Клиникоиммунологическая характеристика новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом в раннем неонатальном периоде Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.24-053.31+053.34

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ В РАННЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Е.Е. Петрашева, Н.Н. Русанова ЧелГМА, г. Челябинск

Под нашим наблюдением находилось 67 новорожденных с различным гес-тационным возрастом (ГВ). 32 здоровых новорожденных (ГВ 37-41 нед) и 35 детей (ГВ 28-37 нед) с диагнозом респираторный дистресс-синдром, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Проведен анализ показателей гемограммы, клеточного и гуморального звеньев иммунитета в обследуемых группах на первой неделе жизни.

Ключевые слова: новорожденный, респираторный дистресс-синдром, клеточный и гуморальный иммунитет.

Широкое внедрение методов респираторной и интенсивной терапии позволило добиться существенных результатов в лечении дыхательных расстройств у новорожденных детей, снижения ранней неонатальной смертности. В то же время появилась новая проблема - увеличение частоты инфекционновоспалительных осложнений со стороны различных органов и систем. Это связано с особенностями становления иммунной системы у новорожденных детей на фоне осложненного течения неонатального периода, а также с применением искусственной вентиляции легких, что благоприятствует повышенной колонизации микроорганизмами покровных тканей и их дальнейшему проникновению внутрь организма и распространению [1,2,9,10].

Цель работы - анализ клинических проявлений, изменений гемограммы и иммунограммы у новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом (РДС) в раннем неонатальном периоде.

Материалы исследования. Настоящее исследование проводилось в родильном доме Клиники ЧелГМА, отделении реанимации и интенсивной терапии МУЗ ДКБ № 8 в течение 2003-2006 гг.

Под наблюдением находилось 67 новорожденных детей с гестационным возрастом 34,5 ± 6,5 недель и массой тела 2018,8 ± 754,2 г, которые были разделены на две группы. В основную (1 группу) включены 35 новорожденных с диагнозом РДС (по МКБ-10, код Р.22.0), который был выставлен на основании анамнеза беременности и родов, клинических проявлений - развития дыхательной недостаточности II-III степени (по Silverman более 6 баллов, по Downes более 7 баллов), рентгенологического подтверждения РДС [4, 10].

Критерии включения в основную группу: развитие РДС с первых суток, перевод ребенка на ИВЛ в течение 0-24 часов с момента рождения, отсутствие верифицированной ТORCH-инфекции, в т.ч. внутриутробной пневмонии, согласие матери на исследование.

Критерии исключения из основной группы: наличие эндокринопатии, врожденных пороков развития плода, гемолитическая болезнь новорожденного, тяжелая черепно-мозговая травма и церебральная ишемия 3 степени, наличие ВИЧ-инфекции у матери.

Контрольную (2 группу) составили 32 здоровых доношенных новорожденных ребенка с физиологическим течением неонатального периода, выписанные на 5-7 сутки в удовлетворительном состоянии домой.

Методы исследования. В настоящей работе проведен анализ соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей, оценка факторов риска развития инфекционных осложнений в раннем периоде адаптации у детей, клиническое наблюдение, лабораторное и рентгенологическое обследование новорожденных основной и контрольной групп.

Объектом лабораторного исследования была пуповинная и периферическая кровь новорожденных детей. Исследование венозной крови осуществляли на первые сутки (общий анализ крови и гуморальные показатели иммунитета) и третьи-пятые сутки жизни (общий анализ крови, гуморальные показатели иммунитета и популяционный спектр лимфоцитов) [7, 10].

Гематологическое исследование проводилось на анализаторе «Cell-Dyn 3500R» (США): с определением числа форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов, лимфоцитов, лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, лейкоцитарной формулы).

Популяционный спектр лимфоцитов определяли иммунофлюоресцентным методом с использованием моноклональных антител к кластерам дифференцировки CD3+, CD4+, CD8+, CD22+. Определение количества иммуноглобулинов классов М, G, А сыворотки проводили методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле (Mancini G.

& а1., 1965) с использованием наборов фирмы ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) оценивали методом ПЭГ-преципитации с последующим измерением светорассеивания исследуемых образцов сыворотки на спектрофотометре по В. Гашковой с соавт. (1978). Определение размеров ЦИК проводили с помощью модифицированного теста П.В. Стручкова с соавт. (1985).

Все дети (1 и 2 групп) в первые сутки жизни для исключения внутриутробной инфекции были обследованы методом ПЦР на хламидиоз, токсо-плазмоз, микоплазмоз, цитомегаловирусную инфекцию, герпесвирусную инфекцию.

Статистическую обработку производили с использованием программ «Ехе!» и 81аИ5Йса Гог Wm-с1о\¥8 6.0 путем вычисления средней арифметической (М), средней ошибки (т), с определением достоверности различий между группами по критерию Стьюдента (I). Результаты популяционного анализа лимфоцитов представлены в таблицах в виде универсальной средней медианы (Ме) и ин-терквартильного размаха (СЬз-СЬз), для выявления достоверности различий использовали непараметрические методы (Манна-Уитни). Достоверными считали различия при р < 0,05.

Результаты исследования. Из 35 детей основной группы с диагнозом РДС 3 ребенка (8,52 %) были доношенными (ГВ 37 недель), а 32 (91,42 %) имели гестационный возраст 28-36 недель. Средний гестационный возраст детей первой группы 30,5 ± 3,2 недель, масса тела 1770 ± 253 г, длина 38,3 ± 3,2 см. Оценка по шкале Apgar на 1-й мин жизни составила 3,42 ± 0,09 балла, на 5-й мин жизни - 5,32 ± 0,05 балла. Оценку на 5-й мин жизни проводили только у 8 (22,79 %) новорожденных, остальные 27 детей (77,11 %) из основной группы были переведены на ИВЛ в родильном зале.

Все дети первой группы родились от беременностей высокого риска (угроза прерывания, токсикоз в первом триместре, анемия, гестоз, эпизоды острых инфекционных болезней и обострение хронических воспалительных заболеваний). В 3 случаях (8,52 %) встречались такие осложнения, как длительный безводный промежуток, быстрые и стремительные роды, первичная слабость родовой деятельности - 4 (11,42 %), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 4 (11,42 %), тазовое предлежание, тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода. Роды были самостоятельными в 15 случаях (42,94 %), оперативное родоразрешение проведено в 57,12 % случаев: кесарево сечение по поводу тяжелого гестоза, слабости родовой деятельности, тазового предле-жания плода, предлежания и/или отслойки плаценты, ухудшения состояния плода в родах.

У 7 (20 %) детей первой группы на 3-5 сутки жизни на фоне РДС отмечалось появление симптомов инфекционного токсикоза и развитие пневмонии, по поводу чего им была назначена адекватная противомикробная терапия. На основании

данных анамнеза, клинической картины, рентгенологических и микробиологических исследований пациентам был выставлен диагноз вентилятор-ассоциированная пневмония [4, 10]. У 8 (22,79 %) новорожденных основной группы на 7-8 сутки жизни развился гнойный трахеобронхит. Несмотря на проводимую терапию, 2 (2,81 %) недоношенных детей из первой группы умерли на 3 и 6 сутки жизни.

В контрольной группе гестационный возраст новорожденных составил 38,1 ± 2,2 недель, масса тела при рождении 3490 ± 354 г (р < 0,05), длина -50,9 ± 1,3 см. Почти половина детей (43,72 %) родились от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом. Неблагоприятное течение данной беременности и осложнения в родах отмечались у 9 женщин (28,11 %). Средняя оценка по шкале Apgar была в контрольной группе достоверно выше, чем в основной и составила на 1-й мин жизни 6,95 ± 0,07 балла (р < 0,001), на 5-й мин жизни - 7,97 ± 0,03 балла (р < 0,002).

Состояние здоровья новорожденных в первые сутки жизни в контрольной группе было расценено как удовлетворительное у 29 детей (82,82 %), среднетяжелое - у 3 детей (8,53 %). Тяжесть состояния была обусловлена транзиторными нарушениями, которые к концу первых суток купировались самостоятельно [10].

Параллельно с оценкой клинического состояния новорожденных проводился анализ клеточного состава пуповинной крови. Результаты представлены в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что в первые часы жизни у детей основной группы в пуповинной крови отмечается достоверное снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина, в сравнении с контрольной группой.

Лейкоцитоз новорожденных был выявлен в обеих исследуемых группах при отсутствии достоверных различий между ними. Гиперлейкоцитоз отмечен только в основной группе. Причем количество лейкоцитов более 30 тыс./мкл отмечено в 8 (22,82 %) случаях, более 40 тыс./мкл - в 3 (8,54 %) случаях [5, 6, 11]. Следует отметить, что 7 (20 %) новорожденных из 11 с признаками гиперлейкоцитоза на 4-7 сутки развили клинику нозокомиальной (вентилятор-ассоциированной) пневмонии и трахеобронхита. Полученные нами результаты об изменениях гемограммы на первые сутки жизни у детей с РДС совпадают с данными большинства исследователей [2,9,10]. Лейкоцитоз в первые сутки жизни в контрольной группе объясняется стресс-индуцированными изменениями миграции клеток при переходе плода от внутриутробного к внеутроб-ному существованию. Наиболее высокие показатели (27-28 тыс./мкл лейкоцитов) выявлены в контрольной группе у 7 (21,82 %) детей. Во всех этих случаях матери имели в анамнезе аборты и признаки хронической экстрагенитальной патологии.

На 3-5 сутки жизни, как видно из табл. 2, в гемограмме новорожденных основной группы в

Проблемы здравоохранения

Таблица 1

Показатели пуповинной крови в обследуемых группах детей

Показатель крови 1 группа (основная) 2 группа (контроль) Рі-2

п Ме СЬз-СЫ п Ме СЬз-СЬз

Эритроциты, х1012/л 35 3,4 2,6-4,2 32 4,8 4,5-5,5 0,0001

Гемоглобин, г/л 35 117 110-125 32 154 145-172 0,05

Лейкоциты, хЮ^/л 35 28,4 19,2-35,1 32 22,3 18,2-23,3

Лимфоциты % 35 20,5 18,5-22,3 32 20,3 18,3-22,1

абс. ч 35 4,79 3,2-4,9 32 4,52 3,3-4,6

Нейтрофилы, % 35 73,5 63-77 32 74,2 67,2-75,4

Палочкоядерные, % 35 5,0 3,1-5,2 32 4,07 3,9-4,8

Сегментоядерные, % 35 72,8 63-74,1 32 67,4 65,7-78,2 0,001

Эозинофилы, % 35 1,3 0,1-2,1 32 1,2 0,8-1,5

Моноциты, % 35 5,4 4,6-8,1 32 5,2 4,3-5,7

Таблица 2

Показатели крови в обследуемых группах детей на 3-5 день жизни

Показатели крови 1 группа 2 группа Рі-2

п Ме С225-СЬ5 п Ме СЬз-СЫ

Эритроциты, х 1012/л 33 2,9 2,6-3,9 32 4,2 4,2-4,9 0,05

Г емоглобин, г/л 35 102 89-115 32 124 120-142

Лейкоциты, х 109/л 33 7,8 6,2-9,4 32 14,2 12,8-14,9 0,001

Лимфоциты % 33 48,5 41,3-51 32 58,4 54-58,6

абс. ч 33 3,4 3,2-3,9 32 8,29 7,8-8,5 0,005

Нейтрофилы, % 33 36 32-38 32 52,4 50,1-54,3 0,004

Палочкоядерные, % 33 4,9 4,3-5,4 32 2,2 1,08-2,5 0,005

Сегментоядерные, % 33 42,4 41,4-56 32 52,4 50,2-52,8

Миелоциты, % 33 0,1 0,1-0,3 32 - -

Эозинофилы, % 33 0,12 0,1-0,2 32 0,41 0,3-0,6 0,002

Моноциты, % 33 13,6 12,1-14,3 32 8,3 8,2-8,6 0,003

сравнении с группой контроля сохраняется и прогрессирует тенденция к снижению числа эритроцитов, параллельно происходит снижение числа лейкоцитов.

Снижение количества лейкоцитов у детей с РДС происходит за счёт уменьшения числа нейтрофилов, эозинофилов при возрастании доли лимфоцитов и моноцитов, что является отражением «физиологического перекреста» популяций, характерного для данного периода жизни [7, 10]. Необходимо отметить, что общее число лимфоцитов в группе новорожденных с РДС на 3-5 день жизни вдвое с лишним раза ниже, чем в контрольной группе.

К концу первой недели жизни (3-5 сутки) в основной и контрольной группах детей был проведен анализ популяционного спектра лимфоцитов крови. Результаты исследования представлены в табл. 3.

Из табл. 3 следует, что снижение абсолютного числа лимфоцитов в циркуляции в этой группе в сопоставлении с контрольной обусловлено достоверно более низким абсолютным количеством всех изучаемых популяций лимфоцитов: CDЗ+, CD4+, СБ8+, С022+. Изменение абсолютных показателей может свидетельствовать о нарушениях лимфопо-эза, уменьшении процессов пролиферации клеток, усилении их апоптотической гибели, снижении миграции [2, 9].

Анализ показателей гуморального звена имму-

нитета был проведен в пуповинной крови (табл. 4) и венозной крови новорожденного на 3-5 сутки жизни.

Из табл. 4 следует, что в основной группе новорожденных с РДС содержание иммуноглобулинов первичного иммунного ответа (^М) в пуповинной крови было достоверно выше, чем в группе здоровых. По мнению многих авторов, повышение уровня 1§М в пуповинной крови является показателем инфекционного процесса у новорожденного и/или отражает антигенную стимуляцию плода в антенатальный период [1, 9].

В пуповинной крови основной группы регистрируется более низкий уровень иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа (^А, 1§0), что является особенностью недоношенных новорожденных детей [1, 2]. На 3-5 сутки уровень ^А в основной группе остается существенно более низким, чем у здоровых новорожденных, а различия в уровне исчезают. Нивелирование различий по уровню 1§0 в основной и контрольной группах может быть связано с тем, что у 12 (34,21 %) новорожденных с респираторным дистресс-синдромом была проведена заместительная терапия со 2-4 суток жизни путем внутривенного введения имму-ногобулина О (Пентаглобин) в дозе 5 мл/кг массы тела через день, трехкратно.

Таким образом, риск развития тяжелых проявлений респираторной инфекционной патологии,

Таблица 3

Популяционный спектр лимфоцитов у обследуемых групп детей на 3-5 день жизни

Показатель 1 группа 2 группа Р1-2

п Me Q25 Q75 п Me Q25-Q75

Лимфоциты % 33 48,5 41,3-51 32 58,4 54-58,6

абс. ч 33 3,46 3,2-3,9 32 8,29 7,8-8,5 0,005

CD3 % 33 44,2 36,8-48,6 32 66,5 64,3-68,4

абс. ч 33 1,52 0,8-1,8 32 5,51 4,8-6,5 0,0001

CD4 % 33 32,6 24,3-35,9 32 45,2 42,2-47,3

абс. ч 33 1, L2 0,9-1,5 32 3,74 3,2-4,1 070001

CD8 % 33 20,1 18,2-24,4 32 26,3 24,5-27,9

абс. ч 33 0,69 0,4-1,2 32 2,18 1,9-2,5 0,003

CD4/CD8 33 1,4 1,3-1,8 32 1,9 1,5-2,9

CD22 % 33 4,37 3,4-5,3 32 11,6 10,2-13,2 0,002

абс. ч 33 0,15 0,1-0,2 32 0,96 0,7-1,1 0,0001

Таблица 4

Показатели гуморального иммунитета пуповинной и венозной крови новорожденных на 3-5 сутки жизни (М ±т)

Показатель 1 группа 2 группа

1сутки (п = 35) 3-5 сутки (п = 30) 1сутки (п = 32) 3-5 сутки (п = 30)

Ig М, г/л 0,65 ± 0,3 0,82 ±0,1 0,16 ± 0,02# 0,14 ±0,01*

Ig А, г/л 0,01 ± 0,02 0,52 ±0,13 0,06 ± 0,02* 0,09 ±0,01*

Ig G, г/л 6,04 ± 0,3 9,04 ± 0,3 11,2 ± 0,4# 9,78 ± 0,23

ЦИК уел. ед. 31 ±3,5 52 ± 2,5 21,1 ±2,2# 28,3 ± 2,3

Примечание: # - достоверность различий между первой и второй группами в первые сутки жизни, р < 0,05; * - достоверность различий между первой и второй группами на 3-5 сутки жизни, р < 0,05.

установленный более чем у 40 % детей с РДС, находящихся на ИВЛ, формируется на фоне неблагоприятного акушерско-гинекологического анамнеза, нарушений периферического звена эритрона, иммунной системы, характеризующихся развитием признаков анемии, лимфопении, уменьшением численности основных лимфоидных популяций, снижением уровня иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа в крови, требующим проведения заместительного введения

Литература

1. Ветрова, Е.К. Нарушения местного иммунитета дыхательных путей и их коррекция у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом: автореф. дис. ... канд. мед. наук/Е. К. Ветрова. -М., 2007. -27 с.

2. Влияние применения пентаглобина в неонатальном периоде на динамику иммунологических параметров недоношенных детей на протяжении первого года жизни / Е.В. Аронскинд, И.А. Тузан-кина, О.П. Ковтун и др. // Педиатрия. - 2007. -Т. 86,, М 1. - С 40^45.

3. Дементьева, Г.К Болезни бронхолегочной системы у новорожденных: лекций для врачей / Г.Н. Дементьева. — М.: Медицина, 2004. — 84 с.

4. Клиническое значение анализа крови: пособие для врачей. -М., 1999. -12 с.

5. Курзина, Е.А. Особенности лейкоцитарной формулы крови новорожденных в период адаптации / Е.А. Курзина, Д. О. Иванов // Педиатрическая

анестезиология и интенсивная терапия: материалы 11 Рос. конгресса. - М.: БДЦ-пресс, 2003. -С 184-185.

6. Мазурин, А.В. Пропедевтика детских болезней: учебник для вузов / А.В. Мазурин, И.М. Воронцов. - СПб.: Фолиант, 2000. - 928 с.

7. Особенности иммунологической адаптации у новорожденных детей в норме, при респираторном дистресс-синдроме и при пневмонии бактериальной этиологии / Н.Н. Володин, М.В. Дегтярева, Д.Н Дегтярев и др. // International Journal on Immunorehabilitation. -1999. - V. 1, № 1. - P. 82—91.

8. Роль про- и противовоспалительных цито-кинов в иммунной адаптации новорожденных детей / Н.Н. Володин, М.В. Дегтярева, А. С. Симбирцев и др. // International Journal on Immunorehabilitation. - 2000. - У. 2, № L - P. 175-185.

9. Самсыгина, Г.А. Гематологическая и иммунологическая характеристика внутриутробных инфекций у детей /Г.А. Самсыгина, Г.Н. Буслаева, Н.В. Непокульчицкая // Педиатрия. - 1997. —№ 4. — С 59-61.

10. Шабалов, НИ Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. /НИ Шабалов. - М.: МЕДпресс-информ, 2004.-Т. 2.-640 с.

11. Raes, М. Lymphocyte subpopulations in healthy newborn infants: comparison of cord blood values with values five days after birth / M. Raes, P. Alliet, P. Gillis et al. // Journal Pediatric. - 1993. - V. 123, №3. -P. 465-467.

_________Поступила в редакцию 11 ноября 2009 г.