CC BY
20УДК 616.12-005.4
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА
© 2019 М.А. Качковский, Т.М. Кузьмина, Е.В. Асеева
Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
Обследовано 40 больных с метаболическим синдромом, перенесших инфаркт миокарда со стенокардией III функционального класса, распределенных по 20 человек по коронарному индексу до 17, 17 и более. Обследование выполнено до и через 1 год после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Реваскуляризация миокарда с помощью АКШ в сочетании с комплексной медикаментозной терапией в течение 1 года привела у этих пациентов к повышению толерантности к физической нагрузке и уменьшению функционального класса стенокардии. Регресс нарушений систолической и диастолической дисфункции был менее выраженным у пациентов с большей степенью и распространённостью коронарного стеноза.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, метаболический синдром, аортокоронарное шунтирование.
Результаты исследования ШТЕКНЕАЯТ, проведенного в 52 странах мира, показали, что метаболический синдром в среднем имеют 26 % взрослого населения планеты [12]. Ускорение развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом приводит к тому, что смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) в данной группе больных в 2-3 раза выше, чем в общей популяции. Большое медико-социальное значение данной проблемы обуславливает актуальность всестороннего изучения метаболического синдрома и вопросов его коррекции с разработкой ряда превентивных мероприятий фатальных и инвалидизирующих осложнений.
Целью нашей работы являлось определение особенностей гемодинамики у больных с метаболическим синдромом, перенесших инфаркт миокарда, при различной степени и распространённости стеноза коронарных артерий до и через 1 год после операции аортокоронарного шунтирования.
Материалы и методы исследования. Обследовано 40 больных, из которых 36 мужчин и 4 женщины. Средний возраст пациентов составил 52,02 ± 1,72 лет. Всем пациентам были поставлены диагнозы: ИБС Стенокардия напряжения стабильная III функционального класса, перенесённый один и более инфаркты миокарда. У всех пациентов имела место гипертоническая болезнь. До проведения хирургической реваскуляризации отмечались признаки хронической сердечной недостаточности (СН), соответствующие II ФК по NYHA.
Оценка характера поражения коронарного русла проводилась с помощью контрастной селективной коронарографии с расчетом коронарного индекса, предложенного Ю.В. Беловым (1987). Поскольку среднее значение коронарного индекса (КИ), отражающего уровень, степень и распространенность стенозирования коронарных артерий, среди обследованных составило 17 баллов, больные были разделены на группы с КИ менее 17 и КИ 17 и более. Данные группы больных обследовались до операции аортокоронарного шунтирования
(АКШ) и через 1 год после хирургической реваскуляризации (по 20 человек в каждой из представленных групп). Средний возраст больных в 1-й группе 50,49 ± 1,88 лет, во 2-й группе - 53,55 ± 1,55 лет. Давность ИБС у пациентов с КИ менее 17 составила 2,72 ± 0,51 года и 5,57 ± 0,99 лет у больных с КИ больше 17.
В качестве прямой реваскуляризации миокарда всем пациентам была проведена операция АКШ, которая осуществлялась на базе Самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД) в период с 1998 по 2001 годы. Коронарное шунтирование с использованием внутренней грудной артерии произведено 29 больным, остальным было выполнено аутове-нозное АКШ. У подавляющего большинства выполнено трехсосудистое шунтирование (у 27 больных - 67,5 %). У 8 (2 0 %) пациентов были шунтированы четыре коронарных артерии, у 4 (10 %) - две коронарные артерии и у 1 (2,5 %) - пять коронарных артерий.
Большая часть пациентов (35) перенесла один инфаркт миокарда. Локализация рубца у 20 больных была в переднебоковой стенке, у 8 - заднебоковой, у 7 - заднебазальной. У 4 больных имелось сочетание передней и заднебоковой локализации, у 1- сочетание передней и заднеба-зальной. Данные были подтверждены контрастной левой вентрикулографией и ЭКГ.
При проведении исследования постановка диагноза метаболического синдрома осуществлялась согласно Рекомендациям по ведению больных с метаболическим синдромом Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (2013) [4]. В группе с КИ менее 17 окружность талии (ОТ) составляла 95,47 см у мужчин и 98,5 см у женщин, а в группе с КИ 17 и более ОТ было 103,07 см и 109 см соответственно. Следует отметить, в группе с более выраженным поражением коронарных артерий у больных имело место более значимое изменение конституции с нарастанием абдоминального ожирения.
Среди обследованных нами пациентов пять имели сахарный диабет 2 типа, у остальных в анамнезе выявлены периодические эпизоды гипергликемии. При определении стратификации риска развития сахарного диабета (СД) 2 типа в течение 10-летнего периода у данной группы пациентов была использована шкала FINDRISK (FINnish Diabetes Risk Score) с оценкой риска заболевания СД (приводится в модифицированном виде по J. Lindstrom, J. Tuomilehto (2003)) (табл. 1). Риск развития сахарного диабета 2 типа по шкале FINDRISK [10] в группе с КИ менее 17 колебался от высокого до очень высокого, а во 2-й группе был очень высоким.
Таблица 1
Оценка общей и регионарной сократимости ЛЖ до и через 1 год после операции АКШ
Показатели Пациенты с КИ < 17 до АКШ Пациенты с КИ < 17 после АКШ Пациенты с КИ > 17 до АКШ Пациенты с КИ > 17 после АКШ
Ст.ут.МЖП 0,29 ± 0,01 0,36 ± 0,01* 0,22 ± 0,01# 0,28 ± 0,01*#
Ст.ут.ЗСЛЖ 0,27 ± 0,01 0,34 ± 0,01* 0,24 ± 0,01 0,29 ± 0,01#
ФВ,% 59,35 ± 1,88 66,40 ± 2,3* 49,06 ± 1,82# 48,0 ± 1,79#
VCF, 1/c 1.01 ± 0,03 1,11 ± 0,03* 0,9 ± 0,02# 0,94 ± 0,03#
Примечание. Ст. ут. МЖП - степень утолщения межжелудочковой перегородки; Ст. ут. ЗСЛЖ - степень утолщения задней стенки левого желудочка; ФВ - фракция выброса; VCF - скорость циркулярного утолщения волокон миокарда; * - достоверная разница между группами до и после АКШ; # - достоверное различие между группами с разным КИ.
Большинство пациентов (28) с целью коррекции артериальной гипертензии получали пе-риндоприл 8 мг, 6 человек - валсартан 80 мг. Данные препараты являются препаратами 1-го ряда для коррекции сердечной недостаточности у пациентов с метаболическим синдромом. В качестве антиагрегантной терапии после операции пациенты получали ацетилсалициловую кислоту 300 мг, гиполипидемической - аторвастатин 20 мг.
Результаты. Клинический эффект операции АКШ через 1 год после реваскуляризации проявился обратной динамикой ангинозного синдрома с повышением толерантности к физической нагрузке и снижением среднего функционального класса стенокардии в обеих группах больных. Так, у пациентов со значением КИ до хирургической реваскуляризации меньше 17 через 1 год после АКШ ФК стенокардии снизился с третьего ФК до 1,00 ± 0,04 ФК (р < 0,001), а у пациентов с дооперационным значением КИ 17 и более - уменьшился с третьего ФК до 1,75 ± 0,04 ФК (р < 0,001). При этом различие между группами больных после операции было достоверным (р < 0,05). Наряду с этим через 1 год после операции наблюдалась тенденция к регрессу сердечной недостаточности, также более выраженная у пациентов 1-й группы.
По данным ЭхоКГ, у больных со значением КИ менее 17 через 1 год после АКШ было выявлено уменьшение размеров полости ЛЖ: снижение КДО на 13,63 % (р < 0,05), КСР - на 12,41 % (р < 0,05) и КСО на 28,03 % (р < 0,001) (табл. 1). В группе пациентов с КИ 17 и более достоверно изменились только КСО (уменьшился на 15,99 %, р < 0,05). Изменение показателей общей и локальной сократимости ЛЖ характеризовались зависимостью функционального состояния миокарда через 1 год после АКШ от уровня и степени стенозирования коронарных артерий до операции. Так, достоверное увеличение скорости циркулярного укорочения VCF на 10,01 % (р < 0,05) через 1 год после АКШ имело место только у больных с дооперационным значением КИ меньше 17, а показатель фракции выброса в данной группе пациентов был на 11,89 % (р < 0,05) выше. Степени утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗС ЛЖ) возросли после АКШ в обеих группах, однако в первой группе улучшение сократимости ЗС ЛЖ было более значимым.
При исследовании трансмитрального кровотока методом импульсной допплерэхокар-диография через 1 год после АКШ (табл. 2), выявлено достоверное увеличение пика раннего диастолического наполнения Е на 15,26 % (р < 0,05) и соотношения скоростей трансмитрального потока в фазы быстрого наполнения и систолы левого предсердия Е/А на 29,42 % (р < 0,001) только у больных первой группы с КИ менее 17. Время изоволюмической релаксации IVRT значимо снизилось на 15,47 % (р < 0,05) и время падения скорости трансмитрального потока в фазу быстрого наполнения DTE уменьшилось на 14,63 % (р < 0,05). Произошла нормализация показателей А, Е/А, DTE. В то же время у пациентов со значением КИ 17 и более достоверно улучшился только показатель DTE (снижение на 14,71 % (р < 0,05)).
Таблица 2
Показатели трансмитрального кровотока до и после операции АКШ
Показатели Пациенты с КИ < 17 до АКШ Пациенты с КИ < 17 после АКШ Пациенты с КИ > 17 до АКШ Пациенты с КИ > 17 после АКШ
Е, м/с 0,56 ± 0,03 0,66 ± 0,03* 0,43 ± 0,02# 0,46 ± 0,02#
А, м/с 0,67 ± 0,03 0,59 ± 0,02* 0,68 ± 0,03 0,65 ± 0,03#
Е/А 0,84 ± 0,04 1,19 ± 0,06* 0,66 ± 0,03# 0,75 ± 0,04#
JVRT, мс 93,65 ± 4,19 79,26 ± 3,46* 96,00 ± 4,46 95,14 ± 4,39#
DTE, мс 236,76 ± 8,31 202,13 ± 5,49* 279,41 ± 12,62# 238,33 ± 9,85*#
Примечание. Е - скорость трансмитрального потока в фазу быстрого наполнения; А - скорость трансмитрального потока в фазу систолы предсердий; Е/А - отношение скоростей, определяющее наличие и характер диа-столической дисфункции; JVRT - время изволюмической релаксации; DTE - время падения скорости трансмитрального потока в фазу быстрого наполнения; * - достоверное различие до и после АКШ; # - достоверное различие между группами с разным КИ.
Обсуждение. Важность многопланового подхода к коррекции факторов риска в послеоперационном периоде после АКШ у пациентов с метаболическим синдромом подтверждается многочисленными отечественными и зарубежными исследовниями [5]. В настоящее время заслуженным приоритетом в лечении артериальной гипертензии при метаболическом синдроме пользуются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и, в частности периндоприл. Данные Российских многоцентровых программ ПРИЗ, ПРЕМИЯ подтвердили хорошую гипотензивную эффективность и переносимость периндоприла у больных ожирением и СД [3, 6]. Специфическое ингибирование тканевого АПФ потенциирует обратное развитие гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) и улучшает его ремоделирование, оказывает антиатеросклеротическое действие. Хороший эффект коррекции артериальной гипер-тензии и сердечной недостаточности на фоне инсулинорезистентности у периндоприла показало также исследование ADVANSE [7].
Группа препаратов антагонистов рецепторов ангиотензина также неоднократно доказала свою высокую эффективность во многих проспективных исследованиях [2, 11]. При проведении исследования VALUE было обнаружено, что у пациентов, принимавших валсартан, сахарный диабет 2-го типа возникал на 23 % реже, по сравнению с приёмом амлодипина. Это явилось одним из доводов, подтверждающих органопротективные свойства валсартана [9]. Проведённое у пациентов после инфаркта миокарда исследование VALIANT, доказало, что валсартан снижает риск общей смертности в постинфарктный период на 25 % [14]. Следует отметить также лучшую переносимость валсартана, по сравнеию с ингибиторами АПФ. Так, в исследовании PREVAIL - кашель в группе валсартана отмечался в 2 раза реже [11]. Данные по нашим пациентам перекликаются с результатами этих исследований, что проявилось в достижении целевого уровня артериального давления при отсутствии побочных эффектов в группе, принимавших валсартан. В то же время у трёх пациентов, принимавших престариум, наблюдался кашель. За год наблюдения ни в одной из групп пациентов не было выраженных сердечных и цереброваскулярных осложнений и событий.
Оправданность выбора тактики более инвазивного метода АКШ у больных с метаболическим синдромом, по сравнению с чрескожным коронарным вмешательством с имплантацией стандартных металлических стентов или стентов, выделяющих лекарства, была подтверждена такими многоцентровыми проспективными исследованиями, как MASS, SoS,
ARTS, SYNTAX и др. [8, 13, 15]. Если при использовании стентов с лекарственным покрытием (сиролимус, паклитаксел) совокупная частота развития за 1 год выраженных сердечных и цереброваскулярных осложнений и событий была сопоставима с результатами после АКШ, то частота повторных реваскуляризаций в первом случае была значительно выше [1]. В частности, в исследовании SYNTAX подчёркивается целесообразность выбора более агрессивной тактики при сахарном диабете и/или других компонентах метаболического синдрома в случае поражения ствола левой коронарной артерии, трёхсосудистого поражения и более, т.е. это пациенты с высоким коронарным индексом.
Сочетание положительного клинического и гемодинамического эффектов реваскуляри-зации и стабилизации артериального давления в нашем исследовании в обеих группах пациентов позволили достичь значимого клинического улучшения, увеличения степени утолщения МЖП, а также улучшения диастолической функции левого желудочка с уменьшением времени падения скорости трансмитрального потока в фазу быстрого наполнения. Причём в большей степени эти показатели изменились у пациентов 1-й группы. Ряд систолических и диастолических показателей имели положительную динамику только у больных с КИ менее 17. Степень и распространение дооперационного стенозирования коронарных артерий были тесно взаимосвязаны с выраженностью улучшения таких систолических параметров, как ФВ, VCF, степень утолщения ЗС ЛЖ, а также и диастолических показателей - Е, А, Е/А, IVRT.
Заключение. Полная реваскуляризация миокарда с помощью АКШ в сочетании с комплексной медикаментозной терапией (периндоприл или валсартан, бисопролол, ацетилсалициловая кислота ± клопидогрел и аторвастатин) в течение 1 года послеоперационного периода у пациентов со стенокардией III функционального класса, перенёсших инфаркт миокарда, с метаболическим синдромом позволяют повысить толерантность к физической нагрузке и уменьшить функциональный класс стенокардии. Имеется взаимосвязь между регрессом систолической и диастолической дисфункции и дооперационным характером стенозирования коронарных артерий: менее выраженная положительная динамика систолических и диастолических показателей (ФВ, VCF, степени утолщения МЖП и ЗС ЛЖ, Е, А, Е/А, IVRT, DTE) отмечается у пациентов с большей степенью и распространённостью коронарного стеноза. Результаты показывают зависимость степени улучшения клинического состояния и гемодинамики у пациентов с метаболическим синдромом, перенёсших инфаркт миокарда, от своевременности выполнения операции АКШ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Батыралиев Т.А., Фетцер Д.В., Преображенский Д.В., Першуков Д.В. и др. Оптимальный метод реваскуля-ризации у больных с многососудистым поражением коронарных артерий при применении стентов, выделяющих лекарства: чрескожные коронарные вмешательства по сравнению с коронарным шунтированием // Кардиология. - 2010. - № 2. - С. 84-90.
2 Верткин А.Л., Скотников А.С. Артериальная гипертензия: перспективы современной фармакотерапии и значение высокоселективных блокаторов ангиотензиновых рецепторов // Русский медицинский журнал. -2009. - № 8. - С. 1188-1193.
3 Мычка В.Б., Жернакова Ю.В., Чазова И.Е. Улучшенная форма Периндоприла - престариума - в лечении больных артериальной гипертонией в различных клинических ситуациях (премия) // Системные гипертен-зии. - 2009. - № 4. - С. 50-53.
4 Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом / Российское медицинское общество по артериальной гипертонии / И.Е. Чазова, С.В. Недогода, Ю.В. Жернакова и др. - М., 2013. - 43 с.
5 Российские клинические рекомендации Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика / Л.А. Бокерия, Д.М. Аронов, О.Л. Барбараш и др. - М., 2016. -Кардиосоматика. - Т. 7, № 3-4. - С. 5-71.
6 Чазова И.Е. Российская многоцентровая программа ПРИЗ - изучение антигипертензивной эффективности и переносимости периндоприла в широкой клинической практике. Consilium medicum 2002; 3 (4):125-9.
7 ADVANCE Collaborative Group. Effects of fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 828-840.
8 Hueb W., Lopes N.H., Gersh B.J. et al. Five-year follow-up of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II). A randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation 2007; 115:1082-1089.
9 Julius S. et al. Blood pressure dependent and independent effects of antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE Trial. Lancet, June 2004; 363.
10 Lindstrom J., Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care, 2003; 26: 725-731.
11 Malacco E. et al. Comparison of valsartan 160 mg with lisinopril 20 mg, given as monotherapy or in combination with a diuretic, for the treatment of hypertension: the Blood Pressure Reduction and Tolerability of Valsartan in Comparison with Lisinopril (PREVAIL) study. Clin. Ther., 2004 Jun; 26 (6): 855-65.
12 Mente A. Metabolic syndrome and risk of acute myocardial infarction a case-control study of 26,903 subjects from 52 countries / A.Mente, S.Yusuf ,S.Islam et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2010. - Vol. 55, № 21. - P. 2390-2398.
13 Park D. W., Yun S.C., Lее S. W. et al. Long-term mortality after percutaneous coronary intervention with drug-eluting stent implantation versus coronary artery bypass surgery for the treatment of multivessel coronary artery disease. Circulation 2008; 117: 2079-2086.
14 Pfeffer M.A. et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N. Engl. J. Med. 2003; 349: 1893-1906.
15 Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A. P. et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 2009; 360: 961-972.
Рукопись получена: 7 марта 2019 г. Принята к публикации: 20 марта 2019 г.
