Научная статья на тему 'Особенности гемодинамики после операции аортокоронарного шунтирования у пациентов с метаболическим синдромом, перенесших инфаркт миокарда'

Особенности гемодинамики после операции аортокоронарного шунтирования у пациентов с метаболическим синдромом, перенесших инфаркт миокарда Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
189
19
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ИНФАРКТ МИОКАРДА / МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ / АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ / MYOCARDIAL INFARCTION / METABOLIC SYNDROME / CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Качковский Михаил Аркадьевич, Кузьмина Татьяна Михайловна, Асеева Елена Владимировна

Обследовано 40 больных с метаболическим синдромом, перенесших инфаркт миокарда со стенокардией III функционального класса, распределенных по 20 человек по коронарному индексу до 17, 17 и более. Обследование выполнено до и через 1 год после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Реваскуляризация миокарда с помощью АКШ в сочетании с комплексной медикаментозной терапией в течение 1 года привела у этих пациентов к повышению толерантности к физической нагрузке и уменьшению функционального класса стенокардии. Регресс нарушений систолической и диастолической дисфункции был менее выраженным у пациентов с большей степенью и распространённостью коронарного стеноза.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Качковский Михаил Аркадьевич, Кузьмина Татьяна Михайловна, Асеева Елена Владимировна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Hemodynamic characteristics of patients with metabolic syndrome and myocardial infarction after coronary artery bypass surgery

We examined 40 patients with metabolic syndrome who had myocardial infarction with class III angina. Study participants were divided into two equal groups according to their coronary index (CI): patients in Group 1 had CI below 17, whereas patients in Group 2 had CI of 17 and greater. The examination was performed before coronary artery bypass surgery (CABS) and one year postoperatively. Myocardial revascularization using CABS in combination with pharmacotherapy resulted in an increased exercise tolerance and a lower functional class of angina one year postoperatively. Regression of systolic and diastolic dysfunction was less pronounced in patients with higher degree and greater area of coronary stenosis.

Текст научной работы на тему «Особенности гемодинамики после операции аортокоронарного шунтирования у пациентов с метаболическим синдромом, перенесших инфаркт миокарда»

УДК 616.12-005.4

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

© 2019 М.А. Качковский, Т.М. Кузьмина, Е.В. Асеева

Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара

Обследовано 40 больных с метаболическим синдромом, перенесших инфаркт миокарда со стенокардией III функционального класса, распределенных по 20 человек по коронарному индексу до 17, 17 и более. Обследование выполнено до и через 1 год после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Реваскуляризация миокарда с помощью АКШ в сочетании с комплексной медикаментозной терапией в течение 1 года привела у этих пациентов к повышению толерантности к физической нагрузке и уменьшению функционального класса стенокардии. Регресс нарушений систолической и диастолической дисфункции был менее выраженным у пациентов с большей степенью и распространённостью коронарного стеноза.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, метаболический синдром, аортокоронарное шунтирование.

Результаты исследования ШТЕКНЕАЯТ, проведенного в 52 странах мира, показали, что метаболический синдром в среднем имеют 26 % взрослого населения планеты [12]. Ускорение развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом приводит к тому, что смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) в данной группе больных в 2-3 раза выше, чем в общей популяции. Большое медико-социальное значение данной проблемы обуславливает актуальность всестороннего изучения метаболического синдрома и вопросов его коррекции с разработкой ряда превентивных мероприятий фатальных и инвалидизирующих осложнений.

Целью нашей работы являлось определение особенностей гемодинамики у больных с метаболическим синдромом, перенесших инфаркт миокарда, при различной степени и распространённости стеноза коронарных артерий до и через 1 год после операции аортокоронарного шунтирования.

Материалы и методы исследования. Обследовано 40 больных, из которых 36 мужчин и 4 женщины. Средний возраст пациентов составил 52,02 ± 1,72 лет. Всем пациентам были поставлены диагнозы: ИБС Стенокардия напряжения стабильная III функционального класса, перенесённый один и более инфаркты миокарда. У всех пациентов имела место гипертоническая болезнь. До проведения хирургической реваскуляризации отмечались признаки хронической сердечной недостаточности (СН), соответствующие II ФК по NYHA.

Оценка характера поражения коронарного русла проводилась с помощью контрастной селективной коронарографии с расчетом коронарного индекса, предложенного Ю.В. Беловым (1987). Поскольку среднее значение коронарного индекса (КИ), отражающего уровень, степень и распространенность стенозирования коронарных артерий, среди обследованных составило 17 баллов, больные были разделены на группы с КИ менее 17 и КИ 17 и более. Данные группы больных обследовались до операции аортокоронарного шунтирования

(АКШ) и через 1 год после хирургической реваскуляризации (по 20 человек в каждой из представленных групп). Средний возраст больных в 1-й группе 50,49 ± 1,88 лет, во 2-й группе - 53,55 ± 1,55 лет. Давность ИБС у пациентов с КИ менее 17 составила 2,72 ± 0,51 года и 5,57 ± 0,99 лет у больных с КИ больше 17.

В качестве прямой реваскуляризации миокарда всем пациентам была проведена операция АКШ, которая осуществлялась на базе Самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД) в период с 1998 по 2001 годы. Коронарное шунтирование с использованием внутренней грудной артерии произведено 29 больным, остальным было выполнено аутове-нозное АКШ. У подавляющего большинства выполнено трехсосудистое шунтирование (у 27 больных - 67,5 %). У 8 (2 0 %) пациентов были шунтированы четыре коронарных артерии, у 4 (10 %) - две коронарные артерии и у 1 (2,5 %) - пять коронарных артерий.

Большая часть пациентов (35) перенесла один инфаркт миокарда. Локализация рубца у 20 больных была в переднебоковой стенке, у 8 - заднебоковой, у 7 - заднебазальной. У 4 больных имелось сочетание передней и заднебоковой локализации, у 1- сочетание передней и заднеба-зальной. Данные были подтверждены контрастной левой вентрикулографией и ЭКГ.

При проведении исследования постановка диагноза метаболического синдрома осуществлялась согласно Рекомендациям по ведению больных с метаболическим синдромом Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (2013) [4]. В группе с КИ менее 17 окружность талии (ОТ) составляла 95,47 см у мужчин и 98,5 см у женщин, а в группе с КИ 17 и более ОТ было 103,07 см и 109 см соответственно. Следует отметить, в группе с более выраженным поражением коронарных артерий у больных имело место более значимое изменение конституции с нарастанием абдоминального ожирения.

Среди обследованных нами пациентов пять имели сахарный диабет 2 типа, у остальных в анамнезе выявлены периодические эпизоды гипергликемии. При определении стратификации риска развития сахарного диабета (СД) 2 типа в течение 10-летнего периода у данной группы пациентов была использована шкала FINDRISK (FINnish Diabetes Risk Score) с оценкой риска заболевания СД (приводится в модифицированном виде по J. Lindstrom, J. Tuomilehto (2003)) (табл. 1). Риск развития сахарного диабета 2 типа по шкале FINDRISK [10] в группе с КИ менее 17 колебался от высокого до очень высокого, а во 2-й группе был очень высоким.

Таблица 1

Оценка общей и регионарной сократимости ЛЖ до и через 1 год после операции АКШ

Показатели Пациенты с КИ < 17 до АКШ Пациенты с КИ < 17 после АКШ Пациенты с КИ > 17 до АКШ Пациенты с КИ > 17 после АКШ

Ст.ут.МЖП 0,29 ± 0,01 0,36 ± 0,01* 0,22 ± 0,01# 0,28 ± 0,01*#

Ст.ут.ЗСЛЖ 0,27 ± 0,01 0,34 ± 0,01* 0,24 ± 0,01 0,29 ± 0,01#

ФВ,% 59,35 ± 1,88 66,40 ± 2,3* 49,06 ± 1,82# 48,0 ± 1,79#

VCF, 1/c 1.01 ± 0,03 1,11 ± 0,03* 0,9 ± 0,02# 0,94 ± 0,03#

Примечание. Ст. ут. МЖП - степень утолщения межжелудочковой перегородки; Ст. ут. ЗСЛЖ - степень утолщения задней стенки левого желудочка; ФВ - фракция выброса; VCF - скорость циркулярного утолщения волокон миокарда; * - достоверная разница между группами до и после АКШ; # - достоверное различие между группами с разным КИ.

Большинство пациентов (28) с целью коррекции артериальной гипертензии получали пе-риндоприл 8 мг, 6 человек - валсартан 80 мг. Данные препараты являются препаратами 1-го ряда для коррекции сердечной недостаточности у пациентов с метаболическим синдромом. В качестве антиагрегантной терапии после операции пациенты получали ацетилсалициловую кислоту 300 мг, гиполипидемической - аторвастатин 20 мг.

Результаты. Клинический эффект операции АКШ через 1 год после реваскуляризации проявился обратной динамикой ангинозного синдрома с повышением толерантности к физической нагрузке и снижением среднего функционального класса стенокардии в обеих группах больных. Так, у пациентов со значением КИ до хирургической реваскуляризации меньше 17 через 1 год после АКШ ФК стенокардии снизился с третьего ФК до 1,00 ± 0,04 ФК (р < 0,001), а у пациентов с дооперационным значением КИ 17 и более - уменьшился с третьего ФК до 1,75 ± 0,04 ФК (р < 0,001). При этом различие между группами больных после операции было достоверным (р < 0,05). Наряду с этим через 1 год после операции наблюдалась тенденция к регрессу сердечной недостаточности, также более выраженная у пациентов 1-й группы.

По данным ЭхоКГ, у больных со значением КИ менее 17 через 1 год после АКШ было выявлено уменьшение размеров полости ЛЖ: снижение КДО на 13,63 % (р < 0,05), КСР - на 12,41 % (р < 0,05) и КСО на 28,03 % (р < 0,001) (табл. 1). В группе пациентов с КИ 17 и более достоверно изменились только КСО (уменьшился на 15,99 %, р < 0,05). Изменение показателей общей и локальной сократимости ЛЖ характеризовались зависимостью функционального состояния миокарда через 1 год после АКШ от уровня и степени стенозирования коронарных артерий до операции. Так, достоверное увеличение скорости циркулярного укорочения VCF на 10,01 % (р < 0,05) через 1 год после АКШ имело место только у больных с дооперационным значением КИ меньше 17, а показатель фракции выброса в данной группе пациентов был на 11,89 % (р < 0,05) выше. Степени утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗС ЛЖ) возросли после АКШ в обеих группах, однако в первой группе улучшение сократимости ЗС ЛЖ было более значимым.

При исследовании трансмитрального кровотока методом импульсной допплерэхокар-диография через 1 год после АКШ (табл. 2), выявлено достоверное увеличение пика раннего диастолического наполнения Е на 15,26 % (р < 0,05) и соотношения скоростей трансмитрального потока в фазы быстрого наполнения и систолы левого предсердия Е/А на 29,42 % (р < 0,001) только у больных первой группы с КИ менее 17. Время изоволюмической релаксации IVRT значимо снизилось на 15,47 % (р < 0,05) и время падения скорости трансмитрального потока в фазу быстрого наполнения DTE уменьшилось на 14,63 % (р < 0,05). Произошла нормализация показателей А, Е/А, DTE. В то же время у пациентов со значением КИ 17 и более достоверно улучшился только показатель DTE (снижение на 14,71 % (р < 0,05)).

Таблица 2

Показатели трансмитрального кровотока до и после операции АКШ

Показатели Пациенты с КИ < 17 до АКШ Пациенты с КИ < 17 после АКШ Пациенты с КИ > 17 до АКШ Пациенты с КИ > 17 после АКШ

Е, м/с 0,56 ± 0,03 0,66 ± 0,03* 0,43 ± 0,02# 0,46 ± 0,02#

А, м/с 0,67 ± 0,03 0,59 ± 0,02* 0,68 ± 0,03 0,65 ± 0,03#

Е/А 0,84 ± 0,04 1,19 ± 0,06* 0,66 ± 0,03# 0,75 ± 0,04#

JVRT, мс 93,65 ± 4,19 79,26 ± 3,46* 96,00 ± 4,46 95,14 ± 4,39#

DTE, мс 236,76 ± 8,31 202,13 ± 5,49* 279,41 ± 12,62# 238,33 ± 9,85*#

Примечание. Е - скорость трансмитрального потока в фазу быстрого наполнения; А - скорость трансмитрального потока в фазу систолы предсердий; Е/А - отношение скоростей, определяющее наличие и характер диа-столической дисфункции; JVRT - время изволюмической релаксации; DTE - время падения скорости трансмитрального потока в фазу быстрого наполнения; * - достоверное различие до и после АКШ; # - достоверное различие между группами с разным КИ.

Обсуждение. Важность многопланового подхода к коррекции факторов риска в послеоперационном периоде после АКШ у пациентов с метаболическим синдромом подтверждается многочисленными отечественными и зарубежными исследовниями [5]. В настоящее время заслуженным приоритетом в лечении артериальной гипертензии при метаболическом синдроме пользуются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и, в частности периндоприл. Данные Российских многоцентровых программ ПРИЗ, ПРЕМИЯ подтвердили хорошую гипотензивную эффективность и переносимость периндоприла у больных ожирением и СД [3, 6]. Специфическое ингибирование тканевого АПФ потенциирует обратное развитие гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) и улучшает его ремоделирование, оказывает антиатеросклеротическое действие. Хороший эффект коррекции артериальной гипер-тензии и сердечной недостаточности на фоне инсулинорезистентности у периндоприла показало также исследование ADVANSE [7].

Группа препаратов антагонистов рецепторов ангиотензина также неоднократно доказала свою высокую эффективность во многих проспективных исследованиях [2, 11]. При проведении исследования VALUE было обнаружено, что у пациентов, принимавших валсартан, сахарный диабет 2-го типа возникал на 23 % реже, по сравнению с приёмом амлодипина. Это явилось одним из доводов, подтверждающих органопротективные свойства валсартана [9]. Проведённое у пациентов после инфаркта миокарда исследование VALIANT, доказало, что валсартан снижает риск общей смертности в постинфарктный период на 25 % [14]. Следует отметить также лучшую переносимость валсартана, по сравнеию с ингибиторами АПФ. Так, в исследовании PREVAIL - кашель в группе валсартана отмечался в 2 раза реже [11]. Данные по нашим пациентам перекликаются с результатами этих исследований, что проявилось в достижении целевого уровня артериального давления при отсутствии побочных эффектов в группе, принимавших валсартан. В то же время у трёх пациентов, принимавших престариум, наблюдался кашель. За год наблюдения ни в одной из групп пациентов не было выраженных сердечных и цереброваскулярных осложнений и событий.

Оправданность выбора тактики более инвазивного метода АКШ у больных с метаболическим синдромом, по сравнению с чрескожным коронарным вмешательством с имплантацией стандартных металлических стентов или стентов, выделяющих лекарства, была подтверждена такими многоцентровыми проспективными исследованиями, как MASS, SoS,

ARTS, SYNTAX и др. [8, 13, 15]. Если при использовании стентов с лекарственным покрытием (сиролимус, паклитаксел) совокупная частота развития за 1 год выраженных сердечных и цереброваскулярных осложнений и событий была сопоставима с результатами после АКШ, то частота повторных реваскуляризаций в первом случае была значительно выше [1]. В частности, в исследовании SYNTAX подчёркивается целесообразность выбора более агрессивной тактики при сахарном диабете и/или других компонентах метаболического синдрома в случае поражения ствола левой коронарной артерии, трёхсосудистого поражения и более, т.е. это пациенты с высоким коронарным индексом.

Сочетание положительного клинического и гемодинамического эффектов реваскуляри-зации и стабилизации артериального давления в нашем исследовании в обеих группах пациентов позволили достичь значимого клинического улучшения, увеличения степени утолщения МЖП, а также улучшения диастолической функции левого желудочка с уменьшением времени падения скорости трансмитрального потока в фазу быстрого наполнения. Причём в большей степени эти показатели изменились у пациентов 1-й группы. Ряд систолических и диастолических показателей имели положительную динамику только у больных с КИ менее 17. Степень и распространение дооперационного стенозирования коронарных артерий были тесно взаимосвязаны с выраженностью улучшения таких систолических параметров, как ФВ, VCF, степень утолщения ЗС ЛЖ, а также и диастолических показателей - Е, А, Е/А, IVRT.

Заключение. Полная реваскуляризация миокарда с помощью АКШ в сочетании с комплексной медикаментозной терапией (периндоприл или валсартан, бисопролол, ацетилсалициловая кислота ± клопидогрел и аторвастатин) в течение 1 года послеоперационного периода у пациентов со стенокардией III функционального класса, перенёсших инфаркт миокарда, с метаболическим синдромом позволяют повысить толерантность к физической нагрузке и уменьшить функциональный класс стенокардии. Имеется взаимосвязь между регрессом систолической и диастолической дисфункции и дооперационным характером стенозирования коронарных артерий: менее выраженная положительная динамика систолических и диастолических показателей (ФВ, VCF, степени утолщения МЖП и ЗС ЛЖ, Е, А, Е/А, IVRT, DTE) отмечается у пациентов с большей степенью и распространённостью коронарного стеноза. Результаты показывают зависимость степени улучшения клинического состояния и гемодинамики у пациентов с метаболическим синдромом, перенёсших инфаркт миокарда, от своевременности выполнения операции АКШ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Батыралиев Т.А., Фетцер Д.В., Преображенский Д.В., Першуков Д.В. и др. Оптимальный метод реваскуля-ризации у больных с многососудистым поражением коронарных артерий при применении стентов, выделяющих лекарства: чрескожные коронарные вмешательства по сравнению с коронарным шунтированием // Кардиология. - 2010. - № 2. - С. 84-90.

2 Верткин А.Л., Скотников А.С. Артериальная гипертензия: перспективы современной фармакотерапии и значение высокоселективных блокаторов ангиотензиновых рецепторов // Русский медицинский журнал. -2009. - № 8. - С. 1188-1193.

3 Мычка В.Б., Жернакова Ю.В., Чазова И.Е. Улучшенная форма Периндоприла - престариума - в лечении больных артериальной гипертонией в различных клинических ситуациях (премия) // Системные гипертен-зии. - 2009. - № 4. - С. 50-53.

4 Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом / Российское медицинское общество по артериальной гипертонии / И.Е. Чазова, С.В. Недогода, Ю.В. Жернакова и др. - М., 2013. - 43 с.

5 Российские клинические рекомендации Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика / Л.А. Бокерия, Д.М. Аронов, О.Л. Барбараш и др. - М., 2016. -Кардиосоматика. - Т. 7, № 3-4. - С. 5-71.

6 Чазова И.Е. Российская многоцентровая программа ПРИЗ - изучение антигипертензивной эффективности и переносимости периндоприла в широкой клинической практике. Consilium medicum 2002; 3 (4):125-9.

7 ADVANCE Collaborative Group. Effects of fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 828-840.

8 Hueb W., Lopes N.H., Gersh B.J. et al. Five-year follow-up of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II). A randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation 2007; 115:1082-1089.

9 Julius S. et al. Blood pressure dependent and independent effects of antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE Trial. Lancet, June 2004; 363.

10 Lindstrom J., Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care, 2003; 26: 725-731.

11 Malacco E. et al. Comparison of valsartan 160 mg with lisinopril 20 mg, given as monotherapy or in combination with a diuretic, for the treatment of hypertension: the Blood Pressure Reduction and Tolerability of Valsartan in Comparison with Lisinopril (PREVAIL) study. Clin. Ther., 2004 Jun; 26 (6): 855-65.

12 Mente A. Metabolic syndrome and risk of acute myocardial infarction a case-control study of 26,903 subjects from 52 countries / A.Mente, S.Yusuf ,S.Islam et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2010. - Vol. 55, № 21. - P. 2390-2398.

13 Park D. W., Yun S.C., Lее S. W. et al. Long-term mortality after percutaneous coronary intervention with drug-eluting stent implantation versus coronary artery bypass surgery for the treatment of multivessel coronary artery disease. Circulation 2008; 117: 2079-2086.

14 Pfeffer M.A. et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N. Engl. J. Med. 2003; 349: 1893-1906.

15 Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A. P. et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 2009; 360: 961-972.

Рукопись получена: 7 марта 2019 г. Принята к публикации: 20 марта 2019 г.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.