CC BY
69. Postnikova L.V., Plyukhin A.E., Burmistrova T.B., Komarova T.A. Contemporary clinical features of pneumoconiosis // In: Materials of IX Russian Congress «Occupation and Health » and IV Russian Congress of Occupational therapists. Moscow, 2010; 417-419. (in Russian).
10. Privalova L.I., Sutunkova M.P., Pichugova S.V. et al // Occupational medicine. 2012; 11: 42-46. (in Russian).
11. Privalova L.I. Katsnelson B. A., Sutunkova M.P. et al // Nanotechnology and health care. 2011. Vol 3; 8: 42-49. (in Russian).
12. Manual in pulmonary and extrapulmonary tuberculosis / Yu.I. Levashov, ed. St. Petersburg, 2006. (in Russian).
13. Senkevich N. A. Clinical forms of silicosis and silicotuberculosis. Moscow, 1974. (in Russian).
14. Fikel'berg E. I., Savvaitova N.I., Kruk S.I., Medvede-va T.S. // Occupational hygiene. 1975; 12: 44-45. (in Russian).
15. Clinical recommendations on diagnosis, treatment and prevention of bronchial asthma, dyspnea // Chuchalin A.G., ed. Manual. Moscow, 2005. (in Russian).
Поступила 13.02.2013
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Любченко Полина Николаевна,
руководитель отделения профпатологии и ВТЭ, д-р мед.
наук, проф. Тел.: 8 (495) 681-03-71
Атаманчук Алексей Алексеевич,
ст. науч. сотр. отделения профпатологии и ВТЭ, канд. мед. наук. E-mail: zoroastr123@mail.ru Полякова Елена Анатольевна,
врач отделения профпатологии и ВТЭ. E-mail:elena.mma.93@mail.ru Широкова Елена Борисовна,
ст. науч. сотр. отделения профпатологии и ВТЭ, канд. мед. наук. E-mail: fr3stile@yandex.ru Дмитрук Людмила Ивановна,
ст. науч. сотр. отделения профпатологии и ВТЭ, канд. мед. наук. E-mail: dli861@mail .ru Яньшина Елена Николаевна,
зав. кабинетом профпатологии и ВТЭ консультативно-диагностического отделения.
УДК 616.24-003.661:622.33:613.62
Т. Е. Пиктушанская
ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ И ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОКОНИОЗА У ШАХТЕРОВ ВОСТОЧНОГО ДОНБАССА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
ГБУ РО «Центр восстановительной медицины и реабилитации № 2», г. Шахты
Проанализирована динамика и структура профессиональной заболеваемости, в том числе пневмокониозов в Ростовской области Российской Федерации, начиная с 1990 г. по настоящее время. Проведен их сравнительный анализ с аналогичными показателями предшествующего периода развития страны. Показано, что для динамики основных клинических особенностей антракосиликоза в современных условиях характерно резкое сокращение сроков развития заболевания от момента постановки шахтера на диспансерный учет, а также более раннее присоединение злокачественного новообразования, дыхательной недостаточности и других осложнений, что в совокупности обусловливает раннюю инвалидизацию и резкое сокращение сроков дожития профессиональных больных с антракосиликозом.
Ключевые слова: медицина труда, угольная промышленность, пневмокониоз, профессиональный рак, диспансерное наблюдение.
T.E. Piktushanskaya. Contemporary features of pneumoconiosis formation and course in miners of East Donbass
State Hospital Institution «The center of Restoring Medicine and Rehabilitation № 2», Shakhty
The author analyzed dynamics and structure of occupational morbidity including pneumoconiosis in Rostov region of Russian Federation, since 1990 until now. They were compared with analogous parameters of previous historical period. Findings are that contemporary dynamics of anthracosilicosis clinical features is characterized by severily reduced terms of the disease development from medical registration of the diseased miner, earlier addition of malignancy, respiratory failure and other complications — that in aggregate causes earlier disablement and drastically reduced survival rate in occupational patients with anthracosilicosis.
Key words: occupational medicine, coal industry, pneumoconiosis, occupational cancer, regular medical checkup.
Одним из важнейших показателей профессионального риска в отраслях экономики, связанных с добычей и использованием природных ископаемых, как в зарубежных странах, так и в современной России является потеря общей и профессиональной трудоспособности, приводящая к ранней инвалиди-зации и преждевременной смертности работающего населения [2, 3, 5, 6]. Около 70% всей смертности, обусловленной профессиональными заболеваниями, ассоциируется с профессиональными респираторными болезнями, которые характеризуются высокой распространенностью и занимают ведущее место в структуре профессиональной заболеваемости трудоспособного населения в России [1, 2]. Еще одной чрезвычайно актуальной проблемой медицины труда современной России является резкое снижение за последние два десятилетия объема и качества первичной и специализированной, в том числе проф-патологической медицинской помощи, целенаправленно оказываемой работающему населению, по сравнению с предшествующим периодом развития страны [1, 2, 4].
Именно эти аспекты побудили нас к выполнению настоящего анализа, целью которого является выявление и анализ особенностей формирования и течения пневмокониозов у шахтеров-угольщиков в условиях современной России и последующее обоснование первоочередных мер для решения назревших проблем. Исследования выполнены на примере Ростовской области, Российской Федерации, которая характеризуется наличием мощной угольной структуры. Несмотря на существенный спад добычи угля по сравнению со второй половиной XX века, на сегодня в области насчитывается 13 действующих шахт. В области функционирует Центр восстановительной медицины и реабилитации, одновременно являющийся областным центром профпатологии, который был создан еще в 1958 г. как противоси-ликозный диспансер. К настоящему времени в нем сформирован Регистр профессиональных больных, в котором содержатся сведения о более чем 46 тыс. профессиональных больных, взятых на учет в Ростовском областном центре профпатологии, начиная с конца 1950-х гг.
По уровню профессиональной заболеваемости — 3,2 на 10 тыс. работающих — Ростовская область занимает сегодня 13-е место в РФ, опережая соответствующий среднероссийский показатель (1,9 на 10 тыс. работающих) в 1,7 раза. В 2011 г. в Ростовской области было впервые зарегистрировано 318 диагнозов профессиональных заболеваний. Среди лиц с впервые установленным диагнозом профзаболевания в области преобладают работники угольной промышленности: в 2012 г. их доля составила 74,1% от общей численности заболевших. При этом показатель профессиональной заболеваемости работников угольной промышленности в области составил 114,9 на 10 тыс. работающих, что более чем в три
раза выше уровня, зарегистрированного в целом на предприятиях России, относящихся к подразделу «Добыча топливно-энергетических полезных ископаемых», где он составляет в среднем 34,9 на 10 тыс. работающих.
Анализ структуры суммарного контингента профессиональных больных, накопленного за 55 лет, показал следующее: в 1960—1970-е годы в структуре контингента с огромным отрывом лидировали больные антракосиликозом, на долю которых приходилось 75%, второе место занимали работники с вибрационной болезнью (9%), третье — пылевым бронхитом (7%).
В настоящее время структура контингента наблюдаемых больных значительно изменилась: первое ранговое место занимают лица с пылевым бронхитом, доля которого составляет 32%, второе — с вибрационной болезнью (21%), третье — с радикулопа-тией (18%), и лишь на четвертом месте находятся больные пневмокониозами с удельным весом также около 18%. В структуре первичной профессиональной заболеваемости доля антракосиликоза за 30 лет сократилась с 48,6% до 14,2%.
Внедрение в 1970—1980-е гг. широкозахватной техники и проходческих комбайнов, проведение активных мероприятий по пылеподавлению привело к изменению рентгенологических форм пневмокони-оза. В 1980—1990-е гг. доля узловых форм резко сократилась до 2% и практически совсем исчезла к 2000 г., что произошло на фоне значительного роста удельного веса диффузно-склеротической формы антракосиликоза (рис. 1).
К 2000 г. сложилось мнение, что в основном в угольной промышленности развиваются преимущественно диффузно-склеротические формы, однако оно было пересмотрено с появлением компьютерных томографов, которые позволили увидеть на фоне диф-фузно-склеротической формы наличие мелкоочаговых узелковых теней.
В то же время с 2003 г. начинается снижение выявляемости пневмокониозов, одной из причин которого стала смена пленочных (импортных) флюорографов на цифровые отечественные флюорографы с низкой разрешающей способностью. К примеру, на сегодняшний день в Ростовском центре профпа-тологии работает три отечественных флюорографических аппарата с разрешающей способностью приемного устройства от 2,5 до 3,5 паралиний/мм, причем последние флюорографы были сделаны на заказ. Для сравнения заметим, что разрешающая способность паралиний/мм. флюорографических аппаратов фирм «Сименс» и «Филипс» находится в пределах 5,6—5,8 паралиний/мм.
Анализ многолетних динамических рядов различных клинических характеристик антракосиликоза показал, что на современном этапе для большинства из них характерны статистически достоверные (р<0,01) негативные тренды, свидетельствующие
1950-1960 1961-1970 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2012
81 Узловая О Узелковая ЕЗ Диффузио-скреротическая Рис. 1. Динамика структуры клинических форм антракосиликоза у шахтеров Ростовской области
в 1950-2012 гг.
о резком снижении качества жизни профессиональных больных. Это касается значительного сокращения срока между первичной постановкой на учет (первым медицинским осмотром) и диагностикой профессионального заболевания (ПЗ), который за полвека уменьшился практически в три раза; возрастных и стажевых характеристик на момент диагностики, уменьшившихся за анализируемый период в 1,5—3,0 раза; сроков присоединения осложнений, наступления инвалидности и наконец, что особенно важно, периода дожития профессиональных больных от момента диагностики профессионального заболевания до смерти, который у больных антракосиликозом сократился за полвека почти в 10 раз — с 37,9±3.4 до 4,1±3,4 лет, (р<0,001; рис. 2).
Сегодня средний шахтер с впервые выявленным антракосиликозом приближается к 60 годам жизни и успевает наработать в угольной промышленности почти 40 лет трудового стажа.
Несмотря на то что общий удельный вес профессиональных больных с силикотуберкулезом снизился, сроки присоединения туберкулеза к антракосиликозу также сократились почти в 3,5 раза. Если 50 лет назад это происходило в среднем через 14,8±2,5 лет от момента диагностики профессионального заболевания, то сегодня этот период не превышает 4,5±1,4 лет (р<0,001). В последние годы все чаще регистрируется поздняя постановка диагноза антракосиликоза, как правило, в постконтактном периоде, зачастую на фоне уже выявленных туберкулеза или злокачественного новообразования легких.
Еще одной важной особенностью современного клинического течения антракосиликоза у шахтеров следует назвать значительное снижение удельного веса больных силикозом, к которому присоединился
туберкулез. Так, с 1960-х гг. по настоящее время доля шахтеров, у которых к антракосиликозу присоединился туберкулез, уменьшилась с 30 до 14%, а в 1990-е гг. она и вовсе составляла лишь около 6%. Одновременно существенно возросла распространенность антракосиликоза с развившейся дыхательной недостаточностью. Удельный вес шахтеров с антракосиликозом, включая антракосиликотубер-кулез, у которых была диагностирована дыхательная недостаточность, возрос с 40 до 80%.
Помимо того что резко возросла распространенность дыхательной недостаточности, более чем в четыре раза — с четырех с половиной лет до 10 месяцев (р<0,01) — сократились сроки от момента диагностики антракосиликоза до ее развития (рис. 3).
Очевидно, что более раннее присоединение столь тяжелых осложнений, как туберкулез и дыхательная недостаточность, обусловило и раннюю инвалиди-зацию шахтеров с антракосиликозом, срок развития которой от момента установления первичного диагноза сократился более чем в 60 раз — с 19,8±2,8 до 0,3±0,4 лет (р<0,001). Следует отметить, что данный показатель постепенно снижался на протяжении всего периода наблюдения, однако даже по сравнению с 1980-ми гг. инвалидность сегодня наступает в 10—12 раз быстрее.
Таким образом, к началу второго десятилетия XXI в. качество жизни и здоровья шахтеров, имеющих профессиональный антракосиликоз, в разы, а в ряде случаев и в десятки раз, ухудшилось по сравнению с 1960—1980-ми гг. прошлого века. Нельзя даже сказать, что анализируемая область охраны здоровья шахтеров отброшена на 50 лет назад, поскольку, по-видимому, потребуется не одно десятилетие,
Рис. 2. Динамика сроков развития ПЗ от начала наблюдения, присоединения инвалидности и дожития (лет) у больных антракосиликозом в Ростовской области за период с 1960 по 2012 г.
Рис. 3. Динамика сроков присоединения дыхательной недостаточности у больных антракосиликозом в Ростовской области за период с 1960 по 2012 г.
чтобы заново достичь хотя бы исходных показателей 50-летней давности.
Мы полагаем, что в основе всех анализируемых явлений лежит один и тот же комплекс социально-экономических и медико-социальных факторов, характерных для медицины труда современного периода развития России в целом и ее угольной отрасли в частности.
Широко известно, что в 1970—1980-е гг. предыдущего столетия в угольной промышленности страны была разработана и реализована стройная система профилактики профессиональных заболеваний у работников угледобывающих предприятий. Была выстроена безотказно работавшая вертикаль постоянного медицинского наблюдения за здоровьем шахтеров и этапной реализации комплекса профилактических
мероприятий: производственные подразделения (фотарии и ингалятории) — здравпункт — медикосани-тарная часть — санаторий-профилакторий — центр профпатологии.
Ростовским областным центром профпатологии еще в 1976 г. была разработана и внедрена на угледобывающих предприятиях области схема этапного лечения (медицинской реабилитации) больных профессиональными заболеваниями, включавшая здравпункт предприятия, санаторий-профилакторий, стационар МСЧ, стационар центра профпатологии.
Схема этапного лечения позволяла лицам с профессиональными заболеваниями, в т. ч. с начальными стадиями, получать на здравпункте, т. е. непосредственно на предприятии, профилактическое медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, дважды в год проходить курс медицинской реабилитации в условиях стационара и профилактория, причем преимущественно за счет средств работодателя, коим на тот период являлось государство. Созданная схема позволяла значительно замедлить прогрессирование профессионального заболевания и возникновение его осложнений.
На сегодняшний день роль работодателей в оказании медицинской помощи работающему населению в Ростовской области, как и в других регионах РФ, практически сведена к нулю. Работодатели, исходящие из принципа получения максимальной прибыли, сокращения всех затрат, непосредственно не связанных с производством, уже к концу 1990-х гг. ликвидировали всю инфраструктуру медицинской профилактики профзаболеваний, начиная от профилактического лечения на здравпунктах и заканчивая цеховыми врачебными участками, медикосанитарны-ми частями и санаториями-профилакториями.
В Ростовской области в 1997 г. функционировало 44 МСЧ и 38 санаториев-профилакториев. К 2000 г. количество МСЧ сократилось до 7, профилакториев — до 4, на сегодняшний день МСЧ — 4, профилакториев —2.
Вся профилактика на сегодняшний день сведена к обязательным медицинским осмотрам, регламенты которых крайне неудовлетворительны, критерии оценки эффективности не разработаны, качество зачастую оставляет желать лучшего, а отстранение от работы шахтеров, имеющих медицинские противопоказания, в угледобывающем регионе крайне проблематично, да и не решает проблемы сохранения и укрепления здоровья работающего населения.
Существующие в стране правовые, экономические, социальные, медицинские институты управления здоровьем ориентированы только на лечение больных и реабилитацию инвалидов, но никак не на предупреждение болезней.
Выводы. 1. Уровень профессиональной заболеваемости шахтеров, занятых подземной добычей угля в условиях современной России, остается высоким. 2. Для динамики основных клинических особенностей антракосиликоза в современных
условиях характерно резкое сокращение сроков развития заболевания от момента постановки шахтера на диспансерный учет, а также более раннее присоединение злокачественного новообразования, дыхательной недостаточности и других осложнений, что в совокупности обусловливает раннюю инвалидизацию и резкое сокращение сроков дожития профессиональных больных с антракоси-ликозом. 3. Существующая в стране нормативная правовая и научно-методическая база в области медицины труда требует существенной доработки с учетом фактических данных об особенностях эпидемиологии и клинического течения антракосиликоза и факторов риска его формирования.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ (см. REFERENCES пп. 6)
1. Захаренков В.В., Виблая И.В., Олещенко А.М. // Мед. труда. - 2013. — № 1. — С. 6-9.
2. Пиктушанская Т.Е., Семенихин В.А. // Мед. труда. —
2011. — № 12. — С. 12-17.
3. Пузин С.Н., Гришина Л.П., Лунев В.П. Инвалидность трудоспособного населения в Российской Федерации. — М., 2007. — 208 с.
4. Симонова Н.И., Н.С. Кондрова // Мед. труда. —
2010. — № 6. — С. 1-7.
5. Шумов А.В., Ивановский А.Г. // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. — 2006. — № 6
(20). — С. 46-52. REFERENCES
1. Zakharenkov V. V., Viblaya I. V., Oleshchenko A.M. Industrial Medicine. 2013; 1: 6-9 (in Russian).
2. Piktushanskaya T.E., Semenikhin V. A. Industrial Medicine. 2011; 12: 12-17 (in Russian).
3. Puzin S.N., Grishina L.P., Lunev V.P. Disablement of able-bodied population in Russian Federation. Moscow, 2007; 208 (in Russian)
4. Simonova N. I., N.S. Kondrova. Industrial Medicine. 2010; 6: 1-7 (in Russian).
5. Shumov A. V., Ivanovskiy A. G. Public health and diseases prophylaxis. 2006; 6 (20): 46-52 (in Russian).
6. Mortality experience of male workers at a UK tin smelter / K. Binks, R. Doll, M. Gillies et al. // Occupational Medicine 2005. — Volume 55. — Р. 215226
Поступила 15.01.2014
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Пиктушанская Т.Е.,
зав. отделением выездной диагностики, канд. мед. наук.
Е-mail: centreab@yandex.ru
