CC BY
76
УДК 616.711.5/.6-001.5-089
Е.К. ВАЛЕЕВ, И.Е. ВАЛЕЕВ
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Особенности хирургического лечения взрывных переломов грудопоясничных позвонков
Валеев Ельгизар Касимович — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 229-90-04, e-mail: [email protected]
Валеев Искандер Ельгизарович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением нейрохирургии № 2, тел. (843) 229-90-04, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты обследования 120 пациентов с травмой грудопоясничного отдела позвоночника; 17 из них выполнено контрастирование переднего эпидурального пространства по оригинальной методике. Полученные данные позволили обосновать целесообразность различных методов лечения травматического стеноза позвоночного канала.
Ключевые слова: травма позвоночника, передняя эпидурография, лечение.
E.K. VALEEV, I.E. VALEEV
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburskiy Trakt, Kazan, Russian Federa-tion, 420064
Features of surgical treatment of thoracolumbar burst fractures of the vertebrae
Valeev E.K. — D. Med. Sc., Chief Researcher of the Research Department, tel. (843) 229-90-04, e-mail: [email protected] Valeev I.E. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Neurosurgery № 2, tel. (843) 229-90-04, e-mail: [email protected]
The article presents the results of a survey of 120 patients with trauma of thoracolumbar spine; 17 of them performed contrasting front of the epidural space by the original method. The data obtained can justify different treatment of traumatic spinal canal stenosis. Key words: spinal injury, the front epidurography, treatment.
Взрывные переломы со смещением костно-хря-щевых фрагментов в позвоночный канал обусловливают выраженное нарушение стабильности позвоночного столба, что нередко является причиной развития неврологического дефицита [1, 2]. Тактика лечения таких переломов неоднозначна: ряд исследователей рекомендуют хирургическое вмешательство [3, 4], другие настаивают на консервативном ведении [5, 6]. Консервативные методы позволяют избежать нежелательных хирургических осложнений, особенно при взрывных переломах без неврологических проявлений. Однако неадекватное их использование может привести к возникновению или усугублению неврологического дефицита, формированию посттравматической деформации и функциональной несостоятельности позвоночного столба. В то же время хирургическая коррекция дает возможность немедленной стабилизации, раннего передвижения пострадавшего и предотвратить поздние деформации.
В настоящее время существуют хирургические приемы на задних структурах позвоночника: де-компрессивная ляминэктомия с удалением костных структур или вдавливание — импакция их в
тело сломанного позвонка, чреваты травматизаци-ей спинного мозга и его корешков и не всегда приводящие к желаемым результатам. Оперативные вмешательства на передних структурах позвоночника более трудоемки, травматичны, требуют удаления поврежденного тела позвонка и использования дорогостоящих металлоконструкций для его замещения, также могут приводить к различным тяжелым осложнениям.
Широкое распространение в последние годы получила методика лигаментотаксиса: путем воздействия транспедикулярными фиксаторами и его съемными репозиционными узлами на неповрежденные сегменты выше и ниже уровня травмы осуществляют дистракцию и экстензию, в результате чего за счет натяжения неповрежденной задней продольной связки, смещенный кзади костный фрагмент тела позвонка из просвета позвоночного канала выталкивается кпереди [7, 8]. Недостатком способа является его малая эффективность, так как элементы спинальной системы не оказывают непосредственного воздействия на отломки травмированного позвонка, невозможность обеспечения преимущественного натяжения именно
32 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'4 (89) июнь 2015 г. / том 1
Рисунок 1. Инъекционная игла в переднем эпидуральном пространстве
в средней остеолигаментарной колонне [9], а при разрыве связки — эффект лигаментотаксиса и вовсе отсутствует.
Целью работы являлось контрастирование переднего эпидурального пространства позвоночного канала для выявления изменений в средней остеолигаментарной колонне, возникающих при травме грудопоясничного отдела, позволяющих предопределить тактику того или иного вида лечения.
Материал и методы
Проведен анализ 120 спондилограмм, компьютерных (КТ) и магнитно-резонансных томограмм (МРТ) пациентов с компрессионно-оскольчатыми и взрывными переломами позвонков на возможность идентификации элементов средней остеолигаментарной колонны позвоночного столба (задней продольной связки и задних отделов фиброзного кольца), результаты которых совпадали с литературными данными [10].
Спондилография и Кт не позволяли визуализировать заднюю продольную связку; показывали лишь нарушения костных структур и частично выпавшие межпозвонковые диски, и плохо себя зарекомендовали в оценке мягких тканей как пара-вертебральных, так и позвоночного канала. МРТ, визуализирующая изображение позвонков, нервных корешков и межпозвонковых дисков, оболочек спинного мозга и пространств между ними, спинного мозга и различных патологических образований в области позвоночника, к сожалению, доступна не во всех клиниках. Плохо выявляются и элементы структур, находящиеся на границе кость-мягкотканный компонент. К тому же имеются и определенные противопоказания для ее выполнения: имплантированные кардиостимуляторы или пейсмекеры, кохлеарные импланты, некоторые типы клипсов, используемые при аневризмах сосудов головного мозга.
Передняя эпидурография области повреждения по оригинальной методике выполнена 17 пациентам [11]. Под местной анестезией, используя КТ,
Рисунок 2. Контрастируется переднее эпиду-ральное пространство (А) и неповрежденная задняя продольная связка (Б)
или на операционном столе с помощью ЭОП-кон-троля, заднебоковым доступом осуществляли внедрение иглы для спинномозговой пункции по внутренне-боковой поверхности тела сломанного позвонка, избегая при этом повреждения оболочек спинного мозга и конского хвоста. Достигнув необходимого результата — положение кончика иглы в переднем эпидуральном пространстве, мандрен удаляли, вводили контрастное вещество — ультравист 240 в количестве 2-3 мл. Игла извлекалась и выполнялись спондилограммы (рис. 1)
Результаты и обсуждение
Рентгенконтрастное вещество заполняло рыхлое пространство между задней продольной связкой и задним отделом тела позвонка: при целостности связки, прикрепленной к диску, контрастировалось только имеющееся пространство или неповрежденная связка (рис. 2а, б); при ее повреждении — отрыв связки (рис. 3) и надрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска (рис. 4). Компьютерная томография позволяла судить о степени прикрепления диска к краевой каемке и замыкательной пластинке тела позвонка. Ввиду отсутствия контакта контрастного вещества со спинномозговой жидкостью нежелательных побочных эффектов во время процедуры и после нее не наблюдалось.
При целостности задней продольной связки и заднего отдела фиброзного кольца импрегнацию, выпавших в позвоночный канал фрагментов в тело сломанного позвонка, осуществлялась наименее травматичным вариантом декомпрессии, основанной на непрямой репозиционной реформации позвоночного канала за счет эффекта лигаменто-таксиса — путем достижения напряжения элементов средней опорной структуры с использованием хирургического инструментария (5 вмешательств). При невозможности выполнения лигаментотакси-са из-за отрыва задней продольной связки от места прикрепления и несостоятельности элементов средней остеолигаментарной колонны возникала необходимость выполнения более травматичных оперативных вмешательств — передняя или задняя декомпрессии дурального мешка (9 наблюдений).
Таким образом, контрастирование переднего эпидурального пространства позвоночного канала при травме грудопоясничного отдела позволяет судить о целостности или разрыве задней продольной связки, степени прикрепления диска к
Рисунок 3. Отрыв задней продольной связки от костного фрагмента
краевой каемке и замыкательной пластинке тела позвонка, свидетельствующих о развитии нестабильности позвоночного столба на уровне повреждения, что позволяет решать вопросы тактики хирургического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Цивьян Я.Л. Повреждения позвоночника. — Медицина, 1971.
2. Magerl F., Aebi M., Gertzbein S.D., et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries // Eur. Spine J. — 1994. — Vol. 3. — P. 184-201.
Рисунок 4. Вхождение контрастного вещества к замыкательной пластине тела позвонка
Í
3. Рерих В.В., Борзых К.О., Рахматиллаев Ш.Н. Хирургическое лечение взрывных переломов грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся сужением позвоночного канала // Хирургия позвоночника. — 2007. — № 2. — С. 8-15.
4. Wood K., Buttermann G., Mehbod A., et al. Operative compared with nonoperative treatment of a thoracolumbar burst fracture without neurological deficit. A prospective, randomized study // J. Bone Joint Surg. Am. — 2003. — Vol. 85-A. — P. 773-781.
5. Wessberg P., Wang Y., Irstam L., et al. The effect of surgery and remodelling on spinal canal measurements after thoracolumbar burst fractures // Eur. Spine J. — 2001. — Vol. 10. — P. 55-63
6. Dai L.Y., Jiang L.S., Jiang S.D. Conservative treatment of thoracolumbar burst fractures: A long-term follow-up results with special reference to the load sharing classification // Spine. — 2008. — Vol. 33, № 23. — P. 2536-2544
7. Макаревич C.B. Спондилодез универсальным фиксатором грудного и поясничного отделов позвоночника // Пособие для врачей. — Минск, 2001. — 74 с.
8. Афаунов А.А., Кузьменко А.В. Транспедикулярная фиксация при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника, сопровождающихся травматиче-ским стенозом позвоночного канала // Хирургия позвоночника. — 2011. — № 4.
9. Denis F. The three column and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries // Spine. — 1983. — 8. — P. 817-831.
10. Кассар-Пуличчино В.Н., Хервиг Имхов Спинальная травма в свете диагностических изображений. — М.: МЕДпресс-информ, 2009.
11. Валеев Е.К., Валеев И.Е. Способ диагностики состояния задней продольной связки средней опорной структуры позвоночника при повреждениях грудного и пояснич-ного отделов позвоночного столба // Патент РФ на изобретение № 2508906; Заявл. 2013102744/14, 22.01.2013; Опубл 10.03.2014. Бюл. № 7.
