CC BY
10ОСОБЕННОСТИ ГЕРНИО- И АБДОМИНОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ И АБДОМИНОПТОЗОМ
12 3
Махмудов С.Б. , Бабажанов А.С. , Абдурахманов Д.Ш.
1Махмудов Сайидин Ботирович - ассистент; 2Бабажанов Ахмаджон Султанбаевич - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой, кафедра хирургических болезней, педиатрический факультет; 3Абдурахманов Диёр Шукуриллаевич - ассистент, кафедра хирургических болезней № 1, Самаркандский государственный медицинский университет, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: представлен анализ результатов комплексного обследования и хирургического лечения 121 больного с вентральной грыжей и сопутствующим морбидным ожирением с использованием дифференцированного подхода к выбору метода гернио- и абдоминопластики. Усовершенствование технических аспектов выполнения ненатяжных методов герниоаллопластики с имплантацией эндопротеза комбинированным способом «оп1ау+&'иЬ1ау» в сочетании с абдоминопластикой позволило нивелировать рецидив болезни (в группе сравнения рецидив 12,5%). Предложенный алгоритм адекватной предоперационной подготовки и выбора способа герниоалло- и абдоминопластики у больных с грыжами живота и абдоминоптозом позволил снизить частоту послеоперационных осложнений с 14,8% до 8,9% (р=0,045), в том числе раневых с 11,5% до 4,5%.
Ключевые слова: вентральные грыжи, морбидное ожирение, хирургическая тактика.
По данным Всемирной организации здравоохранения сегодня большую распространенность и тенденцию к росту среди населения получило ожирение (11). Ожирение является не только первопричиной таких серьезных терапевтических заболеваний, как гипертоническая болезнь, ИБС, ранний атеросклероз сосудов, сахарный диабет 2 типа, гормональные нарушения, значительно повышающих риск преждевременной смерти, но и способствует появлению вентральных грыж, как первичных, так и после различных вмешательств на органах брюшной полости (2,5,6). Как правило, такой контингент больных представляет определенную сложность для хирургов по причине имеющихся серьезных сопутствующих заболеваний, вероятных предстоящих технических трудностей во время операции, а также высокого риска развития осложнений в послеоперационном периоде. Часто такие пациенты получают отказ в плановом оперативном лечении с рекомендациями «сначала похудеть, потом оперироваться». Операция, выполненная по экстренным показаниям, сопровождается в несколько раз более высоким операционным риском у этих пациентов (1,3,10). Обусловленный наличием грыжи сниженный фон настроения вплоть до депрессии, гиподинамии способствуют еще большему нарастанию массы тела, и, как следствие, увеличению грыжи. Неадекватно выполненная операция с последующим рецидивом еще больше ухудшает качество жизни пациентов, снижает веру в возможность излечения и возвращения к нормальной жизни (4,9).
Таким образом, очевидно, что пока среди хирургов нет единого мнения в выборе способа и объема оперативного вмешательства у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, имеющих вентральные и рецидивные послеоперационные грыжи. Помимо выработки единой концепции, актуальны следующие задачи: не только выполнить герниопластику у тучного пациента без рецидива, но и не пренебрегать эстетическим компонентом. В связи с этим необходима оптимизация и разработка алгоритмов хирургического лечения для данной категории больных (3,7,8).
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных вентральными грыжами и морбидным ожирением путем оптимизации тактико-технических аспектов выполнения сочетанной герниоалло- и абдоминопластики.
Материал и методы исследования.
Исследование основано на результатах обследования и лечения 121 больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением, которые оперированы в хирургическом отделении клиники Самаркандского государственного медицинского университета в период с 2012 по 2021 гг. Все пациенты были оперированы в плановом порядке, и в зависимости от выбора тактики лечения больные разделены на две группы. Первую
группу, группу сравнения составили 54 больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением, которым осуществлялась только герниаллоопластика. Вторую, основную группу составили 67 больных, которым герниоаллопластика дополнено абдоминопластикой.
Из 121 больных мужчин было 37 (30,6%), женщин - 84 (69,4%). Распределение по возрасту: до 45 лет -22 (18,2%), 46-59 лет - 67 (55,4%), 60-74 лет - 29 (23,9%), 75-80 лет - 3 (2,5%).
Всем больным проводили антропометрию с выявлением массы тела. У всех пациентов имелось морбидное ожирение - алиментарная, обусловленная особенностями питания, в сочетании с низкой физической активностью. Избыточную массы тела оценивали по классификации предложенной экспертами ВОЗ. Пациентов по степени птоза передней брюшной стенки распределяли по классификации А. Matarasso (1989 г.). Минимальный и средний птоз (1-11 степень) отмечено у 34 и 42 больных с ожирением III-IV степени соответственно в исследуемых группах. Умеренный и выраженный птоз (III-IV степень) отмечено у 20 и 25 больных ожирением Ш-ГУ степени (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов с морбидным ожирением по степени абдоминоптоза
Группа сравнения (n=54) Основная группа (n=67) Всего (n=121)
Ожирение Абдоминоптоз
III-IV I-II III-IV I-II III-IV I-II III-IV
34 (62,9%) 20 (37,1%) 42 (62,7%) 25 (37,3%) 76 (62,8%) 45 (37,2%)
Из 121 больного с вентральными грыжами и морбидным ожирением у 90 (74,4%) имелись сопутствующие коморбидные заболевания. Из них 49 больных имели ещё 1 сопутствующую патологию, 29 - 2 и 12 - 3 сопутствующих заболеваний других органов и систем. Среди сопутствующих патологий часто встречались сердечно-сосудистые заболевания в 82,6% случаев, патология дыхательной системы у 9 (7,4%) больных, варикозная болезнь нижних конечностей у 20 (16,5%) больных и сахарный диабет у 32 (26,4%) больных.
Согласно классификации, Chervel J.P. и Rath A.M. (1999 г.) у подавляющего большинства больных (85 -70,2%) были надпупочные (Mi) и околопупочные (M2) грыжи. Наименьшее количество больных было с боковыми (L) 9 (7,4%) и сочетанными (M+L) 3 (2,5%) вентральными грыжами. У 46 (38,0%) больных были большие (W3) и гигантские (W4) грыжи. Из 121 больного у 40 (33,0%) они были первичными, у 50 (41,3%) больных были послеоперационные вентральные грыжи (R0) и у 31 (25,6%) больного - рецидивные (Rn).
Из инструментальных методов исследования наибольшей информативностью обладала компьютернотомографическая герниоабдоминометрия (КТГА) выполненная 58 пациентам основной группы (рис. 1). КТГА позволяло выявить дефекты топографии передней брюшной стенки, определить относительный объем грыжи к объему брюшной полости, наметить адекватную предоперационную подготовку и выбрать оптимальный способ пластики. По нашим исследованиям при относительном объеме грыжевого выпячивания до 14,0% от объема брюшной полости возможно использование натяжных способов герниоаллопластики - имплантации эндопротеза «onlay» с ушиванием дефекта. При объеме более 14,1% предпочтение отдавали ненатяжным методам пластики.
( \ ? I / о» *я
Y
Рис. 1. Вид передней брюшной стенки и компьютерная герниоабдоминометрия больной Г., 54 лет с послеоперационной
вентральной грыжей и абдоминоптозом III ст.
У 46 (68,6%) пациентов основной группы с вентральными грыжами и морбидным ожирением на предоперационном этапе мы проводили тренировочную адаптацию к повышению внутрибрюшного давления с помощью предложенного усовершенствованного пневматического пояс-бандажа. Использование
методики у больных с вентральными грыжами W3-W4 и морбидным ожирением позволяло снизить риск развития компартмент синдрома.
Больным в группе сравнения (n=54) герниоаллопластика у 37 (68,5%) пациентов выполнена натяжными и у 17 (31,5%) ненатяжными способами.
В основной группе выбор герниоаллопластики был дифференцированным и дополнена абдоминопластикой согласно предложенной нами программе. Больные основной группы по результатам программы были разделены на 4 подгруппы.
Пациентам 1-й подгруппы с суммарным количеством набранных баллов до 5, а также при объеме грыжевого выпячивания до 14% от объема брюшной полости по данным КТ герниоабдоминометрии выполняли имплантацию эндопротеза «onlay» с ушиванием грыжевого дефекта. Эту группу составили 24 (35,8%) пациентов с морбидным ожирением и абдоминоптозом III-IV степени и им герниоаллопластика дополнена абдоминопластикой.
Во 2-й подгруппе с количеством баллов от 6 до 10 с учетом данных КТ герниоабдоминометрии с объемом грыжевого выпячивания более 14,1% от объема брюшной полости мы выполняли ненатяжную пластику. С целью увеличения объема брюшной полости, для предупреждения развития компартмент синдрома, после отграничения брюшной полости лоскутом грыжевого мешка, пластика передней брюшной стенки выполнялась наложением сетки на апоневроз без его ушивания. Фиксацию эндопротеза осуществляли П-образными швами, заранее наложенными с захватом всех слоёв мышечно-апоневротической стенки до брюшины.
У 12 (17,9%) больных в 3-й подгруппе основной группы с размерами грыжевого дефекта более 10 см и объемом грыжевого выпячивания более 18% от объема брюшной полости по данным КТ герниоабдоминометрии была выполнена комбинированная ненатяжная герниопластика «onlay + sublay», т.е. один имплантат размещали позади мышечно - апоневротического слоя после отграничения брюшной полости лоскутом грыжевого мешка, второй имплантат размещали над апоневрозом (рис. 2).
Рис. 2. Этапы фиксации эндопротеза «sublay» (1) и «onlay» (2) заранее наложенными П-образными швами
В 4-й подгруппе у 13 больных с абдоминоптозом III-IV степени и количеством баллов от 16 до 20, где имелся высокий риск натяжения тканей и повышения внутрибрюшного давления мы применили ненатяжную аллопластику с мобилизацией влагалищ прямых мышц живота по Ramirez (табл. 2).
Таблица 2. Виды герниоалло- и абдоминопластики в основной группе
Подгруппы Вид операции Количество %
Натяжные способы пластики
1-я подгруппа Имплантация эндопротеза «onlay» с ушиванием дефекта + абдоминопластика 24 35,8
Ненатяжные способы
2-я подгруппа Имплантация эндопротеза «onlay» без ушивания дефекта + абдоминопластика 18 26,9
3-я подгруппа Имплантация комбинированным способом «onlay + sublay» эндопротеза без ушивания дефекта + абдоминопластика 12 17,9
Имплантация комбинированным способом «onlay + sublay» без
4-я подгруппа ушивания дефекта с мобилизацией влагалищ прямых мышц живота по Ramirez + абдоминопластика 13 19,4
Всего 67 100
В основной группе всем больным после завершения пластики передней брюшной стенки выполняли абдоминопластику. Непосредственно перед операцией выполняли «разметку» кожи, подлежащую удалению, которая окаймляет грыжевое выпячивание, старый послеоперационный рубец и кожно-жировую складку (рис. 3).
Рис. 3. Разметка кожи типа "якоря" (разрез по Castanares) (1) и передняя брюшная стенка после абдоминопластики (2)
Расположение питающих сосудов учитывали при планировании абдоминопластики, чтобы избежать пересечения последних. Это могло повлечь за собой образование краевых некрозов раны. Рубцы передней брюшной стенки после различных предыдущих операций нарушают кровоснабжение кожи и подкожной клетчатки, поэтому мы обязательно иссекали их для того, чтобы избежать образования участков кожи и подкожно-жировой клетчатки с недостаточным кровоснабжением, что может привести к различным локальным осложнениям в последующем. Благодаря геометрической форме якореобразного разреза, края раны после сшивания испытывают перпендикулярное натяжение только в центре. По мере удаления от центра операционной раны силы натяжения распределяются больше в горизонтальном направлении, уменьшая тем самым риск краевых некрозов и расхождения швов.
Результаты и их обсуждение.
Следует отметить, что в среднем на одного больного группе сравнения приходилось 2-3 осложнения в виде сочетания бронхо-легочных или (и) сердечно-сосудистых с раневыми осложнениями. В целом в группе сравнения было 8 (14,8% из 54) больных с различными осложнениями, из которых у 6 (11,1%) отмечены раневые осложнения и у 4 (7,4%) - общие внеабдоминальные осложнения. В основной группе было 6 (8,9% из 67) больных с различными осложнениями, у 3 (4,5%) - раневые и ещё у 3 (4,5%) - общие. По сравнительному признаку по количеству осложнений получено достоверное улучшение в основной группе (Критерий х2 =4,043; Df=1; р=0,045).
Далее, проанализированы отдаленные результаты у 93 (76,8%) из 121 оперированных больных, рецидив вентральной грыжи отмечен у 5 (12,5%) больных в группе сравнения. Определено, что основной причиной рецидива грыж явилось оставление после герниоаллопластики значительного кожно-жирового фартука, которое вследствие внутрибрюшного давления и гравитационной силы смещает имплант книзу, оголив слабые места брюшной стенки в верхней части протеза. Также причиной рецидива явились нагноение ран с отторжением импланта у больных с выраженным абдоминоптозом Ш-ГУ степени. Усовершенствование технических аспектов выполнения ненатяжных методов герниоаллопластики с имплантацией эндопротеза комбинированным способом «оЫау+БиЫау» в сочетании с абдоминопластикой позволило нивелировать рецидив болезни (рис. 4).
16,00%
14,8%
X2=4,043; Df=l; p=0s045
14,00% 12,00% 10,00%
8,00% 6,00% 4,00%
2,00% 0,00%
12,5%
0
Частота осложнении Частота раневых
Частота Частота рецидива
внеабдомпнальных заболевания
осложнении
в ближайшем послеоперационном периоде
осложнений
■ Группа сравнения
Основная группа
Рис. 4. Сравнительный анализ результатов лечения в исследуемых группах
Клиническая эффективность сочетанной герниоалло- и абдоминопластики у больных с грыжами живота и абдоминоптозом также подтверждена значительным уменьшением степени ожирения, улучшением показателей внешнего дыхания, тенденции к снижению высоких цифр АД и сахарного диабета.
По разработанной программе определения качества жизни пациентов оценены 87 (93,5%) из 93 больных, наблюдавших в отдаленном послеоперационном периоде. Из них 36 больных из группы сравнения и 51 больной из основной группы. В группе сравнения отличные результаты были получены у 11 (30,5%) больных, хорошие у 17 (47,2%), удовлетворительные у 5 (13,9%) пациентов и неудовлетворительные в 3 (8,3%) случаях. В свою очередь в основной группе отличные результаты были получены у 28 из 51 (54,9%) больного, хорошие у 19 (37,2%), удовлетворительные у 3 (5,9%) пациентов и неудовлетворительные только в 1 (1,9%) случае.
1. КТ герниоабдоминометрия позволяет выявить дефекты топографии передней брюшной стенки, определить относительный объем грыжи к объему брюшной полости, наметить адекватную предоперационную подготовку и выбрать оптимальный способ пластики.
2. Предоперационная адаптация внутрибрюшного давления с использованием пневмобандажа у больных с вентральными грыжами Wз-W4 и морбидным ожирением позволяет снизить риск развития компартмент синдрома и сократить частоту послеоперационных внеабдоминальных осложнений с 7,4% до
3. Усовершенствование технических аспектов выполнения ненатяжных методов герниоаллопластики с имплантацией эндопротеза комбинированным способом «оЫау+БиЫау» в сочетании с абдоминопластикой позволило нивелировать рецидив болезни (в группе сравнения рецидив 12,5%).
4. Предложенный алгоритм адекватной предоперационной подготовки и выбора способа герниоалло- и абдоминопластики у больных с грыжами живота и абдоминоптозом позволило снизить частоту послеоперационных осложнений с 14,8% до 8,9% (р=0,045), в том числе раневых с 11,5% до 4,5%.
5. Сочетание герниоаллопластики с абдоминопластикой у больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением с абдоминоптозом Ш-1У степени значительно улучшило эстетическое и функциональное состояние больных, повысило качество жизни с увеличением доли отличных и хороших отдаленных результатов с 77,7% до 92,1% и уменьшением неудовлетворительных исходов с 8,3% до 1,9% (р=0,030).
1. Арзиев И.А. Совершенствование хирургической тактики в коррекции желчеистечений после холецистэктомии с использованием миниинвазивных технологий // International scientific review, 2021. №. LXXVIII. С. 59-62.
2. Абдурахманов Д., Усаров Ш., Рахманов К. Критерии выбора хирургического лечения больных с вентральными грыжами и ожирением // Журнал гепато-гастроэнтерологических исследований, 2021. Т. 2. № 3. С. 17-22.
3. Абдурахманов Д., Рахманов К., Давлатов С. Тактико-технические аспекты хирургических вмешательств при грыжах живота и сочетанной абдоминальной патологии // Журнал гепато-гастроэнтерологических исследований, 2021. Т. 2. № 3. С. 11-16.
Выводы
4,5%.
Список литературы
4. Абдурахманов Д., Анарбоев С., Рахмонов К. Choice of surgical tactics for mechanical jaicular // Журнал гепато-гастроэнтерологических исследований, 2021. Т. 2. № 3. С. 5-10.
5. Абдурахманов Д.Ш., Хайдарова Л.О. Современные взгляды на патологию эхинококкоза печени // international scientific review of the problems of natural sciences and medicine, 2020. С. 44-57.
6. Абдурахманов Д.Ш., Олимджонзода Х.Л. Эволюция методов диагностики и хирургического лечения эхинококкоза печени // Достижения науки и образования, 2020. № 16 (70). С. 70-76.
7. Курбаниязов З.Б., Арзиев И.А., Аскаров П.А. Совершенствование хирургической тактики в коррекции желчеистечений после холецистэктомии с использованием миниинвазивных технологий // Вестник науки и образования, 2020. № 13-3 (91). С. 70-74.
8. Abdurakhmanov D.S., Rakhmanov Q.E., Davlatov S.S. Criteria for choosing surgical treatment of patients with ventral hernias and obesity // Электронный инновационный вестник, 2021. № 7. С. 57-67.
9. Зайниев А.Ф. и др. Тактика и хирургическое лечение узлового зоба у жителей, проживающих в йододефицитном регионе // Достижения науки и образования, 2020. № 1 (55). С. 104-110.
10.Абдурахманов Д.Ш., Хайдарова Л.О. Современные взгляды на патологию эхинококкоза печени // International scientific review of the problems of natural sciences and medicine, 2020. С. 44-57.
