CC BY
36
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЦТ
Особенности функционирования кишечника у детей и подростков с рефлюкс-эзофагитом в условиях инфицирования Helicobacter Pylori
Загорский С.Э.1, Коржик А.В.2
1Белорусский государственный медицинский университет, Минск 23-я городская детская клиническая больница, Минск
Zagorskiy S.E.1, Korzhik A.V.2
Belarusian State Medical University, Minsk 23d City Children's Clinical Hospital, Minsk, Belarus
The peculiarities of intestinal function in children and adolescents with reflux-esophagitis in conditions of Helicobacter pylori infection
Резюме. Проанализирована связь инфицирования Helicobacter pylori (НР) с функцией кишечника у детей и подростков с рефлюкс-эзофа-гитом (РЭ). Частота выявления НР не зависела от поражения пищевода. В условиях НР-инфекции чаще наблюдался кишечный дисбиоз. Процессы переваривания пищи не ассоциировались с наличием НР однако их нарушения сопровождались кишечным дисбиозом. У 15,8% пациентов с РЭ диагностирован лямблиоз, не связанный с НР и нарушениями кишечной функции. Ключевые слова: рефлюкс-эзофагит, Helicobacter pylori, кишечный биоценоз, дети, подростки. Медицинские новости. — 2013. — №8. — С.60-62.
Summary. The connection of Helicobacter pylori (HP) infection with intestinal function in children and adolescents with reflux-esophagitis (RE) was analyzed in this article. The frequency of HP did not depend on esophageal lesions. Intestinal disbiosis was observed more often in conditions of HP-infection. The changes in process of food digestion associated not with HP but with intestinal disbiosis. In 15,8% patients was diagnosed giardiasis, which was not connected with HP and intestinal function.
Key words: reflux-esophagitis, Helicobacter pylori, intestinal disbiosis, children, adolescents.
Meditsinskie novosti. - 2013. - N8. - P.60-62.
В динамике гастроэнтерологической заболеваемости наблюдается тенденция к значительному росту патологии пищевода и в первую очередь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [5, 13, 20]. Как и при многих других хронических заболеваниях, развитие ГЭРБ часто стартует в детском и подростковом возрасте [2, 6, 8, 15].
В 30-40% случаев ГЭРБ сопровождается воспалительными изменениями слизистой оболочки пищевода - рефлюкс-эзофагитом (РЭ) [9].
Общепризнанной является полифакторная этиология ГЭРБ. В генезе заболевания принимает участие множество экзогенных и эндогенных факторов (наследственная предрасположенность, микроорганизмы, поступающие с водой и продуктами питания, ксенобиотики, психоэмоциональные перегрузки и др.). Однако до настоящего времени не дана оценка роли каждого из значимых факторов, предрасполагающих к развитию болезни, и изучение их вклада остается актуальной темой для исследований [2, 8, 20]. Определение степени участия различных факторов в возникновении и прогрессировании патологического реф-люкса позволит разработать адекватную
программу профилактики и лечения воспалительных поражений пищевода.
В качестве вероятного механизма, способствующего развитию ГЭРБ, активно обсуждается участие НР-инфекции, которой отводится неоднозначная роль в патогенезе заболевания. По мнению гастроэнтерологов, данный микроорганизм можно рассматривать в качестве как триггера, так и протектора развивающейся болезни [14, 16, 19, 20].
Важнейшим компонентом сбалансированной эндоэкологической системы человеческого организма является кишечный биоценоз, выполняющий множество важнейших функций по его гомеостазу.
Изменения кишечной микрофлоры сопровождаются нарушениями метаболизма (в том числе биологически активных веществ, включая гормоны, ферменты, витамины и др.), процессов дезинтоксикации и пищеварения, регуляции моторики, состояния кишечного эпителия, иммунологической резистентности, увеличением мутагенной и канцерогенной активности [3, 10, 11]. Комплексные нарушения, возникающие в условиях кишечного дисбио-за, могут способствовать развитию патологического процесса на любом уровне желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Коррекция патологических изменений в составе кишечного биоценоза позволяет уменьшить или исключить их негативные последствия.
Отражением происходящих в пищеварительной системе изменений могут быть также нарушения, связанные с перевариванием и всасыванием основных пищевых ингредиентов - белков, жиров, углеводов.
Лямблии вызывают механическое и токсическое повреждение гликокаликса тонкой кишки, следствием чего является мальабсорбция основных пищевых ингредиентов и нарушения в составе интести-нальной микрофлоры [4].
Взаимодействие НР-инфекции и патологических изменений в ЖКТ (развитие кишечного дисбиоза и признаков мальди-гестии) - вероятный, но мало изученный аспект возникновения и течения ГЭРБ.
Цель исследования - определить функциональные особенности кишечника у детей и подростков с рефлюкс-эзофа-гитом в условиях инфицирования Helicobacter pylori.
Материалы и методы
Для исследования методом сплошной случайной выборки было отобрано 300 детей и подростков в возрасте от 12
до 18 лет с РЭ. Диагноз «эзофагит» был верифицирован эндоскопически (в соответствии с классификацией G. Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского и соавт., 1999) и морфологически при проведении эзофагогастродуоденоско-пии в 2009-2010 гг. на базе 3-й и 4-й городских детских клинических больниц Минска. В эндоскопических исследованиях использовались фиброэндоскопы PQ 20, XP 20, XPE 20 (Olympus, Япония). Критерии исключения из исследования: сопутствующие острые и хронические заболевания, а также курсовой прием лекарственных препаратов в течение двух предыдущих месяцев.
Средний возраст обследованных детей и подростков с РЭ составил: Me (LQ/ UQ) - 15,61 (14,75/17,0). Девочек было 146 (48,7%), мальчиков - 154 (51,3%).
Диагностика Helicobacter pylori (НР) проводилась гистологическим (с окраской по (имзе) и/или быстрым уреазным тестом (тест-набор производства УП «Semper», Беларусь). Оценка степени обсемененности слизистой оболочки желудка HP осуществлялась полуколичественным методом в соответствии с Сиднейской классификацией гастрита с разделением по рангам от 1 до 4: 1-й ранг - отсутствие микроорганизма, 2-й -слабая степень, 3-й - умеренная, 4-й -выраженная степень инфицирования.
Бактериограмма кала проведена у 135 пациентов по традиционной методике Р.Б. Эпштейн-Литвак, Ф.Л. Вильшанской (1969). С учетом характера изменений в составе кишечной микрофлоры выделяли три типа дисбиоза: I тип - умеренные нарушения облигатной флоры (снижение бифидо- и лактобактерий не более чем на 1-2 порядка, количественные и качественные изменения кишечной палочки);
II тип - изолированный избыточный рост условно-патогенной флоры (УПФ); III тип - сочетанные изменения со стороны облигатной и УПФ.
Изменения в копрограмме изучали методом определения рН и микроскопии каловой эмульсии после соответствующей подготовки по общепринятой методике. Нарушения переваривания углеводов оценивали по типу амилореи, белков - по типу креатореи, жиров - по типу креатореи в баллах: от 1 (слабая степень) до 3 (выраженная степень).
Диагностика лямблиоза у 57 детей основывалась на результатах копрологиче-ского и серологического (ИФА) методов.
Статистическая обработка материалов выполнена с использованием пакета программ $1аЫюа 6.0. Для оценки нормальности распределения обследованных пациентов по возрасту применяли критерий Шапиро-Уилка. В качестве показателя возраста рассчитывали медиану (Ме), интерквартильный размах ^О/иО). Уровень рН кала представлен в виде средней арифметической (М) и стандартного отклонения №). Для описания относительной частоты бинарных признаков применяли 95% доверительный интервал. При анализе данных использовали непараметрические методы с расчетом критерия X2 с построением таблиц сопряженности (для оценки взаимосвязей между частотой инфекции НР и следующих признаков: кишечного дисбиоза, нарушений переваривания основных пищевых компонентов и их комбинированных вариантов, лямблиоза); корреляционного анализа по Спирмену (для оценки связи между степенью НР-инфицирования и частотой дис-биотических изменений, выраженностью изолированных нарушений переваривания углеводов, белков и жиров, лямблиоза, а
также между типом кишечного дисбиоза и нарушениями переваривания, лямблио-зом); критерия Манна-Уитни (для оценки связи уровня рН с НР-инфекцией и дис-биозом). За уровень статистической значимости принимали р<0,05.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного обследования инфицирование НР было диагностировано у 45% (95% ДИ 39-51%) обследованных пациентов с РЭ (п=300).
Для сравнения методом сплошной случайной выборки были проанализированы результаты эндоскопических исследований 418 сопоставимых по возрастному и половому составу детей и подростков, у которых не было выявлено признаков эзофагита. Частота НР-инфицирования в этой группе составила 42,8% (95% ДИ 37,9-47,7%).
Как следует из полученных результатов, НР-инфицирование не было связано с развитием эзофагита.
Опубликованные результаты различных научных исследований, проведенных у детей и взрослых, носят противоречивый характер. Так, если у педиатрических пациентов частота НР-инфицирования при РЭ была выше или не зависела от его наличия [1, 17, 18], то у взрослых некоторые авторы указывают на повышение риска развития РЭ у НР-негативных больных [7, 12].
Частота кишечного дисбиоза у обследованных нами пациентов с РЭ составила 58,5% (95% ДИ 49,3-67,7%). В литературе также приводятся данные о высокой частоте встречаемости кишечного дис-биоза при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта [3, 10, 11].
В то же время при наличии НР-инфекции у детей и подростков с РЭ чаще отмечаются изменения в микробном пейзаже кишечника. В нашем иссле-
Рисунок 2
|Частота нарушений переваривания пищевых ингредиентов у детей и подростков с рефлюкс-эзофагитом в зависимости от наличия кишечного дисбиоза
%
□ норма (п=78) ■ дисбиоз(п=54)
1 2 3 4 5 1 - нарушения пищеварения; 2 - углеводы; 3 ■ 4 - жиры; 5 - комбинированные нарушения
■ белки;
№8^ 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |б1
табЛицЛ Нарушения пищеварения у детей и подростков с рефлюкс-эзофагитом в зависимости от инфицирования Helicobacter pylori
НР-статус рН*, M±SD Нарушения переваривания, абс. / %
Всего Белки Углеводы Жиры Комбинации
НР+ (n=55) 6,68±0,46 36 / 65,5% 29 / 52,7% 31 / 56,4% 13 / 23,6% 31 / 56,4%
НР- (n=77) 6,75±0,34 57 / 74,0% 43 / 55,8% 38 / 49,4% 19 / 24,7% 38 / 49,4%
Всего (n=132) 6,72±0,40 93 / 70,5% 72 / 54,5% 69 / 52,3% 32 / 24,2% 69 / 52,3%
* рН определен у 53 НР-позитивных и у 71 НР-негативных пациентов.
довании: у 67,3% (95% ДИ 53,2-81,4%) НР-позитивных и у 52,6% (95% ДИ 40,265,0%) НР-негативных пациентов (х2=2,88, p=0,09). Кроме того, частота дисбиоза имела достаточно отчетливую тенденцию к росту при увеличении степени НР-инфицирования (R-критерий Спирме-на=0,15, р=0,09). На аналогичные изменения кишечного биоценоза в условиях хели-кобактерного инфицирования указывают и другие исследователи [10, 11].
Распределение кишечного дисбиоза по типам в зависимости от инфицирования НР у обследованных нами пациентов представлено на рис. 1. Значительно чаще встречались I и III типы кишечного дисбиоза по сравнению со II типом (p<0,00001), т.е. нарушения кишечной микрофлоры в нашем исследовании всегда сопровождались патологическими сдвигами в составе облигатных бактерий. При этом структура дисбиотических нарушений имела статистически незначимые различия в зависимости от наличия НР.
Нарушения переваривания основных пищевых ингредиентов (белков, углеводов, жиров) были отмечены нами у 70,5% (95% ДИ 61,9-79,1%) детей и подростков с РЭ, в том числе стеаторея - 54,5% (95% ДИ 45,3-63,7%) случаев, амило-рея - 52,3% (95% ДИ 43,1-61,5%), сте-аторея - 24,2% (95% ДИ 16,2-32,2%) и комбинированные (не менее чем по двум ингредиентам) - 52,3% (95% ДИ 43,1-61,5%). Выявленные изменения свидетельствуют о сочетанном характере нарушений функции верхних (пищевод) и нижних (кишечник) отделов желудочно-кишечного тракта, на что указывают и другие исследователи [6].
Нами проанализирована связь НР-инфицирования с нарушениями пищеварения: рН, общей частотой нарушений переваривания, нарушений переваривания белков, углеводов, жиров и их комбинаций (таблица). Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии взаимосвязи НР с процессами переваривания и усвоения пищи, поскольку различия не были статистически значимыми.
В то же время некоторые нарушения пищеварения ассоциировались с состоянием кишечного биоценоза (рис. 2).
Так, уровень рН кала был ниже при наличии кишечного дисбиоза по сравнению с нормой (6,63±0,37 и 6,83±0,41 соответственно; U-критерий Манна-Уит-ни = 540,5, р=0,009), что отражает избыточное накопление кислого содержимого в кишечнике. При общей тенденции к более выраженным нарушениям переваривания пищи в условиях патологических изменений в биоценозе только частота амилореи оказалась статистически значимо выше, чем при сохраненном составе кишечной микрофлоры (57,7 против 44,4%; R-критерий Спирме-на, р=0,046).
Полученные в исследовании результаты свидетельствуют о тесной связи состояния кишечного биоценоза и процессов усвоения питательных ингредиентов, в первую очередь углеводов.
На определенную связь между бактериологическими и копрологическими показателями указывают и данные литературы [3, 10, 11].
Лямблиоз был диагностирован у каждого шестого (15,8%) из обследованных детей и подростков, и частота его оказалась одинаковой у НР-позитивных и НР-негативных пациентов. По нашим данным, риск лямблиозной инвазии не увеличивается параллельно НР-инфицированию, несмотря на возможную роль в их общем распространении несоблюдения определенных санитарно-гигиенических правил. При этом частота лямблиоза не была связана с кишечным дисбиозом и нарушениями процессов переваривания пищи.
Выводы:
1. Инфицирование Helicobacter pylori не ассоциируется с частотой развития рефлюкс-эзофагита у детей и подростков; диагностируется в 45% случаев.
2. Кишечный дисбиоз встречается у 58,6% пациентов с рефлюкс-эзофагитом; связан преимущественно с изменениями в составе облигатной микрофлоры.
3. Частота кишечного дисбиоза уве-
личивается при наличии НР-инфекции с 52,6 до 67,3%.
4. Процессы переваривания пищи не связаны с НР-инфицированием, однако нарушаются в условиях кишечного дисбиоза; изменения относятся преимущественно к усвоению углеводов.
5. Лямблиоз диагностируется у 15,8% детей и подростков с рефлюкс-эзофаги-том и не ассоциируется с НР-инфекцией, кишечным дисбиозом и нарушениями переваривания пищи.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бабаджанова М.Ш. // Вопр. совр. педиатрии. -2009. - №2. - С.119-120.
2. БелоусовЮ.В. // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. - 2011. - №1. - С.64-71.
3. Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы. - М., 2007. - 300с.
4. Корниенко Е.А., Минина С.Н. Клиника, диагностика и лечение лямблиоза у детей. -СПб., 2008.- 31с.
5. Лазебник Л.Б., Машарова А.А, Бордин Д.С. и др. // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. -2009. - №6. - С.4-12.
6. Мухаметова Е.М., Эрдес С.И. // РЖГГК. - 2010. -№1. - С.75-81.
7. Пасечников В.Д., Чотчаева А.Р., Пасечников Д.В. // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. -2011. - №3. - С.105-109.
8. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е, ерасимо-ва Т.А. и др. // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. - 2011. - №1. - С.14-21.
9. Семенюк Л.А., Санникова Н.Е, Медведева С.Ю., Домрачева Т.П. // Рос. пед. журн. - 2006. - № 1. -С.11-15.
10. Урсова Н.И. Нарушения микрофлоры и дисфункции билиарного тракта у детей: Рук-во для практ. врачей. - М., 2005. - 218с.
11. Хавкин А.И. Микрофлора пищеварительного тракта. - М., 2006. - 416 с.
12. Chung S.J., Lim S.H., Choi J. et al. // J. Neurogastro-enterol. Motil. - 2011. - Vol.17 (3). - P.267-273.
13. Dent J, El-Serag H.B., Wallander M.-A., Johansson S. // Gut. - 2005. - Vol.54. - P.710-717.
14. de Souza R.C., Lima J.H. // Dis. Esophagus. -
2009. - Vol.22. - P.256-263.
15. Gold B.D. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2004. -Suppl. 1. - Р.22-27.
16. Herbella FA, PattiM.G. // World J. Gastroenterol. -
2010. - Vol.16 (30). - P.3745-3749.
17. Moon A., Solomon A., Beneck D., Cunningham-Rundles S. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2009. -Vol.49. - P.283-288.
18. Pacifico L., Anania C, Osborn J.Fet al. // World J. Gastroenterol. - 2010. - Vol.16(41). - P.5181-5194.
19. Sharma P., Vakil N. // Aliment. Pharmacol. Ther. -2003. - Vol.17. - P. 297-305.
20. Vakil N. // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. -2010. - Vol.24, №6. - P.759-764.
Поступила 04.09.2012г.
