Особенности гемодинамики в зависимости от вида анестезии и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

13. Расулов М. М. Биохимическая адаптация пародонта при изменении функциональной жевательной активности // Стоматология. - 1989. - № 4. - С. 51-53.

14. Расулов М. М. Патогенетические аспекты развития пародонтита при нарушении функциональной нагрузки: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 1992. - 37 с.

15. Саакян М. Ю. Специальная подготовка полости рта при ортопедическом лечении заболеваний пародонта, осложненных частичной потерей зубов // Стоматология. - 2006. - № 4. - С. 75-78.

16. Урясьева Э. В. Функциональное состояние биологически активных веществ в пародонте на фоне частичных дефектов зубных рядов // Кубанский научный мед. вестн. - 2009. - № 1 (106). -С.115-118.

17. Урясьева Э. В. Динамика степени активности ферментных систем пародонта на фоне травматической окклюзии // Кубанский научный мед. вестн. - 2009. - № 2 (107). -С. 129-132.

18. Хатит Р. А. Роль гнатологического обследования в устранении нарушений окклюзионных взаимоотношений зубов при заболеваниях пародонта // Дентал-Юг. - 2008. - № 8 (57). -С. 60-63.

19. Dostulova ^ Несъемные протезы. Теория, клиника и лабораторная техника // Новое в стоматологии. - 2004. - № 1. -С. 89-92.

Поступила 17.03.2011

Ю. П. МАЛЫШЕВ, К. А. ДОЛМОВА, Н. В. ТРЕМБАЧ

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА АНЕСТЕЗИИ И СОПУТСТВУЮЩИХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития», Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. E-mail: [email protected]

Обеспечение гемодинамической стабильности - одна из важнейших задач, стоящих перед анестезиологом. Обследовано 93 пациента с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и 74 пациента без ССЗ. Установлено, что у больных с сопутствующими ССЗ тотальная внутривенная анестезия в сочетании с эпидуральной аналгезией или ингаляционная анестезия, дополненная фентанилом, обеспечивает стабильную гемодинамику, а тотальная внутривенная анестезия или ингаляционная анестезия в сочетании с эпидуральной аналгезией способствует напряжению компенсаторно-приспособительных реакций организма. У пациентов без сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы во время анестезии превалирует нормодинамический, эукинетический вариант кровообращения, и лишь во время тотальной внутривенной анестезии отмечаются гиподинамия и гипокинезия кровообращения с изменениями ОПСС от нормотонического до гипертонического варианта.

Ключевые слова: анестезия, сердечно-сосудистые заболевания, изменения гемодинамики.

Yu. P. MALYSHEV, К. A. DOLMOVA, N. V. TREMBACH

FEATURES OF HEMODYNAMIC DEPENDING ON THE TYPE OF ANESTHESIA AND CONCOMITANT CARDIOVASCULAR DISEASES

Chair of anesthesiology, intensive care and transfusion Kuban state medical university,

Russia, 350063, Krasnodar, 4 Sedina. E-mail: [email protected]

Ensuring hemodynamic stability - one of the main task of the anesthesiologist. Ninety-three patients with concomitant cardiovascular disease (CVD) and seventy-four patients without CVD have been examined. The patients with concomitant CVD during the total intravenous anesthesia combined with epidural analgesia and inhalation anesthesia supplemented by fentanyl, have stable hemodynamic, and total intravenous anesthesia or inhalation anesthesia combined with epidural analgesia favour the tension of the compensatory-adaptive reactions. The patients without concomitant diseases of the cardiovascular system during anesthesia have normodynamic, eukinetic type of the circulation and only during the total intravenous anesthesia marked hypodynamic and hypokinesis of the circulatory with changes of the SVR from normotonic to hypertonic type of the circulation.

Key words: anesthesia, cardiovascular disease, hemodynamic changes.

Обеспечение гемодинамической стабильности -одна из важнейших задач, стоящих перед анестезиологом при проведении анестезии, особенно у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями [2]. Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной летальнос-

ти и развития опасных осложнений во время и после оперативного лечения. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ). Проблема выбора варианта анестезии, способного обеспечить оптимальные параметры гемодинамики у оперируемых

Кубанский научный медицинский вестник № 3 (126) 2011 УДК 616 1-089 5 : 612.13

Кубанский научный медицинский вестник № 3 (126) 2011

больных с сопутствующими ССЗ, изучена мало и представляется актуальной [1, 4, 5, 6].

Цель исследования - снизить риск гемодинамиче-ских нарушений на основе выбора оптимального варианта анестезии при обеспечении операций у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Материалы и методы исследования

Обследовано 167 больных в возрасте от 30 до 70 лет, которым в плановом порядке выполняли обширные операции (более 3 часов) по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта. Из них 74 пациента (I группа) не имели сопутствующих ССЗ. У 93 больных (II группа) были сопутствующие ССЗ: ИБС - 53 пациента, ГБ - 27 и сочетание ИБС и ГБ - 13. Физическое состояние больных соответствовало 11-111 функциональному классу (классификация Американской ассоциации анестезиологов - АБА). Фракция выброса (ЭХО-сердца) до операции колебалась от 53% до 55%.

Премедикация включала на ночь и утром за 1,5-2 часа до операции диазепам 0,14-0,2 мг/кг внутрь и кло-фелин 75-150 мкг сублингвально [3], а также за 40-60 мин до поступления в операционную диазепам 0,14 мг/кг и атропин 0,1 мг/кг внутримышечно.

В зависимости от вида анестезии пациентов разделили на подгруппы. Подгруппа «А» - тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на основе кетамина 1,02,0 мг/(кг*ч), фентанила 5-9 мкг/(кг*ч) и диазепама 0,05-0,1 мг/кг каждые 1,5 ч.

Подгруппа «Б» - сочетание ТВА с продлённой эпи-дуральной аналгезией (ТИ 8 - ТИ 10) 0,5%-ным ропива-каином 30,6 (10-45) мг/ч.

Подгруппа «В» - ингаляционная анестезия севоф-лураном (0,6-2,2 МАК) или изофлураном (0,6-1,5 МАК), дополненная фентанилом 2,5-7,0 мкг/(кг*ч).

Подгруппа «Г» - сочетание ингаляционной анестезии с продлённой эпидуральной аналгезией (ТИ 8 - ТИ 10) 0,5%-ным ропивакаином 17,5 (10-25) мг/ч.

Миоплегию поддерживали пипекурония бромидом 30±3 мкг/(кг*ч). Искусственную вентиляцию лёгких проводили в режиме нормо- или легкой гипервентиляции (еГСО2 34-38 мм рт. ст., Н02 0,4). Объем инфузии составил 10,9 (8,9-11,5) мл/(кг*ч), соотношение коллоиды/кристаллоиды - 1:4.

Распределение пациентов в группах по подгруппам показано в таблице 1.

Этапы исследования: 1-й - накануне операции (исходный); 2-й - на высоте премедикации; 3-й - после

анестезии; 5-й - 2-й час; 6-й - 3-й час; 7-й - 4-й час; 8-й -после окончания анестезии (перед транспортировкой в палату).

Ударный объем сердца определяли с помощью модифицированной формулы Старра [7]. Затем рассчитывали ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы, общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Для устранения исходных различий показателей гемодинамики в группах их вариабельность на этапах исследования выражали в процентах по отношению к исходным значениям.

Результаты статистически обработаны («BIOSTAT», MS Excel XP). Величины показателей приведены в виде медианы (Ме), 25-го и 75-го процентилей (25% и 75% соответственно). Для выявления различий между группами применяли критерии Крускала-Уоллиса и Вил-коксона, а для сравнения значимости изменений показателей на этапах анестезии - критерий Фридмана. Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (p<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

У больных I группы подгруппы «А» исходно отмечали гиподинамический, эукинетический, ги-пертензивный типы кровообращения. У пациентов II группы - гиподинамический, гипокинетический, ги-пертензивный типы.

Во время анестезии наблюдали значимые межгруп-повые различия ЧСС: от 76 (60-86) до 79 (56-128) в мин - I группа и от 66 (53-94) до 72 (60-94) в мин -II группа (р<0,05). К концу анестезии наблюдали увеличение УИ в I группе - с 31 (22,5-50,0) до 36 (20,0-60,6) мл/м2 (р<0,05), а во II - с 31 (27,5-50,0) до 35 (19,7-52,0) мл/м2 (р<0,05). У пациентов I группы гемодинамика характеризовалась нормодинамическим типом кровообращения, а во II - сохранился исходный тип кровообращения.

Отклонения гемодинамики (в %) у больных без и с сопутствующими заболеваниями в условиях ТВА показаны на рисунке 1.

Как следует из рисунка 1, значимых межгрупповых различий УИ, СИ и ОПСС при ТВА не было.

В условиях ТВА в сочетании с эпидуральной аналгезией (подгруппа «Б») в I группе исходно и в конце анестезии наблюдали нормодинамический, эукине-тический, гипертензивный типы кровообращения. Отмечали значимое снижение ЧСС: с 82 (58-110) до 69 (57-113) в мин (р<0,05) и, по-видимому, обусловленное этим снижение СИ на 6-м и 7-м этапах исследования до 2,4 (1,7-4,0) л/мин*м2 (р<0,05).

вводного наркоза и интубации трахеи; 4-й - 1-й час

Таблица 1

Распределение больных I и II групп по подгруппам

Группы Число больных в подгруппах

А Б В Г

I 15 24 27 В

II 29 21 26 17

Г А - ТВА (диазепам, кетамин, фентанил); Б - ТВА в сочетании с продлённой эпидуральной аналгезией; В - ингаляционная анестезия, дополненная фентанилом; - ингаляционная анестезия в сочетании с продлённой эпидуральной аналгезией.

Во II группе подгруппе «Б» во время анестезии произошло увеличение УИ с 33 (24,2-55,0) до

36 (20,6-54,7) мл/м2 (р<0,05), снижение САД с 93 (63-105) до 74 (53-108) мм рт. ст. (р<0,05) и ЧСС с 80 (63-105) до 64 (53-94) в мин (р<0,05), а также наблюдали тенденцию к снижению ОПСС. В резуль-

«Б», особенно за счёт УИ (увеличение до 22%). При этом СИ уменьшился более выраженно в I группе, по-видимому, из-за снижения ЧСС. Однако абсолютные значения оставались в пределах нормы (колебания 2,5-3,5 л/мин*м2), за исключением 7-го этапа исследования. В I группе во время введения в анестезию ОПСС

УИ в %

СИ в %

ОПСС в %

—I группа —II группа

Рис. 1. Изменения гемодинамики в процентах от исходных значений в условиях тотальной внутривенной анестезии у больных без (I группа) и с сопутствующими (II группа) сердечно-сосудистыми заболеваниями

Примечание: р>0,046 для УИ, СИ и ОПСС между I и II

тате исходный гиподинамический, эукинетический, гипертензивный варианты кровообращения к концу исследования изменились на нормодинамический, эукинетический, нормотензивный. Во время анестезии показатели ЧСС и САД были достоверно выше в I группе.

Отклонения гемодинамики (в %) в условиях сочетания ТВА и эпидуральной аналгезии показаны на рисунке 2.

Как следует из рисунка 2, обнаружены значимые межгрупповые различия. Произошло улучшение показателей гемодинамики у больных II группы подгруппы

группами (критерий Вилкоксона).

увеличилось, а во II группе - снизилось на 11-28%, при этом во время анестезии формировался нормотензивный вариант кровообращения.

У больных подгруппы «В» исходно были значимые межгрупповые различия всех показателей гемодинамики (критерий Крускала-Уоллиса, р<0,05): I группа - УИ

37 (21,8-53,7) мл/м2, СИ 3,2 (1,7-5,1) л/мин*м2, ОПСС 1388 (715-2702) дин х с/см5; II группа - УИ 27 (19,0-52,6) мл/м2, СИ 2,6 (1,6-4,3) л/мин*м2, ОПСС 1740 (768-3640) дин х с/см5. Это свидетельствовало о более высоком напряжении компенсаторно-приспособительных реакций организма у пациентов с сопутствующими ССЗ.

Кубанский научный медицинский вестник № 3 (126) 2011

Кубанский научный медицинский вестник № 3 (126) 2011

СИ в %

15 10 5 0 -5 -10 -15 -20 -25

ОПСС в %

I группа —II группа

Рис. 2. Вариабельность гемодинамики в процентах от исходных значений в условиях тотальной внутривенной анестезии в сочетании с эпидуральной аналгезией у больных I и II групп

Примечание: р<0,016 для УИ, СИ и ОПСС между I

В I группе во время анестезии (подгруппа «В») наблюдали нормодинамический, эукинетический, нормо-тензивный типы кровообращения, а в конце анестезии -значимое по сравнению с исходными показателями увеличение УИ до 42 (26,8-59) мл/м2 (р<0,05) и снижение САД от 87 (56-112,8) до 78 (63,8-113,3) мм рт. ст. (р<0,05). Во II группе к концу анестезии произошло значимое увеличение УИ - до 40 (24,6-59,1) мл/м2 (р<0,05), СИ - до 2,8 (1,9-5,8) л/мин*м2 (р<0,05), снижение ОПСС до 1377 (797-2357) дин х с/см5 (р<0,05), а также САД - от 100 (66,7-120) до 75 (58,2-91,5) мм рт. ст. (р<0,05) и ЧСС с 79 (58-110) до 69 (50-99) в мин (р<0,05). В конце исследования гемодинамика характеризовалась нормодинамическим, эукинетическим, нор-мотензивным типами кровообращения.

и II группами (критерий Вилкоксона).

Отклонения гемодинамики (в %) в условиях ингаляционной анестезии, дополненной фентанилом, показаны на рисунке 3.

Как следует из рисунка 3, обнаружены значимые межгрупповые различия в подгруппе «В». Произошло улучшение показателей гемодинамики у больных II группы подгруппы «В». Полученные данные свидетельствовали о снижении напряжения компенсаторно-приспособительных механизмов в условиях ингаляционной анестезии, дополненной фентанилом, у пациентов с сопутствующими кардиологическими заболеваниями.

При проведении операций в условиях ингаляционной анестезии в сочетании с эпидуральной аналгезией (подгруппа «Г») в I группе исходно был гиподинамиче-

50

40

СИ в %

40 30 20 10 0 -10 -20

ОПСС в %

20 10 0 -10

-20 -30 -40

—I группа —II группа

Рис. 3. Изменения гемодинамики в процентах от исходных значений в условиях ингаляционной анестезии, дополненной фентанилом, у больных I и II групп

Примечание: р<0,016 для УИ, СИ и ОПСС между I и II группами (критерий Вилкоксона).

ский, эукинетический, гипертензивный типы кровообращения. Во время анестезии наблюдали увеличение УИ с 33 (25,3-46,3) до 46 (34,2-54,4) мл/м2 (р<0,05) и СИ с 2,6 (1,8-3,9) до 3,7 (2,0-5,5) л/мин*м2 (р<0,05), снижение ОПСС с 1641 (1060-2514) до 1102 (766-1541) дин х с/см5 (р<0,05) и САД с 86 (70-101,2) до 72 (65-79,3) мм рт. ст. (р<0,05). В результате в конце исследования гемодинамика характеризовалась нормодинамическим, эу-кинетическим, нормотензивным типами кровообращения.

Во II группе исходный нормодинамический, эуки-нетический, нормотензивный типы кровообращения во время анестезии сохранялись, исключение составили 2-й, 3-й и 8-й этапы исследования, когда наблюдали гипертензивный тип кровообращения, значимое

уменьшение ЧСС - с 82 (58-102) до 68 (54-86) в мин (р<0,05) и САД - от 89 (53-106,7) до 78 (64-98,5) мм рт. ст. (р<0,05). На 6 этапе исследования у пациентов I группы показатели САД 73 (63,3-76,7) мм рт. ст. и ОПСС 1062 (751-1560) дин х с/см5 были значимо ниже (р<0,05), а УИ к концу анестезии достоверно выше 46 (34,2-54,4) мл/м2 (р<0,05), чем во II группе, где САД составило 83 (67,3-103) мм рт. ст., ОПСС - 1470 (9632165) дин х с/см5, УИ - 37 (26,6-49,6) мл/м2 (р<0,05).

Отклонения гемодинамики в процентах при ингаляционной анестезии в сочетании с эпидуральной ана-лгезией показаны на рисунке 4.

Как следует из рисунка 4, выявлены значимые межгрупповые различия гемодинамики, то есть

Кубанский научный медицинский вестник № 3 (126) 2011

Кубанский научный медицинский вестник № 3 (126) 2011

СИ в %

ОПСС в %

Рис. 4. Изменения гемодинамики в процентах от исходных значений в условиях сочетания ингаляционной анестезии с эпидуральной аналгезией

у больных I и II групп

Примечание: р<0,016 для УИ, СИ и ОПСС между I и II группами (критерий Вилкоксона).

ухудшение во II группе. Однако, несмотря на уменьшение СИ (на 21%), его абсолютные значения во время анестезии оставались в пределах физиологической нормы.

Таким образом, установлено, что у пациентов без сопутствующих ССЗ при проведении любого вида анестезии сохранялся нормодинамический, эукинети-ческий варианты кровообращения, лишь на некоторых этапах ТВА отмечали гиподинамию и гипокинезию кровообращения. ОПСС изменялось от нормотонического до гипертонического варианта.

У больных с сопутствующими ССЗ при ТВА в сочетании с эпидуральной аналгезией, а также при ингаляционной анестезии, дополненной фентанилом, наблюдали нормализацию компенсаторно-приспособительных реакций организма, что выразилось в установлении нормодинамического, эукинетического, нор-

мотонического вариантов кровообращения. В отличие от этого при проведении ТВА или ингаляционной анестезии в сочетании с эпидуральной аналгезией наблюдали напряжение компенсаторно-приспособительных механизмов.

Таким образом, можно сделать следующие выводы: 1) тотальная внутривенная анестезия в сочетании с эпидуральной аналгезией или ингаляционная анестезия, дополненная фентанилом, у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями приводит к нормализации исходно угнетённой гемодинамики; 2) тотальная внутривенная анестезия или ингаляционная анестезия в сочетании с эпидуральной аналгезией у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями способствует напряжению компенсаторно-приспособительных реакций организ-

ма; 3) у пациентов без сопутствующих заболеваний ССС во время анестезии превалирует нормодинамический, эукинетический варианты кровообращения, и лишь во время тотальной внутривенной анестезии отмечаются гиподинамия и гипокинезия кровообращения с изменениями ОПСС от нормотонического до гипертонического варианта.

ЛИТЕРАТУРА

1. Долмова К. А., Малышев Ю. П. Предоперационная оценка и обследование пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов, Х! съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб, 23-26 сентября 2008. -С.363-364.

2. Заболотских И. Б., Григорьев С. В., Данилюк П. И., Субботин А. В. Особенности предоперационного обследования и анестезиологического обеспечения пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Практическое руководство по анестезиологии / Под ред. В. В. Лихванцева. -2-е изд., перер. и доп. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. - С. 40-83.

3. Заболотских И. Б., Малышев Ю. П. На пути к индивидуальной премедикации. - Петрозаводск.: ООО из-во «Ител Тек», 2006. - 80 с.

4. Казьмин С. Н., Козлов С. П., Золичева Н. Ю., Светлов В. А. Субарахноидальная анестезия у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Анестезиология и реаниматология. - 2006. - № 5. - С. 44-48.

5. Малышев Ю. П., Долмова К. А. Предупреждение периопера-ционных гемодинамических осложнений при обширных операциях на органах желудочно-кишечного тракта у больных с сопутствующими заболеваниями в системе кровообращения // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - № 4. - С. 141.

6. Малышев Ю. П., Долмова К. А. Оценка течения различных видов анестезии при абдоминальных операциях у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями // Вестник интенсивной терапии. - 2009. - № 5. - С. 71-73.

7. Патент № 2186520, К11 2186520 С1 7 А 61 В 5/029. Способ определения ударного объёма сердца / И. Б. Заболотских, И. А. Станченко, А. А. Скопец (РФ). № 2000130456. Заявлено 04.12.2000, 10.08.2002. Бюл. № 22.

Поступила 04.03.2011

Ю. П. МАЛЫШЕВ, К. А. ДОЛМОВА

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ДАЛАРГИНА ПРИ РАЗНЫХ ВИДАХ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩИМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Росздрава»,

Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 8918-471-95-14. E-mail: [email protected]

Одним из направлений оптимизации анестезиологического обеспечения обширных операций, в том числе у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), является применение компонентов со специальными стресс-про-текторными свойствами (даларгин). Представляет интерес определить зависимость гемодинамических изменений от использования даларгина в качестве компонента разных видов анестезии у больных с сопутствующими ССЗ. Обследовано 93 пациента, из них 48 получали инфузионно даларгин от 10 до 25 мкг/кгхч. Инфузия даларгина способствовала гемодинамической стабилизации оперированных пациентов с сопутствующими ССЗ, особенно при проведении ТВА, ТВА в сочетании с продлённой эпидуральной аналгезией. В условиях ингаляционной анестезии в сочетании с продлённой эпидуральной аналгезией отмечали кардиодепрессию. Использование даларгина при этом варианте анестезии, по-видимому, нецелесообразно.

Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, даларгин, вид анестезии.

Yu. P. MALYSHEV, K. A. DOLMOVA

HEMODYNAMIC EFFECTS OF DALARGIN IN DIFFERENT TYPES OF ANESTHESIA IN PATIENTS WITH CONCOMITANT CARDIOVASCULAR DISEASES

Chair of anesthesiology, intensive care and transfusion Kuban state medical university,

Russia, 350063, Krasnodar, 4 Sedinа, tel. 8918-471-95-14. E-mail: [email protected]

One of the direction of anesthesia during the extensive operations, including patients with concomitant cardiovascular diseases (CVD) is the use of components with special stress-protective properties (Dalargin). It would be interesting to determine the dependence of hemodynamic changes from the use of dalargin as a component in different types of anesthesia in patients with concomitant cardiovascular disease. Ninety-three patients have been examined, forty-eight of them received dalargin from 10 to 25 mg/kgxh. The infusion of dalargin promoted hemodynamic stabilization of the operated patients with concomitant CVD, particularly during the TIA, the combination of TIA with epidural analgesia. During the combination of volatile anesthetics with epidural analgesia noted cardiodepression. Using of dalargin in this type of anesthesia, evidently is inexpediently.

Key words: cardiovascular disease, dalargin, type of anesthesia.

Кубанский научный медицинский вестник № 3 (126) 2011 УДК 616 1-089 5: 615.211