Проявления первично-генерализованной формы листериоза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Парентеральдi вирусты гепатит наукастарында клеткалык иммунитеттщ б:рылуы, эаресе этиологиялык т^ргыдан алганда В+С тYрлерiнде аньщталган. Б^л наукастарды эдеттегi еммен емдегенде иммунологиялык кврсеткiштердiн аз мвлшердеп e3repici жэне озонмен емдегенде клеткалык иммyнитеттiн абсолюттiк жэне салыстырмалы кврсетшштершщ шынайы айырмашылыгы квзге тYCтi, эсресе В+С наукастарында.

Immunological efficiency of ozonetherapy at patients with parenteral virus hepatitis

S.B.Maukayeva, G.O.Saharitova, K.B.Kurmangalyeva For patients with parenteral virus hepatitis depression of cellular immunity is established, it is expressed at hepatitis В+С. During treatment of patients with parenteral virus hepatitis the minimum dynamics of immunological indicators at traditional therapy and presence of authentic distinctions of some absolute and relative indicators of cellular immunity at ozonetherapy are observed, there are most expressed at virus hepatitis В+С. УДК 616.98:579.869.1-07

ПРОЯВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНО-ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЫ ЛИСТЕРИОЗА А.М.Дмитровский, Н.В.Зубова, И.Н.Мусабекова, А.Т.Карбузова

Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова

Первично-генерализованная форма листериоза, по частоте выявления стоит на втором месте. Протекает как общая инфекционная лихорадка, без наличия первичных очагов с местным воспалительным процессом. Характеризуется острым началом, высокой температурой с умеренными симптомами общей интоксикации, появлением кожной сыпи в разгаре болезни, увеличением периферических лифоузлов, гепатоспленоме-галией. В случае неадекватного лечения быстро приводит к развитию вторичной очаговости, сепсису.

Ключевые слова: листериоз, первично-генерализованная форма, инфекционная лихорадка, экзантемы, подтвержденный случай.

В последние годы заметно расширился удельный вес зоонозных инфекций. Не последнее место в их структуре занимает листериоз.

Листериоз имеет практически повсеместное распространение и регистрируется не только в виде спорадических случаев, встречаются групповые и семейные вспышки. В последние годы, листериоз чаще наблюдается у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний и признаков иммунодефицита [1].

Клинические проявления листериоза многообразны. Инфекция протекает полиморфно, многие ее формы не имеют патогномоничной клинической симптоматики. Чаще регистрируются первично - очаговые, генерализованные, а также вторично-очаговые формы. В то же время, лабораторные исследования, позволяющие установить как можно раннее диагноз листериоза, далеко не везде налажены [2].

Цель нашей работы - изучение клинико-эпидемиологической характеристики первично-генерализованной формы листериоза как одной из наиболее часто встречающейся, и приводящей к развитию вторичных очагов воспаления, и даже сепсиса.

Материал и методы. Нами было проведено 50 пациентов с подтвержденными случаями листериоза. Использовались международные критерии стандартных определений случаев, включающие предположительный, вероятный и подтвержденный случаи.

Подтвержденным случаем мы считали пациента, у которого имел место по крайней мере, один из следующих положительных результатов:

- Выделение культуры листерий;

- Положительная ПЦР;

- Положительный ИФА (IgM);

- 4-кратное и более нарастание титра антител в агглютинационных тестах;

- титр 1: 400 и выше при однократном исследовании

- при однократном титре менее 1:400 подтверждение в другом серологическом тесте.

Диагноз у всех наших больных, находившихся на стационарном лечении городской инфекционной больнице г. Алматы в период с 2000 по 2007 г.г., был подтвержден выделением культуры возбудителя и параллельно обнаружением титров антител в РПГА.

Результаты и обсуждение. Из общего числа изучаемых больных 44% было доставлено скорой помощью, 34% направлены участковыми врачами, 12% - другими лечебно-профилактическими учреждениями, самостоятельно обратились 10% пациентов.

На 1-3 сутки заболевания поступили - 14%, на 4 - 7 сутки - 40%, на 8-10 сутки - 16%, в более поздние сроки на 2-3 неделе -14%. У 10% обратившихся листериоз протекал длительно с постоянными клиническими проявлениями, а у 4% - хронически с обострениями, поэтому точно установить срок начала болезни было не возможно. Следует отметить, что поступившие в поздние сроки болезни длительно лечились амбулаторно или даже стационарно под другими диагнозами.

В среднем, больные были госпитализированы на 13 день от начала заболевания (12,9). Выписка осуществлялась на 8-54 день болезни (в среднем - 20,5). Больные провели в стационаре, в среднем 10,3 (от 6 до 21) дней.

58% наблюдаемых больных были юного и молодого возраста (15 - 29 лет), 32% - в возрасте 30 - 49 и всего 10% больных были старше 50 лет. Средний возраст составил 30,4 лет.

Листериозом заболевали чаще служащие и рабочие - 23 (46%,) не работающих было - 18 (36%), учащихся и студентов - 9 (18%).

54% больных проживали в благоустроенных квартирах, из них 12% имели дачи, 40% проживали в частном секторе; 6% - в общежитиях.

У большей части пациентов, заболевших листериозом, имелись домашние кошки и собаки, в 2 случаях у домашних животных было зарегистрировано заболевание.

Все больные указывали на употребление салатов из сырых овощей, а также фруктов, купленных на базарах, 47% - на связь заболевания с питанием в общественных местах, 14% - на употребление шашлыка, 12% -молочных продуктов, купленных у частных лиц, 4% пациенток пробовали сырой фарш во время приготовления пищи. Выезжали за пределы города на отдых, а также в сельскую местность 18%, из них купались в открытых водоемах - 10%. В 9% случаев одновременно заболевали другие члены семьи.

Таким образом вероятный случай листериоза определен нами как

Случай, соответствующий предположительному и наличие, по крайней мере, одного из следующих эпидемиологических факторов:

- проживание в частном доме,

- контакт с животными,

- употребление сырых овощей или фруктов,

- работа с землей (на даче, в огороде и т.п.)

Или

предварительных лабораторных тестов

- наличие в мазках со слизистой ротоглотки грамположительных палочек;

- однократный положительный серологический результат агглютинационного теста в титре не выше 1:

200

Или

эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем листериоза.

Листериозная инфекция протекала в следующих клинических формах: первично-очаговые - 44%, (ангинозная - 18%, фарингеальная - 10%, кожная - 8%, кишечная - 8%); первично-генерализованная - 32%, вторично - очаговые- 24% (менингоэнцефалитическая - 8%, гепатитная - 6%, пиелонефритическая - 4%).

Листериоз проявлялся, как правило, лихорадкой у 94% (причем озноб отмечен у 44%, потливость - у 12%), признаками интоксикации (88%), катаральными явлениями (86%).

Реже отмечались диспептические проявления (32%), экзантемы (25%). При соответствующих вторично-очаговых формах развивались менингеальные симптомы (10%), пневмония (8%), дизурические расстройства (8%).

Первично-генерализованная форма ставилась нами при листериозе характеризующимся общетоксическими и инфекционными проявлениями без преобладания каких-то локальных симптомов, позволяющих определить иную форму. Эта форма была зафиксирована у 16 больных, что составляет 32% от общего числа больных листериозом в клинике инфекционных болезней (причем у 75% из них развивалась экзантема).

Заболевание начиналось остро, с повышения температуры тела. Чаще наблюдалась лихорадка (69%; - 38-39,9С у 63%, 40-40,9С - у 6%); реже имело место субфебрильное повышение температуры (31%).

Температурная реакция сохранялась, в среднем, 11 дней (от 3 до 27 дней); 3 -5 дней - у 31%; 8-10 дней- у 19%, 11-14 дней - у 38%, в 2 случаях (13%) повышенная температура сохранялась 25 и 27 дней.

Типичной была ремитирующая лихорадка (56%) и редко - постоянная (13%). Следует отметить, что у 31% больных температура повышалась в вечернее время. Для этой формы типичен был озноб (56%), реже развивалась потливость (19%).

Характерна была достаточно выраженная интоксикация, проявляющаяся общей слабостью (69%), головной болью (50%), разбитостью (44%), даже рвотой (13%).

Типичным признаком (100%) было увеличение лимфатических узлов, причем - шейных (у 19% - подчелюстных), а также подмышечных (50%) и паховых (31%). Генерализованная лимфоаденопатия наблюдалась у 25% .

Характерно было увеличение печени (у 88%). Размеры печени не превышали 2,0см от края реберной дуги, консистенция печени была эластичной.

У всех больных отмечалась приглушенность сердечных тонов, пульс учащался только при подъеме температуры не более 92 ударов в минуту.

Характерна была гиперемия слизистых оболочек ротоглотки - у 75%, реже - гипертрофия миндалин (у 19%) и зернистость задней стенки (также у 19% больных). 56% заболевших отмечали боли в горле, усиливающиеся при глотании, 31% - першение, причем данные симптомы, как правило, развивались у больных с сыпью.

Сухой кашель наблюдался у 25% больных, ринит - у 13%, с такой же частотой больные указывали на боли в глазных яблоках (13%). У 25% больных отмечено жесткое дыхание, без хрипов.

Боли в области живота появлялись у 25% больных, чаще на 4-6 день болезни. Боли локализовались в эпи-гастрии (13%), по ходу толстого кишечника (также 13%). При пальпации выявлялись грубое урчание (12%), спазм сигмовидной кишки (13%) и болезненность ниже пупка (13%).

Интересно отметить, что у 13% заболевших первично-генерализованной формой листериоза развивались даже носовые кровотечения.

Лихорадка сохранялась, в среднем до 12-го дня болезни (с колебаниями от 5 до 14 дней) и на фоне лечения продолжалась еще 4-6 суток. Снижение температуры происходило критически с последующим развитием постлихорадочного субфебрилитета у 7(44%) больных, в среднем 4,2 (2 - 8) дней. У 13% субфебрильная температура сохранялась до 23-25 дней болезни. Рецидив температуры развился у 1 больной на 9 день болезни после трех дней субфебрилитета.

Субфебрильная температура с начала заболевания наблюдалась у 31% больных и продолжалась в среднем 6 дней (от 5 до 14).

В лихорадочный период, у больных сохранялась головная боль и общая слабость в среднем 8 суток, 38% больных жаловались на боли в суставах и снижение аппетита, которые исчезали при нормализации температуры.

У 6% больных в период разгара болезни на фоне головной боли отмечалась сомнительная ригидность затылочных мышц, которая быстро проходила.

На высоте температурной реакции у 19% больных была рвота, приносящая облегчение, только тошнота была у 13%.

У 25% сохранялся сухой кашель до 13 дня болезни. 19% больнымс была проведена рентгенография и в 2 случаях был диагносцирован острый бронхит, а в 2 -е левосторонняя нижнедолевая пневмония, что расценивалось как вторично-очаговые поражения органов.

Гиперемия слизистых ротоглотки сохранялась в течении 10 дней, гипертрофия миндалин, зернистость задней стенки - 7 суток.

Лимфаденит полностью исчезал на 11 сутки.

Гепатомегалия присутствовала и сохранялась, в среднем, до 10 суток.

У 9 больных первичной генерализованной формой характерным признаком была специфическая экзантема. Сыпь появлялась в разные сроки заболевания (у 25% в 1 сутки, у 50% - на 3-4 сутки и у 25% на 6-10 сутки болезни). Элементы сыпи представляли собой мелкие розово-красные папулы, без склонности к слиянию, на вершине которых появлялись везикулы, затем пустулы с венчиком гиперемии, которые вскрываясь образовывали язвочки, с последующим появлением корочек.

У 3 больных сыпь была мелкопятнистой и пятнистой с геморрагическим компонентом и зачастую принималась за менингококковую.

Сыпь чаще была генерализованной (10), т.е. локализовалась на лице, груди, спине и конечностях. В 2 случаях сыпь локализовалась только на нижних конечностях в области голеней и голеностопного сустава.

У 1 больного сыпь на лице сопровождалась выраженным отеком.

Сыпь сохранялась, в среднем, 8 дней (от 4 до 17дней).

В 3 случаях наблюдались подсыпания.

У 13% больных везикулы были обнаружены и на слизистых ротоглотки.

Таким образом, предположительный случай первично-генерализованной формы листериоза определено нами как

острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой и интоксикацией, а также наличите, по крайней мере, 4 из следующих симптомов:

- увеличение периферических лимфоузлов

- общая слабость, головная боль,

- боль или першение в горле, гиперемия зева,

- увеличение печени,

- наличие характерной (папулезно-везикулезной) сыпи

- озноб, потливость,

- боль в суставах, костях, мышцах, пояснице,

- тахикардия.

Показатели общего анализа крови характеризовались нормоцитозом (68%), умеренный лейкоцитоз в пределах 9,3 тыс кл/мкл - 9,6 тыс кл/мкл наблюдался у 18%, лейкопения в пределах 3,0 тыс кл/мкл - 3,6 тыс кл/мкл наблюдалась также у 18% больных. Нейтрофилез от 78% до 86% был в трех случаях. Типичный по литературным данным [3] моноцитоз (от 10% до 17%), был у 7 (43,7%) больных. Лимфоцитоз от 41% до 57% также был у 7 больных. Показатели СОЭ у всех больных от 12 мм/час до 54 мм/час.

Изменения анализа мочи носили неспецифический характер, а умеренная протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия наблюдались чаще на высоте лихорадки.

У всех 16 больных первично-генерализованной формой диагноз был верифицирован бактериологически с выделением культуры листерий из крови, зева, мочи и кала. В шести случаях нарастание титров антител 1:200 -1:600; в остальных антитела обнаруживались однократно в умеренных титрах.

Выводы: Первично-генерализованная форма листериоза характеризуется началом сразу с инфекционной лихорадки и протекает с множеством клинических проявлений: острое начало, высокая температура с умеренными симптомами общей интоксикации, отсутствие усиления местного воспалительного процесса, появление кожной сыпи в разгаре болезни, увеличение периферических лифоузлов, гепатоспленомегалия. Показатели ОАК не имеют каких-либо характерных признаков: отмечается и лейкоцитоз и нормоцитоз и лейкопения; ней-трофилез встречается реже; моноцитоз и лимфоцитоз встречается в 44%; более показательные изменения СОЭ - чаще ускоренная, что указывает на бактериальный характер инфекционного заболевания.

Приведенные клинические и эпидемиологические данные, выделение листерий из материала от больного и нарастание титров антител в 2 и более раз в серологических реакциях, можно расценивать как подтвержденный случай первичной генерализованной формы листериоза.

Литература

1. Тартаковский И.С., Малеев В.В., Ермолаева С.А. Листерии: роль в инфекционной патологии человека и лабораторная диагностика.- Москва, 2002.- 195 с.

2. Ющук Н.Д., Кареткина Г.Н., Климова Е.А. и др. Листериоз: варианты линического течения //Ж. тер.архив 2001 №11,- С. 48-51

3. Книзе А.В., Бузун А.И. Эпизоотическая ситуация по листериозу в странах мира и России // В: Листериоз на рубеже тысячелетий. - Покров,1999.-С. 118-122.

Листериоздыц 6i|)iiiiiii. мк-жайм. ша. ii>i турдщ KepceTKiiTepi

Н.В.Зубова, А.М. Дмитровский, И.Н. Мусабекова, А.Т.Карбузова Листериоздыц бiршшшк-жайылмалы тYрi жишп бойынша 2-mi орында т^р. Жалпы ж^кпалы кызба ретшде етедг Жергшкп кабыну YPДiсiнiц бiрiншiлiк ошактары жок. Ауру жедел басталып жогары температурамен жалпы улану,терще бертпелер,перифериялык лимфа тYЙiндерiнiц Yлкеюi,гепатоспленомегалиямен кершедг Д^рыс ем алмаганда 2-шшк ошакты сепсис пайда болады

ТYйiндi создер: листериоз, бiрiншiлiк-жайылмалы тYрi, ж^кпалы кызба, бертпелер

Listeriosis pimary generalization form manifestations

N. V. Zubova, А. M. Dmitrovsky, I.N. Musabekova, A.T.Karbuzova Primarily generalized the form of a listerosis, on frequency of revealing costs on the second place. Proceeds as the general infectious fever, without presence of the primary centers with local inflammatory process. It is characterized by the acute beginning, a heat with the moderate signs of the general intoxication, occurrence of a dermal eruption in height of illness, augmentation peripheric. In case of inadequate treatment quickly leads to development secondary focal, to a sepsis.

Key words: listeriosis, primarily-generalized forms, infectious fever, dermal eruption.

ТОКСОКАРОЗ

(случай из практики)

Л.Б.Сейдулаева, А.К. Шоколакова, Р.Ж.Байхожаева, А.М.Сейсембаева

Кафедра инфекционных и тропических болезней КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Городская инфекционная клиническая больница им. И.С. Жекеновой, Алматы

Токсокароз - зоонозный нематодоз кишечника плотоядных животных. Механизм передачи - фекально-оральный. Характерно хроническое течение с поражением висцеральных органов: печени, легких, ЦНС, глаз. Постоянным признаком является эозинофилия на фоне токсико-аллергического синдрома. Ключевые слова: токсокароз, нематодоз, миграция личинок, эозинофилия, токсико-аллергичекий синдром.

Мы наблюдали случай токсокароза в Городской Клинической инфекционной больнице г. Алматы. Больная К., 15 лет, учащаяся 9 класса средней школы г. Алматы поступила в отделение 15.10.2010г. на 7 день с момента заболевания. Жалобы на высокую температуру, головную боль, ломоту в теле, плохой сон.

В первые дни болезни отмечала зудящие высыпания на подбородке, в плечевом поясе и верхних конечностях. В связи с этим обратилась к аллергологу, который исключил диагноз аллергического дерматита.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что в августе 2010 года выезжала в сельскую местность Восточно-Казахстанской области, где употребляла в пищу копченую рыбу, много овощей и зелени.