CC BY
65
Статья
УДК 616-053.31-022:612.017.1
ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА У НОВОРОЖДЕННЫХ
ДЕТЕЙ ИЗ ГРУППЫ РИСКА НЕОНАТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
М.Э. БЕЛИКОВА, А.В. КУДРЯШОВА, Т.Г. КУЛАГИНА, А.В. СОТНИКОВА,Н.Ю. СОТНИКОВА, Т.В. ЧАША*
Последнее десятилетие отмечено значительным ростом не-онатальных инфекций. Инфекционно-воспалительная патология вышла на одно из ведущих мест среди причин заболеваемости и смертности новорожденных детей [1-3]. В структуре диагнозов в отделениях патологии новорожденных удельный вес гнойно-воспалительных заболеваний достигает 70-80%. Инфекционно-воспалительная патология у новорожденных чаще всего развивается на фоне иммунологической недостаточности [1-3]. Выявление риска развития неонатальных инфекций возможно еще во время беременности на основании анализа клинических данных [2-3]. К группе риска следует относить беременных, имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, невынашивание беременности, мертворождения, рождение детей с пороками развития или смерть детей в раннем возрасте); патологическое течение беременности (угроза прерывания, истмико-цервикальная недостаточность, признаки внутриутробного инфицирования - многоводие, маловодие, плацентит, наличие взвеси в околоплодных водах при УЗ-исследовании и др., гестоз, анемия, фетоплацентарная недостаточность); заболевания мочеполовой системы (эрозия шейки матки, эндоцервицит, кольпит во время беременности, вульвовагинит, бактериальный вагиноз, эндометрит, сальпингоофорит в анамнезе, пиелонефрит, инфекция моче-выводящих путей, бессимптомная бактериурия); хронические очаги инфекции (органов дыхания, в т.ч. гайморит, хронический тонзиллит с обострением и вне обострения, органов пищеварения, в т.ч. кариес зубов и др.); ОРВИ во время беременности; задержка внутриутробного развития плода; заболевания, передающихся половым путем, в т.ч. герпетическая, хламидийная, уреаплазменная, микоплазменная и др. инфекции; нарушения иммунной системы матери; переливание крови и ее препаратов.
Для выявления особенностей иммунного статуса у новорожденных из группы риска неонатальных инфекций обследовано 172 ребенка в возрасте 4-5 дней. В процессе наблюдения в неона-тальном периоде дети были разделены на 3 группы: 1 группа - 42 новорожденных без воспалительных заболеваний на 1-м месяце жизни (риск не реализовался); 2 группа - 58 детей с локальными нетяжелыми формами инфекционно-воспалительных заболеваний, развившимися в позднем неонатальном периоде (омфалит, гнойный коньюктивит, панариций, пиелонефрит, везикулопусту-лез, отит и др.); 3 группа - 72 новорожденных с тяжелыми формами неонатальных инфекций (пневмония, менингоэгцефалит, сепсис (табл.). Иммунологическое обследование включало: определение методом 2-цветной проточной цитофлюориметрии содержания основных популяций иммунокомпетентных клеток; параметров ранней активации в общей популяции лимфоцитов; параметров поздней активации цитотоксических лимфоцитов; экспрессии Fas молекул в популяции ТЪ; содержания CD16+ и клеток, определение уровня сывороточных иммуноглобулинов G, A, M методом радиальной иммунодиффузии.
Анализ полученных данных позволил выявить характер иммунологических нарушений.
а) Адекватный противоинфекционный иммунный ответ (умеренное повышение содержания ЕК и сывороточного IgM) -риск развития инфекционно-воспалительной патологии не реализовался (1 группа).
б) Нарушение цитотоксического ответа на фоне стимуляции врожденного и гуморального иммунного ответа (снижение уровня цитотоксических лимфоцитов, умеренное повышение ЕК на фоне увеличения уровня В-лимфоцитов, сывороточного содержания IgG и IgM, усиления готовности Т-хелперов к апопто-зу) - развились локальные формы инфекционно-воспалительных заболеваний в позднем неонатальном периоде (2 группа). По результатам исследований наиболее точным маркером манифестации локальных форм инфекционно-воспалительных заболеваний является повышение содержания CD4+CD95+ лимфоцитов до 4,5% и более. Определение CD95 молекул на поверхности CD4+
^31 г. Иваново, ул. Победы, 20, ГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства МЗ РФ»
лимфоцитов расценивается как показатель активации Т-хелперов, готовности их к апоптозу. Высокий уровень СБ95-позитивных клеток у детей с развившейся в неонатальном периоде инфекционной патологией обусловлен гиперактивацией иммунной системы плода инфекционными антигенами. Отсутствие изменений в экспрессии активационных маркеров в общей популяции лимфоцитов на фоне массового апоптоза недифференцированных клонов 1Ъ при реализовавшимся риске неонатальных инфекций, позволяет предположить нарушение специфического иммунного ответа на инфекционные антигены.
в) Нарушение эффекторного звена клеточного иммунного ответа (снижение уровня Т-хелперов с усилением их элиминации за счет апоптоза) на фоне гиперактивации гуморального (резкое увеличение содержания В-лимфоцитов, уровня сывороточных иммуноглобулинов основных классов) и врожденного иммунитета (повышение содержания естественных киллеров) развились тяжелые формы инфекционно-воспалительных заболеваний (3 группа).
Таблица
Результаты обследования детей
Показатель Норма 1 группа 2 группа 3 группа
CD3+% 70,0±3,01 70,0±2,0 64,39±1,9* 69,3± 4,3
CD4+% 51,7±2,05 52,97±3,6 48,53±1,74 46,3± 4,6
CD8+% 21,38±1,3 19,05±2,5 17,02±1,1 * 19,4± 1,57
CD20+% 4,57±0,49 4,5±0,4 7,8±0,6** 14,81±2,17**
CD16+% 6,6± 0,7 9,15±0,7* 11,14±0,8** 18,90± 2,08**
CD25+% 7,4±0,88 7,4±0,75 7,15±0,8 7,90± 0,68
HLA-DR+% 16,68±0,98 13,48±1,3* 15,91 ±2,6 20,74±2,79
CD4+CD95+% 3,0±0,50 4,06±2,7 18,1 ±2,5*** 9,29±1,44**
CD8+ HLA-DR+% 2,3±0,71 1,91 ±0,7 1,39±0,3 3,87±1,07
IgG г/л 6,96±1,0 7,24±1,37 9,09±1,26 11,33±0,37**
IgA г/л 0,03±0,02 0,03±0,02 0,13±0,09 0,470±0,15***
IgM г/л 0,03±0,02 0,14±0,05** 0,22±0,07** 0,1207±0,15
Достоверность различий по сравнению с нормативными показателями: * p<0,05, **p<0,01, *** p<0,001.
Анализ клинико-лабораторных показателей позволил выявить маркер прогноза благоприятного исхода тяжелых форм (определение относительного содержания СВ8+НЬЛ-ВЯ+ лимфоцитов). При показателе <2,4% прогнозируют выздоровление детей с тяжелыми формами инфекционно-воспалительных заболеваний, в случаях, когда этот параметр был >2,4% дети погибали или имели инвалидизирующие последствия. Прогноз подтвердился в 91,7% случаев.
Экспрессия НЬЛ-БЯ молекул на поверхности СБ8+ лимфоцитов является свидетельством активации цитотоксических Т-клеток и наблюдается при развитии повреждающего аутоиммунного процесса в ответ на инфекционный агент. При содержании СВ8+НЬЛ-БЯ+ в периферической крови более 2,4%, по-видимому, развивается аутоиммунная реакция, поддерживающая воспалительный процесс с длительным и тяжелым течением и способствующая формированию инвалидизирующих последствий. При содержании же СВ8+НЬЛ-БЯ+ в периферической крови менее 2,4% иммунный ответ на инфекционные антигены можно считать адекватным, с чем связано выздоровление ребенка. Выявлены особенности иммунного статуса (адекватный иммунный ответ) - у детей с нереализованным риском воспалительных заболеваний; установлены иммунологические нарушения, предшествующие развитию локальных и тяжелых форм неонатальной инфекционно-воспалительной патологии.
Литература
1. Антонов А.Г., Яцык Г.В. // Неотложные состояния у детей (6 съезд педиатров России).- М., 2000.- С. 1-3.
2. Самсыгина Г.А. // Педиатрия.- 1997.- № 5.- С. 34-35.
3. Яцык Г.В. Руководство по неонатологии.- М., 1998.- 400
с.
Беликова Маргарита Эдуардовна окончила педиатрический факультет ИГМИ им.А.С. Бубнова, с 1997 г. - старший научный
Статья
сотрудник отдела неонатологии Ивановского НИИ материнства и детства. С 1996 г. - кандидат медицинских наук.
ЙЧаша Татьяна Валентиновна окончила педиатрический факультет ИГМИ им.А.С. Бубнова. С 1981 г. работает в Ивановском НИИ материнства и детства. В 1986 г. присвоена ученая степень кандидата медицинских наук. С 1988 года переведена на должность руководителя отделения неонатологии. С 1999 г. - доктор медицинских наук.
ЙСотникова Наталья Юрьевна окончила ИГМИ им.А.С. Бубнова, ординатуру и аспирантуру на кафедре иммунологии во 2 Государственном ордена В.И. Ленина мединституте им. Н.И. Пирогова. С 1980 г. возглавляет научно-практическое отделение клинической иммунологии в НИИ материнства и детства, руководит клинической ординатурой и аспирантурой. С 1992 г. - доктор медицинских наук, профессор; главный специалист Ивановского УЗО по специальности «Аллергология - иммунология», председатель Ивановского областного общества аллергологов-иммунологов, член Правления Российского общества иммунологов и редколлегии Российского журнала иммунологии.
ЙКудряшова Анна Владимировна с 1987 года работает в НИИ материнства и детства ст. научным сотрудником лаборатории клинической иммунологии, кандидат биологических наук.
Й Кулагина Татьяна Григорьевна окончила ИГМИ им.А.С. Бубнова. С 1984 по 1993 - зав. отделением новорожденных родильного дома №1 г. Иваново. С 1993 г. - зав. отделением новорожденных 1-й акушерской клиники Ивановского НИИ материнства и детства.
7л
Сотникова Анастасия Владимировна, студентка V курса педиатрического факультета Ивановской госмеда-
УДК: 616.155.194-053.2
ИССЛЕДОВАНИЕ ГИДРАТАЦИИ ЭРИТРОЦИТОВ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ТЯЖЕЛОЙ ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Н.К. ТИХОНОВА, Н.Ф. ФАРАЩУК*
Введение. Переливание компонентов крови до настоящего времени широко применяется в педиатрии. Однако научные и клинические данные в гематологии, трасфузиологии и иммунологии свидетельствуют о том, что гемотрансфузия является трансплантацией живой ткани, поэтому применяться она должна по определенным показаниям [7]. В педиатрии пока еще не определены четкие показания к трансфузиям эритроцитарной массы, особенно при хронических анемических состояниях, которые не должны базироваться только на лабораторных показателях. Большое внимание при этом должно быть уделено оценке клинического состояния больного [3]. Дефицитные анемии (ДА) наиболее распространены среди детей первых трех лет жизни и зачастую протекают в тяжелой форме, обусловленной длительным дефицитом гемопоэтических факторов, основным из которых является элементарное железо. Длительное воздействие гемической гипоксии при тяжелой ДА пагубно влияет на состояние здоровья детей не только в раннем возрасте, но и в последующие возрастные периоды, поэтому в случаях значительного снижения концентрации гемоглобина порой возникает необходимость в заместительной терапии. Но при этом не учитывается индивидуальная «степень адаптивности» пациента к гемической гипоксии, а вопросы показаний и противопоказаний гемотерапии у детей с ДА остаются не решенными.
Адрес учреждения: 214019, Смоленск, ул. Крупской 28, ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия, Тел. (8-0812) 55-3196, 55-04-66
Известные способы оценки состояния детей с тяжелыми дефицитными анемиями при определении показаний к заместительной терапии базируются в основном на клинико-лабораторных показателях: снижение гемоглобина менее 60 г/л, падение артериального давления, нарастание тахикардии и симптомов гипоксического страдания центральной нервной системы [4]. Недостатком общепринятых способов при определении показаний к заместительной терапии является их субъективность и отсутствие количественных критериев оценки состояния пациента, что расширяет показания к переливанию компонентов крови и увеличивает риск возникновения возможных постге-мотрансфузионных осложнений.
Методом оценки адаптации организма к действию неблагоприятных факторов является изменение степени гидратации его тканей, обусловленных процессами структуризации воды. Изменения содержания структурированной, связанной с биоколлоидами воды обнаружены у детей при ряде заболеваний. Установлена зависимость количественных изменений фракций воды в крови с тяжестью и прогнозом заболевания. Но в литературе нет данных о содержании связанных фракций воды в эритроцитах у детей с тяжелыми дефицитными анемиями как показания к заместительной терапии.
Цель - установление количественных критериев дизадап-тации, которые являются показанием к заместительной терапии эритроцитами донора детям раннего возраста с дефицитной анемией тяжелой степени на основании анализа содержания связанной фракции воды в эритроцитах.
Метод. Определение фракций воды в эритроцитах осуществлялся термогравиметрическим способом, разработанным Н.Ф. Фаращуком [6], и заключающимся в следующем. В гепаринизи-рованную пробирку набирают около 0,5 мл капиллярной крови больного. Кровь центрифугируют, плазму удаляют, после чего в серии параллельных проб регистрируют массу высыхающих при комнатной температуре мазков эритроцитов на предметных стеклах до полного их высыхания. Затем предметные стекла с мазками эритроцитов высушивают в термостате в течение 2 часов при температуре 600С и взвешивают. Разность масс мазка до и после высушивания позволяет вычислить содержание общей воды. Изменение массы мазка во времени с интервалом 30 с при высушивании отображают графически для определения значения массовой доли связанной воды (коэффициент пересчета). Содержание связанной и свободной воды вычисляют по данным графика.
Проведено обследование 37 больных детей раннего возраста с дефицитными анемиями тяжелой степени. При этом у 9 детей (группа А) отмечено отсутствие эффекта в течение двух недель от проводимой ферротерапии и прогрессирование анемии и симптомов гипоксии, что послужило показанием к проведению заместительной терапии. У 28 детей (группа Б), несмотря на тяжелое состояние при поступлении и наличие признаков гипок-сического страдания центральной нервной и сердечнососудистой систем, ферротерапия оказалась эффективна. На второй неделе лечения препаратами железа у детей группы Б регистрировался ретикулоцитарный криз, а прирост гемоглобина превышал 10 г/л.
Клинически пациенты обеих групп не отличались ни по степени снижения гемоглобина, ни по выраженности тахикардии и уровню артериального давления, что послужило поводом поиска у них иных количественных критериев оценки состояния механизмов адаптации. При исследовании концентрации связанной воды в эритроцитах обследованных детей групп А и Б выявлены достоверные различия. Концентрация связанной фракции воды у пациентов группы А, толерантных к ферротерапии в течение двух недель, составила 5,08+1,1%, а у детей группы Б -12,88+1,83% (р<0,05). Поэтому снижение содержания связанной воды в эритроцитах детей раннего возраста с тяжелой анемией менее 6,2% может служить критерием дизадаптации, определяющим показания к проведению заместительной терапии эритроцитами донора.
Применение этого показателя позволило индивидуализировать проведение заместительной терапии у детей раннего возраста с дефицитной анемией тяжелой степени.
Пример 1. Больная Д., 1 год 1 месяц. Поступила 2.09.02 г. с неустановленной давностью заболевания. Диагноз: анемия тяжелой степени смешанной этиологии. Заболевание диагностировано за неделю до поступления в стационар (эритроциты - 2,3х 1012/л,
кадемии
