CC BY
42
© В. Н. Тимченко1, ю. А. Архипова2
1 Кафедра инфекционных заболеваний у детей им. м. Г. данилевича. Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
2 СПб ГУЗ «Специализированный дом ребенка № 16 (психоневрологический)»
Резюме. В статье представлены сведения о динамике физического развития детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами и воспитывающихся в условиях закрытого детского учреждения. Представлены данные о влиянии особенностей вскармливания таких детей на параметры физического развития.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция; дети; физическое развитие; питание.
УДК: 616.98-053.2
особенности физического развития детей
первого года жизни, рожденных вич-позитивными женщинами
ВИЧ-инфекция относится к числу наиболее распространенных и опасных инфекций человека. В мире ежедневно инфицируется ВИЧ свыше 15 тысяч человек [13]. Отмечается неблагоприятная тенденция роста числа инфицированных ВИЧ, и в том числе в России [2, 13, 16]. В настоящее время одной из важнейших медико-социальных проблем является рост распространенности ВИЧ-инфекции среди женщин детородного возраста, наметившийся в связи с увеличением гетеросексуального компонента в передаче ВИЧ [3, 4, 9, 10, 14, 15]. Соответственно, происходит неуклонное увеличение общего количества детей, рожденных такими женщинами, в том числе детей, инфицированных ВИЧ в результате вертикальной трансмиссии [8, 10]. В связи с тем, что ВИЧ-позитивные женщины часто социально неблагополучны, происходит увеличение количества детей, оставшихся без попечения [1, 3, 11, 12].
Перинатальная ВИЧ-инфекция оказывает значительное влияние на физическое развитие детей, приводя к его задержке по сравнению с физическим развитием здоровых сверстников и дисгармоничности с первых месяцев жизни [5-7, 17]. Социальный фактор усугубляет данные нарушения [5]. Динамика основных показателей физического развития, в особенности, роста, связана с функцией иммунной системы и с течением заболевания, отражает его тяжесть и служит дополнительным объективным критерием эффективности терапии [5, 17]. Имеются литературные данные о том, что задержка роста является одним из признаков прогрессирования заболевания [18].
цель исследования
Оценка динамики физического развития детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на базе СПб ГУЗ «Специализированный дом ребенка № 16 (психоневрологический)». В ходе выполнения работы проведена оценка антропометрических данных 156 детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами. Первую (I) группу составило 58 детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции, из них 33 ребенка составило подгруппу доношенных детей и 25 — недоношенных детей, родившихся на сроке геста-ции 27-38 недель. Вторая (II) группа представлена 98 детьми ВИЧ-инфицированных женщин, неинфицированными ВИЧ, — из них 73 ребенка составило подгруппу доношенных детей и 25 — недоношенных детей, родившихся на сроке гестации 30-37 недель. Решение о постановке или отмене диагноза ВИЧ-инфекции принималось Комиссией по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у детей (председатель — проф. А. Г. Рахманова) на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.
Оценка физического развития детей проводилась ежемесячно и включала фиксацию показателей массы тела, длины тела, окружности головы (ОГ), окружности грудной клетки (ОГр). Результаты интерпретировались также с использованием методов вычисления индексов физического развития (Юрьев В. В. и соавт., 2006 г.).
98
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Рис. 1. Средние значения массы тела детей первого года жизни, рожденных ВИЧ- позитивными женщинами
4 5 6 месяцы
I группа доношенные ■ I группа недоношенные I группа доношенные II группа недоношенные
Рис. 2. Динамика длины тела детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами
Обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин (М), стандартной ошибки средней (т). Оценка значимости количественных показателей в двух независимых выборках проводилась с использованием и-критерия Манна-Уитни. Различия сравниваемых показателей считали достоверными при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Установлено, что дети обеих групп развивались с задержкой, более выраженной в группе ВИЧ-инфицированных детей. Средние значения массы и длины тела обследованных детей при рождении и в течение 12 месяцев жизни представлены на рисунках 1 и 2.
Сравнение параметров физического развития доношенных и недоношенных детей I группы выявляет меньшие значения массы тела, длины тела, окружности головы и грудной клетки у недоношенных детей (р < 0,001). Различия в массе тела между детьми подгрупп сохраняются в течение года (р < 0,001 в 2 месяца, р < 0,005 в 1 и 3 месяца, р < 0,05 в 4-12 месяцев), так же как и различия в длине тела (р < 0,001 в 2-4, 7 месяцев, р < 0,005 в 1, 8-10 месяцев, р < 0,01 в 5, 6, 11 месяцев, р < 0,05 в 12 месяцев). Различия значений окружностей головы и груди между детьми подгрупп были непостоянными, при этом начиная с 8 месяцев, различия в окружности головы между доношенными и недоношенными детьми I группы не выявлялись. Параметры физического развития ВИЧ-инфицированных детей не зависели от того, была ли им назначена высокоактивная антиретро-вирусная терапия ВИЧ-инфекции.
Доношенные и недоношенные дети II группы различаются по массе, росту, окружностям головы и груди при рождении (р < 0,001). В дальнейшем различие по массе сохраняется в продолжение 10 месяцев (р < 0,001 в 1-7 месяцев, р < 0,005 в 8 месяцев, р < 0,01 в 9 месяцев, р < 0,05 в 10 месяцев). Различия в длине тела сохраняются в течение всего периода наблюдения (р < 0,001 в 1-4, 8 месяцев, р < 0,005 в 5-7 месяцев, р < 0,01 в 11 месяцев, р < 0,05 в 9, 10, 12 месяцев). Величины окружности головы сравниваются у доношенных и недоношенных детей II группы с 9 месяцев, величины окружности груди — с 10 месяцев.
Сравнение параметров физического развития при рождении доношенных детей I и II групп различий не выявило. Обращает на себя внимание то, что в подгруппах доношенных детей обеих групп средние значения массы тела, роста и окружности груди при рождении определяются как соответствующие возрасту. В то же время средние значения окружности головы доношенных детей при рождении соответствуют значениям диапазона ниже среднего. Так, окружности головы доношенных ВИЧ-позитивных детей при рождении в среднем равны 33,9 ± 0,3 см, доношенных ВИЧ-негативных детей — 34,0 ± 0,2 см.
Различия в параметрах физического развития между доношенными детьми двух групп начинают проявляться с двухмесячного возраста, в первую очередь происходит отставание в массе ВИЧ-инфицированных детей от ВИЧ-негативных детей, эти тенденции сохраняются в течение всего года (р < 0,001 в 4-12 месяцев, р < 0,005 в 3 месяца, р < 0,05 в 2 месяца). Различия в длине тела проявляются позже, только с 6 месяцев (р < 0,001 в 9-12 месяцев, р < 0,005 в 8 месяцев, р < 0,05 в 6-7 месяцев). Окружности головы становятся различными с 3 ме-
сяцев (р < 0,001 в 6-7 и 9-12 месяцев, р < 0,005 в 4-5, 8 месяцев, р < 0,01 в 3 месяца), так же как и окружности груди (р < 0,001 в 6-12 месяцев, р < 0,005 в 5 месяцев, р < 0,01 в 4 месяца, р < 0,05 в 3 месяца).
При сравнении физического развития недоношенных детей двух групп различия выявлены только в величинах окружности головы (р < 0,05). Различия непостоянны: они сохраняются в течение 3 месяцев, затем появляются вновь с 7 месяцев (р < 0,001 в 9-12 месяцев, р < 0,005 в 1 и 8 месяцев, р < 0,01 в 7 месяцев, р < 0,05 в 2-3 месяца). Наиболее постоянны различия массы тела, которые персистируют с 1 месяца до года (р < 0,001 в 6-12 месяцев, р < 0,005 в 4 месяца, р < 0,01 в 1-3, 5 месяцев). Различия в длине тела появляются с 6 месяцев, так же как и при сравнении параметров физического развития доношенных детей двух групп (р < 0,001 в 9-12 месяцев, р < 0,005 в 7 месяцев, р < 0,05 в 6, 8 месяцев). Меньшие размеры окружности груди выявлены у недоношенных детей
1 группы в 1-2, а затем с 7-12 месяцев (р < 0,001 в 9-12 месяцев, р < 0,005 в 1, 7, 8 месяцев, р < 0,05 в
2 месяца).
Установлено, что значения индекса Эрисмана становятся ниже у доношенных детей I группы по сравнению с доношенными детьми II группы с 3 месяцев, в 12 месяцев различия не определяются (р < 0,001 в 5-10 месяцев, р < 0,01 в 4 месяца, р < 0,05 в 3 и 11 месяцев). Различия в значениях индекса Эрисмана среди недоношенных детей двух групп достоверны только в период 7-8 месяцев (р < 0,05). К году жизни средние значения индекса Эрисмана у детей обеих групп соответствуют средневозрастным.
Доношенные и недоношенные дети I группы различаются по значениям индекса массы тела (ИМТ) только в 1 месяц жизни (р < 0,01), II группы — в 2 месяца (р < 0,01). Значения ИМТ оказываются больше в подгруппе доношенных ВИЧ-негативных детей по сравнению с доношенными ВИЧ-позитивными детьми в 1 месяц, затем с 3 по 10 месяц жизни (р < 0,001 в 4-9 месяцев, р < 0,01 в 1 и 10 месяцев, р < 0,05 в 3 месяца). ИМТ недоношенных детей II группы достоверно выше ИМТ недоношенных детей I группы практически постоянно, за исключением 2 месяцев (р < 0,001 в 7-8 месяцев, р < 0,005 в 6, 9, 12 месяцев, р < 0,01 в 1 месяц, 10 р < 0,05 в 3-5, 11 месяцев).
Индекс пропорциональности (отношение величины окружности головы к длине тела) был различным среди доношенных и недоношенных детей I группы в 1-10 месяцев (р < 0,001 в 4 месяца, р < 0,005 в 3 месяца, р < 0,01 в 5-10 месяцев, р < 0,05 в 1 и 2 месяца). Среди таких же подгрупп ВИЧ-негативных детей различия выявлены в 1-4 и в 8 месяцев (р < 0,001 в 1-3 месяца, р < 0,01 в 4 месяца,
р < 0,05 в 5 месяцев). Различия между значениями индекса пропорциональности между доношенными детьми двух групп выявлены только в 1 месяц жизни (р < 0,05), между недоношенными детьми — не выявлены.
Индекс стении был различным у доношенных и недоношенных ВИЧ-позитивных детей только в возрасте 1 месяц (р < 0,05), у ВИЧ-негативных — в 2 месяца (р < 0,05). В то же время различия между значениями индекса стении среди доношенных детей двух групп сохраняются постоянно с 3 месяцев (р < 0,001 в 5-10 месяцев, р < 0,005 в 4 месяца, р < 0,05 в 3, 11-12 месяцев), среди недоношенных — с 6 месяцев жизни (р < 0,001 в 8 месяцев, р < 0,005 в 7, 11 месяцев, р < 0,05 в 6, 9, 10, 12 месяцев). Уже начиная с 3 месяцев, значения индекса стении, характеризующиеся как «умеренная долихоморфия» (от 1,25 до 1,35) становятся единичными среди детей II группы, а с 6 месяцев — не встречаются (все результаты оцениваются как «мезоморфия»). В I группе оценки, соответствующие «умеренной долихоморфии», встречаются во все возрастные периоды, по 8 месяцев включительно в единичных случаях выявляются оценки, соответствующие «выраженной долихоморфии».
Величины индекса Коула демонстрируют дефицит массы тела по отношению к росту у ВИЧ-инфицированных детей при рождении и в течение всего срока наблюдения. У детей II группы средние величины индекса Коула при рождении также указывают на дефицит массы относительно роста, однако средние величины этого индекса с 1 по 9 месяц жизни у доношенных детей и с 5 по 8 месяцев у недоношенных детей приобретают нормальные значения. Различия индекса Коула между доношенными и недоношенными ВИЧ-инфицированными детьми имеют место в 1-3, 7, 9-12 месяцев (р < 0,005 в 1, 2 месяца, р < 0,05 в 3, 7, 9-12 месяцев). Различия в значениях индекса между доношенными и недоношенными ВИЧ-негативными детьми определяются в течение 7 месяцев жизни (р < 0,001 в 2 и 3 месяца, р < 0,005 в 1, 5, 7 месяцев, р < 0,01 в 4 и 6 месяцев). Начиная с 2 месяцев, постоянны различия величин индекса Коула между доношенными детьми I и II групп (р < 0,001 в 4-10, 12 месяцев, р < 0,01 в 11 месяцев, р < 0,05 в 2-3 месяца), в течение всего периода наблюдения — между недоношенными детьми двух групп (р < 0,01 в 8-12 месяцев, р < 0,005 в 1, 5-7 месяцев, р < 0,01 в 2, 4 месяца, р < 0,05 в 3 месяца).
При анализе влияния вида вскармливания обследуемых детей на их физическое развитие установлено, что воспитанники Дома ребенка с ВИЧ-инфекцией, получавшие смесь «Тёма» (Юнимилк), уже начиная с 9 месяцев имели меньшие значения индекса пропорциональности, косвенно свидетель-
ствующие о большем уровне биологической зрелости, по сравнению с детьми, получавшими другие адаптированные смеси (р < 0,05), с течением времени различия между выделенными группами детей усугубляются (р < 0,005 с 11 месяцев). В 9 месяцев у получающих смесь «Тёма» ВИЧ-позитивных детей длина тела оказывается большей относительно длины тела детей, получающих другие адаптированные смеси (р < 0,05). Кроме того, к году жизни дети I группы, получавшие смесь «Тёма», отличались большими значениями индекса стении, свидетельствующие о менее выраженной долихоморфии (р < 0,05).
В группе ВИЧ-негативных детей определяются меньшие значения индекса пропорциональности у детей, вскармливающихся смесью «Тёма», начиная с 10 месяцев жизни (р < 0,01), а также большая длина тела (р < 0,05).
Подобное воздействие смесей «Тёма» на динамику физического развития воспитанников Дома ребенка можно объяснить содержанием в смесях компании «Юнимилк» полноценного, легко усваиваемого белка и комплекса витаминов для активного роста.
ВЫВОДЫ
Для детей ВИЧ-позитивных женщин, воспитывающихся в условиях закрытого детского учреждения, характерно отставание в физическом развитии, в большей степени выраженное у ВИЧ-инфицированных детей. Физическое развитие детей ВИЧ-инфицированных женщин уже при рождении является дисгармоничным, с нормальными значениями массы, длины тела и окружности груди и относительно малыми размерами головы. При дальнейшем наблюдении установлено, что ВИЧ-позитивных детей отличают меньшие масса и длина тела, окружности головы и груди, а также дефицит массы относительно длины тела по сравнению с не-инфицированными ВИЧ детьми ВИЧ-позитивных женщин.
Необходимо подчеркнуть важность дифференцированного подхода к выбору адаптированной смеси для вскармливания детей первого года жизни, с учетом состояния их здоровья. Следует отдавать предпочтение адаптированным смесям с хорошей переносимостью, обладающим высокой биологической и пищевой ценностью, обеспечивающими адекватное развитие детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акатова Н. Ю., Степанова Е. В., Миллер Б. и др. Эффективность мониторинга индикаторов профилактики
передачи ВИЧ от матери ребенку // Альманах «Инфекционные болезни - 2009 г.» / Под общей редак-
цией Н. А. Белякова, А. Г. Рахмановой, А. А. Яковлева. - СПб.: Изд-во ВВМ, 2009. - С. 15-19.
2. Голиусов А. Т. Проблемы и перспективы реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по разделу «Профилактика ВИЧ инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ» в 2009 году // Альманах «Инфекционные болезни - 2009 г.» / Под общей редакцией Н. А. Белякова, А. Г Рахмановой, А. А. Яковлева. -СПб.: Изд-во ВВМ, 2009. - С. 7-11.
3. Додонов К. Н. Проблемы диспансеризации и лечения ВИЧ-инфицированных детей: анализ ситуации в России // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2009. - № 2. - С. 50-54.
4. Доклад о глобальной эпидемии СПИДА 2008. - Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), 2008. - 360 с.
5. Петрова А. Г. Клинико-иммунологические аспекты перинатальной ВИЧ-инфекции у детей - оптимизация диагностики, лечения и реабилитации. Автореф. дис.....д. м. н. - Красноярск, 2008. - 47 с.
6. Петрова А. Г., Евсеева М. Г., Киклевич В. Т., Варнако-ва В. Д. Основные параметры физического развития перинатально ВИЧ-инфицированных детей-сирот // Детские инфекции. - 2006. - № 1. - С. 70-73.
7. Петрова А. Г., Смирнова С. В., Киклевич В. Т., Москалева Е. В., Шугаева С. Н., Евсеева М. Г., Гукалова Л. А., Грабо-вецкая Н. А, Деняк А. А. Варианты прогрессирования перинатальной ВИЧ-инфекции и манифестация ВИЧ-ассоциированной патолгоии у детей //Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 4. - С. 98-100.
8. ПриймакД. В. Система профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в Российской Федерации. Автореферат дисс. ... к. м. н., М., 2006. - 27 с.
9. Рахманова А. Г., Воронин Е. Е., Фомин Ю. А. ВИЧ-инфекция у детей. - СПб, «Питер», 2003 - 448 с.
10. Рахманова А. Г., Ястребова Е. Б., Виноградова Е. Н. и др. ВИЧ-инфекция у детей // Детские инфекции. -2004. - № 4. - С. 7-10.
11. Рахманова А. Г., Ястребова Е. Б., Ким О. А. и др. Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции у женщин и детей, опыт работы городской комиссии // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости, специальный
♦ Информация об авторах
выпуск «Библиотека врача терапевта», 2005. -С. 38-42.
12. Садовникова В. Н., Рахманова А. Г., Ястребова Е. Б. и др. Медико-социальное обеспечение ВИЧ-инфицированных детей // Детские инфекции. -2007. - № 4. - С. 71-75.
13. Цинзерлинг В. А, Чухловина М. Л. Инфекционные поражения нервной системы: вопросы этиологии, патогенеза и диагностики. Руководство для врачей многопрофильных стационаров. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2005. - 448 с.
14. Ястребова Е. Б., Рахманова А. Г., Курильская М. Б. и др. Перинатальная ВИЧ-инфекция у детей Санкт-Петербурга (клиника, диагностика, лечение) // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2006. - № 6. - C. 27-31.
15. Aldrovandi G. M., Lindsey J. C, Jacobson D. L. at al. Morphologic and metabolic abnormalities in vertically HIV-infected children and youth // AIDS. - 2009. -№ 23 (6). - P. 661-672.
16. Cohen M. S., Hellmann N., Levy J. A. at al. The spread, treatment, and prevention of HIV-1: evolution of a global pandemic // J. Clinical Investigation. - 2008. -№ 4. - P. 1244-1254.
17. Isanaka S., Duggan C., Fawzi W. W. Patterns of postnatal growth in HIV-infected and HIV-exposed children // Nutrition reviews. - 2009. - № 67 (6). - P. 343-359.
18. Majaliwa E. S., Mohn A, Chiarelli F. Growth and puberty in children with HIV infection // J. endocrinological investigation. - 2009. - № 32 (1). - P. 85-90.
the features of physical development of first-year infants born to hiv-positive
women
V. N. Timchenko, Y. A. Arkhipova
♦ Resume: The article presents information about the dynamics of physical development of first-year infants born to HIV-infected women and brought up in an orphans' house. Data about influence of features of feeding of such children on parameters of their physical development is presented.
♦ Key words: HIV infection; children; physical development; feeding.
Тимченко Владимир Николаевич - д. м. н., профессор, заведующий кафедрой. Кафедра инфекционных заболеваний у детей им. М. Г. Данилевича. Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия. Литовская ул., 2, Санкт-Петербург, 194100. E-mail: [email protected].
Архипова Юлия Анатольевна - врач-невролог. СПб ГУЗ «Специализированный дом ребенка № 16 (психоневрологический)». Бобруйская ул, 13, Санкт-Петербург, 195009. E-mail: [email protected].
Timchenko Vladimir Nikolaevich - professor, head of the department. M. G. Danilevich department of infectious diseases at children. Saint-Petersburg State Pediatric Medical Academy. Litovskaya street, 2, St.-Petersburg, 194100. E-mail: [email protected].
Arkhipova Yuliya Anatolevna - physician.
SPb GUZ «Specialized children's home № 16 (psychoneurological)». Bobruiskaya st., 13, St.-Petersburg, 195009. E-mail: [email protected].
