CC BY
119
УДК 579.84.017
Ю. А. Захарова
ОСОБЕННОСТИ ГОСПИТАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ ОТДЕЛЕНИЯ ОРТОПЕДИИ И ТРАВМАТОЛОГИИ И ОТДЕЛЕНИЯ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА
Работа посвящена научному обоснованию использования микробиологического мониторинга бактериальной флоры пациентов и объектов внешней среды в многопрофильном хирургическом стационаре с целью выявления ведущих внутрибольничных штаммов.
Проведен микробиологический скрининг раневых секретов 20 пациентов и 50 объектов внешней среды. Выявлены внутрибольничные штаммы хирургического стационара, их биологические особенности, основные места обитания, уровень контаминации различных объектов внешней среды, недостатки противоэпидемического режима.
Актуальность
Ежегодно в России регистрируется от 30 до 50 тыс. случаев внутрибольничных инфекций (ВБИ), однако по расчетным данным эта цифра в 40-50 раз выше [1]. Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает в среднем на 6-8 дней продолжительность пребывания пациента в стационаре. Летальность в группе лиц с внутрибольничными инфекциями значительно превышает таковую среди аналогичных групп больных без них [2]. Структура ВБИ в многопрофильных стационарах специфична, однако в крупных учреждениях хирургического профиля с наиболее высоким уровнем заболеваемости преобладают гнойно-септические инфекции (ГСИ), достигающие 65-75 % [3]. Основная роль в решении проблемы выявления и профилактики ГСИ отводится быстрой и надежной диагностике условнопатогенных микроорганизмов - их основных возбудителей. Оценка фенотипического спектра патогенов и их доминирующих эпидемиологических маркеров позволяет своевременно выявить госпитальные штаммы, дает возможность определить тактику лечения больных, внести коррективы в систему мер профилактики [4]. В большей степени это относится к так называемым внутрибольничным эковарам - вариантам бактерий, адаптированных к обитанию в больничных стационарах (экосистемах). Именно эти варианты в силу своих биологических свойств вызывают наиболее тяжелые клинические формы патологии, нередко приводя к вспышкам инфекции. Они характеризуются множественной резистентностью к антибиотикам, повышенной устойчивостью к дезинфектантам, более высокой вирулентностью, антагонистической активностью, внутрипопуляционной изменчивостью, интенсивным обменом генетическим материалом и повышенной миграцией [5].
Таким образом, изучение ведущих внутрибольничных штаммов и вопросы совершенствования микробиологического мониторинга гнойносептических инфекций в хирургическом стационаре являются актуальными.
Целью настоящего исследования явилось изучение ведущих внутрибольничных штаммов отделения ортопедии и травматологии и отделения гнойной хирургии на основе микробиологического мониторинга.
Материалы и методы исследований
Работа выполнена на базе двух структурных подразделений ведущего многопрофильного хирургического стационара Пермского края - отделения ортопедии и травматологии (первая группа наблюдения) и отделения гнойной хирургии (вторая группа наблюдения). Отделение ортопедии и травматологии рассчитано на 60 коек, включает послеоперационные палаты, процедурный кабинет, «чистую» и «гнойную» перевязочную, подсобные помещения и занимает пятый этаж типового здания хирургического корпуса. В этом же корпусе на шестой этаже расположено отделение гнойной хирургии на 60 коек. Функциональные помещения обоих отделений, включая операционные, перевязочные, процедурные, санитарные узлы, бытовые комнаты в поэтажном разрезе точно соответствуют друг другу.
В 2006 г. на базе этих отделений был организован сплошной микробиологический скрининг 20 пациентов (по десять человек из каждого отделения) и 50 объектов внешней среды (по 25 образцов). Всего было исследовано 70 проб различных материалов. В процессе скрининга у пациентов были изучены мазки из ран и дренажи. Забор материала осуществляли на момент присутствия больных в стационаре без привязки к клиническим показаниям. Забор биологических проб осуществляли стерильными ватными тампонами. Посев клинического материала проводили на плотные питательные среды (кровяной агар, агар Эндо, Сабуро, ЖСА) и в среды обогащения (глюкозный бульон, полужидкую модифицированную среду СКС-199). Оценка санитарно-гигиенического состояния внешней среды предполагала изучение обсеме-ненности различных предметов, объединенных в группы. Первая группа включала перчатки, смывы с рук медицинского персонала и полотенец (шесть проб в первой группе наблюдения и четыре - во второй группе). Вторая - перевязочный материал и инструментарий, в том числе отработанный (четыре и две пробы). Третья - смывы с поверхностей предметов (10 и 14 проб). Четвертая - растворы для обработки пациентов и дезинфицирующие растворы, используемые в отделениях на момент проведения скрининга (по пять проб соответственно). Пробы с объектов внешней среды засевали в среду для контроля стерильности, глюкозный бульон и среду Сабуро. Со сред первичного посева (при наличии роста микроорганизмов после суточной инкубации в стандартном режиме) производили высевы на кровяной агар с последующей идентификацией бактериальных культур до вида. Оценку биологических свойств, факторов патогенности и антибактериальную чувствительность выделенных в ходе исследований бактериальных штаммов (в том числе к дезинфицирующим растворам) осуществляли по общепринятым методикам, регламентирующим работу микробиологической лаборатории [6, 7]. В процессе идентификации штаммов были использованы тест-системы фирмы La-chema. Определение чувствительности к антибактериальным препаратам дис-ко-диффузионным методом проводили на среде Мюллера-Хинтона с использованием аппарата для определения стандарта мутности бактериальной взвеси (Densi-La-Meter II Lachema) и диспенсера дисков (HiDisc Dispenser Marc III HiMedia) с антибиотиками производства HiMedia [8]. Оценку чувствительности к дезинфектантам - диско-диффузионным методом и ускоренным методом в макропланшетах [9].
Критериями оценки внутрибольничных эковаров явились наличие у штаммов выраженных природных или приобретенных факторов патогенно-
сти, высокий уровень колонизации пациентов (30 % и более от числа обследованных без учета лиц, переведенных из других стационаров или отделений), устойчивость к рабочим растворам дезинфектантов.
Фенотипическую сопоставимость штаммов, выделенных от пациентов и из внешней среды, оценивали с использованием компьютерной программы HWONET 5.4, статистическую обработку материала проводили с помощью таблиц Exel и программы Biostat (2005).
Результаты и обсуждение
Сплошной микробиологический скрининг раневого отделяемого 20 пациентов и 50 проб с объектов внешней среды двух отделений хирургического стационара позволил выделить 77 штаммов микроорганизмов. Из них в первой группе 31 штамм (15 у пациентов и 16 из внешней среды), во второй группе 46 штаммов (20 и 26 соответственно). При этом у пациентов ортопе-до-травматологического отделения микрофлора носила выраженную грампо-ложительную направленность (96,8 ± 3,2 %), а у пациентов отделения гнойной хирургии - грамотрицательную (60,0 ± 11,0 %, p < 0,0001). Это соответствовало показателям санитарно-гигиенического состояния объектов внешней среды этих отделений. Так, из внешней среды отделения травматологии и ортопедии (первая группа наблюдения) был выделен только один грамотри-цательный представитель бактериальной флоры (4,0 ± 3,9 %). Напротив, во внешней среде отделения гнойной хирургии (вторая группа наблюдения) удельный вес грамотрицательной флоры был существенным (30,8 ± 9,1 %) и достоверно (p < 0,0001) превысил уровень первой группы.
Этиологическая структура микрофлоры раневого отделяемого пациентов первой группы была представлена 15 штаммами микроорганизмов, относящихся к 11 фенотипам бактерий, а объектов внешней среды - 16 штаммами, представителями девяти фенотипических вариантов (стафилококки, цепочечные кокки, энтеробактерии, псевдомонады, споровые аэробы). Среди них были выделены микроорганизмы с выраженными факторами патогенности, в том числе высоко устойчивые к антибиотикам: резистентный к ампициллину, оксациллину, эритромицину, гентамицину, доксациклину, цефотак-симу Staphylococcus epidermidis (MRSE); плазмокоагулирующий Staphylococcus aureus и S. aureus, продуцирующий пенициллиназу; устойчивая к амок-сиклаву, ципрофлоксацину, гентамицину Serratia fonticol^; устойчивая к це-фотаксиму, гентамицину и ципрофлоксацину Pseudomonas aeruginosa, поли-резистентный штамм Bacillus cereus (табл. 1).
Таблица 1
Микрофлора раневых секретов пациентов и объектов внешней среды отделения ортопедии и травматологии хирургического стационара (первая группа наблюдения)
Фенотипические варианты микроорганизмов Микрофлора пациентов (n = 10) Микрофлора внешней среды (n = 25)
абс. М і m, % абс. М і m, %
1 2 3 4 5
Staphylococcus epidermidis (MRSE) 4 40,0 і 15,5 6 24,0 і 8,5
S. epidermidis (устойчивый к пенициллину, ампициллину) 1 10,0 і 9,5 1 4,0 і 3,9
Окончание табл. 1
1 2 3 4 5
S. epidermidis (устойчивый к эритромицину) 0 0,0 ± 0,0 1 4,0 ± 3,9
S. epidermidis 1 10,0 ± 9,5 2 8,0 ± 5,4
S. chromogenes 1 10,0 ± 9,5 1 4,0 ± 3,9
S. aureus 1 10,0 ± 9,5 1 4,0 ± 3,9
S. aureus (пенициллиназа+) 1 10,0 ± 9,5 0 0,0 ± 0,0
Enterococcus faecalis 1 10,0 ± 9,5 0 0,0 ± 0,0
E. faecium 1 10,0 ± 9,5 0 0,0 ± 0,0
Streptococcus (группы viridans) 1 10,0 ± 9,5 1 4,0 ± 3,9
Serratia fonticola 1 10,0 ± 9,5 0 0,0 ± 0,0
Pseudomonas aeruginosa 0 0,0 ± 0,0 1 4,0 ± 3,9
Bacillus cereus (полирезистентный) 2 20,0 ± 12,6 2 8,0 ± 5,4
Итого 15 100,0 ± 0,0 16 100,0 ± 0,0
S. epidermidis (MRSE) имел самый высокий уровень колонизации пациентов (40,0 ± 15,5 %), контаминировал 24,0 ± 8,5 % проб внешней среды, в том числе перчатки после обработки ран, стерильный стол с инструментами, стол в процедурной, там же кушетку и внутреннюю поверхность ящика с бинтами и перчатками, руки медицинской сестры. Он был устойчив к 0,05 % раствору хлоргексидина и раствору перманганата калия. Высокочувствительный плазмокоагулирующий S. aureus был выделен из раны только у одного пациента (10,0 ± 9,5) и был обнаружен на полотенце для перчаток после обработки этого же пациента. Продуцирующий пенициллиназу S. аureus и полирезистент-ный штамм S. fonticola с уровнем колонизации пациентов по 10,0 ± 9,5 % каждый не встречались во внешней среде и проявляли высокую чувствительность к дезинфицирующим растворам отделения. Полирезистентный B. cereus колонизировал 20,0 ± 12,6 % пациентов и контаминировал 8,0 ± 5,4 % объектов внешней среды (полотенце для перчаток персонала и инструментарий до предстерилизационной очистки), но был чувствительным ко всем дезинфектантам. P. aeruginosa была выделена в перевязочном кабинете из канализационного отверстия в раковине и не встречалась у пациентов.
Таким образом, в отделении ортопедии и травматологии (первая группа наблюдения) единственным штаммом, соответствующим критериям «внутрибольничного эковара», был выявлен S. epidermidis (MRSE). Он имел выраженные патогенные факторы (продуцировал В-лактамазу), колонизировал
40,0 ± 15,5 % пациентов и был устойчив к рабочим растворам дезинфектантам изучаемого отделения (хлоргексидину и перманганату калия). Наиболее контаминированными объектами внешней среды оказались перчатки персонала (33,3 ± 19,2 %) и поверхности предметов (40,0 ± 15,5 %).
Микрофлора отделения гнойной хирургии (вторая группа наблюдения), составляющая 20 штаммов от пациентов и 26 штаммов из внешней среды, включала соответственно 10 и 13 референс-типов бактерий. В их числе неферментирующие грамотрицательные бактерии, энтеробактерии, энтерококки, стафилококки и представители споровых форм (табл. 2).
Из них семь фенотипических вариантов имели выраженные природные или приобретенные факторы патогенности: полирезистентный A. baumanii; устойчивая к цефотаксиму, гентамицину и ципрофлоксацину P. аeruginosa^; устойчивый к амоксиклаву, цефотаксиму, нитрофурантоину P. vulgaris; полирезистентный E. cloacaе; устойчивый к пенициллину E. faecalis; полирези-стентный E. faecium; устойчивый к гентамицину MRSE.
Таблица 2
Микрофлора раневых секретов пациентов и объектов внешней среды отделения гнойной хирургии (вторая группа наблюдения)
Фенотипы микроорганизмов Микрофлора пациентов (n = 10) Микрофлора внешней среды (n = 25)
абс. % і m абс. % і m
Acinetobacter baumani (полирезистентный) 2 20,0 і 12,6 0 0,0 і 0,0
A. lwoffii 1 10,0 і 9,5 0 0,0 і 0,0
Stenotrophomonas maltophilia G 0,0 і 0,0 і 4,0 і 3,9
Pseudomonas aeruginosa 3 30,0 і 14,5 4 16,0 і 7,3
Proteus vulgaris 3 30,0 і 14,5 і 4,0 і 3,9
Enterobacter cloacae (полирезистентный) 3 30,0 і 14,5 2 8,0 і 5,4
Enterococcus faecalis 2 20,0 і 12,6 3 12,0 і 6,5
E. faecalis (устойчивый к пенициллину) 2 20,0 і 12,6 і 4,0 і 3,9
E. faecalis (устойчивый к ампициллину) 2 20,0 і 12,6 і 4,0 і 3,9
E. faecium (полирезистентный) G 0,0 і 0,0 і 4,0 і 3,
E. faecium G 0,0 і 0,0 і 4,0 і 3,9
Staphylococcus haemolyticus 1 10,0 і 9,5 2 8,0 і 5,4
S. epidermidis G 0,0 і 0,0 3 12,0 і 6,5
S. epidermidis (MRSE) 1 10,0 і 9,5 3 12,0 і 6,5
S. capitis G 0,0 і 0,0 2 8,0 і 5,4
Споровая палочка G 0,0 і 0,0 і 4,0 і 3,9
Итого 2Q 100,0 і 0,0 26 100,0 і 0,0
Штаммы P. аeruginosa колонизировали 30,0 ± 14,5 % пациентов, были обнаружены в перевязочном материале от больного, на перчатках персонала, в 1 % растворе лизоформина. P. vulgaris с уровнем колонизации пациентов
30.0 ± 14,5 % обнаружен на контейнере с «грязным» перевязочным материалом и оказался устойчив к рабочему раствору дезинфектанта. E. cloacaе колонизировал 30,0 ± 14,5 % пациентов, проявляя полную устойчивость к рабочему и свежеприготовленному дезинфицирующему раствору, был выделен с водопроводного крана и стерильного манипуляционного стола в процедурном кабинете. Полирезистентный A. baumani встретился у 20,0 ± 12,6 % пациентов, но был чувствительным ко всем дезинфицирующим растворам и не выделялся во внешней среде. E. faecalis, устойчивый к ампициллину и чувствительный к раствору лизоформина с уровнем колонизации пациентов
20.0 ± 12,6 %, был найден в лотке из-под смывных вод. Полирезистентный E. faecium во внешней среде контаминировал использованный одноразовый лоток из-под смывных вод, однако не был обнаружен у пациентов и оставался чувствительным к дезинфицирующим растворам. MRSE колонизировал
10.0 ± 9,5 % пациентов, был обнаружен на рабочем медицинском халате, процедурном столе в манипуляционной, полотенце для рук персонала, проявлял чувствительность к ведущим дезинфектантам отделения.
Таким образом, внутрибольничными штаммами отделения гнойной хирургии явились полирезистентные P. Аeruginosa, P. vulgaris и E. cloacaе. Все они были представителями грамотрицательной условно-патогенной флоры с выраженными природными (наличие эндотоксина) и приобретенными факторами патогенности (продукция В-лактамаз), обладали высокой колонизирую-
щей способностью (встречались более чем у 30 % пациентов) и устойчивостью к рабочим растворам дезинфицирующих средств изучаемого отделения. Наиболее контаминированными объектами внешней среды оказались «грязный» перевязочный материал (100,0 ± 0,0 %), перчатки медицинского персонала 75,0 ± 21,6 % и дезинфицирующие растворы (60,0 ± 21,9 %).
Сплошной микробиологический скрининг пациентов и объектов внешней среды многопрофильного хирургического стационара явился эффективным методом по выявлению госпитальных эковаров в его структурных подразделениях. Видовой состав и фенотипические свойства этих штаммов были специфичен для каждого отделения. Вместе с тем все их представители обладали измененными биологическими свойствами, выраженными факторами патогенности, были обнаружены во внешней среде, отличались от других фенотипических вариантов условно-патогенной микрофлоры высоким уровнем колонизации пациентов и устойчивостью к дезинфектантам. А часть из них (20,0 ± 12,6 %) находилась в самих дезинфицирующих растворах. Наиболее контаминированными объектами внешней среды явились перчатки персонала (57,1 ± 18,7 %). Отметим, что внутрибольничные штаммы отделения гнойной хирургии («грязного» отделения) были также нами обнаружены в отделении ортопедии и травматологии («чистого» отделения), которое расположено этажом ниже. Так, внутрибольничный эковар P. aeruginosa, колонизирующий большинство пациентов и контаминирующий многочисленные объекты внешней среды (включая дезинфицирующие растворы) отделения гнойной хирургии, был выделен из канализационного стока в отделении ортопедии и травматологии. Учитывая высокую вирулентность выделенного штамма и его способность к быстрому распространению во внешней среде, при неудовлетворительном противоэпидемическом режиме в ортопедическом отделении этот микроорганизм в течение короткого промежутка времени может колонизировать большое количество пациентов и объектов внешней среды, превратившись во внутрибольничный штамм отделения ортопедии и травматологии, и привести к вспышке ВБИ. Это еще раз подтверждает значимость соблюдения архитектурно-планировочных стандартов при размещении отделений в хирургическом стационаре.
Поведенные исследования позволили нам выявить ведущие внутрибольничные штаммы хирургического стационара, их биологические особенности, основные места обитания, уровень контаминации различных объектов внешней среды, недостатки противоэпидемического режима внутри каждого изучаемого структурного подразделения и в учреждении в целом. Принятие своевременных управленческих решений, направленных на прерывание эпидемического процесса после всестороннего анализа результатов микробиологического мониторинга, будет способствовать снижению гнойно-септической заболеваемости в хирургическом стационаре.
Выводы
1. Внутрибольничные штаммы хирургического стационара специфичны для каждого структурного подразделения и представлены измененными биологическими вариантами микроорганизмов с выраженными природными и(или) приобретенными факторами патогенности, включающими продукцию В-лактамаз.
2. В отделении гнойной хирургии внутрибольничными штаммами являются представители грамотрицательной флоры: полирезистентные Pseudomonas аeruginosa, Proteus vulgaris и Enterobacter cloacae, а в отделении травматологии и ортопедии - грамположительный метициллинрезистентный Staphylococcus epidermidis (MRSE).
3. Наиболее высокий уровень контаминации (57,1 ± 18,7 %) внутрибольничными штаммами среди объектов внешней среды имеют перчатки персонала.
4. Внутрибольничные штаммы имеют высокую (100,0 ± 0,0 %) устойчивость к рабочим растворам дезинфектантов, используемых в отделениях, а в 20,0 ± 12,6 % случаев сами контаминируют дезинфицирующие растворы.
5. В условиях многопрофильного стационара при нарушении архитектурно-планировочных стандартов и неудовлетворительном санитарнопротивоэпидемическом режиме внутрибольничные штаммы одного отделения могут колонизировать другие отделения.
Список литературы
1. Добрынин, В. М. Микробиологическая диагностика гнойно-септических инфекций: Рекомендации для врачей / В. М. Добрынин, Н. М. Каргальцева, И. А. Добрынина. - СПб, 1996. - 53 с.
2. Garner, M. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for isolation precautions in hospitals / M. Garner // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. -1996. - V. 17. - P. 53-80.
3. Брусина, Е. Б. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии / Е. Б. Брусина, И. П. Рычагов. - Новосибирск : Наука, 2006. -176 с.
4. Брико, Н. И. Контроль внутрибольничных инфекций / Н. И. Брико. - М. : Русский врач, 2003. - 96 с.
5. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. - М. : Минздрав России, 2004. - 75 с.
6. Красильников, А. П. Микробиологический словарь-справочник / А. П. Красильников, Т. Р. Романовская. - Минск : Асар, 1999. - С. 67.
7. Хоулт, Д. Определитель бактерий Берджи : в 2-х т. / Д. Хоулт, Н. Криг, П.Снит [и др.]. - М. : Мир, 1997. - 799 с.
8. Методические указания по ускоренному определению устойчивости бактерий к дезинфекционным средствам №1100-26-0-117 от 10.01.2000 г.
9. Покровский, В. И. Внутрибольничные инфекции: проблемы и пути решения / В. И. Покровский, Н. А. Семина // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2000. - № 5. - С. 12-14.
