис. 1.
Оценку рисков проводили с помощью рекомендованных к применению Европейским обществом кардиологов валидизированных шкал: CHA2DS2VASc (риск тромбоэм-болических осложнений при ФП), HAS-BLED (риск кровотечений у пациентов с ФП в течение 1 года).
Оценку кровотечений проводили по классификации геморрагических осложнений при терапии непрямыми а нти коагулянтам и [11]. В соответствии с ней жизне-угрожающими считались кровотечения, которые привели к нарушениям сердечной и дыхательной деятельности; потребовали проведения хирургического или ангиогра-фического вмешательства; сопровождались двумя из трех нижеперечисленных признаков: 1) снижением систолического АД <90 мм рт.ст.; 2) снижением гемато-крита <20%; 3) потерей не менее 3 доз крови; привели к таким необратимым состояниям, как инфаркт миокарда, инсульт, слепота, гемоторакс. Малыми считались любые внутренние кровотечения, которые не требовали госпитализации, дополнительного обследования и лечения (гематурия, геморроидальное кровотечение, подкожные гематомы, носовые, субконъюктивальные кровоизлияния, кровоточивость десен, кровотечение после экстракции зуба, микрогематурия, незначительное появление крови в кале).
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью электронных таблиц Excel и пакета прикладных программ Statistica 10. Данные представлены в виде средних величин и среднеквадратичных отклонений (M±SD). Для сравнения независимых групп по количественным признакам в зависимости от количества групп и вида распределения признака применяли параметрический метод i-критерий Стьюдента. Достоверность различий между группами по качественным признакам оценивали с помощью критерия соответствия х2. Статистически значимыми считались различия при значениях двустороннего p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В исследуемую группу ОКС + ФП был включен 201 пациент, 144 (71,642%) мужчины, 57 (28,358%) женщин. Средний возраст составил 68,084+9,606 года (максимум -85 лет, минимум - 25 лет). Была проведена оценка риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2VASc, средний балл составил 3,333+1,937. При этом средний балл по шкале CHA2DS2VASc для женщин составил 4,94, а для мужчин - 2,73. Данная когорта пациентов имеет минимум 1 балл, начисляемый за наличие сосудистых событий (в данном случае ОКС), и соответственно всем пациентам из исследуемой когорты показано назначение ОАК. Для оценки риска кровотечений была использована шкала HAS-BLED (средний балл по данной шкале составил 2,234+1,091).
Частота использования ОАК у пациентов из группы ОКС + ФП на амбулаторном этапе (до поступления в стационар с эпизодом ОКС) составила 10,45% (21 пациент) (рис. 2).
В нашем исследовании 98,01% пациентов была выполнена диагностическая коронароангиография, по результатам которой 61,19% пациентов проведена реваску-ляризация миокарда методом коронарной ангиопластики со стентированием коронарной артерии.
После выписки из стационара выжившим пациентам из группы ОКС + ФП (180 человек) была рекомендована ТАТ (АСК + клопидогрел + ОАК) в 62,778% случаях, в остальных случаях назначалась ДАТ (АСК + клопидогрел в 21,111%, АСК + ОАК в 6,111%, клопидогрел + ОАК в 10,00%). Тем пациентам, которым после выписки из стационара была рекомендована ТАТ, через 1 мес АСК была отменена в 53,10% случаев по причине высокого риска кровотечений (количество баллов по шкале HAS-BLED >3), еще через 11 мес был отменен клопидогрел. Остальные 46,90% пациентов на протяжении 12 мес с момента ОКС получали ТАТ с отменой АСК и клопидогрела по истечении данного срока. Пациенты, которым после выписки
из стационара была рекомендована ДАТ, получали АСК и/или клопидогрел до 12 мес после эпизода ОКС.
Через 6-24 мес от развития ОКС (в зависимости от срока включения в регистр) выживших пациентов, с которыми удалось сохранить контакт, оценили на предмет приема ОАК. Оказалось, что из 153 пациентов (21 умер в стационаре, 19 - после выписки из стационара, с 8 утерян контакт) продолжили прием ОАК лишь 55,287% пациентов (80 чел.). Частота назначения ОАК при выписке из стационара, а также частота их использования через 6-24 мес от момента развития ОКС у пациентов с ФП и количеством баллов по шкале CHA2DS2VASc >1 представлена в табл. 1.
Говоря об антитромботическом лечении пациентов с ФП в регистре, следует отметить, что очень мало пациентов (10,45%), которым был показан прием ОАК, принимали какой-либо препарат данного класса до развития ОКС. Низкая частота использования ОАК у пациентов с ОКС в реальной российской клинической практике была выявлена и в других исследованиях. Судя по полученным нами данным, частота назначения различных ОАК после выписки из стационара с эпизодом ОКС и сопутствующей ФП составила 62,78%, остальным пациентам антикоагулянт не был назначен в связи с неизвестным состоянием желудочно-кишечного тракта. Этим пациентам в выписном эпикризе было рекомендовано спустя 4 нед от момента ОКС выполнить фибробронхоскопическое исследование (ФГДС) с последующим определением объема антитромбоцитарной терапии.
Спустя 6-24 мес с момента развития ОКС частота назначения ОАК несколько снизилась и составила 52,29%, однако данное снижение было статистически незначимо (р=0,0541). Но отмечена тенденция к достоверно более частому назначению новых ОАК (в частности, дабигатрана) в противовес варфарину. Впрочем, точность этих данных отчасти нивелируется малым числом наблюдений.
По результатам оценки частоты использования ОАК у пациентов с ОКС и ФП в регистре ОКС по Краснодарскому краю выявлено достоверно более частое назначение препарата варфарина после выписки пациентов из стационара, что согласовывается с ранее завершенными исследованиями. Так, по результатам обсервационных исследований варфарин назначался от 1/з до 1/2 всех больных с впервые выявленной ФП [12, 13].
140 120 100 80 60 40 20 0
n=201
Рис. 2. Частота использования антикоагулянтных препаратов у пациентов из группы с острым коронарным синдромом и фибрилляцией предсердий на амбулаторном этапе
Следует отметить, что частота назначения ОАК после выписки из стационара прогрессивно возрастает с 2015 г. по 2018 г., однако частота назначения ОАК в амбулаторных условиях практически не изменилась с течением времени. Так, если в 2015 г. из 14 человек, поступивших в стационар с диагнозом ОКС + ФП, амбулаторно принимали ОАК 2 (14,28%) пациента, то при выписке из стационара ОАК назначен 4 (28,57%) пациентам. В 2016 г. данные показатели составили 3 (4,64%) и 24 (42,11%) пациента из 62 поступивших и 57 выписавшихся живыми из стационара соответственно. В 2017 г. динамика данных показателей имеет тенденцию к возрастанию: из 118 пациентов, поступивших в стационар с диагнозом ОКС + ФП, 13 (11,02%) принимали амбулаторно ОАК и из 102 пациентов, выписавшихся живыми, назначен ОАК при выписке из стационара 79 (77,45%). В 2018 г. сохраняется прирост числа назначений ОАК при выписке из стационара, таким образом, из 7 пациентов, поступивших в стационар с диагнозом ОКС + ФП, 2 (28,57%) получали ОАК амбулаторно и 6 (85,71%) пациентам ОАК назначен при выписке. Динамика назначения ОАК в зависимости от года на амбулаторном этапе и после выписки из стационара по поводу ОКС отражена на рис. 3.
Данная тенденция, вероятно, объясняется повышением доказательной базы снижения риска тромбоэмбо-
Таблица 1. Частота назначения антитромботических препаратов при выписке из стационара, а также частота их использования через 6-24 мес с момента развития острого коронарного синдрома
200
Препарат Назначения после выписки из стационара по поводу острого коронарного синдрома (п=180) Прием препаратов спустя 6-24 мес после выписки по поводу острого коронарного синдрома (п=153) Р
Нет антикоагулянтного препарата, % 37,22 47,71 0,0541
Варфарин, % 35,55 24,18 0,0251*
Ривароксабан, % 25,0 18,95 0,1869
Дабигатран, % 1,11 7,84 0,0025*
Апиксабан, % 1,11 1,31 0,8701
Примечание. *р<0,05.
лических осложнений на фоне приема ОАК и повышением уровня знаний врачей в данной области медицины.
Через 6-24 мес после выписки из стационара было проведено подысследование группы ОКС + ФП и пациенты, оставшиеся в живых на момент телефонного контакта, были поделены на 2 группы: группа с развившимися геморрагическими осложнениями за исследуемый период (46 пациентов; 26,74%) и группа без таковых (107 пациентов; 73,26%). Из 46 пациентов группы ОКС + ФП, у которых случились геморрагические осложнения, только у 13 (28,261%) риск по шкале HAS-BLED >3 баллов. Ишеми-ческий мозговой инсульт случился у 6 пациентов, из них у 5 пациентов риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2VASc >2 балла. Таким образом, прогностическая ценность шкал HAS-BLED и CHA2DS2VASc требует дополнительного доосмысливания и анализа.
С целью выявления факторов риска развития геморрагического синдрома проведен анализ демографических и анамнестических данных в сравниваемых группах пациентов, однако достоверных различий не выявлено (табл. 2).
Однозначного ответа на вопрос, какой антиагрегант: АСК или клопидогрел, - должен быть отменен в первую очередь в составе ТАТ при переходе на терапию антикоагулянтом и одним антиагрегантом, нет. Основные консенсус-ные документы последних лет определяют, что большинство желудочно-кишечных кровотечений, возникших при совместном назначении АСК и клопидогрела, в том числе при проведении ТАТ, в большей степени связаны с АСК [14].
В нашем исследовании независимо от объема и вида антитромбоцитарной терапии геморрагические осложнения в группе ОКС + ФП были сопоставимы. Антитромбоцитарная терапия, которую пациенты получают спустя 6-12 мес после перенесенного эпизода ОКС, представлена в табл. 3.
В большинстве случаев при наличии у пациентов ОКС с ФП в течение нескольких месяцев следует прово-
Таблица 2. Демографические и анамнестические данные пациентов с геморрагическим синдромом и без него
Показатель Без геморрагического синдрома (n=107) С геморрагическим синдромом (n=46) Р
Мужской пол, % 75,96 78,26 0,7565
Возраст, годы 68,14±9,56 66,52±9,54 0,3332
ИМТ, кг/м2 30,49±4,81 30,56±5,09 0,9312
СД, % 25,0 17,39 0,3013
Курение, % 46,15 47,83 0,8483
ОНМК в анамнезе, % 23,08 23,91 0,9101
СКФ, мл/мин 67,13±24,92 68,68±22,60 0,7158
ИМ в анамнезе, % 49,56 54,35 0,5845
МФА, % 22,11 15,22 0,3267
АГ в анамнезе, % 95,19 95,65 0,9010
HAS-BLED, баллы 2,35±1,10 2,0±1,07 0,0708
CHA2DS2-VASc, баллы 3,42±1,96 2,89±1,98 0,1283
Примечание. ИМТ - индекс массы тела; СД - сахарный диабет; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; ИМ - инфаркт миокарда; МФА - мультифокальный атеросклероз; АГ - артериальная гипертензия; ИА8-В1ЕО - шкала оценки вероятности большого кровотечения в течение 1 года у пациентов, принимающих антикоагулянты; СИА2082УА8о - шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий.
100 80 60 40 20
2015 2016 2017 2018
■ Амбулаторно ■ После выписки из стационара
принимали ОАК назначены ОАК
Рис. 3. Частота назначения оральных антикоагулянтов (ОАК) в амбулаторных условиях и после выписки из стационара по поводу острого коронарного синдрома в зависимости от года
дить ТАТ. Оптимально подобранная антитромбоцитарная терапия способна снизить риск повторных атеротром-ботических эпизодов, обеспечить профилактику кар-диоэмболических событий при минимальном риске кровотечений. С этой целью при назначении в составе ТАТ варфарина рекомендуется поддерживать международное нормализованное отношение (МНО) в целевом диапазоне 2,0-2,5. При выборе новых ОАК их используют в минимально эффективных дозах (дабигатран 110 мг 2 раза в день, апиксабан 2,5 мг 2 раза в день, риварок-сабан 15 мг 1 раз в день). Оптимальным и единственно возможным в настоящее время выбором ДАТ в составе ТАТ является клопидогрел в комбинации с АСК в низких дозах (75-100 мг/сут). Не рекомендуется использовать в составе ТАТ тикагрелор и прасугрел. В нашем исследовании ни в одном случае не использовался тикагрелор или прасугрел.
0
Таблица 3. Антитромбоцитарная терапия, которую получают пациенты спустя 6-12 мес после эпизода острого коронарного синдрома
Препарат Без геморрагических осложнений (n=107) С геморрагическими осложнениями (n=46) Р
Только АСК, % 17,74 17,39 0,9583
Только клопидогрел, % 0 2,17 0,1228
Только ОАК, % 24,19 23,91 0,9705
АСК + клопидогрел, % 16,13 15,22 0,8867
АСК + ОАК, % 8,06 13,04 0,3327
ОАК + клопидогрел, % 14,52 13,04 0,8085
ТАТ, % 11,29 10,87 0,9392
Ничего, % 8,06 4,35 0,4064
Примечание. АСК - ацетилсалициловая кислота; ОАК - оральная антикоагулянтная терапия; ТАТ - тройная антитромбоцитарная терапия.
ОБСУЖДЕНИЕ
В последнее десятилетие значительно повысилась доказательная база снижения риска развития тромбо-эмболических осложнений у пациентов с ФП при приеме ОАК. Повышается и осведомленность кардиологов в этой области медицины, что наглядно проиллюстрировано в нашем исследовании, - частота назначения ОАК пациентам с ФП после выписки из стационара по поводу ОКС прогрессивно возрастает с течением времени. Однако остается крайне низкой назначаемость препаратов данной группы пациентам в амбулаторных условиях, что может быть связано как с плохой диагностикой нарушения ритма до эпизода сердечно-сосудистой катастрофы, так и с плохой осведомленностью терапевтов/кардиологов первичного звена о мерах профилактики тромбоэм-болических осложнений у пациентов с ФП.
Исследования, в которых участвовали пациенты с ФП и которым было выполнено ЧКВ, продемонстрировали повышенный риск развития геморрагического синдрома у пациентов на фоне ТАТ [15, 16]. Несмотря на это, некоторые данные свидетельствуют о том, что у пациентов, получающих ТАТ, дополнительно снижается риск серьезных неблагоприятных сердечных событий, таких как смерть от всех причин, реинфаркт и/или повторная реваскуляриза-ция миокарда [17].
В соответствии с действующими рекомендациями Российского кардиологического общества от 2017 г. по диагностике и лечению ФП рекомендуется короткий период ТАТ (ОАК + АСК + клопидогрел), за которым следует период ДАТ (ОАК + АСК или клопидогрел, предпочтительно до 12 мес после события). Длительность приема ДАТ и ТАТ зависит от риска кровотечения, рассчитанного по шкале HAS-BLED, и от типа стента, используемого при ЧКВ (голометаллический или с лекарственным покрытием). Модифицируемые факторы риска кровотечения следует исправить, чтобы свести их к минимуму. В этом руководстве также упоминается ДАТ с ОАК и клопидогрелом как новая альтернатива ТАТ, основанная на результатах ис-
следования WOEST (What is the Optimal antipLatELet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing) [18].
Исследование WOEST сравнило безопасность ТАТ (варфарин с клопидогрелом и АСК) с ДАТ (варфарин с клопидогрелом). Это исследование показало, что исключение АСК из схемы лечения значительно уменьшало количество кровотечений и было связано с более низким риском комбинированной вторичной конечной точки, состоящей из летального исхода, реинфаркта миокарда, инсульта, повторной реваскуляризации миокарда и тромбоза стента [18].
Однако в нашем исследовании не выявлено достоверной разницы при развитии геморрагического синдрома в зависимости от объема антитромботической терапии, что, вероятно, связано с малым объемом выборки пациентов.
ВЫВОДЫ
Анализ частоты использования антитромботических препаратов у пациентов с ОКС и ФП в регистре по Краснодарскому краю позволил выявить:
1) низкую частоту использования ОАК у пациентов с ФП до развития ОКС (10,45%);
2) низкую назначаемость ОАК после выписки из стационара (62,78%), которая снижается пропорционально увеличению времени, прошедшему с момента ОКС (52,29%);
3) высокий процент развития геморрагических осложнений на фоне ТАТ (26,74%);
4) не выявлено статистически достоверных различий по частоте развития геморрагических осложнений: а) между пациентами, которым при выписке был назначен ОАК, и теми, кому была назначена только ДАТ; б) между пациентами, которым были и не были назначены ОАК, сочетания ОАК с АСК и ОАК с ДАТ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Татаринцева Зоя Геннадьевна - врач-кардиолог второй категории, заведующая кардиологическим отделением № 4 ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар E-mail: tatarintsev_m@mail.ru
Космачева Елена Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор, главный кардиолог Южного федерального округа и Краснодарского края, заведующая кафедрой терапии № 1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар E-mail: kosmacheva_h@mail.ru
Кручинова София Владимировна - аспирант кафедры терапии № 1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, врач-кардиолог ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар E-mail: skruchinova@mail.ru
Порханов Владимир Алексеевич - доктор медицинских наук, академик РАН, главный врач ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар E-mail: kkb1@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-9401-4099
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Kanagaratnam L., Kowey P., Whalley D. Pharmacological therapy for rate and rhythm control for atrial fibrillation in 2017. Heart Lung Circ. 2017; 26: 926-33. doi: 10.1016/j. hlc.2017.05.134.
2. Mazurek M., Shantsila E., Lane D.A., et al. Guideline-adherent antithrombotic treatment improves outcomes in patients with atrial fibrillation: insights from the community-based Darlington atrial fibrillation registry. Mayo Clin Proc. 2017; 92 (8): P. 1203-13.
3. Koene R.J., Win S., Naksuk N., et al. HAS-BLED and CHA2DS2VASc scores as predictors of bleeding and thrombotic risk after continuous-flow ventricular assist device implantation. J Card Fail. 2014; 20: 800-7. doi: 10.1016/j.cardfail.2014.08.010.
4. Apostolakis S., Lane D.A., Buller H., Lip G.Y. Comparison of the CHADS2, CHA2DS2VASc and HAS-BLED scores for the prediction of clinically relevant bleeding in anticoagulated patients with atrial fibrillation: The AMADEUS trial. Thromb Haemost. 2013; 110: 1074-9. doi: 10.1160/TH13-07-0552.
5. Kralev S., Schneider K., Lang S., et al. Incidence and severity of coronary artery disease in patients with atrial fibrillation undergoing first-time coronary angiography. PloS One. 2011; 6 (9): e24964.
6. Lopes R.D., Pieper K.S., Horton J.R., et al. Short- and long-term outcomes following atrial fibrillation in patients with acute coronary syndromes with or without ST-segment elevation. Heart. 2008; 94: 867-73.
7. Held C., Asenblad N., Bassand J.P., et al. Ticagrelor compared with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass grafting: PLATO test results (inhibition of platelets and patients). J Am Coll Cardiol. 2011; 57: 672-84. doi: 10.1016/j.jacc.2010.10.029.
8. Gwyn J.C.V., Thomas M.R., Kirchhof P. Triple antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention: point of view. Eur Heart
J Cardiovasc Pharmacother. 2017; 3: 157-62. doi: 10.1093/ ehjcvp/pvx002.
9. Lopes R.D., Rao M., Simon D.N., et al. Triple and double antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation and coronary artery disease. Am J Med. 2016; 129: 592-9. doi: 10.1016/j.amjmed.2015.12.026.
10. Pareek M., Bhatt D.L., Ten Berg J.M., et al. Antithrombotic strategies for the prevention of long-term serious adverse cardiovascular events in patients with atrial fibrillation who undergo percutaneous coronary intervention. Expert Opin Pharmacother. 2017; 18: 875-83. doi: 10.1080/14656566.2017.1329822.
11. Fihn S.D., McDonell M., Martin D., et al. Risk factors for complications of chronic anticoagulation. A multicenter study. Warfarin Optimized Outpatient Follow-up Study Group. Ann Intern Med. 1993; 118 (7): 511-20.
12. Gorst-Rasmussen A., Lip G.Y., Larsen T.B. Rivaroxaban versus warfarin and dabigatran in atrial fibrillation: comparative effectiveness and safety in Danish routine care. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016; 25: 1236-44. doi: 10.1002/pds.4034.
13. Lip G.Y.H., Keshishian A., Kamble S., et al. Real-world comparison of major bleeding risk among nonvalvul aratrial fibrillation patients initiated on apixaban, dabigatran, rivaroxaban, or warfarin. Thromb Haemost. 2016; 116: 7771002. doi: 10.1160/TN16-05-0403.
14. Halvorsen S., Storey R.F., Rocca B., et al. Management of antithrombotic therapy after bleeding in patients with coronary artery disease and/or atrial fibrillation: expert consensus paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Eur Heart J. 2017; 38 (19): 1455-62. doi: 10.1093/eurheartj/ehw454.
15. Fosbol E.L., Wang T.Y., Li S., et al. Safety and effectiveness of antithrombotic strategies in older adult patients with atrial fibrillation and non-ST elevation myocardial infarction. Am Heart J. 2012; 163: 720-8.
16. Lamberts M., Gislason G.H., Olesen J.B., et al. Oral anticoagulation and antiplatelets in atrial fibrillation patients after myocardial infarction and coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2013; 62: 981-9.
17. Lamberts M., Olesen J.B., Ruwald M.H., et al. Bleeding after initiation of multiple antithrombotic drugs, including triple therapy, in atrial fibrillation patients following myocardial
infarction and coronary intervention: a nationwide cohort study. Circulation. 2012; 126: 1185-93.
18. De wilde W.J., Oirbans T., Verheugt F.W., et al. WOEST study investigators. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet. 2013; 381: 1107-15. doi: 10.1016/S0140-6736(12)62177-1.
