CC BY
24
Украгнський нейрох1рург1чний журнал, №2, 2000
65
УДК 616.831.—005.1:616.12.—008.331.1:616.8.—089
Особенности функционального восстановления больных с массивными внутримозговыми гематомами в зависимости от метода хирургического лечения
Данчин А.Г.
Главный военный клинический госпиталь МО Украины, г. Киев, Украина
Ключевые слова: внутримозговые гематомы, хирургическое лечение, эндоскопическая ассистирующая техника, исходы, функциональное восстановление.
Введение. В настоящее время во всем мире актуальной проблемой остается высокая частота системных осложнений гипертонической болезни и в том числе мозгового инсульта. В Украине регистрируется более 130 тысяч случаев мозгового инсульта ежегодно, в Киеве в 1997 г. (в сравнении с 1996 г.) их количество увеличилось на 23% [3].
Внутримозговые кровоизлияния являются наиболее тяжелой формой мозгового инсульта. Последствия внутримозговых кровоизлияний характеризуются высокой инвалидизацией: — у 75% выживших больных отмечаются неврологические расстройства различной степени выраженности [4], только у 20% больных наблюдаются регресс неврологического дефицита и удовлетворительная социально-бытовая реабилитация. В России тяжелая инвалидизация при геморрагическом инсульте составляет 0,32 случая на 1000 населения [2]. Длительное пребывание в стационаре и продолжительные сроки реабилитации обуславливают более высокую стоимость лечения больных с внутримозговы-ми кровоизлияниями относительно других видов мозгового инсульта [17]. Расходы на лечение одного больного с первичным внутримозго-вым кровоизлиянием в 1990 г. в США превышали 120 000 $, что в общей сложности по стране составило более 6 млрд. доларов [18].
Усилия ведущих нейрохирургических клиник направлены на разработку новых высокоэффективных методов оперативных вмешательств при внутримозговых гематомах, которые бы позволили добиться высокой степени функционального восстановления больных и уменьшить инвалидизацию, связанную с последствиями перенесенного инсульта. В клинике нейрохирургии и неврологии Главного военного клинического госпиталя МО Украины под руководством научных консультантов академика АМН Украины Ю.А. Зозули, члена-корреспондента АМН Украины Н.Е. Полищука, профессора В.Я. Белого были разработаны и успешно применены новые методы хирургического ле-
чения супратенториальных внутримозговых инсульт-гематом с применением эндоскопической ассистирующей техники.
Материалы и методы. С целью оценки особенностей функционального восстановления больных с массивными внутримозговыми гематомами в зависимости от метода хирургического лечения нами проанализированы результаты хирургического лечения 314 пациентов с массивными супратенториальными кровоизлияниями, обусловленными артериальной гипер-тензией. Наиболее частой причиной инсульта была гипертоническая болезнь, в небольшой части наблюдений этиологическим фактором артериальной гипертензии являлись различные заболевания почек. Возраст больных колебался от 26 до 82 лет, средний возраст составлял 53,2±8,4 года.
У всех больных объем внутримозговых гематом составлял более 40 мл. Частота прорыва крови в желудочковую систему достигала 81%, число больных с развившейся острой гидроцефалией составило 69%, КТ-признаки деформации стволовых структур мозга наблюдали у 93% больных. Смещение срединных структур мозга различной степени выраженности выявляли у всех больных.
В связи со значительными размерами гематом, обширным разрушением мозговой ткани, выраженным объемным воздействием на различные отделы ликворной системы, срединные структуры и стволовые отделы мозга (масс-эф-фектом), высокой частотой прорыва крови в желудочковую систему эти гематомы мы отнесли к массивным, или обширным.
У большинства больных отмечали острую форму течения заболевания, среди поступивших с массивными внутримозговыми гематомами не было больных, уровень сознания которых превышал 12 баллов по ШКГ. Наши исследования свидетельствовали, что 94% больных поступили в клинику в состоянии, которое оценивалось не выше 10 баллов по ШКГ, при этом 43% — в сопоре, а 51% — в коме.
По методу оперативного вмешательства больных разделили на две группы: 1-я группа — 153 больных, оперированных по общепринятым методам оперативных вмешательств (ОМОВ), 2-я группа — 161 больной, леченный с применением эндоскопической ассистирующей техники (ЭАТ) [5]. Больные обеих групп не имели существенных различий по таким основным факторам, влияющим на летальность, как состояние сознания при поступлении в стационар, объем и локализация кровоизлияния, наличие и степень прорыва крови в желудочковую систему, степень деформации ствола мозга, выраженность гидроцефалии, возраст, клиническая форма заболевания, сроки оперативного вмешательства.
Результаты и обсуждение. Степень функционального восстановления больных оценивали через 6 мес после операции соответственно шкале, основанной на использовании индекса AKL (activity in daily life) с учетом уровня восстановления бытовых и трудовых навыков. Исходы, при которых пациенты сохраняли трудоспособность и независимость от окружающих, отсутствовал неврологический дефицит или трудоспособность была снижена с незначительным неврологическим дефицитом, оценивали как хорошие; исходы, при которых больные не работали, но могли выполнять обязанности по дому и сохраняли способность к обслуживанию себя в быту —как удовлетворительные; при полной зависимости больного от окружающих результат считали плохим.
В сроки через 6 мес после оперативного вмешательства количество выживших больных 1-й группы составило 46 (30,1%), 2-й — 81 (50,3%); Р<0,05.
Эффективность хирургического лечения мы оценивали по количеству хороших исходов в группах оперированных больных. Хорошие исходы достоверно (P<0,05) чаще отмечали у больных 2-й группы, оперированных с применением ЭАТ, число пациентов которой с полным восстановлением или минимальным неврологическим дефицитом с сохраненной трудоспособностью составило 29 человек, или 18%, к числу всех больных. У больных 1-й группы, леченных по общепринятым методам, это количество составило 11 человек, или 7,2%.
Удалось проследить зависимость степени восстановления больных от таких факторов, как тяжесть состояния по ШКГ при поступлении в стационар, возраст, объем и локализация внут-римозговых гематом.
Хорошие исходы после оперативных вмешательств среди поступивших в состоянии средней тяжести (12—11 баллов по ШКГ) и тяжелом (10—9 баллов по ШКГ) наблюдали у 24
(30,8%) больных 2-й группы и у 10 (13,3%) — 1-й; Р<0,05. Среди поступивших в крайне тяжелом состоянии (6—8 баллов по ШКГ) хороший исход отмечали у 5 (11,6%) и у 1 (2,5%) пациентов соответственно. У всех больных, поступивших в критическом и терминальном состоянии (менее 6 баллов по ШКГ), наступил летальный исход.
Хорошие исходы при объеме гематом до 90 мл были у 27 (32,9%) больных 2-й группы и у 10 (12,7%) — 1 -й; (Р<0,05). При объеме гематом больше 90 мл хорошие показатели были у 2 (2,5%) больных 2-й группы и у 1 (1,4%) — 1-й.
Хорошие исходы при лобарной локализации гематом наблюдали у 16 (50,0%) пациентов 2-й группы и у 6 (23,1%) — 1-й; (Р<0,05); при латеральных гематомах — у 4 (4,4%) и 13 (14,4%) больных соответственно (Р<0,05); при смешанной локализации хороший результат отмечали у 1 больного, оперированного по общепринятым методам.
Хорошие исходы у пациентов в возрасте до 60 лет наблюдали у 28 (20,1%) из них после применения ЭАТ и у 11 (8,5%) — после ОМОВ, в возрасте старше 60 лет вернуться к труду при наличии незначительного неврологического дефицита смог один больной, оперированный с применением ЭАТ.
Анализ отдаленных результатов хирургического лечения внутримозговых гематом в зависимости от метода оперативного вмешательства в целом показал, что у больных 2-й группы, оперированных с применением ЭАТ, количество хороших исходов было больше, чем у больных 1-й группы, оперированных по общепринятым методикам. Однако в зависимости от таких факторов, как тяжесть состояния больных при поступлении в стационар, объем и локализация гематом, возраст мы отмечали определенные особенности.
Применение ЭАТ при состоянии средней тяжести и тяжелом благоприятно повлияло на качество восстановления выживших больных, о чем свидетельствует большее количество хороших исходов, в то время как при крайне тяжелом состоянии количество хороших исходов не различается. При удалении гематом объемом меньше 90 мл с применением ЭАТ наблюдали увеличение числа больных с хорошим исходом, а при удалении гематом объемом более 90 мл качество выживания достоверно не зависело от типа оперативного вмешательства. Разделение пациентов в зависимости от локализации гематомы (лобарные, латеральные, смешанные) на три подгруппы выявило, что увеличение числа хороших исходов было только у больных с лобар-ными и латеральными гематомами, у больных со смешанными гематомами метод оперативного
Особенности функционального восстановления больных с массивными внутримозговыми гематомами.
67
вмешательства на количество хороших результатов не влиял. Применение ЭАТ позволило увеличить количество хороших исходов у пациентов в возрасте до 60 лет.
Результаты лечения внутримозговых гематом до настоящего времени остаются неудовлетворительными, и последствия внутримозговых кровоизлияний характеризуются значительной инвалидизацией больных [12]. Мельниченко В.А. [8], анализируя результаты хирургического лечения внутримозговых кровоизлияний с прорывом крови в желудочковую систему, сообщает, что летальный исход наступил у 72,8% больных, возвратились к работе — 9,8%, выполняют домашнюю работу, самостоятельно обслуживают себя — 11,1%. По данным Белокурова Ю.Н. [7], в отдаленные сроки после операции из числа выживших больных 23% способны к общественно полезному труду, 50% — к самообслуживанию, 22% — глубокие инвалиды. Кру-пин Е.Н. [7] приводит сводные данные, по которым из числа больных, у которых исследовали отдаленные результаты хирургического лечения острых внутримозговых кровоизлияний, восстановление трудоспособности и практически полный регресс очаговых симптомов заболевания отмечали у 20% больных. По данным Чеботаревой Н.М. [14], отдаленные результаты рассматривались в сроки от 1 до 11 лет: из числа наблюдаемых больных 21% был способен к труду, 67% могли обслуживать себя и выполнять домашнюю работу, 12% нуждались в помощи. Переседов В.В. [10] установил, что в отдаленные сроки наблюдений (через 1 год после инсульта) после операций открытым методом полное выздоровление наступило у 4,1% оперированных больных и они смогли вернуться к работе, у 24,7% — оставались легкие и у 23,3% — выраженные нарушения трудовых и бытовых навыков, 1 больной нуждался в помощи. По данным некоторых авторов [11], из 166 оперированных больных, у которых прослежены отдаленные результаты, 24% больных возвратились к труду. По материалам исследования Дыбкалюка С.В. [6], 27,8% больных с внутримозговыми гематомами были выписаны из стационара инвалидами Ш группы, 17% — II, 7% — I.
Представленные данные отражают многообразие подходов различных авторов к срокам и методике в оценке отдаленных результатов хирургического лечения внутримозговых гематом. В наших наблюдениях при общепринятых методах оперативных вмешательств количество больных с хорошими исходами, при которых они смогли вернуться к труду, составило 7,2% к общему числу больных и 24% от выживших больных, что совпадает с данными большинства авторов. При операциях с применением
ЭАТ количество больных с хорошими исходами, при которых они смогли вернуться к труду, составило 18% к общему числу больных и 36% от выживших больных. При сравнительной оценке полученных нами результатов с данными литературы также необходимо учитывать, что в наши наблюдения, в отличие от других исследований, входили пациенты только с массивными внутримозговыми гематомами объемом более 40 мл с тяжелым течением заболевания, а, как отмечает Чеботарева Н.М [14], главной причиной вариабельности показателей являются различия в подходе к отбору больных на операцию в зависимости от тяжести их состояния, а также в сроках проведения хирургического лечения.
Степень функционального восстановления трудовых и бытовых навыков у оперированных больных обусловлена в основном объемом поражения двигательных путей внутренней капсулы и речевых зон мозга [13], однако немаловажное влияние на характер и динамику восстановления оперированных больных оказывают также хирургические манипуляции вблизи функционально важных зон головного мозга, обширность интраоперационной травмы [14, 15].
Разработанные нами методы оперативных вмешательств с применением ЭАТ являются значительно менее травматичными, чем общепринятые методы оперативных вмешательств, они позволяют ограничить размер трепанаци-онного окна, длину энцефалотомии и уменьшить интраоперационную травматизацию вещества мозга, что позволяет снизить летальность и увеличить число хороших исходов.
Выводы. Применение ЭАТ при хирургическом лечении массивных супратенториальных внутримозговых гематом (снижение интраопе-рационной травмы) позволяет добиться более высокого уровня функционального восстановления больных и их возвращения к труду, чем применение общепринятых методик.
Список литературы 1 Белокуров Ю.Н. Хирургическое лечение геморрагических инсультов в комплексе с гипербарической оксигенацией: Автореф. дис... . д-ра мед. наук.— М., 1970. — 24с.
2. Виленский Б.С. Инсульт. — СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995. — 288 с.
3. В{ничук С.М. Мозковий шсульт: Навчальний поабник.— К., 1998.— 52 с.
4. Гельфенбейн М.С., Крылов В.В. Современные подходы к диагностике и лечению геморрагических инсультов (по материалам XI Всемирного конгресса нейрохирургов, 1997) // Невролог. журн.— 1998. — №4— С. 53—57.
5. Данчин А.Г. Сравнительные ранние результаты хирургического лечения массивных супратен-ториальных лобарных, латеральных и смешанных гематом, обусловленных артериальной ги-пертензией // Укр. журн. малошвазивно! та ендоскогачно! хрурги. — 1998. — V.2, №2. — С. 5—15.
6. Дъбкалюк С.В. Нетравматические внутримоз-говые кровоизлияния у лиц молодого и среднего возраста (диагностика, лечебная тактика): дис... . канд. мед. наук.— К., 1996.— 173 с.
7. Крупин Е.Н. Клиника и хирургическое лечение больных с внутримозговыми кровоизлияниями: Автореф. дис. . д-ра мед. наук . — Свердловск, 1971. — 38 с.
8. Мельниченко В.А. Клиника, диагностика и хирургическое лечение внутримозговых кровоизлияний с прорывом крови в желудочковую систему: Автореф. дис. . канд. мед. наук.— К., 1969.— 25 с.
9. Павловец М.В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение внутримозговых кровоизлияний различной этиологии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.— М., 1971. — 27 с.
10.Переседов В.В. Дифференцированное хирургическое лечение нетравматических супратенто-риальных внутримозговых кровоизлияний: Ав-тореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1990.— 44 с.
11.Ромоданов А.П, Зозуля Ю.А, Педаченко Г.А. Сосудистая нейрохирургия.— К.: Здоров'я, 1990.
— 331 с.
12.Сарибекян А.С., Пономарев В.А., Ишмухаметов А.И., Полякова Л.Н. Лечение больных с гипер-тензивными внутримозговыми гематомами // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1998. — № 8. — С. 23—26.
13.Столярова Л.Г., Кадъьков А.С., Вавилов С.Б. Особенности восстановления двигательных функций у больных с кровоизлияниями в мозг в зависимости от локализации очага поражения // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.— 1982. — № 8. — С. 11—15.
14.Чеботарева Н.М. Хирургическое лечение внут-римозговых кровоизлияний, обусловленных артериальной гипертензией. — М.: Медицина, 1984.
— 176 с.
15.Auer L., Keinsberger W., Niederkorn K.. et al. Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma: a randomized study // J. Neurosurg. — 1989. — V.70. — Р. 530—535.
16.Batjer H, Kopitnik Jr., Friberg L. Spontaneous intracerebral and intracerebellar hemorrhage / / Neurological surgery / Ed. by Youmans J.
R— Philadelphia: Saunders, 1996. — V.2. — Р. 1449—1464.
17.Holloway R., Witter K Jr., Lawton K et al. Inpatient costs of specific cerebrovascular events at five academic medical centers // Neurology. — 1996. — V.46. — Р. 854—860.
18.Taylor T., Kavis P,Torner J. et al. Lifetime cost of stroke in the United States // Stroke. — 1996. — V.27. — Р. 1459—1466.
Особливоста функцюнального вщновлювання хворих з масивними внутр1шньомозковими гематомами в залежноел вщ метода оперативного втручання Данчин О.Г.
У цш пращ пор1внюються результати х1рурпч-ного лшування 314 пащенлв з масивними супратен-тор1альними гематомами, що були обумовлеш арте-р1альною гшертенз1ею, оперованих звичайними методами (48,7% хворих) та з використанням ендоско-шчно! асистуючо! техшки (51,3% хворих). Групи пащенлв суттево не в1др1знялись по таким критерь ям, як локал1зац1я та розм1р гематом, вж пащенлв, р1вень свщомосл при надходженш у клшщу. Оцшка результалв виконувалась через 6 м1с шсля ирурпч-ного втручання.
У пащенлв, оперованих з використанням ендос-кошчно! асистуючо! техшки, показники летальносл достов1рно нижче, шж серед оперованих звичайними методами. 18% пащенлв з використанням ендос-кошчно! асистуючо! техшки мали добрий наслщок без або з мимальним невролопчним дефщитом та 7,2% пащенлв мали добрий наслщок серед оперованих звичайними методами. Це досягнуто завдяки зниженню штраоперацшно! травми, наявносл в1зу-ального контролю на вах етапах втручання, дбай-ливому гемостазу та радикальному видаленню внут-ршньомозкових гематом.
Features of functional recovery patients with massive intracerebral hematomas depending on a method of surgical treatment
Danchin A.G.
In this manuscri pt there was carried out the comparison results of surgical treatment of 314 patients with massive hypertensive supratentorial hematomas, operated on by conventional methods (48,7% patients) and with use of endoscope-assisted technique (51,3% patients). Groups had no essential differences in such criteria as localization and size of hematoma, patient's age, state of consciousness while entering. Evaluation of the results was performed 6 months after surgical intervention. Group of patients operated with use of endoscope-assisted technique showed a significantly lower mortality rate than operated on by conventional methods. 18% of these patients had a good outcome with no or only a minimal deficit versus 7,2% in the conventional surgery group (the difference statistically significant, P<0,05). This is reached by decreasing of operative interference traumatization, the presence of visual control of all operative stages, careful hemostasis and radical removal of intracerebral hematomas.
