CC BY
14
4. Поляков, С. М. Злокачественные новообразования в Беларуси 1996-2005 / С. М. Поляков, Л. Ф. Левин. — Мн.: БЕЛЦМТ, 2006. — С. 58-60.
5. Expression of p53 in Colorectal Carcinoma: Correlation with dinicopathologic Features / M. R. Ghavam-Nasiri [et al.] // Arch.Iran.Med. — 2007. — Vol. 10 (1). — P. 38-42.
6. Jurach, M. T. Expression of the p53 protein and clinical and pathologic correlation in adenocarcinoma of the rectum / M. T. Jurach, L. Meurer, L. F. Moreira // Arq. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 43(1). — P. 9-14.
7. Adenocarcinoma of the rectum with various grades of atipia in association with Crohn s disease: a case report and immunohistochemistry of p53 and Ki-67 / K. Koda [et al.] // Pathol. Int. — 2000. — Vol. 50(4). — P. 318-326.
8. Pereira, T. Jr. Lymph node evaluation in colorectal cancer / T. Jr., Pereira, R. A. Torres, A. M. Nogueira // Arq.Gastroenterol. — 2006. — Vol. 43(2). — P. 89-93.
9. Prognostic importance of isolated peritumoral lymphangiosis carcinomatosa in lymph-node-negative colorectal carcinoma / W. Meyer [et al.] // Langenbecks Arch. Surg. — 2001. — Vol. 326(2). — P. 124-131.
10. Choi, H. J. Incidence and prognostic implications of isolated tumor cells in lymph nodes from pa-
tients with Dukes B colorectal carcinoma / H. J. Choi, Y. Y. Choi, S. H. Hong // Dis. Colon Rectum. — 2002. — Vol. 45(6). — P. 750-756.
11. Jass, J. R. Reporting colorectal cancer / J. R. Jass, B. C. Morson // J. Clin. Pathol. — 1987. — Vol. 40. — P. 1016-1023.
12. Seifart, W. Prognostic significance of cellular stromal reaction at the tumor margin and the reaction in the regional lymph nodes in rectal adenocarcinoma. Patient follow-up studies after curative abdominoperineal rectal amputation / W. Seifart, G. P. Wildner // Arch. Geschwulstforsch. — 1983. — Vol. 53(6). — P. 579-588.
13. Change in location of colorectal cancer in Hungarian patients between 1993-2004 / P. Fuszek [et al.] // Orv. Hetil. — 2006. — Vol. 147(16). — P. 741-746.
14. Relation between stage,grade,proliferation,and expression of p53 and CD 44 in adenomas and carcinomas of the colorectum / P. A. Jackson [et al.] // J. Clin. Pathol. — 1995. — Vol. 48. — P. 1098-1101.
15. Thomschke, D. Local recurrence and survival rate after rectal cancer operations and multimodal therapy / D. Thomschke, B. Kyau-Ummen, H. J. Halbfass // Chirurg. — 2002. — Vol. 73(3). — P. 245-254.
Поступила 01.06.2007
УДК 618.3-071.1]:616.98:578.828HIV ПРЕГРАВИДАРНЫЙ И КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС У БЕРЕМЕННЫХ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИЧ
О. А. Теслова, Е. И. Барановская, С. В. Жаворонок, Е. И. Козорез, Е. П. Казначеева
Гомельский государственный медицинский университет Гомельская областная инфекционная клиническая больница
В статье приведены данные оригинального исследования, посвященного изучению социального, соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, статуса при кли-нико-иммунологическом обследовании ВИЧ-инфицированных беременных, проживающих в Гомельской области.
Ключевые слова: беременность, ВИЧ-инфекция.
PRE-PREGNANCY, CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL STATUS IN HIV-INFECTED WOMEN
O. A. Teslova, A. I. Baranouskaja, S. V. Zhavoronok, E. I. Kozorez, E. P. Kaznacheeva
Gomel State Medical University Gomel Regional Infectious Clinical Hospital
The article represents the data of the original research devoted to study of social, somatic, obstetric and gynecologic anamnesis, status at clinical and immunological examination of HIV-infected women residing in the Gomel region.
Key words: pregnancy, HIV-infection.
Введение
Эпидемия ВИЧ-инфекции в Беларуси началась в 1996 году со вспышки среди потребителей парентеральных наркотиков в городе Светлогорске Гомельской области, когда было зарегистрировано 1134 ВИЧ-инфицированных [1, 2]. К началу 2007 года зарегистрирован семикратный прирост числа заболевших, что составляет 7747 человек, и отсутствует стабилизации эпидемиологического процесса [3].
С течением времени меняются характеристики эпидпроцесса: доминирующий путь передачи ВИЧ изменился с инъекционного на половой, произошла инверсия полового состава вновь выявляемых случаев с преобладания мужчин на преобладание женщин, меняется возрастной состав всей группы за счет появления перинатально инфицированных ВИЧ детей (рисунок 1).
Рисунок 1 — Динамика эпидемиологического процесса ВИЧ-инфекции [1, 2, 3, 4, 5].
«Переломным» в динамике эпидемиологических показателей ВИЧ-инфекции в Республике Беларусь явился 2003 год, когда впервые среди вновь выявленных случаев соотношение женщин и мужчин стало равным [5]. Возрастание удельного веса женщин репродуктивного возраста среди ВИЧ-инфицированных привело к резкому возрастанию числа детей, рожденных ВИЧ-инфи-ированными женщинами, появлению детей, перинатально инфицированных ВИЧ, смертности детей от ВИЧ-инфекции.
Цель настоящего исследования: изучить прегравидарный статус, клинико-им-мунологические показатели ВИЧ-инфицированных беременных. Материалы и методы Нами обследовано 68 ВИЧ-инфицированных беременных. Средний возраст составил 26,12 ± 4,25 лет.
Все женщины были разделены на две группы в зависимости от пути заражения ВИЧ-инфекцией: в I группу вошли 45 женщин (66,2%), заразившихся ВИЧ при поло-
вых контактах; во II группу 23 женщины (33,8%) с внутривенным способом передачи ВИЧ при введении зараженных наркотиков.
Диагноз ВИЧ-инфекции установлен 37 (54,4%) женщинам впервые при обследовании во время беременности, 31 (45,6%) — до беременности.
Для определения клинико-иммунологи-ческой стадии заболевания беременных направляли в консультативно-диспансерный кабинет Гомельской областной инфекционной клинической больницы, где производили исследование крови на маркеры оппортунистических инфекций (иммуно-ферментным методом — ^ G и М к токсо-плазме, методом полимеразной цепной реакции — ДНК герпеса, Эпштейн-Барр и цитомегаловируса), парентеральных вирусных гепатитов В и С (методами ИФА и ПЦР), определяли количественные показатели клеточного иммунитета (методом проточной цитофлюориметрии — число CD4, CD3, CD8-клеток, соотношение CD4/CD8-лимфоцитов). Всего обследовано в полном
объеме 35 (51,5%) беременных, частично — 7 (10,3%), 22 (32,4%) женщины до включения в наше исследование консультированы и обследованы не были.
Исследование включало ретроспективный анализ данных медицинских документов и проспективное обследование в течение настоящей беременности. Обследование женщин проводили согласно ранее разработанному алгоритму.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Microsoft Excel for Windows. Учитывая число обследованных женщин в группах, статистическую значимость различий определяли с применением дисперсионного анализа Фишера (а = 0,05 при критическом значе-
Как демонстрирует таблица 1, курение в большей мере снижает общую популяцию лимфоцитов крови и уменьшает число СВ4-лимфоцитов, изменяя соотношение СБ4/ СБ8-клеток. У женщин, регулярно принимавших алкоголь, увеличивалось число СБ3- и СБ8-лимфоцитов по сравнению с беременными без алкогольной и никотиновой зависимости (г = 0,29 и -0,37 соответственно).
Стаж ВИЧ-инфекции составил 2,0 ± 3,0 года в I группе и 6,5 ± 3,2 лет во II, различия достоверны (а > 0,01). С увеличением стажа ВИЧ-инфекции отмечалось уменьшение числа клеток всех субпопуляций лимфоцитов.
При изучении акушерского анамнеза выявлено, что первобеременными были 20 (29,4%) женщин, первородящими — 39 (57,4%). В группе женщин, инфицированных при половых контактах, первородящих было 25 (55,6%), первобеременных — 15 (33,3%), в группе инъекционного пути заражения распределение было обратным: 5 (21,8%) и 14 (60,9%) соответственно.
нии Б = 3,95; а = 0,01 при критическом значении Б = 6,96) и метода х2 Для выявления зависимости изменений признаков вычисляли коэффициент корреляции Пирсона (г).
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациенток составил 25,40 ± 4,33 в I и 27,52 ± 3,79 лет во II группе (а > 0,01).
В зарегистрированном браке состояли 20 (44,4%) женщин I группы и 6 (26,1%) женщин II группы. Занятыми на производстве были 28 (62,2%) и 10 (43,5%) женщин соответствующих групп. Нами изучена связь показателей клеточного иммунитета ВИЧ-позитивных беременных с зависимостью от никотина, алкоголя и наркотиков, а также от стажа ВИЧ-инфекции (таблица 1).
Медицинские аборты производились 33 (48,5%) женщинам. Всего внутри группы было 194 беременности, 70 (36,1%) были прерваны. Соотношение роды/аборты было равным 0,97 в I группе и 1,13 во II, различия достоверны между группами (а > 0,05). Выявлена отрицательная корреляционная связь между числом беременностей и количеством СБ3- и СБ8-лимфоцитов (г = -0,27 и -0,28 соответственно).
Настоящая беременность была плановой у 33 (48,5%). На учет по беременности женщины становились в сроке 11,52 ± 5,71 недель, одна женщина не наблюдалась в женской консультации и включена в исследование при госпитализации в родильный дом. Из беременных II группы стали на учет по беременности до 12 недель — 18 (78,3%), из женщин I группы — 30 (66,7%). Женщины, состоявшие в браке, планировали настоящую беременность и становились на учет раньше, чем незамужние (а > 0,05).
Предшествующая беременности соматическая патология представлена в таблице 2.
Таблица 1 — Зависимость показателей клеточного иммунитета (г) от наличия вредных привычек и стажа ВИЧ-инфекции у беременных
Признак Общее число лимфоцитов Число CD4-лимфоцитов Число CD3-лимфоцитов Число CD8-лимфоцитов Соотношение CD4/CD8-лимфоцитов
Курение -0,37 -0,20 -0,11 -0,07 -0,24
Прием алкоголя -0,04 -0,14 0,29 0,29 -0,19
Наркомания 0,11 -0,02 0,18 0,10 -0,09
Стаж ВИЧ-инфекции -0,18 -0,24 -0,29 -0,31 0,01
Таблица 2 — Соматическая патология ВИЧ-инфицированных беременных
Системы Нозологические формы, в т. ч. наиболее частые Путь заражения ВИЧ-инфекцией
Половой ^п = 45) Инъекционный (п = 23)
Количество Частота, % Количество Частота, %
Пищеварительная общее число 11 24,4 17* 73,9
парентеральный вирусный гепатит 8 17,8 14** 60,9
Сердечно-сосудистая общее число 11 24,4 6 26,1
варикозная болезнь 3 6,7 3 13,0
тромбофлебит 1 2,2 2 8,7
Эндокринная общее число 7 15,6 3 13,0
Дыхательная общее число 11 24,4 5 21,7
бронхит 8 17,8 3 13,0
пневмония 3 6,7 1 4,3
туберкулез 0 0 1 4,3
ЛОР-органы общее число 12 26,7 6 26,1
Опорно-двигательная общее число 3 6,7 1 4,3
Нервная общее число 2 4,4 0 0
Мочевыделительная общее число 6 13,3 5 21,7
Покровная общее число 6 13,3 4 17,4
герпесвирусные поражения 3 6,7 3 13,0
* — х2 = 13,40; ** — х2 = 11,02.
Достоверные различия получены при анализе патологии пищеварительной системы из-за широкой распространенности в группе наркоманок диагностированных до беременности парентеральных вирусных гепатитов. Из других заболеваний органов пищеварения встречались: хронический гастрит — 8 (11,8%) случаев, язвенная болезнь — 2 (2,9%) случая, хронический калькулез-ный холецистит и хронический панкреатит — по 1 (1,6%) случаю.
Статистически значимых отличий по патологии сердечно-сосудистой системы получено не было, однако обращает внимание двукратное и более превышение по частоте встречаемости варикозной болезни и тромбофлебита у женщин инъекционного пути заражения. Другие заболевания сердечнососудистой системы были представлены вегетативной дисфункцией — 5 (7,9%) случаев, миокардиодистрофией — 1 (1,6%) случай и миксоматозной дегенерацией митрального клапана с его пролапсом III степени и регур-гитацией Ш степени — 1 (1,6%) случай.
Болезни эндокринной системы были представлены патологией щитовидной железы без нарушения ее гормонобразующей
функции, одна женщина (1,6%) страдала ожирением II степени.
Из болезней дыхательной системы достоверно чаще встречались неспецифические воспалительные заболевания: бронхиты, пневмонии — 15 (93,8%) случаев, однако, со слов женщин, ни одной из них до беременности не проводили исследования для исключения микобактериальной природы поражений. Диагноз туберкулеза был выставлен по клиническим данным и подтвержден при микробиологическом исследовании плевральной жидкости у одной женщины — бывшей наркоманки (4,2% внутри II группы); в иммунологическом отношении она также находилась в категории СПИДа.
Из заболеваний ЛОР-органов диагностированы гайморит, ринит, тонзиллит, ларингит, отит неспецифической этиологии; 4 (6,3%) женщины перенесли операции на ЛОР-органах: 1 пункция гайморовых пазух, 3 аденоидэктомии.
Болезни мочевыводящих органов были представлены пиелонефритами и циститами, наблюдались в 2 раза чаще у женщин II группы.
При сопоставлении результатов иммунологического обследования и соматических заболеваний ВИЧ-инфицированных женщин выявлена корреляционная связь средней силы между падением показателей клеточного иммунитета и возрастанием числа случаев заболеваний дыхательных и мочевыделительных путей (1= -0,3 и -0,21 соответственно).
Наблюдаемые ВИЧ-инфицированные беременные имели заболевания опорно-двигательной системы, из которых наиболее заслуживают внимания диспластический сколиоз IV степени с выраженными нарушениями функций позвоночника (1 случай), кифо-сколиотическая грудь (1 случай) и спонди-лоэпифизарная хондродисплазия с множественными деформациями груди, конечностей, сколиозом позвоночника IV степени и сужением таза III степени (1 случай).
Только у 2 (4,4%) женщин, заразившихся ВИЧ половым путем, установлены заболевания нервной системы — эпилепсия и миг-
Нарушения менструальной функции в 1,5 раза чаще наблюдались у женщин-наркоманок. У женщин-наркоманок для лечения псевдоэрозии шейки матки в 2,5 раза чаще применяли электрокоагуляции — 54,5% по сравнению с женщинами полового пути заражения — 21,0%. Неспецифический рецидивирующий кольпит в 2 раза чаще был в анамнезе у женщин I группы. Инфекции,
рень. Существование данных заболеваний задолго до беременности, молодой возраст (26 и 27 лет), короткий стаж ВИЧ-инфекции у этих женщин, составивший 1 и 2 года, соответственно, позволяет исключить присутствие СПИД-дементного комплекса.
Лечение от наркомании до беременности в наркологическом диспансере проходили 8 (34,8%) женщин, из которых 5 (21,7%) человек продолжали принимать наркотики на протяжении настоящей беременности, остальные ссылались на самостоятельное избавление от зависимости.
Эпизоды опоясывающего герпеса в 2 раза чаще диагностировали у женщин-наркоманок. Зарегистрировано по одному случаю чесотки, рожистого воспаления, псориаза и экземы, из них три пациентки из группы с половым способом передачи ВИЧ.
Гинекологические заболевания в анамнезе ВИЧ-инфицированных беременных демонстрирует таблица 3.
передаваемые половым путем, также были больше распространены у женщин полового пути заражения. Группы были сравнимы по частоте развития у женщин вульвоваги-нального кандидоза.
Результаты обследования женщин, проведенные для установления клинико-имму-нологической стадии заболевания, приведены в таблице 4.
Таблица 3 — Патология органов половой системы у ВИЧ-инфицированных беременных
Нозологические формы Путь заражения ВИЧ-инфекцией
Половой (п = 45) Инъекционный (п = 23)
Количество Частота, % Количество Частота, %
Хронический сальпингоофорит общее число 14 31,1 8 34,8
в т. ч. с нарушением менструальной функции 4 8,9 3 13,0
Псевдоэрозия шейки матки общее число 19 42,2 11 47,8
без лечения 13 28,9 4 17,4
диатермоэлектро-коагуляция 4 8,9 6 26,1
криодеструкция 1 2,2 0 0
консервативная терапия 1 2,2 1 4,3
Неспецифический рецидивирующий кольпит 15 33,3 4 17,4
Инфекции, передаваемые половым путем сифилис 1 2,2 1 4,3
хламидиоз 2 4,4 1 4,3
уреаплазмоз 2 4,4 0 0
гарднереллез 2 4,4 0 0
трихомониаз 2 4,4 0 0
папиломатоз 1 2,2 1 4,3
Персистирующий вульвовагинальный кандидоз 10 22,2 5 21,8
Таблица 4 — Частота инфицирования возбудителями оппортунистических инфекций, парентеральных вирусных гепатитов и показатели клеточного иммунитета у ВИЧ-позитивных беременных
Признак Путь заражения ВИЧ-инфекцией
Половой (% от обследованных) Инъекционный (% от обследованных)
Маркеры оппортунистических инфекций Toxoplasma gondii 31,3%* 47,1%
Herpes simplex virus 0 13,3%
Epstеin-Barr virus 48,0%** 66,7%
Cytomegalovirus 4%*** 13,3%
Hepatitis B virus 10,7% 0
Hepatitis C virus 31,0%**** 93,3%
Hepatitis B+C virus 3,4%***** 17,6%
Число CD4+ лимфоцитов Минимальное 151,2 158,4
Среднее 439,7±221,4 394,7±148,4
Максимальное 999 684,4
Число CD3+лимфоцитов 1018,7±337,5 975,5±842,5
Число CD8+лимфоцитов 935,8±312,3 860,3±620,3
Соотношение CD4/CD8 лимфоцитов 0,57±0,30 0,49±0,36
*_х2 = 4 34' **_х2 = 6 40' ***_х2 = 4 36' ****_х2 = 79 87' *****_х2 = 9 23
У ВИЧ-инфицированных беременных статистически значимо чаще выявлены маркеры инфекций, вызванных вирусом Эп-штейна-Барр, Candida albicans, Toxoplasma gondii, чем герпесвирусами. Частота гепатита В составила 7,1%, гепатита С — 52,3%, коинфицирования обоими типами вируса гепатита — 8,7%. Орофарингеальный кан-дидоз установлен с равной статистически не значимой частотой у беременных, инфицированных ВИЧ различными путями, однако уровень обсемененности в два раза выше в группе полового пути заражения по сравне-
нию с группой наркоманок — 56561 КОЕ/мл и 25017 КОЕ/мл соответственно.
Были выявлены статистически значимые различия между группами по числу субпопуляций CD4+, CD3+, CD8+ лимфоцитов (а > 0,01), худшие показатели имели беременные II группы. Статистической связи количественных показателей иммунитета с частотой инфицирования беременных возбудителями оппортунистических инфекций нами не установлено.
Распределение беременных по стадиям заболевания (ВОЗ, 2002 г.) и иммунологическим категориям (CDC, 1993 г.) приведено на рисунке 2.
100%
80%
60%
Е 40%
20%
0%
половой путь
инъекционный путь
□ 3 стадия Ш2 стадия В1 стадия
■ 3 категория
□ 2 категория
□ 1 категория
Рисунок 2 — Распределение ВИЧ-инфицированных беременных по клиническим стадиям и иммунологическим категориям заболевания
Беременные, получившие ВИЧ при половых контактах, находятся в более ранних стадиях заболевания, что согласуется с длительностью стажа ВИЧ-инфекции. В I группе по результатам иммунологического обследования 3 стадия заболевания установлена у трех беременных при уровне С04-лимфо-цитов 196,0, 151,2 и 187,7 кл/мкл. Из них две пациентки перенесли в прошлом пневмонию, бронхит, заболевания ЛОР-органов, но клинических проявлений СПИД-индикаторных заболеваний не выявлено. Во II группе 3 стадия была присвоена 5 женщинам по клиническим признакам: у всех женщин диагностирован распространенный кандидоз слизистых, кожи и ее придатков, в течение последних 2 лет одна женщина болела плевритом туберкулезной этиологии и одна пациентка перенесла опоясывающий лишай.
Заключение
На основании проведенного исследования нами сделаны выводы:
1. Наличие зависимости изменяет им-мунореактивность организма: никотиновая зависимость способствует снижению показателей хелперного звена иммунитета, алкогольная — повышению супрессорного. Каждая последующая беременность способствует снижению активности супрессорного звена иммунитета, что подтверждено корреляцией между паритетом беременности и количеством С03- и С08-лимфоцитов.
2. У ВИЧ-инфицированных беременных часто обнаруживаются маркеры оппортунистических инфекций и парентеральных вирусных гепатитов, способных к трансплацентарному переходу от матери к плоду и интранатальному заражению, особенно при недостаточности клеточного иммунитета в условиях физиологической иммуносупресии беременных.
3. Беременные с наркотической зависимостью имеют больший стаж ВИЧ-инфекции, находятся в более продвинутой стадии заболевания, имеют худшие пока-
затели иммунореактивности, у них шире распространено инфицирование возбудителями оппортунистических инфекций, что осложняет течение беременности и влияет на внутриутробное развитие плода и прогноз для новорожденного.
4. В настоящее время требуется разработать меры рациональной прегравидарной подготовки и обследования ВИЧ-инфицированных женщин, ведения их беременностей и родов, медикаментозной профилактики перинатальной трансмиссии вируса и оппортунистических инфекций для прогнозирования осложнений беременности и родоразрешения, перинатальных исходов ВИЧ-экспонированных детей.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Здравоохранение в Республике Беларусь: официальный статистический сборник / Белор. центр на-учн. мед. информации МЗ РБ, сост.: Т. И. Атрашке-вич. — Мн., 2000. — 386 с.
2. Здравоохранение в Республике Беларусь: официальный статистический сборник за 2002 г. / ГУ РНМБ, сост.: Т. И. Атрашкевич. — Мн., 2003. — 356 с.
3. Мелешко, Л. А. Эпидситуация по ВИЧ/СПИД в Республике Беларусь / Л. А. Мелешко, С. В. Серге-енко, М. И. Римжа // Медико-социальные аспекты ВИЧ-инфекции, парентеральных вирусных гепатитов и инфекций, передаваемых половым путем: матер. науч.-практ. респ. конф., Минск, 10 ноября 2006 г. / Министерство здравоохранения Республики Беларусь, Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья; под общ. ред. М. И. Римжа. — Мн., 2006. — С. 14-17.
4. Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья [Электронный рессурс] / Мин-во здравоохр. Респ. Беларусь. — Минск, 2007. — Режим доступа: http://www.rcheph.bv/ — Дата доступа: 21.01.2007.
5. Лавочкин, В. М. Тенденция развития эпидемического и клинического процесса ВИЧ-инфекции в Гомельской области за последние 10 лет (19962005 годы) / В. М. Лавочкин, О. Н. Суетнов, В. А. На-раленков. — Гомель, 2006. — 20 с.
Поступила 19.06.2007
УДК 618.3/5-022
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОК ГРУППЫ ВЫСОКОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА
И. А. Корбут
Гомельский государственный медицинский университет
Цель исследования: провести анализ течения беременности, родов и послеродового периода у женщин группы высокого перинатального риска.
