Особенности иммунного статуса ВИЧ-инфицированных беременных (на примере Кинельского района Самарской области)

Михайлов Дмитрий Валерьевич; Руденко Юлия Анатольевна; Богданова Мария Алексеевна; Пшевская Ольга Михайловна

УДК 618.3 - 06:616.98:578.828

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ (НА ПРИМЕРЕ КИНЕЛЬСКОГО РАЙОНА САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ)

1 Городская клиническая больница № 3 г.о.Самара 2 Кинельская центральная районная больница Самарской области 3 Городская клиническая больница № 5 г.о. Тольятти 4 ЗАО «Медицинская компания ИДК»

Поступила в редакцию 09.08.2012

В статье приведены результаты исследования иммунного статуса ВИЧ-инфицированных беременных (3 стадия) в сравнении с беременными без инфекций и небеременными ВИЧ-инфицированными. Показано, что угнетение клеточного звена иммунитета у ВИЧ-инфицированных, находящихся в 3 стадии заболевания, обеспечивается снижением количества фракции СD4+ Т-лимфо-цитов на фоне неизменяющегося количества фракции СD8+.

Ключевые слова: беременность, иммунный статус, ВИЧ-инфекция, клеточный иммунитет

По официальным данным, в России, как и в мире, растет удельный вес женщин среди ВИЧ-инфицированных лиц. С 2002 г. растет роль такого пути инфицирования женщин, в том числе беременных, как гетеросексуальный половой акт. В 2005 г. в России зарегистрировано более 80 тыс. ВИЧ-инфицированных женщин, в том числе около 85% в детородном возрасте (15-30 лет). В 2010 г. в Самарской области ежедневно рождалось в среднем два ребенка от ВИЧ-инфицированных матерей. В Кинельском районе отмечено наибольшее, по сравнению с другими районами, число детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. В настоящее время опубликованы противоречивые данные о влиянии беременности на течение ВИЧ-инфекции. Некоторые исследования показывают, что беременность влияет на ВИЧ-инфекцию посредством более выраженного снижения иммунологической реактивности и замедленного её восстановления после родов. С другой стороны, исследования в Ирландии и Швейцарии не выявили различий между рожавшими и нерожавшими ВИЧ-инфицированными женщинами по уровню смертности и скорости развития каких-либо характерных для СПИДа клинических признаков, за исключением того, что у беременных ВИЧ-инфицированных женщин бактериальная

Михайлов Дмитрий Валерьевич, заведующий андроло-гическим отделением. E-mail: dmitrii-m@list.ru Руденко Юлия Анатольевна, заведующая акушерско-гинекологическим отделением

Богданова Мария Алексеевна, врач акушер-гинеколог. E-mail: maria11155@rambler.ru Пшевская Ольга Михайловна, старший ординатор. E-mail: mihlna63@bk.ru

пневмония развивается значительно чаще, чем у небеременных женщин. Можно предположить, что противоречивые результаты исследований вызваны не фактором случая, а местными экзогенными и эндогенными факторами, влияющими как на иммунный статус беременной, так и на течение ВИЧ-инфекции. Между тем условия российского села предполагают целый ряд значимых отличий от города: уровень доходов, вид трудовой деятельности, питание, санитарно-гигиенические условия, доступность и качество медицинских услуг и прочие факторы. Следовательно, для адекватного ведения беременных с ВИЧ-инфекций, проживающих в сельской местности, требуется провести ряд исследований, в том числе изучить влияние ВИЧ-инфекции на иммунный статус.

Материалы и методы исследования. В исследовании участвовали 56 беременных с третьей стадией ВИЧ-инфекции, родоразрешен-ных в роддоме Кинельской центральной районной больницы в период с 2007 по 2011 гг. Всем пациенткам основной группы было выполнено исследование иммунного статуса в третьем триместре (период наибольшей напряженности иммунного гомеостаза) и в период от 2 до 11 месяцев после родов, так как в физиологическая им-муносупрессия отмечается в течение 6-8 недель после родов. Для сравнения использовались иммунограммы 50 ВИЧ-инфицированных небеременных женщин в 3 стадии, которые находились в возрастном диапазоне, сравнимом с пациентками исследуемых групп, а также результаты иммунограмм 25 беременных без сопутствующих инфекций в аналогичный период беременности. Группы сопоставимы по возрасту и социальному положению.

Обработка полученных данных проводилась на компьютере с использованием прикладных программ Statistica 6.0 и Excel 2000. Первоначально проверялось соответствие данных нормальному распределению по критерию Колмогорова-Смирнова. При сравнении групп также проверялось равенство дисперсий согласно критерию Левена. В случае положительного решения для определения значимости статистических различий применялся t-критерий Стьюдента. При отрицательном решении использовался критерий Манна-Уитни. Для сравнения бинарных данных использовался метод X с применением двустороннего точного критерия Фишера. Корреляция ранговых показателей оценивалась по Спирмену. Использовался общепринятый уровень значимости в медицинских исследованиях р<0,05.

Результаты и их обсуждение. Абсолютное количество лейкоцитов в третьем триместре у пациенток основной группы было в пределах физиологической нормы, но все-таки выше, чем в контроле. Однако в группе сравнения (небеременные с 3 стадией ВИЧ-инфекции) абсолютное количество лейкоцитов оказалось достоверно ниже этого показателя в группах беременных. Это позволяет предположить, что во время гес-тации организм беременной пытается компенсировать снижение иммунной защиты путем увеличения общего количества лейкоцитов, т.е. формируется так называемый «физиологический лейкоцитоз».

Большинство других показателей иммуно-грамм в третьем триместре основной и контрольной групп различались достоверно (р<0,05). Относительное количество лимфоцитов в группе сравнения было достоверно ниже, чем в контроле (р<0,05). Самые низкие значения данного показателя наблюдались в основной группе. При этом оказалось, что у ВИЧ-инфицированных беременных без сопутствующей инфекции данный показатель не отличался от значений групп контроля и сравнения. Было установлено, что в группе контроля абсолютное количество Т-лимфоцитов было 1620,0 (1/мкл). В группе сравнения данный показатель был достоверно ниже - 1198,5 (1/мкл). В основной группе общее количество клеток Т-популяций находилось на уровне нижней границы допустимых величин, что было достоверно ниже, чем в контроле и группе сравнения. В категории ВИЧ-инфицированных беременных с ВГС Т-содержание лимфоцитов было 1003,73 (1/мкл), то есть одним из самых наименьших.

Среднее абсолютное количество CD4+ лимфоцитов в III триместре в группе контроля составило 962,86 (1/мкл), что не выходило за рамки допустимых показателей (от 500 до 1600 (1/мкл)). В группе сравнения данный показатель

был ниже значений контрольной группы -436,161/мкл, (р<0,05). В основной группе количество CD4+ было еще ниже, чем в предыдущей группе - 377,461/мкл, но отличия были недостоверными.

Во время беременности при ВИЧ-инфекции происходит угнетение Т-хелперного звена иммунитета, снижение количества CD4+ по сравнению с небеременными ВИЧ-инфицированными. Среднее абсолютное количество СD8+ лимфоцитов в Ш триместре в основной группе не отличалось от контроля и составило от 609,1 до 739,8 (1/мкл), что не выходило за рамки среднефизиологических показателей (от 230 до 1000 (1/мкл)). Угнетение дифференциации Т-лимфоцитов в СD4+ фракцию при ВИЧ-инфекции отразилось на величине соотношения СD4/СD8. В контрольной группе этот показатель составил 1,7, в группе сравнения - 0,671, а в основной группе - 0,659, что в 2,5 раза ниже, чем в контроле. Наименьшие значения СD4/СD8 среди беременных ВИЧ-инфицированных наблюдались у пациенток с ВГС (0,64), а наибольшие - у ВИЧ-инифицированных без сопутствующей инфекции (0,686).

Таким образом, угнетение клеточного звена иммунитета у ВИЧ-инфицированных, находящихся в 3 стадии заболевания, обеспечивается снижением количества фракции СD4+ Т-лимфоцитов на фоне не изменяющегося количества фракции СD8+. Следует отметить, что абсолютное количество В-лимфоцитов и концентрация иммуноглобулинов класса А, G, М, а также ЦИК во всех группах находились в пределах нормальных значений. Однако количество В-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных беременных было ниже, чем в группе сравнения, и в 2-2,5 раза меньше, чем в контроле (р<0,05). В то же время продукция иммуноглобулинов у ВИЧ-инфицированных беременных осталась на довольно высоком уровне и соответствовала значениям, полученным в группе сравнения. Так, концентрация иммуноглобулинов класса А в основной группе не отличалась от значений контрольной группы (р>0,05), в то время как иммуноглобулины классов М и G были достоверно выше на 20-70% (р<0,05), чем в контроле.

Показано, что у ВИЧ-инфицированных беременных без сопутствующей инфекции концентрация иммуноглобулинов классов А, G, М в третьем триместре была максимально высокой, а содержание ЦИК максимально низким по сравнению с другими категориями ВИЧ-инфицированных беременных. Так, содержание иммуноглобулинов класса G было выше на 44%, а класса М - на 78%, по сравнению с контрольной группой. В остальных группах уровни иммуноглобулинов и ЦИК были одинаковы.

Сравнение до- и послеродовых показателей среди пациенток основной группы выявило достоверное снижение количества лейкоцитов с 7,12x10 до 5,46х109 1/л на фоне увеличения относительного количества лимфоцитов с 21,38% до 27,95%. При этом в основной группе данный показатель был практически одинаков с группой контроля (р>0,5) и достоверно выше показателя группы сравнения (р<0,05). На фоне снижения количества лейкоцитов их качественный состав изменился в сторону увеличения доли лимфоцитов, причем за счет Т-фракции. Представительство Т-лимфоцитов у пациенток основной группы после родов возрастало по сравнению с дородовым показателем (р>0,1), но было достоверно ниже контрольных значений (р<0,05) и не отличалось от показателя небеременных с 3 стадией ВИЧ-инфекции (р>0,5). Изучение фракций Т-лимфоцитов показывает, что в основной группе после родов имел место рост как количества СD4+ , так и СD8+, однако рост был непропорциональным, что привело к снижению отношения CD4+/CD8+ у пациенток данной группы в среднем на 13% (во время беременности - 0,659, после родов - 0,581; р=0,02).

В группе ВИЧ-инфицированных родильниц, у которых не было сопутствующих инфекционных заболеваний, после родов отмечен рост СD4+ и СD8+, однако установить его достоверность не удалось из-за малого числа наблюдений. К ВИЧ-инфицированных с гепатитом С отмечено снижение СD4+ после родов. Несмотря на недостоверные отличия в динамике СD4+ и СD8+ в основной группе, соотношение СD4+/СD8+ после родов достоверно отличался от дородовых измерений во всех категориях ВИЧ-инфицированных матерей. При нормальном показателе в 1,4-2,6 соотношение СD4+/СD8+ после родов среди пациенток основной группы в среднем составило 0,581, тогда как в контроле оно было 1,707 (р<0,0001); в группе сравнения соотношение СD4+/СD8+ было несколько выше, чем в основной группе, -0,671, но различие недостоверно (р=0,1). Самые низкие значения этого показателя регистрировались у ВИЧ-инфицированных женщин с гепатитом С, где соотношение СD4+/СD8+ было в 3,5 раза ниже контрольного значения (р<0,0001). Снижение СD4+/СD8+ по сравнению с дородовым показателем в этой категории составило 30%. У ВИЧ-инфицированных без сопутствующих инфекционных заболеваний соотношение СD4+/СD8+ после родов было сопоставимо с дородовым показателем и оказалось самым высоким среди других категорий ВИЧ-инфицированных основной группы.

Изменение иммунного статуса в данной категории проявлялось достоверным снижением количества лейкоцитов с 7,68х109 1/л до

5,69х109 1/л (р<0,005) и увеличением количества лимфоцитов с 24,37% до 26,9% (р>0,05). Как уже было отмечено, рост Т-популяции у этих женщин был самым выраженным среди всех групп (до родов - 851,16 кл/мкл; после родов - 1540,33; р=0,10) при умеренном росте уровня В-лимфоцитов (до родов - 75,8 кл/мкл; после родов - 106,4; р>0,05). Имело место увеличение СD4+ с 339,25 кл/мкл во время гестации до 558,7 кл/мкл (р=0,1) после родов и CD8+ с 540,12 до 903,9 (р<0,05). В результате отношение CD4/CD8 остался практически неизменным после родов -0,656 при 0,686 в конце беременности.

У ВИЧ-инфицированных с вирусом гепатита С в послеродовом периоде также отмечалось уменьшение количества лейкоцитов с 6,65х109 до 5,25 х109 1/л (р<0,0001) на фоне роста лимфоцитов с 21,53% до 27,41% (р<0,0001). Общее количество клеток лимфоцитов Т-попу-ляции характеризовалось постоянством (1003,9 кл/мкл во время беременности, 1054,9 кл/мкл после родов, р=0,78), а у ВИЧ-инфицированных без сопутствующей инфекции этот показатель уверенно увеличивался. У ВИЧ-инфицированных с гепатитом С имело место снижение уровня CD4+ с 369,02 кл/мкл во время беременности до 323,35 кл/мкл после родов (р<0,05) и рост СБ8+ - с 609,09 кл/мкл во время беременности до 675,56 кл/мкл после родов (р>0,05). При сравнительной оценке послеродовых показателей CD4+ и CD8+, выявлено что оба показателя у ВИЧ-инфицированных с гепатитом С были в 1,5 раза ниже, чем у ВИЧ-инфицированных без сопутствующей инфекции (р<0,05). Количество клеток В-популяции у ВИЧ-инфицированных с гепатитом С незначительно увеличилось с 74,64 клеток в мл во время беременности до 80,20 после родов (р>0,5). Более значимое снижение уровня субпопуляции СВ4+ привело к снижению СБ4/СБ8 в 1,3 раза (во время беременности - 0,64, после родов - 0,49; р=0,001). Это говорит об отрицательной динамике ВИЧ-инфекции после родов у женщин с ВГС.

У пациенток с цитомегаловирусом и/или простым герпесом в послеродовом периоде наблюдалось уменьшение количества лейкоцитов с 7,38х109 до 5,77х109 1/л (р<0,0001) на фоне роста лимфоцитов с 20,48% до 28,96% (р<0,0001). Т-популяция лимфоцитов возрастала (с 1092,3 в 1 мкл во время беременности до 1215,8 в 1 мкл после родов (р=0,35)). В отличие от группы пациенток с гепатитом С, в данной категории ВИЧ-инфицированных имел место недостоверный рост уровня CD4+ с 400,1 в 1/мкл во время беременности до 431,6 в 1/мкл после родов (р>0,05), и рост CD8+ с 657,0 в 1/мкл во время беременности до 741,0 в 1/мкл после родов (р>0,05). Количество клеток В-популяции не изменилось (86,06 во время беременности и 85,8

после родов (р=0,9)). Слабовыраженная динамика уровней субпопуляций CD4+ СD8+ определила постоянство CD4/CD8 (во время беременности - 0,706, после родов - 0,643; р=0,21), динамика которого более всего соответствовала таковой у ВИЧ-инфицированных без сопутствующей инфекции.

Анализируя изменения показателей гуморального иммунитета в послеродовом периоде в основной группе, мы отметили незначительный рост концентрации иммуноглобулинов всех классов (р>0,1), однако, в группе ВИЧ-инфицированных, у которых не было сопутствующих инфекционных заболеваний, наоборот, отмечалось умеренное снижение концентрации иммуноглобулинов. Колебания концентрации иммуноглобулинов после родов в основной группе были незначительными и составляли 10-15% по сравнению с дородовым показателем. Отметим, что все изменения уровня иммуноглобулинов у ВИЧ-инфицированных происходили в пределах границ физиологической нормы. Поэтому, несмотря на более высокие показатели IgM и IgG по сравнению с контрольными значениями, можно говорить о достаточном гуморальном иммунитете. Принимая во внимание не менее чем в 2 раза более низкое содержание В-лимфо-цитов у пациенток основной группы по сравнению с контролем, можно говорить о субкомпенсации.

Выводы:

1. На поздних сроках беременности иммунитет у ВИЧ-инфицированных (3 стадия) подвергается достоверно большей супрессии, чем у не-инфицированных беременных.

2. Через 2-11 месяцев после родов у ВИЧ-инфицированных женщин (3 стадия) без сопутствующих инфекционных процессов большинство показателей иммунитета восстанавливаются до уровня, имевшегося до беременности.

3. У ВИЧ-инфицированных пациенток с гепатитом С беременность и роды влекут за собой непреходящую супрессию иммунного статуса (особенно Т-клеточного звена).

4. Для женщин с 3 стадией ВИЧ-инфекции (за исключением больных гепатитом С) беременность не является фактором риска прогрессиро-вания ВИЧ-инфекции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Денисов, В.П. Социально-экономические последствия ВИЧ/СПИДа в России: модель МОТ / Б.П. Денисов, В.И. Сакевич. - М.: Медицина, 2004. 104 с.

2. Кулаков, В.И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / В.И. Кулаков. - М.: ГЕО-ТАР-Медиа, 2005. 256 с.

3. Mofenson, L.M. Interaction between the timing of perinatal human immunodeficiency virus infection and the design of preventive and therapeutic interventions // Acta Pediatr. 1999. Suppl. 421. P. 1-9.

4. Сотникова, Н.Ю. Системная и локальная регуляция материнского иммунного ответа на ранних сроках беременности / Н.Ю. Сотникова, Ю.С. Ан-фицерова // Вестник РУДН. Сер. Медицина. 2003. №4. С. 31-33.

5. Hollwitz, B. Course of pregnancy and fetal outcome of 594 HIV-exposed pregnancies in German reference centers 1999-2003 / B. Hollwitz, A. Gingelmaier, S. Groger et al. // 15th International AIDS Conference, Bangkok, 2004. Abstract. P. 73-79.

FEATURES OF THE IMMUNE STATUS OF HIV-INFECTED PREGNANT WOMEN (ON THE EXAMPLE OF KINEL REGION

IN SAMARA OBLAST)

2 Kinel Central Regional Hospital 3 City Clinical Hospital No 5 of Toglyatti City 4 JSC Medical Company IDK, Samara

In article are given the results of research the immune status of HIV-infected pregnant women (the 3-rd stage) in comparison with pregnant women without infections and not pregnant HIV-infected. It is shown that oppression of cellular link of immunity at HIV-infected women, being in 3 stage of disease, is provided with decrease in number of CD4 fraction + T-lymphocytes against not changing number of CD8 fraction +.

Key words: pregnancy, immune status, HIV-infection, cellular immunity

Dmitriy Mikhaylov, Chief of the Andrology Department. E-mail: dmitrii-m@list.ru Yuliya Rudenko, Chief of the Obstetrics and Gynocological Department Mariya Bogdanova, Obstetrician-Gynecologist. E-mail: maria11155@rambler.ru Olga Pshevskaya, Senior Intern. E-mail: mihlna63@bk.ru

FEATURES OF THE IMMUNE STATUS OF HIV-INFECTED PREGNANT WOMEN (ON THE EXAMPLE OF KINEL REGION IN SAMARA OBLAST)

Текст научной работы на тему «Особенности иммунного статуса ВИЧ-инфицированных беременных (на примере Кинельского района Самарской области)»