CC BY
102
SUMMARY
K.G.SULTANOV., G.K.TULEBAEVA., N.A.SARMANOVA. CLINICAL OBSERVATION OF CHILD WITH CELIAC DISEASE
SRME Children's home «Umit», Aktobe, city
Profound studying of clinical displays and immunological mechanisms celiac at children has great value in connection with steade growth of a studied pathology during all periods of childhood and the serious conseguences, making direct impact on work capacity and life expectancy.
М.Ж.КУРГАМБЕКОВА
ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЛИСТЕРИОЗА
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, г. Актобе
Клиническая диагностика хронических форм листериоза представляет значительные трудности в связи с многообразием клинических проявлений и сходством с рядом других, более часто встречающихся заболеваний. Для облегчения диагностики хронических форм листериоза необходимо руководствоваться стандартами определения случаев.
Ключевые слова: хронический листериоз
Листерии имеют широкое распространение в Казахстане, обитая как в организме теплокровных (и других) животных, так и в условиях окружающей среды. Это, с одной стороны, позволяет возбудителям сохраняться как виду и поддерживать определенную вирулентность для животных (и человека), с другой -не позволяет нам говорить о природной очаговости, так как «очагов», как таковых, при глобальном распространении инфекции нет [1,2].
На территории Западно-Казахстанского региона и Актюбинской области, в частности, имеет широкое распространение инфицирование листериозом разных видов диких грызунов, что определяет существование широкого стойкого резервуара инфекции в природе. По данным Актюбинской противочумной станции, листериоз выявлен у малого суслика, каменки плясуньи, домовой мыши, емуранчика [3,4]. Инфицированность грызунов в различные годы (2002-2010гг.) колебалась от 0,08 до 0,97%. Достаточно высокий уровень инфицированности грызунов приводит к заражению домашних животных. По данным областной ветеринарной лаборатории, по Актюбинской области наиболее инфицированным является мелкий рогатый скот, затем крупный рогатый скот, свиньи и в единичных случаях - лошади.
В связи с широким распространением листерий как в дикой природе, так и среди домашних животных имеется возможность заражения людей. При анализе клинических и эпидемиологических проявлений листериоза у больных с различными клиническими формами листериоза выяснено, что на первом месте среди факторов риска стоит проживание в частном доме, а также контакт с животными.
Клиническая диагностика листериоза представляет значительные трудности в связи с многообразием клинических проявлений и сходством с рядом других, более часто встречающихся заболеваний [4]. Антибактериальная терапия острых первично-очаговых форм довольно быстро приводит к клиническому выздоровлению и бактериологической санации. Однако при тяжелом течении, вторично-очаговых формах, особенно при таких, как листериоз с поражением половых органов, абдоминальная, гепатитная, септическая и другие формы, этиотропная терапия в ряде случаев не приводит к окончательному выздоровлению и санации организма не происходит, даже после нескольких курсов антибактериальной терапии, проведенных в соответствии с данными антибиотикограммы, что в дальнейшем приводит к хронизации [2]. В случаях хронического течения листериоза заболевание может длиться в течение ряда лет без каких-либо клинических проявлений, но иногда возникают обострения в виде гриппоподобной или урологической симптоматики. Относительное число больных с подобным
110 Батыс Казахстан медицина журналы №4 (32) 2011 ж. / ' '
__/ Медицинский журнал Западного Казахстана №4 (32) 2011 г.
течением достаточно велико. Клинически выраженная листериозная инфекция развивается не более чем у 20% инфицированных лиц, даже в условиях групповой заболеваемости [5]. При развитии хронического течения теряется цикличность заболевания и зачастую нельзя точно определить, каким был первичный очаг.
Нами выявлено 4 больных с хроническим персистирующим течением листериоза. При первичном обращении 2 больных лечились в стационаре 4-14 дней. Диагнозы при направлении в стационар были следующие: листериоз - у 2 (50%), паховый лимфоаденит - у 1 (25%), лихорадка неясного генеза - у 1 (25%). Острое начало отмечено у всех больных (100%), в начале заболевания отмечалось повышение температуры, боли в правом голеностопном суставе - у 1(25%), боли в эпигастрии - у 1(25%). При объективном обследовании выявлено: кожные покровы чистые, у всех больных пальпировались увеличенные лимфатические узлы: паховые - у 2(50%), подчелюстные, заднешейные - у 1 (25%), единичные мелкие лимфатические узлы всех локализаций- у 1 (25%). Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в правом подреберье у 1 (25%) больного, печень не увеличена. У одной больной из мазка со слизистой влагалища выделена Listeria monocytogenes.
В качестве примера приводим клиническое наблюдение амбулаторной больной.
Больная М. 42 лет, врач, городская жительница. Обратилась за консультацией в июне 2003г. с жалобами на субфебрильную температуру, слабость, боли в суставах, прерывание беременности. An.morbi: считает себя больной с июня 2002г., когда на фоне первой беременности появилось повышение температуры, озноб, слабость, боли в суставах. В сроке 5-6 недель беременность прервалась, но самочувствие не улучшилось: субфебрильная температура, слабость, боли в суставах продолжали беспокоить. Больная получала лечение: антибиотики, противовоспалительные препараты, дезинтоксикационную терапию, после чего отмечалось улучшение состояния. В последующем у больной дважды наступала беременность, которые прерывались на ранних сроках, и все симптомы повторялись, периодически температура повышалась до высоких цифр, отмечалось познабливание, головокружение, постоянно беспокоили боли в суставах, потливость. Больная обследовалась на бруцеллез, ревматизм, туберкулез. Результаты анализов отрицательные. Эпидемиологический анамнез: проживает в частном доме, есть кошка, собака, во дворе огород. По специальности врач-бактериолог. An.vitae: из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ, страдает частыми обострениями хронического тонзиллита. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. Пальпируются подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, подвижные, безболезненные. Суставы внешне не изменены, функция не нарушена. Зев чистый, миндалины гипертрофированы, гиперемии и налетов нет. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в проекции придатков, в правом подреберье, печень по краю реберной дуги.
Обследование: от 25.06.03. ОАК: СОЭ-12мм/ч, L-8^109^, э-3%, п/я-6%, с/я-40%, лимф.-42%, мон.-9%. ОАМ: удельный вес 1015, белка нет, эпителий единичный, лейкоциты 1-2. РА с листериозным антигеном 1:400. В июле 2003г обследовалась в г.Алматы, из влагалища выделена L.monocytogenes и сделана антибиотикограмма. Больная амбулаторно получила лечение, соответствующее антибиотикограмме, иммуностимуляторы. В течение последующих 2-х лет больная отмечала субфебрильную температуру, познабливание, периодически отмечались боли в суставах. При объективном осмотре отмечены увеличенные шейные, подчелюстные лимфатические узлы.
Таким образом, у этой больной имеет место листериоз, генитальная форма, хроническое течение. Учитывая эпидемиологический анамнез и наличие хронического тонзиллита, возможно первоначально листериоз начинался, как ангинозная (или фарингеальная) форма. Как видно из наблюдения этой формой, заболевание отличалось большей длительностью и отсутствием светлых промежутков, т.е. -персистирующее хроническое течение.
Хроническое рецидивирующее течение листериоза нами выявлено у 8 больных, из них 6 мужчин и 2 женщины от 15 до 44 лет. 6 больных при первичном обращении пролечено в условиях стационара, они провели от 7 до 25 дней. 2 (25%) больных пролечено амбулаторно. Диагнозы при направлении в стационар: листериоз - 3 (37,5%), лихорадка неясного генеза - 2 (25%), фолликулярная ангина - 1 (12,5%). Длительность лихорадки составила от 1 до 15 дней, общая длительность температурной реакции была от 5 до 15 дней. Острое начало инфекционного процесса выявлено у 7 больных (87,5%), постепенное - у 1(12,5%). Повышение температуры выявлено у всех больных (100%), боли в горле - у 3 (37,5%), кашель - у 2(25%), насморк - у 2 (25%), слабость - у 1 (12,5%), головная боль - у 2 (25%) больных. При объективном исследовании выявлены изменения со стороны кожных покровов - у 2 больных: у 1 больного отмечалась мелкоточечная пустулезная сыпь (12,5%), у другого - пигментация на месте угасшей сыпи (12,5%). Увеличение лимфоузлов отмечено у 3 (37,5%) больных: паховых лимфатических узлов - у 1 (12,5%),
„ , _I I „„ _________Батыс Казахстан медицина журналы №4 (32) 2011 ж. 111
Медицинский журнал Западного Казахстана №4 (32) 2011 г. \ _____!_
подмышечных - у 1 (12,5%), шейных - у 1 (12,5%). Гиперемия зева - у 4 (50%) больных, гепатомегалия - у 4 больных (50%). При бактериологическом исследовании выделена Listeria monocytogenes из кожного аффекта у одного больного. Дальнейшее наблюдение показало, что проведенный курс лечения не привел к санации организма, в течение 4-5 лет отмечались периодически клинические проявления листериоза, сопровождавшиеся наличием высоких титров(1:400) антител против листерий в реакции агглютинации.
Из нашего наблюдения видно, что группа хронических рецидивирующих форм листериоза включает в себя разных больных с длительно текущим вторично-очаговым листериозом, с периодами обострения и ремиссиями. В момент обострения клиника не отличается от соответствующей формы листериоза.
В качестве примера приводим клиническое наблюдение. Выписка из истории болезни № 3270. Больная Б., 19 лет, городская жительница, студентка музыкального колледжа. Впервые поступила в инфекционное отделение 06.10.10, где находилась по 28.10.10. с диагнозом «Листериоз». Поступила с жалобами на повышение температуры тела, головную боль в вечернее время. An. morbi: больной себя считает с мая 2010г. когда появилось повышение температуры, головная боль, боли в горле при глотании. Лечилась в амбулаторных условиях с диагнозом «ОРВИ. Острый бронхит». Имеется указание на частые, вялотекущие ангины. Из эпидемиологического анамнеза - работает на даче, в доме проживает кошка, часто выезжает на шашлыки. An. vitae: страдает частыми ангинами, респираторными инфекциями. Объективно: Общее состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы чистые, сыпи нет. Зев -незначительная гиперемия. Отмечается увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов до 0,6-0,8 см., мелкие, подвижные, безболезненные. Пульс - 78 ударов в 1 минуту ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Обследование: ОАК от 07. 10.10: СОЭ - 12 мм/час, L^ 109/л, п/я- 5%, с/я -55 %, лимф.-36%, мон.- 4%. ОАМ: удельный вес 1017, белка нет, эпителий 4 - 5, лейкоцитов 2 - 3 в поле зрения. РА с листериозным антигеном от 30.09.10. - 1:100, от 20.10.10.- 1: 200. Лечение: медацеф по 500 мг х 2 раза в/м в течение 7 дней, спарфло по 200 мг х 2 раза в течение 7 дней, цефзим по 500 мг х 2 р. в/м. После проведенного лечения температура нормализовалась и в удовлетворительном состоянии больная выписана домой.
Однако с 9.01.11г. вновь отмечается повышение температуры до субфебрильных цифр, и больная поступает в инфекционный стационар, где находится с 09.02.11. по 20.02.11. с диагнозом «Хронический рецидивирующий листериоз». Жалобы при поступлении на слабость, снижение аппетита, боли в горле, повышение температуры до 37,5оС. Объективно: общее состояние больной удовлетворительное, кожные покровы чистые, сыпи нет. Зев гиперемирован. Миндалины гипертрофированные, рыхлые. Пальпируются периферические лимфатические узлы: шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые, подвижные, безболезненные. По остальным органам патологии нет. Обследование: ОАК: СОЭ 6 мм в час, L 6 х 10 9/л, э -5%, п/я -4%, с/я -40%, лимф.-43%, мон.- 8%. ОАМ: удельный вес 1026, белка нет, эпителий 1-3, лейкоцитов 2-3 в поле зрения. РА с листериозным антигеном при поступлении в стационар и при выписке 1: 200. Лечение: Гентамицин по 80 мг х 2 раза в/м в течение 7 дней, Амоксиклав 0,625 х 2 р.вд.- 7 дней, фуразолидон по 1 тб х 3 р в день. Температура нормализовалась, и больная выписана домой.
Через несколько месяцев после выписки из стационара отмечается обострение инфекционного процесса, сопровождавшееся повышением температуры, появлением сыпи на коже. На лице, туловище (больше на спине), конечностях папулезно - везикулезная сыпь, до 0,5см. в диаметре. Пальпируются периферические лимфатические узлы, мелкие, подвижные, безболезненные. По остальным органам и системам патологии не выявлено. Больная направлена на обследование в г Алматы, где из элементов кожных высыпаний выделена L. monocytogenes и сделана антибиотикограмма. С учетом антибиотикограммы больной в условиях стационара на фоне иммунокоррегирующей терапии проведено два курса антибиотикотерапии, но без особого эффекта. На фоне лечения сыпь исчезла, но у больной периодически отмечается повышение температуры до субфебрильных цифр. Окончательный диагноз: Листериоз, хроническое рецидивирующее течение.
Предположительный случай хронического персистирующего течения листериоза в отличие от острого предполагает в определении указание на длительно протекающее заболевание, в остальном клиника не отличается от соответствующих клинических форм.
Вероятный случай хронического персистирующего течения листериоза предполагает развитие такого течения после любой первично-очаговой формы, а также характерные для листериоза факторы риска, эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем любой формы листериоза, или положительный титр в РПГА и РА менее 1:200;
Предположительный случай хронического рецидивирующего течения листериоза также предполагает в определении указание на длительно, но волнообразно протекающее заболевание вторично-очагового листериоза, протекающего с периодами обострения и ремиссий. В момент
112 Батыс Казахстан медицина журналы №4 (32) 2011 ж. / ' '
__/ Медицинскии журнал Западного Казахстана №4 (32) 2011 г.
обострения клиника не отличается от соответствующей формы листериоза.
Вероятный случай хронического рецидивирующего течения листериоза предполагает развитие такого течения после любой вторично-очаговой формы, а также характерные для листериоза факторы риска, эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем любой формы листериоза или положительный титр в РПГА и РА менее 1:200;
Подтвержденный случай хронического рецидивирующего или персистирующего течения предполагает наличие хотя бы одного положительного результата из следующих лабораторно-этиологических тестов: выделение листерий из очага поражения; положительная ПЦР; положительный ИФА; или нарастание титра антител в РПГА или РА в 4 раза или однократный положительный результат 1 : 200 и выше или при однократном титре ниже 1:200 - подтверждение специфичности данного результата другой серологической ( подтверждающей, например РТГА) реакцией. Список литературы:
1. Дмитровский А.М., Степанов В.М., Мусабекова И.Н. и др. Экологические и социальные основы листериоза. // «Проблемы профилактики инфекционных заболеваний в популяции Казахстана». Алматы - 2002. - С. 486 - 489.
2. Инструкция по эпидемиологии, эпизоотологии, профилактике, клинике и лечению листериоза у людей и животных. Приложение к приказу РК № 946/326 от 17.10.2002г
3. Алашбай М.А., Бекенов Ж.Е., Турмагамбетова С.У. Джанбауова РМ. О распространении грызунов в городе Актобе // Медицинский журнал Западного Казахстана.- 2007.- №3.- С. 117-119.
4. Рахманова А.Г. Пригожина В.К. Справочник по инфекционным болезням. Раздел Листериоз. - Санкт-Петербург- 1999. - С. 172 - 174.
5. Красовский В.В. Васильев В.Н. Деркач С.А. Похил С.И. Итоги пятилетнего изучения листериоза на Украине // Журнал микробиологии, эпидемиологии, иммунологии. - 2000.- № 3.- C. 80 - 85.
ÏY^H
М.Ж.КОРГАМБЕКОВА СОЗЫЛМАЛЫ ЛИСТЕРИОЗ АГЫМЫНЫН ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Марат Оспанов атындагы Батыс Казахстан мемлекетпк медицина университету Актебе К.
Созылмалы листериоз турлер^ч кпиникальщ диагностикасы клиникальщ кершютер^ч эртурлИне жэне жи кездесетш баска аурулармен уксастыгына байланысты киындык тудырады. Созылмалы листериоз турлер^ч диагностикасын жечшдету ушш жагдайларды аныктау стандарттарын колдану керек. Нег 'зг '! свздер: созылмалы листериоз
SUMMARY
M .ZH.KURGAMBEKOVA PECULIARITIES OF LISTERIOSIS CHRONIC COURSE
West Kazakhstan Marat Ospanov state medical university, Aktobe city
The clinical diagnostics of chronic forms of listeriosis presents significant difficulties due to a variety of clinical manifestations and similarity with other diseases which are met more often. To ease diagnostics of chronic forms of listeriosis it is necessary to follow standards of case determination. Key words: chronic listeriosis
, _ " Г ~ „ _________Батыс Казахстан медицина журналы №4 (32) 2011 ж. 113
Медицинский журнал Западного Казахстана №4 (32) 2011 г. \ ____
