CC BY
85
Особенности физического развития на первом году жизни детей с массой при рождении менее 1500 г
Г.А. Алямовская, Е.С. Кешишян
First-year life physical development in less than 1500-g birthweight infants
G.A. Alyamovskaya, E.S. Keshishyan
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Приведены данные по физическому развитию на первом году жизни детей, рожденных с массой тела менее 1500 г, в зависимости от вида вскармливания в неонатальном и постнеонатальном периодах. Показано, что физическое развитие тем лучше, чем в большей степени масса тела ребенка к 40 нед гестационного возраста приближается к массе доношенного ребенка. Установлено, что для достижения опережающей прибавки массы тела в неонатальном периоде необходимо использование грудного молока в сочетании с фортификаторами грудного молока. Аналогичные показатели по прибавке массы тела могут быть достигнуты при использовании специализированной смеси для недоношенных. При выборе смеси желательно использование заменителей, содержащих необходимые дополнительные включения, в частности пребиотики (комплекс «Immunofortis» для развития микробиоценоза кишечника и формирования иммунной системы ребенка).
Ключевые слова: недоношенные дети, физическое развитие, грудное вскармливание, фортификаторы грудного молока, специализированные смеси для недоношенных, пребиотики «Immunofortis».
The paper gives data on the first-year life physical development in less than 1500-g birthweight infants depending on the type of neonatal and postneonatal feeding. It has been shown that the better physical development is, to the greater extent the body weight of an infant is as high as that of a lull-term infant at 40 weeks post-conception age. It has been ascertained that it is necessary to use breast milk in combination with its fortifiers to have neonatal catch-up weight gain. The similar weight gains may be achieved when a specialized formula for preterm infants is given. On choosing the formula, it is desirable to use the substitutes containing essential supplements, including prebiotics (an "Immunofortis" complex for the development of intestinal microbiocenosis and the immune system of an infant).
Key words: preterm infants, physical development, breast feeding, breast milk fortifiers, specialized formulas for preterm infants, Immunofortis prebiotics.
В последнее время в связи с достижениями в области интенсивной терапии значительно возросла выживаемость недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Однако выхаживание таких детей представляет собой весьма трудоемкий процесс. Глубоконедоношенные дети нуждаются в значительно большем объеме специфического лечения по сравнению с недоношенными, родившимися с большей массой. Вскармливание таких детей связано с трудностями вследствие выраженной незрелости обмена веществ при больших энергетических затратах [1—5].
Отставание в физическом развитии на первом —
© Г.А. Алямовская, Е.С. Кешишян, 2009 Ros Vestn Perinatal Pediat 2009; 3:20-28
Адрес для корреспонденции: Алямовская Галина Александровна — врач Центра коррекции развития детей раннего возраста МНИИ педиатрии и детской хирургии
Кешишян Елена Соломоновна — д.м.н., проф., руководитель Центра коррекции развития детей раннего возраста МНИИ педиатрии и детской хирургии.
125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2.
Тел. (495) 487-52-05, e-mail: ekeshishian@list.ru
втором году жизни является практически неотъемлемой чертой детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Неадекватное поступление питательных веществ, энергетический и белковый дефицит в первые дни жизни, тяжесть состояния и назначение большого количества лекарственных препаратов способствуют отставанию показателей роста и массы тела. Существуют данные, согласно которым низкие показатели физического развития сочетаются также с отставанием таких детей в психомоторном развитии, трудностями в обучении в школе, особенностями поведения. По данным зарубежных исследований, низкие показатели физического развития создают предпосылки для формирования так называемого «миниатюрного» типа телосложения у взрослых [6].
Согласно результатам опубликованного в 2008 г. исследования [6], выделены следующие «неонаталь-ные» факторы риска отставания в физическом развитии (расположены в порядке ранговой значимости):
1) масса при рождении менее 750 г;
2) язвенно-некротический энтероколит;
3) искусственная вентиляция легких с жесткими параметрами в первые 24 ч жизни;
4) поздний переход на энтеральное питание;
5) формирование и тяжелое течение бронхоле-гочной дисплазии;
6) постнатальное длительное применение стероидов.
Таким образом, безусловно, важными для дальнейшего роста и развития являются мероприятия, проводимые именно в неонатальном периоде. Показано, что щадящие режимы искусственной вентиляции легких с ранним переходом на неинвазивную вентиляцию со снижением параметров оксигена-ции, парентеральное введение раствора аминокислот в первые часы жизни, попытка энтерального питания с первых суток жизни уменьшают вероятность отставания показателей физического развития в дальнейшем [4, 6].
Решающее значение для дальнейшего роста и развития имеет вскармливание глубоконедоношенных детей. В настоящий момент доказана необходимость как можно раньше провести попытку энтерально-го питания, так как оно является более физиологичным, энергетически эффективным, а также снижает риск развития язвенно-некротического энтероколита [4, 5]. Предпочтение отдается грудному вскармливанию, поскольку материнское молоко — уникальный по составу продукт, который лучше усваивается, содержит гормоны, ферменты и факторы роста. Необходимо пробовать прикладывать ребенка к груди как только у него появится сосательный рефлекс. Нет доказательных данных о том, что сосание из груди является более сложным и нагрузочным для ребенка, чем сосание из «рожка». Однако это мнение предопределяет распространенную на сегодня в нашей стране систему последовательного перехода от зондового вскармливания к использованию «рожка», а лишь потом — к прикладыванию к груди. С точки зрения поддержки грудного вскармливания такая система способствует лишь ограничению пролонгированного грудного вскармливания, так как нарушает приспособление ребенка к механизму сосания и уменьшает выработку молока у матери. Скорее всего, целесообразно индивидуально пробовать все варианты вскармливания одновременно и максимально рано прикладывать к груди для обучения ребенка, стимуляции лактации и обеспечения прямого поступления грудного молока в любом количестве с учетом его значимости для роста и развития ребенка не только в пищевом плане.
Показано, что мощным стимулом для повышения лактации является раннее проведение сеансов «кенгуру», которое способствует не только формированию взаимосвязи «мать — ребенок», но и более быстрой адаптации глубоконедоношенного ребенка к окружающим условиям, а значит — большей вероятности благоприятного исхода развития в дальнейшем [7]. Метод «кенгуру» представляет собой способ выхаживания ребенка, включающий следующие состав-
ляющие: нахождение ребенка у груди матери, обеспечивающее контакт «кожа к коже»; вскармливание ребенка только грудным молоком; сохранение непосредственного контакта матери и младенца в периоды сна и бодрствования ребенка.
Для преждевременно родившихся детей характерны более высокая скорость роста и увеличенная потребность в основных пищевых веществах, энергии и эссенциальных микроэлементах [1—8]. В то же время, как показывают исследования, хотя грудное молоко преждевременно родившей женщины имеет более высокую калорийность, повышенное содержание белка (1,2—1,6 г в 100 мл), натрия, хлоридов, оно не может полностью компенсировать белково-энергетические затраты глубоконедоношенного маловесного ребенка, а также обеспечить его необходимым количеством кальция, фосфора, натрия, железа, меди, цинка и некоторых витаминов. Опыт неонатологов убеждает, что использование только грудного молока не дает высоких, а уж тем более «опережающих» прибавок в массе у глубоконедоношенных детей в неонатальном периоде, что приводило к мысли об отказе от грудного вскармливания и необходимости использования заменителей грудного молока [1]. Однако в настоящее время разрабатываются и внедряются специально для вскармливания детей с малой массой тела фортификаторы грудного молока, представляющие собой комплексы, содержащие частичный гидролизат белков коровьего молока, необходимые минеральные вещества (кальций, фосфор, медь, натрий, калий, магний, цинк и т.д.) и витамины. Добавление фортификаторов в све-жесцеженное молоко (1—2 пакета в день, что обеспечивает дополнительное поступление 0,35—0,7 г белка соответственно) увеличивает его пищевую и энергетическую ценность. Доказано также, что использование фортификаторов грудного молока помогает корректировать метаболические нарушения, способствует лучшему приросту показателей физического развития и, следовательно, уменьшает сроки госпитализации у детей с массой при рождении менее 1500 г [1, 7—9].
В дополнение к грудному вскармливанию или в случае невозможности по какой-либо причине вскармливания грудным молоком целесообразно использование специализированных молочных смесей для недоношенных детей, содержащих повышенную концентрацию белка, минералов, витаминов. Одной из таких специализированных смесей является Пре Нутрилон. Эта смесь содержит увеличенное количество белка (2,5 г на 100 мл) с преобладанием сывороточных фракций, среднецепочечные триглицери-ды, длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, которые являются эссенциальными компонентами липидов головного мозга и играют существенную роль в структуре и функции биологических мембран. Помимо этого в состав Пре Нутрилона входит пребиотический комплекс ^ттипоЮПз», пред-
ставляющий собой комплекс галакто- и олигосахари-дов, способствующих росту собственных бифидо- и лактобактерий кишечника, а также оказывающих непосредственное иммуномодулирующее действие. Такой состав смеси позволяет удовлетворить белковые и энергетические потребности глубоконедоношенного, незрелого ребенка и, как показывают исследования (в том числе собственные), способствует стабильной прибавке массы в первые месяцы жизни. При достижении массы тела 2 кг целесообразно сочетать Пре-Нутрилон с стандартной адаптированной молочной смесью Нутрилон 1. Такое сочетание позволяет обеспечить повышенную потребность в нутриентах у недоношенных детей, сохраняющиеся и после выписки из стационара. Нутрилон 1 также содержит пребио-тики ^шипоЮгйз, что явяется крайне важным и безопасным компонентом питания для глубоконедоношенного, незрелого ребенка, в связи с более поздним становлением у него микрофлоры кишечника [3, 10].
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследовании, проведенном на базе Центра коррекции развития детей раннего возраста Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, мы сделали попытку оценить показатели физического развития на протяжении первых 12 мес жизни детей с массой тела при рождении менее 1500 г.
В исследование были включены 66 детей с массой тела при рождении от 466 до 1500 г. Гестационный возраст составил 25—32 нед. В зависимости от массы тела при рождении дети были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 26 детей с массой при рождении менее 1000 г, во 2-ю — 40 детей с массой при рождении от 1001 до 1500 г. Все дети по массоросто-вым показателям при рождении соответствовали гес-тационному возрасту.
Все пациенты после выписки из стационаров, осуществляющих II этап выхаживания глубоконедоношенных, ежемесячно наблюдались в Центре коррекции развития детей раннего возраста. При каждом
посещении проводилось измерение антропометрических показателей, оценка соматического и неврологического статуса с использованием инструментальных методов исследования (нейросонография, электроэнцефалография, электрокардиография, эхо-кардиография, ультразвуковое исследование брюшной полости и тазобедренных суставов, офтальмоскопия), а также психомоторного развития.
Оценка параметров физического статуса проводилась с учетом центильных кривых Американской ассоциации Академии педиатрии по физическому развитию глубоконедоношенных детей, рожденных с массой тела менее 1500 г (IHDP1). Оценка психомоторного развития проводилась по шкале КАТ/ КЛАМС (CAT/CLAMS2).^ данной методике раздельно оценивали развитие макромоторики, формирование навыков решения наглядных (КАТ) и речевых (КЛАМС) задач. Для получения более точных данных физическое и психомоторное развитие оценивалось с учетом скорригированного возраста (разница между фактическим возрастом и недостающими до доношенного срока неделями гестации).
Статистическая обработка материала осуществлялась на персональном компьютере с помощью программы Microsoft Excel с использованием методов вариационной статистики, дискриминационного анализа — параметрического критерия Стьюдента.
Клиническая характеристика включенных в исследование детей представлена в табл. 1. У 27 детей определялись инструментально подтвержденные поражения нервной системы в виде внутрижелудоч-кового кровоизлияния, кистозной формы перивен-трикулярной лейкомаляции, постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии. У 9 детей 1-й группы отмечалась бронхолегочная дисплазия, у 3 из них — III—IV степени. Следует отметить, что параметры выхаживания — продолжительность искусственной вентиляции легких, характер вскармливания, дли-
1 The Infant Health and Development Program Enhancing the outcomes of low-birth-weight, рremature infants.
2 The Clinical Adaptive Test/Clinical Linguistic and Audi tory Milestone Scale.
Таблица 1. Клиническая характеристика детей, включенных в исследование
Клиническая характеристика 1-я группа (n=26) 2-я группа (n=40)
Поражение ЦНС из них: 8 19
внутрижелудочковые кровоизлияния III степени 3 4
перивентрикулярная лейкомаляция 3 10
окклюзионная гидроцефалия 0 3
Бронхолегочная дисплазия 9 2
Ретинопатия IV—V степени 3 8
тельность зондового кормления — у детей двух групп были различными.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При выхаживании 10 детей 1-й группы использовались щадящие режимы искусственной вентиляции легких: средняя длительность инвазивной вентиляции — 8 сут, далее респираторная поддержка CPAP3, обеспечивающая постоянное положительное давление в дыхательных путях, продолжалась в среднем в течение 58 сут. Продолжительность зондового кормления составила в среднем 62,5 дня. Дети вскармливались грудным молоком с добавлением фортификатора, при невозможности грудного вскармливания (в 3 случаях) — смесью Пре Нутрилон. В процессе выхаживания использовался метод «кенгуру», первое трофическое питание дети получали с первых суток жизни.
Среди других 16 детей 1-й группы, выхаживаю-
3 Contineous positive airway pressure.
щихся в соответствии с наиболее распространенной схемой на территории РФ (длительная инвазивная искусственная вентиляция легких, зондовое кормление около 3 мес, невозможность тактильного контакта матери и ребенка), грудное вскармливание удалось сохранить только у 4 детей. При этом фортификаторы грудного молока не были использованы.
К 40 нед гестации достоверно значимых различий значений массоростовых показателей в зависимости от характера вскармливания не отмечалось, однако прирост массы тела был достоверно выше в группе детей, вскармливающихся грудным молоком с добавлением фортификатора (табл. 2). В дальнейшем на протяжении первого года жизни выявленная закономерность сохранялась (табл. 3).
Таким образом, ежемесячная прибавка массы тела на протяжении всего первого года жизни была достоверно выше в группе детей, на ранних этапах выхаживания вскармливающихся грудным молоком с добавлением фортификатора, по сравнению с детьми, вскармливающимися грудным молоком
Таблица 2. Показатели физического развития к 40 нед гестационного возраста у детей с массой тела при рождении менее 1000 г (М±ш)
Характер вскармливания
Показатель искусственное вскармливание (n = 15) грудное молоко + фортификатор (n =7) грудное молоко (n =4)
Масса тела, г 2575+440 2644+587 2283+504
Прирост массы тела, г 1461,7+349,2 1458,3+340,2* 1123,3+105,6
Длина, см 45,0+2,6 47,3+2,5 44,4+2,7
Прирост длины тела, см 11,0+2,3 11,8+1,3 10,3+2,3
Примечание. * — р<0,05.
Таблица 3. Средний ежемесячный прирост показателей физического развития от 0 до 12 мес скорригированного возраста у детей с массой тела при рождении менее 1000 г (М±ш)
Показатель Искусственное вскармливание (n = 15) Грудное молоко + фортификатор (n =7) Грудное молоко (n =4)
От 0 до 6 мес скорригированного возраста
Масса тела, г 557,9+135,1 682,8+182,3* 576,0+124,9
Рост, см 2,9+0,6 2,9+0,9 2,6+0,3
Окружность головы, см 1,4+0,5 1,2+0,3 1,3+0,2
От 6 до 12 мес скорригированного возраста
Масса тела, г 300,7+53,1 346,3+19,4* 307,3+12,4
Рост, см 1,7+0,3 1,8+0,7 1,4+0,4
Окружность головы, см 0,6+0,2 0,5+0,1 0,5+0,1
Примечание. * — р<0,05.
без добавления фортификатора. Полученные результаты подтверждают необходимость обогащения грудного молока при выхаживании детей в раннем неонатальном периоде. При невозможности грудного вскармливания следует рекомендовать использование специализированной обогащенной смеси для недоношенных детей. Существенных различий прироста длины тела в зависимости от характера вскармливания не отмечено. Также не найдено достоверных различий в значениях прироста окружности головы. На данный параметр, по-видимому, в большей степени оказывает влияние наличие тяжелого поражения центральной нервной системы, приводящее к замедлению или ускорению темпов прироста окружности головы.
К моменту обращения в центр коррекции 14 детей 2-й группы (с массой при рождении от 1001 до 1500 г) находились на грудном или смешанном вскармливании и 26 — на искусственном вскармливании. Достоверно значимых различий прироста массы и длины тела к 40 нед гестационного возраста в зависимости от характера вскармливания выявлено не было (табл. 4).
Динамика показателей физического развития у детей 2-й группы на протяжении первого года жиз-
ни представлена в табл. 5. Статистически достоверных различий в темпах прироста массы, длины тела, окружности головы в зависимости от характера вскармливания выявлено не было; полученные значения в целом сопоставимы с показателями у детей 1-й группы с массой при рождении менее 1000 г.
Сопоставляя полученные результаты с данными историй болезни наблюдаемых нами детей на I и II этапах выхаживания, мы выявили следующую закономерность: независимо от массы при рождении и характера вскармливания наибольшие значения ежемесячного прироста показателей физического развития имели дети, у которых массоростовые показатели к 40 нед гестационного возраста были не менее 10-го центиля для доношенных новорожденных, что соответствовало 2800 г (в соответствии с оценочными перцентильными таблицами; Г.М. Дементьева, 2000). Так, у 20 детей, масса тела которых к указанному сроку достигла 2800 г, ежемесячная прибавка в первом полугодии скорригированного возраста составила 759,7±160,5 г, а во втором полугодии—381,2±44,0 г. Тогда как у 46 детей, масса которых к данному сроку была менее 2800 г, прибавка составила соответственно 564,0±127,4 г (различие достоверно; р<0,05)
Таблица 4. Показатели физического развития к 40 нед гестационного возраста (М±т) у детей с массой тела при рождении от 1001 до 1500 г
Показатель Характер вскармливания искусственное вскармливание (п =26) грудное или смешанное вскармливание (п = 14)
Масса тела, г 2399,2±203,2 2461,6±272,0
Прирост массы тела, г 1108,5±381,3 1086,6±287,9
Длина, см 44,1±2,5 46,1±0,9
Прирост длины тела, см 6,6±3,8 8,0±2,9
Показатель Характер вскармливания искусственное вскармливание (п =26) грудное или смешанное вскармливание (п = 14)
От 0 до 6 мес скорригированного возраста
Масса тела, г 704,0±268,5 726,3±154,5
Рост, см 3,7±0,9 2,8±0,5
Окружность головы, см 1,5±0,4 1,3±0,1
От 6 до 12 мес скорригированного возраста
Масса тела, г 365,2±47,8 378,4±83,9
Рост, см 1,5±0,3 1,9±0,4
Окружность головы, см 0,7±0,5 0,8±0,3
Таблица 5. Средний ежемесячный прирост показателей физического развития от 0 до 12 мес скорригированного возраста у детей с массой тела при рождении от 1001 до 1500 г (M±m)
и 344,4±76,5 г. Статистически достоверных различий во втором полугодии получить не удалось, что может быть связано с малочисленностью групп.
Причины, по которым одни дети в процессе выхаживания на I и II этапах к 40 нед гестационного возраста (как правило, к моменту выписки домой) набирают массу, сопоставимую с таковой у доношенного новорожденного, а другим этого сделать не удается, окончательно не ясны. Возможно, они связаны как с общими закономерностями (незрелостью ферментных систем и меньшей возможностью усвоения питательных веществ), так и с индивидуальными особенностями каждого ребенка, наличием у него сопутствующих патологий и т.д.
Основной проблемой в первые месяцы жизни у глубоконедоношенного ребенка является снижение аппетита. При нахождении в отделениях II этапа выхаживания такие дети вынуждены докармливаться через зонд, что существенно увеличивает продолжительность зондового кормления (до 2—3 мес) и может приводить к сильному угнетению сосательного рефлекса. При выписке из стационара домой проблема остается, создает трудности и для родителей, и для педиатра. Такие дети могут в течение суток есть вяло
и неохотно, могут даже на протяжении нескольких часов отказываться от еды. Главной задачей в этой ситуации является выбор оптимального режима вскармливания и коррекции метаболических нарушений для достижения массоростовых показателей, соответствующих 25—50-му центилю.
При анализе результатов деятельности Центра коррекции развития детей раннего возраста, а также сведений литературы было отмечено, что наиболее частой рекомендацией участковых педиатров в связи с плохим аппетитом у ребенка и малой ежемесячной прибавкой массы тела является назначение ферментных препаратов, гепатопротекторов, а также корректоров микробиоценоза кишечника. Как показывает опыт работы центра, эффект от вышеперечисленных препаратов не выражен. Более того, применение ферментных лекарственных средств оказывает замещающее, а не активирующее действие. Кратковременный положительный эффект в виде улучшения аппетита проявляется только в период применения препарата. По всей вероятности, это связано с выраженными явлениями общей незрелости у глубоконедоношенного ребенка, что требует назначения не заместительной, а энерготропной терапии. С целью коррекции энер-
Скорригированный возраст, мес
Скорригированный возраст, мес
Рис. 1. Динамика прироста массоростовых показателей Кати А. на протяжении первого года жизни.
гетического дефицита, улучшения метаболических процессов детям, прибавляющим в массе менее 500 г в месяц, нами назначались курсы метаболических препаратов (элькар, корилип) и витаминов продолжительностью 1,5 мес.
Как было указано выше, дети с массой тела к 40 нед гестационного возраста, соответствующей 25—75-му центилю для доношенных новорожденных, независимо от характера вскармливания имели более высокий ежемесячный прирост массы тела на протяжении всего первого года жизни. Эти дети независимо от наличия поражения центральной нервной системы имели стабильный ежемесячный прирост массоростовых показателей (соответствующих 25—75-му центилю) на протяжении первых 12 мес жизни. Такой вариант развития проиллюстрирован клиническим примером № 1.
Клинический пример № 1. Катя А., гестацион-ный возраст 30 нед, при рождении масса 1480 г, длина 41 см, окружность головы 28 см. Искусственная вентиляция легких осуществлялась в течение 9 сут, зондовое кормление — 35 сут. При нейросоногра-фии выявлена перивентрикулярная лейкомаляция,
кистозная форма. С рождения девочка находилась на грудном вскармливании. К 40 нед гестационного возраста масса 3012 г, длина 47 см, окружность головы 34 см. Средняя ежемесячная прибавка массы тела в период с 0 до 6 мес скорригированного возраста 741,2±112,2 г, с 6 до 12 мес скорригированного возраста — 351,2±37,8 г (рис. 1). К 12 мес скорригиро-ванного возраста отмечалось выраженное отставание в психомоторном развитии (по шкале CAT/CLAMS 5—6 мес) на фоне синдрома двигательных нарушений по типу спастического тетрапареза.
У большинства детей, прибавка массы которых в первые месяцы жизни составила менее 500 г, на фоне лечения метаболическими и витаминными препаратами отмечалось увеличение ежемесячной прибавки массы и роста. К 12 мес скорригированного возраста их показатели физического развития находились в диапазоне от 25-го до 50-го центиля. Такой вариант динамики показателей физического развития иллюстрирует следующий клинический пример.
Клинический пример № 2. Костя Ж., гестацион-ный возраст 26 нед, масса тела при рождении 830 г, длина 31 см, окружность головы 24 см. Искусствен-
Скорригированный возраст, мес
Скорригированный возраст, мес
Рис. 2. Динамика прироста массоростовых показателей Кости Ж. на протяжении первого года жизни.
Стрелками указано начало курса метаболической терапии.
ная вентиляция легких проводилась 22 дня, зон-довое кормление—76 сут. При нейросонографии было выявлено внутрижелудочковое кровоизлияние II степени. С рождения ребенок находился на искусственном вскармливании. К 40 нед гестационного возраста масса 2420 г, длина 43 см, окружность головы 32 см. Курсы метаболической терапии (эль-кар, корилип) получал с 1 мес скорригированного возраста. На фоне лечения ежемесячная прибавка массы в период от 1 до 6 мес скорригированного возраста составила 630,3±104,2 г, в период от 6 до 12 мес скорригированного возраста — 367,0±49,2 г (рис. 2). К 12 мес психомоторное развитие соответствовало скорригированному возрасту.
Особые трудности представляли дети, у которых даже в отсутствие тяжелого поражения центральной нервной системы и легких ежемесячная прибавка массы на 1—2-м месяце скорригированного возраста оставалась менее 500 г. Назначение метаболических препаратов, более длительное вскармливание смесями для недоношенных детей не давали эффекта. К 12 мес скорригированного возраста показатели физического развития у них не превышали 10-го
центиля (у некоторых детей были менее 3-го центи-ля). Причина сохраняющихся обменных нарушений у этой категории детей не ясна и требует дальнейшего изучения. Такой вариант динамики прироста показателей физического развития иллюстрирует следующий клинический пример.
Клинический пример № 3. Дамир С., гестацион-ный возраст 27 нед, масса тела при рождении 960 г, длина 35 см, окружность головы 25 см. Получал респираторную поддержку в щадящем режиме в течение 3 сут, далее — кислородную палатку 1 мес. Находился на зондовом кормлении в течение 2 мес. При нейро-сонографии были установлены признаки незрелости мозговых структур. Диагностирована ретинопатия недоношенных IV степени. К 40 нед гестационного возраста масса тела составила 2025 г, длина — 44 см, окружность головы — 32 см. На протяжении первого года жизни, начиная с 2 мес скорригированного возраста регулярно проводились курсы метаболической коррекции. Однако четкий положительный эффект отсутствовал. Средняя ежемесячная прибавка массы от 0 до 6 мес скорригированного возраста — 440,5±100,1 г, с 6 до 12 мес скорригированного
5Й1 5Й1 0й 5Л
5 -2
5Л
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
(¡корригированный возраст, мес
(¡корригированный возраст, мес
Рис. 3. Динамика прироста массоростовых показателей Дамира С. на протяжении первого года жизни.
Стрелками указаны курсы метаболической терапии.
возраста — 283,5+30,1 г (рис. 3). К 12 мес скорригированного возраста психомоторное развитие: CAT — 12 мес, CLAMS — 9 мес, моторика — 7—8 мес на фоне выраженного нарушения зрительной функции.
У наблюдавшихся нами детей отставание в физическом развитии на первом году жизни, как правило, не сопровождалось отставанием в психомоторном развитии, как описывается некоторыми исследователями. Однако мы не можем утверждать, что эта тенденция сохранится к 3—7 годам жизни и далее. В динамике прироста психомоторных навыков решающую роль играло наличие сопутствующей патологии в виде тяжелого перинатального поражения центральной нервной системы, а также нарушения зрительной функции на фоне ретинопатии недоношенных. Последнее очень существенно, поскольку потенциал умственного развития таких детей определяется ранним обучением совместными усилиями родителей, врачей, тифлопедагогов и психологов.
Подводя итог, можно сказать, что основной задачей педиатров на всех этапах является создание максимально благоприятных условий выхаживания глубоконедоношенных детей, позволяющих им быстрее адаптироваться к окружающим условиям. Решающая роль отводится вскармливанию глубоконедоношенного ребенка на протяжении всего первого года жизни, и особенно важным является вскармливание в раннем неонатальном периоде.
С одной стороны, как показали многочисленные исследования, грудное вскармливание само по себе не дает значительной прибавки массы в раннем не-онатальном периоде, что часто приводит к его прекращению и переводу ребенка на адаптированную молочную смесь. С другой стороны, грудное молоко
является не только пищей, оно обеспечивает необходимое поступление гормонов, иммуноглобулинов, факторов роста. Более того, после выписки ребенка из стационара II этапа выхаживания грудное вскармливание обеспечивает более высокую ежемесячную прибавку массоростовых показателей. Поэтому крайне важно поддержать лактацию у матерей новорожденных, а недостающее количество белка и микроэлементов целесообразно компенсировать добавлением фортификаторов. Искусственное вскармливание в раннем неонатальном периоде должно осуществляться только в случае, когда сохранить лактацию невозможно. В такой ситуации следует использовать специализированную молочную смесь, содержащую все необходимые компоненты в количестве, достаточном для роста и развития глубоконедоношенного ребенка.
На ранних этапах выхаживания одной из главных целей является достижение к 40 нед гестационного возраста массоростовых показателей, соответствующих таковым для здоровых доношенных новорожденных, поскольку этим в большей степени определяется прогноз физического развития в дальнейшем. Для восполнения дефицита витаминов, микроэлементов, обеспечения энергетических потребностей глубоконедоношенного ребенка в более поздние сроки требуется проведение курсов метаболической коррекции с оценкой динамики состояния на фоне лечения. Поскольку не во всех случаях грамотного выхаживания удается благоприятно повлиять на динамику прироста массоростовых показателей, проблема отставания в физическом развитии на первом году жизни у глубоконедоношенных маловесных детей требует дальнейшего изучения.
ЛИТЕРАТУРА
1. ДуленковА.Б.,Потапова О.В.,Милева О.И.,ГераськинаВ.П. Современные задачи вскармливания недоношенных детей // Практика педиатра. 2008. Январь. С. 38—40.
2. Дементьева Г.М., Рюмина И.И., Фролова М.И. Выхаживание глубоконедоношенных детей: современное состояние проблемы // Педиатрия. 2004. № 3. С. 60—66.
3. Сорвачева Т.Н. Принципы подбора молочных смесей. Что важно знать педиатру? // Вестн. педиат. фармакол. и нутрициол. 2007. № 6. С. 52—54.
4. Ehrekranz R.A., Younes N., Lemons J.A. Longitudinal Growth of Hospitalized Very Low Birth Weight Infants // Pediatrics. 1999. Vol. 104, № 2. P. 280—289.
5. Sherman M.P., Shoemaker C.T. Follow-Up of NICU Patient // Pediatrics. 2004. Vol. 114, № 5. P. 1377—1397.
6. Geary C.A., FonsecaR.A., CascevM.A., Malloy M.H. Improved Growth and Decreased Morbidities in <1000 g Neonates After Early Management Changes // J. Perinatol. 2008. Vol. 28, № 5. P. 347—353.
7. Charpak N., Ruiz-Pelaez J.G., Figueroa Z. Influence of Feeding Patterns and Other Factors on Early Somatic Growth of Healthy, Preterm Infants in Home-Based Kangaroo Mother Care: A Cohort Study // J. Pediat. Gastroenterol. Nutr. 2005. Vol. 41, № 4. P. 430—437.
8. Arslanoglu S., Moro G.E., Zeigler E.E. Ajustable Fortification of Human Milk Fed to Preterm Infants: Does It Make a Dif-ferense? // J. Perinatol. 2006. Vol. 26, № 10. P. 614—621.
9. Mukhopadhyay K., Narnag A., Mahajan R. Effect of Human Milk Fortification in Appropriate for Gestation and Small for Gestation Preterm Babies: A Randomized Control Trial // Indian Pediatr. 2007. Vol. 44, № 4. P. 286—290.
10. Indrio F, Riezzo G, Montagna O, Valenzano E, Mautone A, Boehm G. Effect of a prebiotic mixture of short chain galacto-oligosaccharides and long chain fructo-oligosaccharides on gastric motility in preterm infants // J. Pediatr. Gastroentol. Nutr. 2007. Vol. 44. № 6 (suppl 1). E 122.
Поступила 17.03.09
