CC BY
29
НАМ ПИШУТ
© Коллектив авторов, 2006
М.Г. Дзгоева
ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ И РАЗВИТИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ПРИ НАЛИЧИИ ФОНОВОЙ ПАТОЛОГИИ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ
Северо-Осетинская государственная медицинская академия, г. Владикавказ, РФ
В последние годы появляются отдельные исследования, посвященные изучению неблагоприятного влияния поздних токсикозов беременности, сопровождающихся артериальной гипотензией, на формирование зубов и челюстей плода, развитие патологии зубочелюст-ной системы (ЗЧС) в дальнейшем. Большинство работ касаются проблемы поражения зубов кариесом [1, 2]. Уточнение влияния системных нарушений артериального давления (АД) в антенатальном периоде развития на закладку и формирование тканей ЗЧС у детей во многом могло бы объяснить патогенетические механизмы кариеса и некоторых других заболеваний ЗЧС в процессе дальнейшего онтогенеза [2-5].
Целью исследования явилось уточнение влияния системных нарушений АД беременных на особенности формирования и развития тканей ЗЧС плода в антенатальном периоде и ее функционирование в первые годы жизни.
Были изучены индивидуальные карты развития (форма 112) и стоматологический статус 6-летних детей с сосудистыми дистониями: 50 - с первичной артериальной гипотензией (ПАТ) и 45 - с первичной артериальной гипертензией (АГ). Контрольную группу составили 30 6-летних детей с артериальной нормотензией (АН), родившихся от матерей с нормальным уровнем АД.
Исследование проводили на основе анализа данных заполнения специально разработанной анкеты, в которой учитывали особенности течения беременности и родов у матери, параметры физического развития ребенка при рождении и в момент обследования, сведения о характере его вскармливания, состоянии полости рта, сроках прорезывания зубов, перенесенных заболеваниях.
На основании архивных данных были изучены характер течения беременности и родов, состояние плода и новорожденного у 30 матерей с системной артериальной гипотензией, 30 - с АГ и 20 - с АН (контрольная группа). Всем беременным проводили контроль динамики АД, массы тела, осуществляли наблюдение за внутриутробным развитием плода. Изучали наследственный и семейный анамнез, перенесенные в прошлом заболевания, состояние репродуктивной и генеративной функции женщин, особенности течения настоящей беременности и родов, состояние плода и новорожденного. Систематически проводили общепринятые
клинико-лабораторные исследования женщин (общий анализ мочи, общий анализ крови, уровень общего белка крови, кальция, сахара, билирубина, мочевины, креатинина, остаточного азота, коагулограмма), изучали функциональную способность почек.
В программу исследований входило детальное изучение стоматологического статуса пациентов с фоновой патологией системной гемодинамики. Диагноз системных нарушений АД тщательно верифицирован в процессе выполнения плановой межкафедральной научной работы [3, 6], в ходе которой всем детям проводили клинико-ге-модинамические и вегетативно-гормональные исследования. Параметры центральной гемодинамики (ЦГД) у пациентов с сосудистыми дистониями определяли с помощью методов эхокардиографии и тетраполярной грудной реографии [3, 6]. Для оценки полученных показателей системной гемодинамики использованы данные эхокардиографических ^опо1аег SCH - 40А) и реографи-ческих (реоплетизмограф РПГ-4-02) исследований.
Результатом генеалогических исследований являлось уточнение аутосомно-доминантного типа наследования ПАТ у наблюдаемых детей [6]. Как выявили клини-ко-анамнестические исследования, у большинства детей с ПАГ отмечалось неблагоприятное течение анте- и перинатального периодов. Артериальная гипотензия во время беременности и родов являлась серьезным фактором риска развития патологических отклонений как у матери, так и у плода. Отмечено, что у беременных, страдающих артериальной гипотензией, нарушалось маточ-но-плацентарное и фето-плацентарное кровообращение вследствие низкого АД [1, 7].
У части матерей детей с ПАГ АД во время беременности понижалось еще значительнее; у других, чаще во 2-й половине беременности, отмечалось повышение АД, сопровождавшееся ухудшением самочувствия. Неблагоприятное течение анте- и перинатального периодов в анамнезе у детей с АГ встречалось почти в 2 раза реже, чем у пациентов с ПАГ. Ранний токсикоз беременности у матерей выявлен в 16,7% случаев. Во 2-й половине беременности примерно у у2 беременных с АГ наблюдались эпизоды артериальной гипотензии (26,7%), почти у половины - гипертонические кризы (46,7%). Менее характерными являлись анемия беременных (10%)
(преимущественно легкой степени тяжести), угроза прерывания беременности и преждевременных родов (13,3%). Внутриутробная гипоксия отмечена в 6,6% случаев, перенашивание - у одного ребенка с АГ (табл. 1).
Таблица 1
Частота выявления осложнений беременности у женщин с ПАГ, АГ и АН
Осложнения беременности ПАГ АГ АН
Угроза прерывания беременности и преждевременные роды 23,3 13,3 10,0
Ранний токсикоз беременности 36,7 16,7 15,0
Анемия беременных 26,7 10,0 15,0
Перенашивание 10,0 3,3 5,0
Внутриутробная гипоксия плода 63,3 6,6 10,0
Частота, %
Неблагоприятное течение беременности и родов у беременных с ПАГ выявлено в 76,7% случаев. Наиболее частыми осложнениями беременности у женщин с ПАГ явились угроза прерывания беременности и преждевременных родов (23,3%), ранний токсикоз (36,7%) и анемия беременных (26,7%) (в контроле соответственно 10%, 15%, 15%). Отмечены более высокая частота перенашивания беременности - 10%, в контроле - 5%.
Среди осложнений в родах (табл. 2) у женщин с ПАГ наиболее часто встречались патологическая крово-потеря (46,7%), слабость родовой деятельности (53,3%), преждевременное излитие около-плодных вод (33,3%). У рожениц с АГ частота патологической крово-потери составила 16,7%, преждевременного излития околоплодных вод - 26,7%, слабости родовой деятельности - 20%, у женщин контрольной группы - соответственно 30%, 15% и 35%. У детей, родившихся у матерей с ПАГ, асфиксия новорожденного отмечена в 23,3%, внутриутробная гипоксия - в 63,3% случаев, у матерей с АГ - соответственно 13,3% и 6,6% (в контроле - соответственно 15%, 10%).
Таблица 2
Частота выявления осложнений в родах у женщин с ПАГ, АГ и АН
Осложнения в родах Частота, %
ПАГ АГ АН
Кровопотеря 46,7 16,7 30,0
Преждевременное излитие околоплодных вод 33,3 26,7 15,0
Слабость родовой деятельности 53,3 20,0 35,0
Асфиксия новорожденного 23,3 13,3 15,0
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о более высоком риске возможных осложнений при беременности и родах у женщин, страдающих артериальной гипотензией по сравнению с женщинами, у которых АД было повышенным и нормальным. Результаты исследования указывают на наличие условий для внутриутробной гипоксии плода, которая не могла не сказаться как на развитии всех органов и систем будущего ребенка, так и на особенностях формирования ЗЧС.
В период новорожденности и в раннем возрасте 56,7% детей с ПАГ перенесли острые инфекционные заболевания, с АГ- 33,3% и 30% -с АН. Дети с ПАГ в раннем возрасте часто болели ОРВИ (53,3%), кишечными инфекциями (26,7%), капельными детскими инфекциями (корь, ветряная оспа, эпидемический паротит и др.) (30%), пневмонией (13,3%), отитом (6,7%). В анамнезе детей с АГ реже встречались ОРВИ (33,3%), кишечные инфекции (16,7%), капельные детские инфекции (13,3%) , пневмонии (10%) и отиты (3,3%), в контрольной группе - соответственно 35%, 15% , 10% , 10% , 5% (табл. 3).
Таблица 3
Частота острых инфекционных заболеваний у детей с ПАГ, АГ и АН
Инфекционные заболевания Частота, %
ПАГ АГ АН
ОРВИ 53,3 33,3 35,0
Пневмонии 13,3 10,0 10,0
Отиты 6,7 3,3 5,0
Капельные детские инфекции 30,0 13,3 10,0
Кишечные инфекции 26,7 16,7 15,0
При катамнестическом наблюдении у обследованных пациентов была выявлена зависимость сроков прорезывания временных зубов от пола ребенка. Так, у детей с ПАГ, АГ и АН у мальчиков чаще отмечалось более позднее прорезывание зубов, чем у девочек. На первом году жизни 13,3% детей с ПАГ, 6,7% с АГ и 5% с АН перенесли стоматиты.
Среди детей, родившихся от женщин с ПАГ, раннее прорезывание молочных зубов отмечалось у 10%, в обычные сроки - у 33,3%, позднее - у 56,7%, в контрольной группе - соответственно 15%, 55%, 30% . У детей, родившихся от женщин с АГ, раннее прорезывание молочных зубов выявлено у 16,7%, в обычные сроки - у 63,3%, позднее - у 20% (табл. 4).
Среднее количество прорезавшихся зубов к году у детей контрольной группы составляло 6,9±0,3, что было достоверно больше, чем у детей, рожденных у матерей с артериальной гипотензией, - 5,4±0,3, но достоверно ниже, чем у детей, родившихся у женщин с АГ, -8,3±0,2 (табл. 4).
В дальнейшем эта тенденция сохранялась. К возрасту 1,5 лет количество зубов у детей с АГ и в контрольной группе было достоверно выше (12,9±0,4 и 11,5±0,2 соответственно), чем при ПАГ (9,6±0,3).
Нарушение парности и последовательности прорезывания достоверно чаще встречалось у детей, родив-
150
Педиатрия/2007/Том 86/№6
Таблица 4
Таблица 5
Сроки прорезывания и количество молочных зубов у детей, родившихся от матерей с системными нарушениями АД
Жалобы пациентов с системными нарушениями АД
Особенности ЗЧС у детей Частота, %
ПАГ АГ АН
Раннее прорезывание зубов 10,0 16,7 15,0
Обычные сроки прорезывания зубов 33,3 63,3 55,0
Позднее прорезывание зубов 56,7 20 30,0
Нарушение парности и последовательности прорезывания зубов 26,7 10,0 15,0
Среднее количество зубов к году 5,4±0,3 8,2±0,2 6,9±0,3
шихся от женщин с ПАГ (26,7%) по сравнению с АГ (10%) и АН (15%).
Проведенное обследование позволило выявить наличие аномалий ЗЧС у 30% 6-летних детей контрольной группы и у 36,7% детей в группе с ПАГ. У пациентов с АГ распространенность зубочелюстных аномалий (ЗЧА) была существенно ниже, чем у пациентов с ПАГ и нормальным АД, составляя в среднем 24,7%. В структуре ЗЧА преобладала патология прикуса, далее следовали аномалии зубов и зубных рядов. Интенсивность кариеса составила 4,8 по индексу КПУ+кп у детей 6 лет в контрольной группе и была существенно ниже, чем в группе с ПАГ -6,7. У пациентов с АГ интенсивность кариеса достоверно не отличалась от контроля и составила 4,5.
Полученные результаты свидетельствуют о влиянии системной патологии АД у беременных, особенно артериальной гипотензии, на формирование тканей ЗЧС, проявляющееся нарушением сроков, парности и последовательности прорезывания молочных зубов у детей, возникновение кариеса и ЗЧА.
В семьях детей с системными нарушениями АД помимо сосудистых дистоний отмечалась повышенная частота выявления заболеваний с трофотропной направленностью (аллергическая настроенность, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.) по сравнению с контрольной группой [3, 6].
Ввиду значительного вклада нарушений вегетативной нервной регуляции в клинические особенности сосудистых дистоний жалобы у обследованных детей с ПАГ и АГ во многом были сходны (табл. 5).
Примерно у половины наблюдавшихся пациентов с ПАГ (53,75%) и у 73 обследованных с АГ (34,7%) выявлены функциональные нарушения вегетативной нервной системы (ВНС) - повышенная потливость, стойкий красный или белый дермографизм, красные пятна на коже лица и шеи, тремор сомкнутых век, лабильность пульса с наклонностью к бради- или чаще тахикардии.
Характерным для пациентов с ПАГ являлось наличие очагов хронической инфекции (кариес, тонзилли-
Жалобы Частота, %
ПАГ АГ АН
Головная боль 100,0 49,3 22,0
Общая слабость 58,7 13,3 18,0
Кардиалгии 56,3 20,0 12,0
Обморочные состояния 18,7 2,7 -
Головокружения 21,3 12,0 6,0
Метеотропность 53,8 9,3 6,0
Раздражительность 33,7 22,7 10,0
Одышка 37,5 15,7 4,0
ты, синуситы и др.), высокого инфекционного индекса, аллергических заболеваний, способствующих астениза-ции и снижающих адаптационные резервы организма.
При АГ заболеваемость и инфекционный индекс не отличались от показателей контрольной группы.
Психотравмирующие ситуации чаще встречались в анамнезе у пациентов с ПАГ, особенно при тяжелом течении заболевания: неполная семья (21,3%), конфликтные ситуации в семье (27,5%), неудовлетворительные материально-бытовые условия (38,7%). Пациенты с ПАГ в отличие от АГ отличались высокой метеочувствительностью.
У детей с ПАГ симптомокомплекс жалоб складывался из признаков мозговой гемодинамической недостаточности, которые сочетались с болями и другими неприятными ощущениями в области сердца, болями в животе, артралгиями и другими жалобами астено-нев-ротического характера. У некоторых пациентов головокружения сочетались с потемнением в глазах, иногда сменяясь обморочным состоянием (18,7%).
Более чем у половины обследованных с ПАГ центральным звеном гипотензивного симптомокомплекса являлись неприятные ощущения в области сердца (56,3%). Жалобы на общую слабость и повышенную утомляемость предъявляло подавляющее большинство пациентов с ПАГ.
При внешнем осмотре у пациентов с ПАГ выявлены признаки астенизации (48,7%): синюшность под глазами, легкий энофтальм, бледность кожных покровов, холодные на ощупь и слегка цианотичные кисти и стопы. У половины обследованных масса тела была снижена (56,3%), примерно у '/3 соответствовала возрасту (33,8%) и значительно реже была избыточной.
Из стигм дизэмбриогенеза чаще всего встречались фенотипические признаки соединительнотканных дисплазий: астеническая конституция (56,3%), нарушения осанки (48,7%), неправильная форма черепа (45%), искривление носовой перегородки (23,7%), высокое «готическое» нёбо (31,3%), гипермобильность суставов (28,7%), «сандалевидная» щель (18,7%), вис-цероптоз (15%). Нередко отмечалось сочетание 2-3 стигм. При АГ стигмы дизэмбриогенеза встречались значительно реже, астеническая конституция выявле-
на у 9,3%, нарушения осанки - у 22,7%, высокое «готическое» нёбо - у 9,3%, искривление носовой перегородки - у 2,7%.
Значительная концентрация стигм дизэмбриогенеза у пациентов с ПАГ также указывает на наличие неблагоприятных условий внутриутробного развития плода [3, 4].
Несмотря на выраженный полиморфизм клинических проявлений ПАГ у детей основными являлись три ведущих синдрома: церебральный, кардиальный, асте-новегетативный [3, 6].
У пациентов с АГ жалоб было значительно меньше, у части обследованных (30,6%) основной жалобой являлась головная боль, в вертикальном положении боли обычно проходили, локализовались с обеих сторон. В характер течения АГ существенный вклад вносили неблагоприятные средовые влияния: конфликтные и стрессовые ситуации в семье (22,7%), алкоголизм родителей (9,3%), пассивное курение (68%), гиподинамия (37,3%).
У детей с ПАГ достоверно чаще, чем в контроле (р<0,01), выявлялся гипокинетический тип гемодинамики. Несмотря на представленность всех трех типов гемодинамики у пациентов с ПАГ, средние значения ударного и минутного объемов крови, сердечного индекса во всех группах были ниже аналогичных значений контрольной группы. Удельное периферическое сопротивление сосудов (УПСС) при ПАГ было достовер-
но выше аналогичных значений в контроле при всех трех типах ЦГД.
АГ у 6-летних пациентов характеризовалась умеренным повышением преимущественно систолического давления, большой его лабильностью, увеличением среднего гемодинамического давления [3, 6]. Характерными для АГ были нарушения ЦГД: чаще встречались гиперкинетический (43,7%) и эукинетический (33,3%) варианты сердечного выброса. УПСС было близким к норме.
Полученные в ходе исследований данные свидетельствуют о высоком риске возможных осложнений в антенатальном периоде у детей, рожденных от женщин, страдающих артериальной гипотензией, по сравнению с детьми женщин, у которых АД было повышенным и нормальным. Выявленные осложнения, особенно наличие условий для внутриутробной гипоксии плода, не могли не сказаться как на развитии всех органов и систем будущего ребенка, на характере вегетативных влияний, так и на особенностях функционирования ЗЧС.
Таким образом, неблагоприятное влияние артериальной гипотензии в антенатальном периоде и наследуемые (по аутосомно-доминантному типу) [5] сниженные значения параметров системной гемодинамики у обследованных детей проявляются нарушением развития тканей ЗЧС в дальнейшем онтогенезе, основой которых, по-видимому, является наличие хронической циркуля-торной гипоксии, характерной для ПАГ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Калоева З.Д., Дзгоева М.Г. Особенности стоматологического статуса у детей с врожденными сосудистыми дистониями. Сб. тез. науч. тр. СОГМА. Владикавказ, 2001: 56.
2. Маханова НА., Маркель А.Л., Якобсон Г.С. Кардиология. 1999; 10, 39: 71-78.
3. Лебеденко И.Ю., Ковалев Ю.С., Малый А.Ю. Сб. научных трудов «Современные проблемы стоматологии» к 70-летию В.Н. Копейкина. М.: ММСИ, 1999: 11-12.
4. Кречина Е.К. Симпозиум «Лазеры в стоматологии». М., 2000: 78-80.
5. Калоева ЗД. Особенности первичной артериальной ги-потензии у детей. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1994: 35.
6. Белова НА., Леонова Л.Е., Сиротина Т.Л. Научная сессия ПГМА. Пермь, 1997: 356.
7. Дзгоева М.Г. Всероссийская конференция «Молодые ученые - медицине» (4-е аспирантские чтения). Самара, 2003: 38-39.
4
