CC BY
17
УДК 616.43/45 - 008.9: 616.1
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ В ВЕНАХ ПОРТАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С МУКОВИСЦИДОЗОМ
Зайцева О.С., Спивак Е.М.
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5, rector@ysmu.ru olgazaytseva82@mail.ru - Зайцева Ольга Сергеевна spivak58@mail.ru - Спивак Евгений Маркович
Резюме: Целью работы явилась оценка адаптивного резерва вен портальной системы детей с муковисцидозом для объективизации степени структурных нарушений печени у данной категории пациентов. Было проведено допплерографическое обследование 30 пациентов со смешанной формой тяжелого муковисцидоза 5-17 лет и 30 их здоровых сверстников, подобранных по принципу «копия - пара». У детей с муковисцидозом наблюдается дилатация воротной и селезеночной вен, увеличение в них объемного кровотока, а также значительное снижение адаптивного резерва венозной портальной системы. Степень гемодинамических нарушений нарастает по мере прогрессирования структурных нарушений печени. Исследование кровообращения в венах портальной системы на фоне пробы с задержкой дыхания на вдохе позволяет получить объективные данные о морфофункциональном состоянии печени при муковисцидозе у детей.
Ключевые слова: дети, муковисцидоз, экспертиза, портальная система.
PECULIARITIES OF HEMODYNAMICS IN VEINS OF THE PORTAL SYSTEM IN CHILDREN WITH CYSTIC FIBROSIS
Zaytseva O. S., Spivak M. E.
Yaroslavl State Medical University, 150000, Yaroslavl, Revolutscyonnaya Str., 5
Summary: The aim of the study was to evaluate the adaptive reserve of the veins of the portal system in children with cystic fibrosis for the objectification of the degree of structural disorders of the liver in these patients. Were held Doppler examination of 30 patients with a mixed form of severe cystic fibrosis 5 - 17 years and 30 healthy children, matched according to the principle of "copy - pair". In children with cystic fibrosis observed dilatation of portal and splenic veins, they increase the blood flow as well as a significant reduction of adaptive reserve of the venous portal system. The degree of hemodynamic disorders increases with the progression of structural damage of the liver. The study of blood flow in the veins of the portal system background samples with the breath on the inhale allows to obtain objective data on the morphofunctional state of the liver in cystic fibrosis in children.
Key words: children cysti, fibrosis Doppl, examination, portal system.
Введение
Муковисцидоз (МВ) представляет собой важную медикосоциальную проблему, что обусловлено ранней инвалидизацией пациентов, необходимостью их постоянного лечения
и активного наблюдения [1]. Несмотря на то, что при МВ доминируют бронхолегочные поражения, нарушение органов пищеварения оказывает существенное влияние на состояние больных. Показано, что у абсолютного большинства из них имеют место различные патологические изменения гепатобилиарной системы, а в 5 - 10 % случаев формируется мультилобулярный цирроз печени, сопровождающийся синдромом портальной гипертензии [5,6]. Доказано, что своевременно начатое лечение дает хорошие результаты, замедляя или даже предотвращая прогрессирование процесса, поэтому объективная оценка структурных изменений печени имеет решающее значение для ранней диагностики ее поражения, во многом определяя его прогноз [1,4]. Однако на практике данная патология нередко распознается с опозданием. Это связано с латентным или даже бессимптомным ее течением, когда характерные лабораторные маркеры и эхогепатографические параметры не выходят за пределы нормы, либо быстро нормализуются на фоне терапии. В связи с этим поиск новых информативных методов определения морфофункционального состояния печени имеет важное практическое значение. В последние годы появились немногочисленные работы, выполненные преимущественно у взрослых пациентов, результаты которых подтверждают диагностическую ценность определения гемодинамических характеристик сосудов брюшной полости при поражениях печени различного генеза. Допплерография имеет существенное преимущество перед классическим ультразвуковым исследованием, заключающее в том, что ее показатели выражаются количественно, и это исключает элемент субъективизма при их оценке. По мнению некоторых ученых, параметры кровообращения в портальной системе могут быть использованы для определения выраженности поражения печени при муковисцидозе [2].
Цель настоящей работы: оценить адаптивный резерв вен портальной системы детей с муковисцидозом для объективизации степени структурных нарушений печени у данной категории пациентов.
Методика
Под нашим наблюдением находилось 30 пациентов с верифицированным диагнозом смешанной формы муковисцидоза тяжелой степени в возрасте от 5 до 17 лет. По результатам клинико-лабораторного и стандартного ультразвукового исследования они были разделены на 3 клинические группы: 1.С нормальной эхоструктурой печени (п = 13), 2.С наличием незначительных или умеренных ее изменений (п = 10) и З.Со значительными нарушениями морфологии органа (п = 7). В качестве контрольной группы обследовано 30 здоровых детей. Учитывая то обстоятельство, что диаметры сосудов меняются по мере роста ребенка, каждому больному подбирали здорового сверстника
аналогичного пола в соответствии с принципом «копия - пара». Гемодинамические показатели в воротной и селезеночной венах определяли методом допплерографии. Измеряли диаметры сосудов, линейную (ЛСК) и объемную скорости кровотока (ОСК) в них. Для оценки адаптивного резерва кровообращения использовали пробу с задержкой дыхания на вдохе. Математическая обработка цифрового материала проведена с использованием статистической программы StatPlus 2009.
Результаты исследования и их обсуждение
Обследование контрольной группы показало (таблица 1), что по мере роста линейных размеров тела наблюдается значительное увеличение диаметров воротной (ВВ) и селезеночной (СВ) вен, сопровождающееся интенсификацией объемного кровотока. При этом отсутствуют достоверные возрастные и половые различия в показателе ЛСК. Приведенные в таблице 1 данные могут быть использованы в качестве референтных при оценке результатов допплерографического исследования.
Таблица 1.
Показатели гемодинамики в венах портальной системы у здоровых детей (Ме, Q 25 - 75)
Возрастные группы
5 - 7 лет 8 - 11 лет 12 - 17 лет
Ме Ю 25 - 75] Ме Ю 25 - 75] Ме Ю 25 - 75]
Диаметры сосудов
ВВ, мм 6,0 5,3 - 6,9 7 2*** 7,0 - 8,1 9 3*** 8,6 - 10,1
СВ, мм 3,8 3,6 - 4,2 4 6** 4,2 - 5,3 5 4*** 4,8 - 6,0
Объемная скорость кровотока
ВВ, мм 6,7 5,5 - 8,2 8,9* 8,7 - 10,8 16 7*** 13,1 - 21,0
СВ, мм 2,3 2,0 - 2,8 3,6* 2,6 - 4,7 5,2** 4,0 - 6,2
Примечание: здесь и далее знаками *, ** и *** обозначена достоверность различий при значениях р < 0,05; < 0,01 и < 0,005.
Выполнение пробы Штанге (задержка дыхания на высоте вдоха) в нормальных условиях независимо от возраста и пола детей приводит к некоторому замедлению линейной скорости кровотока и значительной дилатации ВВ и СВ: соответственно на 33,3 % [25,0 - 47,8] и 30,2 % [24,5 -39,9] по отношению к исходному уровню. Еще в большей степени возрастает скорость объемного кровотока в указанных сосудах: на 50 % [30,0 -80,0] и 34 % [36,0 - 86,0], что указывает на высокий адаптивный потенциал венозной портальной системы у здоровых детей.
При МВ наблюдается дилатация ВВ и СВ, степень которой нарастает по мере увеличения выраженности нарушений печени и достигает максимума в подгруппе
пациентов со значительными изменениями ее эхоструктуры (таблица 2). Такая же закономерность отмечается и в отношении объемной скорости кровотока. Одновременно при проведении дыхательной пробы у больных зарегистрировано снижение величины прироста этих показателей по сравнению со здоровыми детьми. В третьей клинической группе практически отсутствует значимая динамика диаметров сосудов и ОСК в них. Следовательно, для пациентов с МВ характерно резкое снижение адаптивного потенциала венозной портальной системы.
Таблица 2.
Показатели гемодинамики в венах портальной системы детей с муковисцидозом (М ± т)
Сосуды Степень паренхиматозных нарушений печени
Нет изменений Незначительные или умеренные изменения Значительные изменения
Здоровые Дети с МВ Здоровые Дети с МВ Здоровые Дети с МВ
Диаметры сосудов, мм
ВВ 7,3 ± 0,5 8,1 ± 0,5 7,3 ± 0,7 9,2 ± 0,7 8,5 ± 0,4 14,8 ± 0,3***
СВ 4,6 ± 0,3 4,9 ± 0,3 5,0 ± 0,4 5,7 ± 0,6 5,1 ± 0,4 10,3 ± 1,0***
Объемная скорость кровотока, мл/сек
ВВ 11,0 ± 1,4 12,7 ± 1,7 12,0 ± 1,7 15,9 ± 1,8 15,6 ± 1,8 33,7 ± 8,6*
СВ 3,8 ± 0,6 3,9 ± 0,6 4,4 ± 0,5 6,1 ± 0,2 4,9 ± 0,5 13,2 ± 1,9*
Таблица 3.
Кровоток в венах брюшной полости при проведении пробы с задержкой дыхания на вдохе
у детей с МВ (% к исходным цифрам)
Показатели Степень паренхиматозных нарушений печени
Контроль Печень не изменена Незначительные или умеренные изменения Значительные изменения
Воротная вена
Диаметр 137,6 ± 2,7 121,1 ± 3,8* 114,2 ± 3,4*** 100,3 ± 0,3***
ОСК 138,7 ± 3,0 127,9 ± 3,2* 127,9 ± 3,2* 107,9 ± 6,2**
Селезеночная вена
Диаметр 132,1 ± 1,9 115,5 ± 1,5*** 112,6 ± 3,3** 99,3 ± 3,6***
ОСК 147,7 ± 4,1 139,9 ± 5,2 127,4 ± 6,2* 106,1 ± 6,2***
Выводы
1.Задержка дыхания на вдохе у здоровых детей вызывает значительное увеличение диаметров и объемного кровотока в воротной и селезеночной венах, что отражает приспособительную реакцию портального кровообращения на нагрузочную пробу.
2. Допплерографическое исследование портальной венозной гемодинамики на фоне дыхательной пробы дает объективную информацию о морфофункциональном состоянии печени у детей с муковисцидозом. Снижение адаптивного потенциала венозной портальной системы у этой категории пациентов коррелирует со степенью структурных нарушений органа и проявляется отсутствием адекватного прироста диаметров воротной и селезеночной вен и величины объемного кровотока в них.
Литература
1. Ашерова И.К., Капранов Н.И. Муковисцидоз — медико-социальная проблема. М., 2013, 236 с.
2. Дворяковский И.В., Симонова О.И., Дворяковская Г.М., Горбунова М.О. Новые возможности ультразвуковых исследований органов брюшной полости при муковисцидозе у детей. Российский педиатрический журнал 2008; 4: 33 - 37.
3. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Толстова В.Д. Муковисцидоз. Ранняя диагностика и лечение. М: ГЭОТАР-Медиа, 2008: 3 - 98.
4. Капранов Н.И, Ашерова И.К. Современные подходы к терапии муковисцидоза. Фарматека 2012; 5: 19 — 24.
5. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Поражение системы пищеварения при муковисцидозе. Ремедиум; 2009;5: 22 — 23.
6. Кондратьева О.В., Рылова Н.В. Состояние гепатобилиарной системы у детей с муковисцидозом. Казанский медицинский журнал 2012; 1 (93): 122 — 125.
