CC BY
5
УДК 616.12-005.4: 616.33/342-002
ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПРИ СОЧЕТАНИИ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Симонова Ж. Г., Мартусевич А. К.
Кировский государственный медицинский университет Минздрава России
Мартусевич Андрей Кимович
Martusevich Andrey K. cryst-mart@yandex.ru
Симонова Жанна Георгиевна — д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии
Мартусевич Андрей Кимович — д.б.н., в.н.с. отд. экспериментальной медицины
Simonova Zhanna Georgiyevna — doctor of medical sciences, professor, department of hospital therapy
Martusevich Andrey Kimovich — doctor of biologycal sciences, leading researcher of department of the experimental therapy
Цель исследования — сравнительный анализ функционально-морфологического статуса больных ишемической болезнью сердца с сочетанием гастродуоденальной патологии (ГДП) на фоне разных вариантов лечения гастродуо-денальной патологии.
Материал и методы исследования. В процессе открытого проспективного исследования были изучены особенности течения ИБС при сочетании с ГДП, ассоциированной с Helicobacter pylori (n=147), в сравнении с пациентами ИБС, не имеющими ГДП (n=147). С целью изучения влияния разных вариантов лечения ГДП на эффективность лечения больных ИБС больные были разделены на три группы. Пациенты I группы получали эрадикационную+базисную терапию, пациенты II группы получали антисекреторную+базисную терапию. III группу составили больные изолированной ИБС, получавшие только базисную терапию. Оценивали динамику морфологического статуса и кристалло-генной активности слюны.
Результаты. У больных ИБС при сочетании с ГДП выявлена морфологическая картина выраженного воспалительного процесса, значимое снижение кристаллогенной активности и нарушение дегидратационной структуризации слюны. После лечения (эрадикационная+базисная терапия) у 94,6 % больных I группы была отмечена стойкая эндоскопическая ремиссия гастродуоденальной зоны, нормализация кристаллогенной активности фации слюны.
Заключение. Включение эрадикационной терапии в алгоритм лечения больных ИБС с ГДП, ассоциированной с Helicobacter pylori, наряду с достижением клинико-морфологической ремиссии гастродуоденальной зоны способствует повышению степени восстановления дегидратационной структуризации слюны в сравнении с антисекреторной терапией.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, гастродуоденальная патология, Helicobacter pylori, морфологический статус, кристаллоскопия слюны
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 148 (12): 30-36
Aim. The comparative analysis of the functional and morphological status of patients with coronary heart disease (CHD) with a combination of gastroduodenal pathology against the background of different options of treatment of gastroduode-nal pathology (GDP).
Subjiects and methods. In the course of the open prospective research features of a current of CHD in case of a combination to the GDP associated with Helicobacter pylori (n=147) in comparison with the patients of CHD who don't have the GDP (n=147) were studied. For the purpose of studying of influence of different options of treatment of the GDP on efficiency of treatment of sick CHD patients were divided into three groups. Patients of the I group received eradikatsionny + basic therapy, patients of the II group received antisekretorny + basic therapy. The III group was constituted by patients with the isolated CHD, receiving only basic therapy. Estimated dynamics of the morphological status and kristallogenny activity of saliva.
Резюме
Summary
Results. At sick CHD in case of a combination to the GDP the morphological pattern of the expressed inflammatory process, significant lowering of kristallogenny activity and violation of dehydrational structurization of saliva is revealed. After treatment (eradikatsionny + basis therapy) at 94,6 % of patients of the I group permanent endoscopic remission of a gastroduo-denal zone, normalization of kristallogenny activity of the facies of saliva was marked.
Conclusion. Inclusion of eradikatsionny therapy in an algorithm of treatment of sick CHD from the GDP associated with Helicobacter pylori along with achievement of kliniko-morphological remission of a gastroduodenal zone promotes increase in extent of restoration of dehydrational structurization of saliva in comparison with antisekretorny therapy.
Key words: coronary heart disease, gastroduodenal pathology, Helicobacter pylori, morphological status, kristalloskopiya of saliva Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 148 (12): 30-36
Проблема коморбидных состояний по сей день сохраняет важное место в современной клинической медицине. И, прежде всего, нозологическая синтропия актуальна по отношению к распространенной и социально-значимой патологии сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта [1]. В литературе сохраняется активная дискуссия по поводу прогрессирующего роста количества больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с сочетанием гастродуоденальной патологии (ГДП). Данная комбинация зачастую способствует запоздалой диагностике заболеваний в связи с их атипичным течением [2]. Все больше появляется данных о связи нестабильного течения ИБС с наличием инфицированности слизистой
оболочки гастродуоденальной зоны Helicobacter pylori (НР) [3,4]. Такое сочетание может служить дополнительным фактором риска утяжеления течения коронарной болезни [3,4, 5]. Грамотная и своевременная диагностика гастродуоденальной патологии и инфекции Helicobacter pylori у больных хроническими формами ИБС является важным условием для выбора правильной тактики лечения.
Цель исследования - сравнительный анализ функционально-морфологического статуса больных ишемической болезнью сердца с сочетанием гастродуоденальной патологии на фоне разных вариантов лечения гастродуоденальной патологии.
Материал и методы исследования
В процессе открытого нерандомизированного I
проспективного исследования у больных хрони- е
ческими формами ИБС были изучены особенно- т
сти течения ИБС на фоне ГДП в сравнении с па- л
циентами изолированной ИБС. В исследование с
последовательно были включены 294 больных j
ИБС. Во всех случаях диагноз ИБС устанавли- г
вался на основании общеклинического обследо- i
вания, а также общеинструментальных методов, ч
включавших регистрацию ЭКГ в покое и при фи- t
зической нагрузке на велоэргометре, суточную с
запись ЭКГ по Холтеру, ЭХО - кардиографию j
на аппарате ACUSON 128 XP - 110C. В исследо- i
вание не включали пациентов с сердечной не- j
достаточностью 3ПБст., почечной и печеночной i
недостаточностью, сахарным диабетом, анемией, j
нестабильной стенокардией, стенокардией III и IY г
ФК, инфарктом миокарда давностью менее 1 года, j
грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, так- с
же при отказе от участия в исследовании. Все Д
больные получали в качестве базисной терапии т
бисопролол, периндоприл, ацетилсалициловую и
кислоту, аторвастатин. С целью изучения влияния о
варианта лечения ГДП на эффективность лечения с
больных хроническими формами ИБС больные j
ИБС с ГДП согласно принципу клинической це- С
лесообразности разделены на 2 группы. Привер- с
женность к проводимой терапии оценивали с по- s
мощью опросника Мориски-Грина (Morisky D. E., i
Green L. W.,1986). Соответственно установленной л
комплаентности, в I группу были включены 74, во (
II группу - 63, в III группу - 93 больных. Пациенты I группы (n=74) получали на фоне базисной терапии антихеликобактерную терапию первой линии в соответствии с Маастрихтским консен-сусом-3 (2005) в течение 12±2 дней (ИПП 20мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день, амоксициллин 1000мг 2 раза в день). Пациенты II группы (n=63) на фоне базисной терапии получали (в силу разных причин - отсутствие прямых показаний к проведению эрадикации, отказ от антибиотиков, поливалентная аллергическая реакция на антибиотики и т.д.) только антисекреторную терапию (ИПП в стандартной дозе 2 раза в день, антациды). Антисекреторная терапия назначалась больным I группы по окончании эра-дикационной терапии, равно как и больным II группы, до купирования основных имеющихся диспепсических расстройств. Больные ИБС без сопутствующей ГДП (n=93) составили III группу. Длительность наблюдения составила 24 нед. Фактический материал, полученный при проведении исследований у всех изученных групп больных, обработан методом вариационной статистики с вычислением средних величин (М), среднеква-дратического отклонения (s), ошибки средней (m). Сравнение качественных переменных проводили с использованием критерия с2. За статистически значимый принимался уровень достоверности при p<0,05. Статистическая обработка выполнялись с помощью статистических программ Primer of biostatistics 4.03 и SPSS 11.0.
Таблица 1
Характеристика больных ИБС
Примечание:
* различия между группой больных ИБС с гастроду-оденальной патологией и группой больных ИБС без гастродуоденальной патологии достоверны (р<0,05).
Показатели ИБС с гастродуоденальной патологией (n=147) ИБС без гастродуоденальной патологии (n=147)
Возраст, годы (М±ст) 56,2±11,2 53,3±13,4
Мужчины 107 (72,8 /) 104 (70,7 /) c2= 0,007
Женщины 40 (27,2 /) 43 (29,3 /) c2= 0,007
Длительность ИБС (М±т) 4,5±3,3 6,1±2,1
Стенокардия напряжения I ФК 19 (12,9 /) 15 (10,2 /) c2= 0,139
Стенокардия напряжения 11ФК 128 (87,1 /) 132 (89,8 /) c2= 0,004
Артериальная гипертензия 89 (60,5 /) 95 (64,6 /) c2= 0,056
Ожирение 44(29,9 /) 30 (20,4 /) c2= 1,227
СН ФК1 32(21,8 /) 26 (17,7 /) c2= 0,163
СН ФК11 115 (78,2 /) 121 (82,3 /) c2= 0,017
Наличие в анамнезе инфаркта миокарда 76(51,7 /) 64 (43,5 /) c2= 0,404
Длительность ГДП (М±т) 12,1±3,6 -
Язвенная болезнь желудка 29(19,7 /) -
Язвенная болезнь ДПК 67(45,7 /) -
Хронический гастрит, дуоденит 51(34,6 /) -
Таблица 2 Эндоскопические признаки гастродуоденальной зоны Показатели Группа А (n=64) ИБС с ЯД Группа В (n=32) ИБС с ЭГ Группа С (n=51) ИБС с ХГ
у больных ИБС с ГДП Слизистая оболочка тела желудка - гиперемия, баллы 1,93±0,12 2,2±0,08 2,11±0,16
Примечание: * - достоверность различий с эндоскопическими пока- Слизистая оболочка антрального отдела желудка -гиперемия, баллы 2,55±0,14 2,64±0,11Ü 2,42±0,16*
Н.ру1оп, баллы 2,34±0,22 2,4±0,16 2,19±0,18
зателями больных группы В (р<0,05), Ù-достоверность различий с эндоскопическими показателями больных Слизистая оболочка луковицы ДПК-гиперемия 2,2±0,18 2,5±0,14 2,51±0,08
Размер язвенного дефекта желудка, мм 11,4±2,3 - -
Размер язвенного дефекта луковицы ДПК, мм 5,6±1,2 - -
С (р<0,05).
Таблица 3 Морфологические признаки гастродуоденальной зоны Показатели Группа А (n=64) ИБС с ЯД Группа В (n=32) ИБС с ЭГ Группа С (n=51) ИБС с ХГ
у больных ИБС с ГДП Тело желудка, лейкоцитарная инфильтрация, баллы 1,83±0,12 2,2±0,2 2,1±0,1
Примечание: Тело желудка, лимфогистиоцитарная инфильтрация, баллы 2,46±0,1 2,5±0,15 2,42±0,16
* - достоверность различий с морфологическими критериями больных В,
Степень обсемененности Н.ру1оп, антральный отдел желудка, баллы 1,96±0,1 2,1±0,11 2,19±0,18
Ù-достоверность различий с критериями больных группы С. Антральный отдел желудка, лейкоцитарная инфильтрация, баллы 2,3 ±0,18 2,61±0,15 2,51±0,1
Антральный отдел желудка, лимфогистиоцитарная инфильтрация, баллы 2,44±0,2 2,4±0,1 2,51±0,12
Таблица 4
Исходные показатели тезиграфических фаций слюны больных ИБС в зависимости от наличия ГДП
Примечание:
р - достоверность различий между параметрами тезиграфических фаций слюны больных ИБС с гастродуоденальной патологией и группы больных ИБС без гастродуоденальной патологии до лечения.
Показатели анализа тезиграфических фаций ИБС с гастродуоденальной патологией (n=147) ИБС без гастродуоденальной патологии (n=147) Р
Тезиграфический индекс (ТИ), усл.ед 2,34±0,51 3,3±0,2 Р<0,05
Коэффициент поясности (Р), усл.ед 1,14±0,15 1,30±0,15 Р<0,05
Степень деструкции фации (СДФ), усл.ед 2,34±0,25 0,66±0,12 Р<0,05
Выраженность краевой зоны (Кз), баллы 1,72±0,22 1,4±0,21 Р<0,05
Результаты исследования
Сформированные (согласно методу исследования «случай-контроль») группы больных ИБС (147 больных, имеющих ГДП, ассоциированную с Н. ру1оп, и 147 больных ИБС, не имеющих ГДП) оказались сопоставимы по возрасту, полу, клиническим данным (табл. 1).
Для более полной оценки эндоскопической и морфологической картины больные ИБС с сопутствующей ГДП были разделены на 3 группы: группу А (n=64) составили больные, имевшие язвенный дефект желудка и (или) двенадцатиперстной кишки (ДПК), группу В (n=32) - больные, имевшие эрозии слизистой оболочки желудка и (или) ДПК, группу С (n=51) - больные, имевшие гастрит (табл. 2).
В группе В эндоскопическая картина имела более выраженное проявление воспаления слизистой оболочки антрального отдела желудка в виде гиперемии (2,64±0,11 против 2,42±0,16, р<0,05), чем у больных группы С. В то же время, у всех больных, независимо от варианта ГДП, был выявлен выраженный уровень воспаления слизистой оболочки ДПК, что свидетельствует о распространенности воспалительного процесса на дуоденальную зону.
Достоверных различий между показателем степени обсемененности Н.ру1оп у больных рассматриваемых групп не выявилось, что прежде всего свидетельствует об отсутствии зависимости между степенью инфицированности и вариантом имеющейся гастродуоденальной патологии у больных хроническими формами ИБС. Этот факт имеет очень важное значение для уточнения роли Н.ру1оп в патогенезе коморбидной патологии ИБС и ГДП.
Анализ морфологических изменений слизистой оболочки желудка позволил уточнить выраженность воспалительных изменений острого (лейкоцитарная инфильтрация) и воспалительного (лимфогистиоцитарная инфильтрация) характера (табл. 3). Достоверных различий морфологических изменений слизистой оболочки желудка (антрального отдела и тела) у больных ИБС в зависимости от варианта ГДП не было установлено.
Визуаметрический анализ тезиграмм слюны больных ИБС с ГДП наглядно продемонстрировал уникальность перестройки кристаллогенных свойств при изучаемой комбинации заболеваний: одновременно и снижение инициаторного потенциала биосубстрата, и резкое смещение превалирующего типа структурных элементов с превалирующих в норме дендритных кристаллов на тела аморфного строения, заполняющие практически все пространство микропрепарата. Биологическое происхождение слюны детерминировало более высокие значения коэффициента поясности Р в сравнении с больными изолированной ИБС (p<0,05). Присутствие H. pylori, обладающей собственной метаболической активностью, насыщает жидкую часть биосубстрата дополнительным количеством белковых молекул, при дегидратации мигрирующих в краевую зону микропрепарата. Именно данный факт обеспечивает существенное расширение КЗ, и, следовательно, увеличение
значения коэффициента Р. Образование более широкой КЗ (p<0,05) оказалось характерным именно при наличии ГДП, ассоциированной с H. pylori. Степень деструкции фации (СДФ) у больных, имеющих ГДП, оказалась значительно более выраженной, чем у больных изолированной ИБС (p<0,05) (табл. 4).
Спустя 24 нед после проведенной терапии у больных исследуемых групп характеристика эндоскопических признаков гастродуоденальной зоны изменилась: у больных I группы на фоне лечения достоверно улучшилось состояние слизистой оболочки желудка и ДПК, причем более выраженное, чем у больных II группы (0,3±0,15 против 0,9±0,4 баллов, р<0,05; 0,15±0,1 против 1,8±0,11 баллов, р<0,05). Так, регрессия эндоскопических проявлений ГДП у больных ИБС с ГДП на фоне эрадикаци-онной+базисной терапии оказалась более стойкой, чем у больных ИБС с ГДП, получавших только ан-тисекреторную+базисную терапию. Уровень обсемененности Н.ру1оп у больных II группы на фоне проводимой антисекреторной+ базисной терапии, достоверно не изменился, несмотря на улучшение состояния слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (табл. 5).
После лечения (эрадикационная+базисная терапия) у 94,6 % больных I группы была отмечена стойкая эндоскопическая ремиссия. Частота рецедивов ГДП в течение 24 недель наблюдения в I группе составила 4(5,4 %), во II группе - 25 (39,7 %) случаев (c2=20,41, р<0,001). При этом изменений слизистой оболочки желудка и ДПК в виде язвенных дефектов и эрозий не установлено. Выявленные рецидивы представлены гастритом, дуоденитом, подтвержденными эндоскопической и гистологической картинами. Включение эрадикации в состав терапии больных ИБС с ГДП позволило достичь стойкую клинико-эндоскопическую ремиссию, в то время как проведение только антисектреторной терапии такого эффекта не проявило.
Анализ изменений кристаллогеннной активности слюны на фоне разных вариантов лечения ГДП у больных ИБС продемонстрировал следующее. Проведение эрадикации+базисной терапии у больных I группы способствовало нормализации кри-сталлогенной активности фации слюны, что нашло отражение в соответствующих преобразованиях ее свободного кристаллогенеза, сопровождаясь нарастанием количества дендритных элементов и снижением степени деструкции структур (p<0,05) по всем основным показателям. Использование только антисекреторной+базисной терапии у больных II группы достоверных изменений данных показателей не выявило, что косвенно подтверждает отсутствие полного восстановления качественного и количественного состава биосубстрата при этом варианте лечения. При исследовании тезиграфи-ческих фаций слюны больных II группы проведение только антисекреторной+базисной терапии способствовало лишь частичной нормализации инициаторного потенциала изучаемого биологического субстрата. Осуществление полноценной эрадикационной+базисной терапии у больных
Таблица 5
Динамика эндоскопических признаков гастродуоденальной зоны у больных ИБС с ГДП после лечения (через 24 нед.)
Примечание:
р1-достоверность различий между эндоскопическими показателями больных I группы до и после лечения, р2-достоверность различий между эндоскопическими показателями больных II группы до и после лечения, *-р<0,05 достоверность различий между эндоскопическими показателями больных I и II групп после лечения.
Таблица 6
Динамика показателей тези-графических фаций слюны больных ИБС в процессе лечения (через 24 нед.)
Примечание:
р1 - достоверность различий между показателями тезиграфических фаций слюны в I группе до и после лечения. р2 - достоверность различий между показателями в II группе до и после лечения, р3 - достоверность различий между показателями в III группе до и после лечения. * - различия значимости динамики с группой II достоверны (р<0,05); Л - различия с группой III достоверны (р<0,05).
ИБС с гастродуоденальной патологией
I группа (n=74) II группа(п=63) р
До После До После
лечения лечения лечения лечения
Слизистая оболочка тела желудка - гиперемия, баллы 2,1±0,1 0,2±0,1 1,98±0,16 0,3±0,14 Р1<0,05 Р2<0,05
Слизистая оболочка антрального отдела желудка - гиперемия, баллы 2,65±0,1 0,3±0,15* 2,59±0,14 0,9±0,4 Р1<0,05 Р2<0,05
Н.ру1оп, баллы 2,38±0,21 - 2,4±0,12 1,9±0,1* Р2<0,05
Слизистая оболочка луковицы ДПК-гиперемия 2,4±0,16 0,15±0,1* 2,44±0,15 1,8±0,11 Р1<0,05 Р2<0,05
Размер язвенного дефекта желудка, мм 10,4±2,1 - 9,3±2,2 -
Размер язвенного дефекта луковицы ДПК, мм 5,4± 1,1 - 5,6±1,6 -
ИБС с гастродуоденальной патологией ИБС без
гастродуоденальной
Тезиграфические , , ^ ,, , патологией- III группа
показатели I группа (n=74) II группа (n=63)
. - (П=93)
фаций слюны -
После „ После „ После
До лечения До лечения До лечения
лечения лечения лечения
Р
Тезиграфиче-ский индекс (ТИ), усл.ед 2,46±0,41 3,14±0,3*Ü 2,5±0,1 2,87±0,21Л 3,3±0,2 3,1±0,15* р1<0,01 р2<0,05 р3=0,1
Коэффициент р1<0,01
поясности (Р), 1,58±0,15 1,25±0,22 1,6±0,2 1,63±0,14л 1,30±0,15 1,34±0,1* р2<0,05
усл.ед р3=0,12
Степень де- р1<0,01
струкции фации 2,26±0,2 0,82±0,1*Ü 2,1±0,15 1,7±0,21Л 0,66±0,12 0,8±0,12* р2=0,09
(СДФ), усл.ед р3=0,1
Выраженность р1<0,01
краевой зоны 1,66±0,13 1,24±0,31*Ü 1,69±0,2 1,6±0,15Л 1,4±0,21 1,2±0,2* р2=0,09
(КЗ), баллы р3=0,12
I группы приводило к максимальной оптимизации тезиграмм слюны. Это наиболее четко просматривается в отношении более высокого ТИ (тези-графического индекса) (р<0,05), более высокого показателя КЗ (р<0,05) и иизкого показателя СДФ (р<0,05) (табл. 6).
Так, на основании данного исследования нами продемонстрирована информативность изучения кристаллогенной активности слюны при оценке эффективности медикаментозного лечения со-четанной патологии. Эта технология позволила оптимизировать полноценность эрадикационной терапии, дополнительно обладая экспрессностью, простотой исполнения, экономичностью. Данные сероэпидемиологических исследований, а также попытка эмпирического ответа на рассматриваемый вопрос не дают возможности составить однозначное мнение, однако изучение биологических
свойств бактерии и характера взаимодействия в системе «микроорганизм - макроорганизм» позволяют сформировать единую гипотетическую схему комплексного патогенеза Н. pylori-ассоции-рованной дисфункции сердца и сосудов, которая нуждается в дальнейшей проверке, обосновании и уточнении.
Эффективность проведенной эрадикационной терапии оценена у всех больных ИБС с ГДП (I и II групп) методом определения антигена Н. pylori. Эрадикация считалась достигнутой при получении отрицательного результата. Среди больных I группы результативность эрадикации H. pylori после первой схемы достигнута у 65(87,8 %) больных, у 6(8,1 %) - после второй схемы эрадикации, и, в целом, составила - 95,9 %. Среди больных II группы у 2(3,4 %) больных была достигнута спонтанная эрадикация Н. pylori.
Обсуждение полученных результатов
На современном этапе распространенность гастродуоденальной патологии (ГДП) у больных ИБС изучена недостаточно. Своевременная диагностика гастродуоденальной патологии и выявление Н.ру1оп- инфекции у больных ИБС является важной задачей, и, соответственно, условием для выбора правильной тактики лечения. Изучение роли Н.ру1оп в патогенезе данной синтропии
по-прежнему остается одной из актуальных проблем. Коморбидность ИБС и гастродуоденальной патологии, независимо от тяжести ГДП, проявляется не только в ухудшении клинического течения заболевания [5], но, и, как показали результаты нашего исследования, в ухудшении морфологического статуса гастродуоденальной зоны, в снижении кристаллогенной активности слюны.
Низкая степень восстановления дегидратационнй структуризации слюны свидетельствуют о выраженных инициирующих свойствах H. pylori (экстрацеллюлярный тип микроорганизм-ассо-циированного кристаллогенеза), которые наиболее четко визуализируются в абиогенных условиях, изменяя его кристаллогенные свойства. Данный параметр H. pylori вероятно играет роль в патогенезе ГДП за счет непосредственного повреждающего действия относительно крупных кристаллов, образование которых инициируется метаболической активностью микроорганизма in vivo (в толще слизистой оболочки желудка) заболевания [6,7].
Особенности морфологического статуса гастродуоденальной зоны у рассматриваемого контингента больных заведомо имели негативный оттенок. Причем, у всех больных, независимо от варианта имеющейся ГДП, отмечался выраженный уровень воспаления слизистой оболочки ДПК, что свидетельствует о распространенности воспалительного процесса на дуоденальную зону и не находит опровержения в доступных сведениях. Известно, что Н.ру1оп ингибирует секрецию бикарбонатов слизистой оболочки проксимального отдела ДПК, в результате чего снижается нейтрализация кислого содержимого в просвете ДПК, что и усиливает пептическое повреждение слизистой оболочки ДПК и распространенность желудочной метаплазии [8]. При всем многообразии эндоскопической картины гастродуоденальной зоны у больных ИБС с сочетанием ГДП, степень обсе-мененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка не коррелировала с тяжестью гастродуоденальной патологии, что имеет важное значение для уточнения роли Н.ру1оп в патогенезе коморби дной патологии ИБС и ГДП. При H. pylori-инфекции пищеварительного тракта персистирующая антигенная агрессия способствует образованию значительного количества циркулирующих иммунных комплексов. В ответ на возникающую иммунную реакцию H. pylori вырабатывает супероксиддисму-тазу, препятствующую контакту с лейкоцитами, и каталазу, препятствующую фагоцитозу, которая нейтрализует Н2О2 в фагоцитарных вакуолях, и, таким образом, предохраняет микроорганизм от действия метаболитов реактивного кислорода. В то же время реактивные формы кислорода
и миелопероксидаза активированных лейкоцитов повреждают эндотелий мелких сосудов и вызывают нарушения микроциркуляции, агрегацию кровяных пластинок [9].
Сравнение двух вариантов терапии ГДП у больных ИБС (первый - эрадикация Helicobacter pylori, второй - антисекреторная терапия ИПП) показало, что эрадикационная терапия в алгоритме лечения больных ИБС с ГДП, способствует достижению более стойкой клинико-морфологической ремиссии гастродуоденальной зоны, и, соответственно, обеспечивает более быструю редукцию диспепсических расстройств.
Возможно, при коморбидности ИБС и ГДП именно присутствие инфицированности Helicobacter pylori имеет значение для патогенеза, что, впрочем, не противоречит уже имеющимся литературным сведениям [10].
Оценку эффективности антибиотикотерапии при проведении вторичной профилактики острых коронарных событий продемонстрировал триал «STAMINA» [11], где пациенты с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией были разделены на три группы. Представители 1-й группы получали плацебо, 2-й - и 3-ей групп - схемы эрадикационной терапии. По завершении года наблюдения частота острых коронарных эпизодов и кардиогенная летальность пациентов 2-й и 3-ей групп оказалась на 36 % ниже по сравнению с больными 1-й группы (р=0,02). При этом межгрупповые различия наблюдались уже спустя 3 месяца после эрадикации.
В обзоре R. Pellicano et al. (2003), целью которого являлась интегральная оценка Helicobacter pylori как потенциальной «мишени» терапевтической тактики у больных ИБС, утверждается необходимость эрадикационной терапии как фактора, обеспечивающего снижение частоты коронарных эпизодов у лиц с хеликобактерной инфекцией [12].
Результаты нашего исследования согласуются и с другими имеющимся сведениям о положительном влиянии эрадикационной терапии у больных кардиологического профиля [5,13]. Включение в алгоритм лечения данного контингента больных эрадикационной терапии позволяет добиться лучшей эффективности проводимой терапии и, тем самым, оптимизировать лечение больных.
Заключение
1. Больные ИБС с сочетанием ГДП имеют, независимо от степени обсеменности Helicobacter pylori, морфологическую картину выраженного воспалительного процесса, значимое снижение кристаллогенной активности и нарушение дегидратационной структуризации слюны.
2. Проведение эрадикационной терапии в составе комплексной терапии у больных ИБС с сочетанием ГДП способствует более быстрому и, в 94,6 % случаев, стойкому достижению клинико-эндоскопической ремиссии состояния гастродуоденальной зоны. На фоне
антисекреторной+базисной терапии клини-ко-эндоскопическая ремиссия наступает лишь у 60,3 % больных.
3. Включение эрадикационной терапии в алгоритм лечения больных ИБС с ГДП, ассоциированной с Helicobacter pylori, наряду с достижением клинико-морфологической ремиссии гастродуоденальной зоны, быстрой редукции диспепсических расстройств, одновременно способствует повышению степени восстановления дегидратационной структуризации слюны, улучшая ее кристаллогенную активность в сравнении с антисекреторной терапией.
Литература
1. Алексеева О.П., Пикулев Д. В., Долбин И. В. Ишеми-ческая болезнь сердца и гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь: синдром взаимного отягощения (Клиническая иллюстрация). // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. - 2012. -№ 3. - С. 31-34.
2. ЗвенигородскаяЛ.А., Бондаренко Е. Ю., Морозов И. А., Чикунова Б. З. Язвенная болезнь у пожилых: клинические особенности и значение Н.ру1оп. // Клиническая геронтология. - 2007. - № 1. - С. 9-14.
3. Павлов О. Н. Носительство Helicobacter pylori как скрытый системный фактор риска. // Медицинский альманах. - 2011. - № 4. С. 125-130.
4. Кратнов А. Е., Павлов О. Н. Инфекция Helicobacter pylori и состояние антиоксидантной защиты у пациентов с нестабильным течением ишемической болезни сердца. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - № 5. - С. 4-9.
5. Симонова Ж. Г., Мартусевич А. К. Оценка эффективности эрадикационной терапии у пациентов с сочетанием язвенной болезни желудка и ишемической болезни сердца. // Врач-аспирант. - 2012. -№ 6. - С. 28-33.
6. Мартусевич А. К., Колеватых Е. П. Кристаллоскопи-ческая картина биожидкостей при язвенной болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2006. - № 6. - С. 35-40.
7. Мартусевич А. К., Камакин Н. Ф., Симонова Ж. Г. Молекулярные механизмы структурообразования
в высыхающих каплях биологических субстратов. // Вятский медицинский вестник. - 2011. - № 2. - С. 32-38.
8. Маев И. В., Самсонов А. А., Голубев Н. Н., Кучерявый Ю. А., Белявцева Е. В., Коровина Т. И., Барка-лова Е. В. Хеликобактер-ассоциированная форма язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: проблемы терапии. // Фарматека. - 2011. -№ 2. - С. 10-17.
9. Бакуев М. М., Саидов М. З., Бутаков А. А. Особенности секреции миелопероксидазы и хемилюминес-центного ответа нейтрофилов человека при контакте со стимуляторами различной природы. // Иммунология. - 1991. - № 1. - С. 15-17.
10. Franceschi F. et al. CagA antigen of Helicobacter pylori and coronary instability: insight from a clinico-patho-logical study and a meta-analysis of 4241 cases. // Atherosclerosis. - 2009. - Vol. 202(2). - P. 535-542.
11. Stone A. F.M. et al. Effect of treatment for Chlamydia pneumoniae and Helicobacter pylori on markers of inflammation and cardiac events in patients with acute coronary syndromes: STAMINA. // Circulation. - 2002. -Vol.106. -P.1219-1223.
12. Pellicano R. et al. Helicobacter pylori and coronary heart disease: which directions for future studies? // Crit. Rev. Microbiol. - 2003. Vol.29(4). Р. 351-359.
13. Zhang S.et al. Cytotoxin-associated gene-A-seropositive virulent strains of Helicobacter pylori and atherosclerotic diseases: a systematic review // Chin. Med. J. - 2008. -Vol.121(10). - P. 946-951.
