УДК 616.711.18-007.271-089
Е.К. ВАЛЕЕВ, С.В. ОГУРЦОВ, И.Е. ВАЛЕЕВ, И.А. ШУЛЬМАН
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Хирургическое лечение травматического стеноза позвоночного канала грудопоясничной локализации
Валеев Ельгизар Касимович - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, тел. (843) 296-88-52, e-mail: [email protected] Огурцов Сергей Васильевич - нейрохирург, тел. +7-917-853-95-86, e-mail: [email protected] Валеев Искандер Ельгизарович - кандидат медицинских наук, нейрохирург, тел. (843) 296-88-52, e-mail: [email protected] Шульман Илья Александрович - нейрохирург, тел. +7-927-400-14-28, e-mail: [email protected]
Представлен анализ разных технических вариантов лечения 107 пострадавших с травматическим стенозом позвоночного канала при повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника. Планирование выбора способа декомпрессии ду-рального мешка требует дифференцированного подхода. В зависимости от локализации и степени повреждения костных фрагментов и связочного аппарата, а также выраженности неврологических нарушений, методом выбора является выполнение сложных вмешательств на передних и задних структурах позвоночного столба в виде бокового внеполостного доступа из одного разреза и двухэтапных операций или же менее травматичных — внедрение костно-хрящевых интерпо-зитов в тело сломанного позвонка и их фиксация различными методами.
Ключевые слова: позвоночно-спинальная травма, стеноз, декомпрессивно-стабилизирующие операции.
E.K. VALEEV, S.V. OGURTSOV, I.E. VALEEV, I.A. SHULMAN
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Surgical treatment of traumatic stenosis localizated in thoracal and lumbar spine
Valeev E.K. - D. Med. Sc., Chief Researcher, tel. (843) 296-88-52, e-mail: [email protected] Ogurtsov S.V. - neurosurgeon, tel. +7-917-853-95-86, e-mail: [email protected] Valeev I.E. - Cand. Med. Sc., neurosurgeon, tel. (843) 296-88-52, e-mail: [email protected] Shulman I.A. - neurosurgeon, tel. +7-927-400-14-28, e-mail: [email protected]
The article presents the analysis of various technical options of treatment of 107 patients with traumatic stenosis of spinal canal caused by injuries of the thoracolumbar spine. Planning of the technique of the dural sac decompression requires differentiated approach. Depending on location and degree of damage of the bone fragments and ligaments, as well as the severity of neurological disorders, the choice method for complex operations on the front and rear structures of the spinal column is the lateral out-of-cavernous access from one section, and for the two-stage operations or less traumatic operations - the introduction of osteochondral interpozites into the broken vertebral body and their fixation with various techniques.
Key words: spine injury and spinal cord trauma, stenosis, decompressive-stabilizing operations.
Среди травм позвоночного столба наиболее часто повреждаются нижнегрудный и поясничный отделы — до 45,2-67,7%, а поражения структур спинного мозга непосредственно в момент травмы и в последующем достигают 30-70%, в основном за счет сдавления его передних отделов [1]. При взрывных и компрессионно-оскольчатых переломах фрагменты сломанного тела с наличием хрящевых интерпозитов, обусловливая стеноз позвоночного канала, нарушают функциональную дея-
тельность спинного мозга и его корешков, вызывая неврологические расстройства [2]. Своевременное и полноценное устранение компремирующих факторов, коррекция деформации позвоночника и надежная первичная стабилизация поврежденных сегментов с использованием различных хирургических способов, как доступы передней и задней направленности, а также их сочетание, будут способствовать более полному восстановлению нарушенных функций [3-6].
В то же время, имеются данные, что сужение позвоночного канала не всегда коррелирует со степенью неврологических нарушений и не препятствует восстановлению функций травмированного спинного мозга, а также не приводит к ухудшению неврологической картины при его отсутствии [7, 8].
Цель исследования — анализ различных технических вариантов лечения пострадавших с травматическим стенозом позвоночного канала при повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника для определения наиболее оптимальных способов декомпрессии дурального мешка.
Материал и методы
Под наблюдением находились 107 пациентов (78 мужчин и 29 женщин в возрасте от 18 до 59 лет) с повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника, сопровождающимися травматическим стенозом позвоночного канала. Степень стеноза по данным КТ или МРТ составляла от 20 до 90% сагиттального размера позвоночного канала, локальный кифоз в травмированных позвоночно-двигательных сегментах достигал в среднем 13,7°.
При выделении типа повреждений позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) использовалась Универсальная классификация повреждений грудных и поясничных позвонков [9]. У 7 (6,5%) больных имелись переломы типа А1, у 17 (15,7%) — А2, у 35 (32,7%) — А3, у 7 (6,5%) — В1, у 22 (20,6%) — В2, у 5 (4,7%) — В3, у 4 (3,7%) — С1, у 5 (4,7%) — С2, у 5 (4,7%) — С3. Повреждения одного сегмента ПДС имели место в 83 (77,6%) случаев, двух — у 24 (22,4%).
При оценке неврологического статуса у спиналь-ных больных использовали шкалу ASIA/ISCSCI, позволяющую количественно оценивать функциональное состояние спинного мозга и степень неврологических нарушений. У 7 (6,5%) пострадавших была нижняя параплегия с полной анестезией с уровня повреждения и отсутствием чувствительности в сегментах S4-S5 (группа A); у 24 (22,4%) — нижняя параплегия с сохранением элементов чувствительности в сегментах S4-S5 (группа B); у 34 (31,8%) — нижний парапарез (группа C); у 42 (39,3%) — легкий нижний парапарез, корешковые боли на уровне повреждения (группа D). Следует отметить, что четкой корреляции между выраженностью неврологических нарушений и типом перелома позвонка не наблюдалось, имелась взаимосвязь между уровнем перелома (грудной или поясничный) и степенью стеноза.
Консервативные методы лечения были применены у 29 больных, где имели место относительный стеноз позвоночного канала и нерезко выраженные неврологические нарушения, регрессирующие по ходу наблюдения.
Хирургическое вмешательство выполнено у 78 пациентов (72,9%) в остром периоде (49,7%), у остальных — на сроках от 10 дней до 1 мес. после травмы. Вентральная декомпрессия с установкой кейджа и задняя фиксация позвоночника стержневой системой (ТПФ) у 13 пострадавших производились из одного разреза боковым внеполостным доступом, двухэтапно, у 5 — задним и вентральным подходом (первый этап — ляминэктомия и ТПФ; второй — вентральная декомпрессия и стабилизация). Вертебропластика, использование эффекта лигаментотаксиса и инструментальное внедрение костных отломков сочетались с транспедикулярной
стабилизацией — 60 пациентов. Для прямой импрегнации костных фрагментов в тело сломанного позвонка применяли, имеющее достаточные силовые возможности, предложенное нами устройство, фиксируемое на штангу транспедикулярной конструкции на стороне наиболее крупных отломков [10]. После выполнения ляминэктомии и дистракции поврежденного позвоночно-двигательного сегмента с помощью ТПФ осуществлялась дозированная компрессия на отломки «шпателем», введенным через устройство в переднее эпидуральное пространство. После завершения импрегнации отломков устройство удалялось, и выполнялся монтаж транспеди-кулярной конструкции с другой стороны. Как при непрямой декомпрессии дурального мешка за счет эффекта лигаментотаксиса, так и с использованием прямой реформации позвоночного канала инструментальным методом для предупреждения повторного вывихивания костных фрагментов с наличием хрящевых интерпозитов в тело сломанного позвонка вводили клеевую композицию Тиссукол Кит.
По спондилограммам и КТ определяли локализацию, степень смещения фрагментов в позвоночный канал и угол кифотической деформации. Визуализацию задней продольной связки средней опорной структуры позвоночника и окружающих его элементов производили с помощью контрастирования Ультравистом-240 переднего эпидурального пространства пункционной иглой, введенной околосрединным доступом по внутренне-боковой поверхности позвоночного канала [11].
Результаты и обсуждение
Пациентам с грубым неврологическим дефицитом и наличием критического стеноза дурального мешка выполняли хирургические вмешательства, используя подходы передней и задней направленности (18 случаев). Боковой внеполостной доступ позволял из одного разреза обеспечить доступ к телам позвонков и задним элементам позвоночника. После наложения транспедикулярных винтов выше и ниже поврежденного позвонка и фиксации штанги системы на так называемой «здоровой» стороне удалялись внедрившиеся в позвоночный канал костные фрагменты, в теле сломанного позвонка подготавливалось ложе и устанавливался кейдж, заполненный костной стружкой, или из пористого никелида титана; завершался монтаж транспедикулярной конструкции (рис. 1а, б; рис. 2а, б). Положительная неврологическая симптоматика отмечена у 4 больных.
Травматический стеноз позвоночного канала устраняли двумя методами. При целостности задней продольной связки и заднего отдела фиброзного кольца импрегнацию в тело сломанного позвонка, выпавших в позвоночный канал фрагментов, осуществляли наименее травматичным вариантом декомпрессии, основанным на непрямой репозицион-ной реформации канала за счет эффекта лигамен-тотаксиса путем достижения напряжения элементов средней опорной структуры (рис. 3а, б). Данное вмешательство уменьшало травматичность и хирургический риск операции, исключало необходимость воздействия на тело позвонка и вскрытие позвоночного канала. При невозможности выполнения лигаменто-таксиса, из-за несостоятельности элементов средней опорной структуры (рис. 4), осуществляли прямую импрегнацию костных фрагментов с помощью оригинального устройства (рис. 5а, б). При остеопо-ротически измененных телах сломанных позвонков
Рисунок 1а, б.
Травматический стеноз позвоночного канала до 100% на уровне ^-12. Операция из одного разреза: боковой внеполостной доступ, декомпрессия и стабилизация тела позвонка кейджем из пористого никелида титана и установка транспедикулярной конструкции
а) до операции
б) после операции
а) до операции
б) после операции
Рисунок 3 а, б
Травматический стеноз позвоночного канала до 80% на уровне ^-11. Операция: непрямая декомпрессия дурального мешка с использованием эффекта лигаментотаксиса и транспедикулярной стабилизацией позвоночника
а) до операции
б) после операции
Рисунок 4.
Отрыв задней продольной связи от костного фрагмента
Рисунок 2а, б.
Травматический стеноз позвоночного канала до 70% на уровне L-4. Операция из одного разреза: боковой внеполостной доступ, декомпрессия и стабилизация тела позвонка кейджем из пористого никелида титана и установка транспедикулярной конструкции
Рисунок 5а, б
Травматический стеноз позвоночного канала до 80% на уровне L-1. Операция: прямая реформация позвоночного канала с использованием устройства и транспедикулярной стабилизацией позвоночника
а) до операции
для их укрепления использовали вертебропластику (рис. 6). Внедренные в сломанное тело отломки фиксировались клеевой композицией Тиссукол Кит, которая скрепляла фрагменты и способствовала более ранней регенерации костной ткани [12].
Таким образом, хирургическое лечение компрессионно-оскольчатых переломов грудопо-ясничного отдела со стенозом позвоночного канала требует дифференцированного подхода. В зависимости от локализации и степени повреждения костных структур и связочного аппарата, выраженности неврологических нарушений возникает необходимость сложных вмешательств в виде бокового
Рисунок 6.
Компрессионно-оскольчатый перелом тела L-1 позвонка на фоне остеопороза. Операция: дистракция, вертебропластика и транспедикулярный спондилодез
внеполостного доступа и поэтапных операций на передних и задних структурах позвоночного столба, а также менее трудоемких и безопасных, как внедрение и фиксация костных фрагментов в тело позвонка различными методами.
Своевременное и полноценное устранение ком-премирующих факторов, коррекция деформации
позвоночника и надежная первичная стабилизация поврежденных сегментов с использованием различных хирургических способов, как доступы передней и задней направленности, а также их сочетание, будут способствовать более полному восстановлению нарушенных функций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Афаунов А.А., Кузьменко А.В. Транспедикулярная фиксация при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника, сопровождающихся травматическим стенозом позвоночного канала // Хирургия позвоночника. — 2011. — №4. — С. 8-17.
2. Цивьян Я.Л. Повреждения позвоночника. — Медицина, 1971. — 312 с. с ил.
3. Рерих В.В., Борзых К.О., Рахматиллаев Ш.Н. Хирургическое лечение взрывных переломов грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся сужением позвоночного канала // Хирургия позвоночника. — 2007. — №2. — С. 8-15.
4. Wood K., Buttermann G., Mehbod A., et al. Operative compared with nonoperative treatment of a thoracolumbar burst fracture without neurological deficit. A prospective, randomized study // J. Bone Joint Surg. Am. — Vol. 85-A. — P. 773-781.
5. Wessberg P., Wang Y., Irstam L. et al. The effect of surgery and remodelling on spinal canal measurements after thoracolumbar burst fractures // Eur. Spine J. — 2001. — Vol. 10. — P. 55-63
6. Ваккаро А.Р., Барон И.М. Хирургия позвоночника. Оперативная техника. — М.: Прогресс, 2015. — 440 с. с ил.
7. Dai L.Y., Jiang L.S., Jiang S.D. Conservative treatment of thoracolumbar burst fractures: A long-term follow-up results with
special reference to the load sharing classification // Spine. — 2008. — Vol. 33, №23. — P. 2536-2544.
8. Кассар-Пуличчино В.Н., Хервиг Имхов Спинальная травма в свете диагностических изображений. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 264 с. с ил.
9. Magerl F., Aebi M., Gertzbein S.D., et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries // Eur. Spine J. — 1994. — Vol. 3. — P. 184-201.
10. Валеев Е.К., Бизяева Л.Н., Валеев И.Е., Шульман И.А. Устройство для импрегнации костных фрагментов при травматическом стенозе позвоночного канала // Патент РФ на изобретение № 2568769; Заявл. 2014141662; Опубл. 20.11.2014. Бюл. №32.
11. Валеев Е.К., Валеев Е.К. Способ диагностики состояния задней продольной связки средней опорной структуры позвоночника при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночного столба // Патент РФ на изобретение № 2508906; заявл. 2013102744/14, 22.01.2013; Опубл. 10.03.2014. Бюл. № 7.
12. Jonillat С., Tete В., Frering V. et al. Evaluation of the effectiveness of two fibrin glues in dige experimental study in pigs // Lion Chir. — 1990. — 86. — P. 481-485.