CC BY
73
ОСОБЕННОСТИ ФИЗИЧЕСКОГО И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ
С.Т. Нуржанова, канд, мед. наук Э.Ш. Ишаева, канд. мед. наук, доцент А.А. Какеева, канд. мед. наук, доцент Б.Ш. Касымакунова, ординатор
Кыргызская государственная медицинская академия им И.К. Ахунбаева (Кыргызстан, г. Бишкек)
DOI: 10.24411/2500-1000-2019-11454
Аннотация. Проведено обследование 83 недоношенных детей. Выявлены факторы риска рождения недоношенных детей, перенесенные заболевания во время беременности (ОРВИ, урогенитальные инфекции, многоводие, угроза прерывания беременности, ранний гестоз). Определены особенности заболеваемости, физического, нервно-психического развития недоношенных на первом году жизни. Установлено, что в возрасте 1 года они отличались от доношенных детей более высокой заболеваемостью и наличием неврологических нарушений.
Ключевые слова: недоношенность, физическое развитие, нервно-психическое развитие, факторы риска.
Благодаря успехам неонатальной интенсивной терапии и реанимации за последнее десятилетие выживание недоношенных новорожденных значительно увеличилось [1].
Однако хроническая заболеваемость и инвалидизация детей, которые выжили, остаются высокими и не имеют существенной, стойкой тенденции к снижению даже в наиболее развитых странах [2].
Критериями успеха перинатальной медицины необходимо считать не только непосредственное выхаживание недоношенного ребенка, но и возможность его дальнейшего нормального развития и адаптации в современном обществе, полноценное участие в общественной деятельности [3].
Проблема недоношенных детей остается актуальной для специалистов перинатальной медицины и педиатров во всем мире, в том числе и в Кыргызстане.
Недоношенные дети являются группой максимального риска по формированию тяжелой патологии, в том числе невроло-
гической, приводящей к инвалидизации и смертности новорожденных. Это объясняется не только незрелостью органов и систем недоношенного ребенка, но и нарушением внутриутробного развития, наличием патологии в родах, ургентными состояниями в неонатальном периоде и отсутствием своевременной специализированной помощи.
Цель исследования: выявить факторы риска, особенности физического, нервно-психического развития недоношенных детей в течение первого года жизни и сравнение с доношенными новорожденными.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 88 новорожденных детей различного срока гестации, достигших возраста 1-го года, которые находились под наблюдением в центре семейной медицины №9 г. Бишкек. В первую (основную) группу вошли недоношенные дети (п=53), во 2-ю доношенные дети (п=35), которые составили контрольную группу (табл. 1).
Таблица 1. Степени недоношенности
№ Степени n-53
1 I (34-36 недель) 37 (69,8%)*
2 II(31-33 недели) 12 (22,6%)
3 Ш(28-30 недель) 4 (7,5%)
4 ^(меньше 28 недель) -
На каждого ребенка составлялась индивидуальная карта развития с указанием анамнеза, физического развития, консультация специалистов и лабораторные данных.
Оценка параметров физического статуса проводилась с учетом стандартных от-клонений(СО). Оценка психомоторного развития проводилась по данным ежемесячного осмотра педиатра, консультаций невролога и данных нейросонографии. Для правильной оценки соответствия физического и психомоторного развития недоношенных детей используется понятие «постконцептуальный возраст» - предполагаемый общий (гестационный плюс пост-натальный) возраст в неделях от начала последнего менструального цикла матери.
Различная патология матери непосредственно оказывает влияние на течение и продолжительность беременности. Обнаружена достоверная связь между преждевременным родами и состоянием здоровья матери. Среди таких заболеваний, оказывающих влияние на течение беременности у 22 (41,5%)женщин с первой группы и 8 (22,9%), лидирующую роль занимает острая респираторная вирусная инфекция (р<0,05). Отягощенность инфекцией уро-генитальной сферы достоверно чаще наблюдается у матерей рожденных преждевременно 41,5% и 8,6% у матерей доношенных детей (р<0,01). Среди заболеваний мочеполовой системы у матерей недоношенных детей чаще встречались такие заболевания как пиелонефрит у 7 (13,2%) беременных, кольпит у 12 (22,6%) беременных и вагиноз у 3 (5,7%) беременных. Во время беременности у матерей недо-
После рождения оценка физического и психомоторного статуса оценивалось с учетом скорригированного возраста - из календарного постнатального возраста необходимо вычесть количество недель, недостающее до доношенного срока беременности.
Статистический анализ проводится с помощью программы SPSS 18. Достоверность разности относительных показателей закодирована следующими кодами: * -р<0,05 (95,0%); ** - р<0,01 (99,0%); *** -р<0,001 (99,9%).
Результаты и их обсуждение. При изучении возраста матери, старший возраст матерей не имеет достоверных отличий в сравнении с контрольной группой (табл. 2).
ношенных детей достоверно чаще (р<0,01), по сравнению с группой доношенных, встречались такие осложнения, как угроза прерывания беременности в 23 (43,4%) случаях. Безусловными факторами риска неблагоприятных неонатальных исходов являются ранний гестоз, который был у 26 (49,1%) матерей недоношенных детей и у 7 (20%) матерей доношенных детей (р<0,05). Установлена достоверная связь между многоводием и преждевременными родами (р<0,001). Так многово-дие по данным УЗИ было у 13 (24,5%) матерей детей из 1 группы и у 2 (5,7%) матерей детей из контрольной группы.
В нашем исследовании ФПН, ЗВУР, преэклампсия с протеинурией оказались малозначительными факторами риска преждевременных родов. Статистически достоверной связи преждевременных родов с краевым предлежанием плаценты и
Таблица 2. Возраст матери во время беременности
№ Возраст Недоношенные (n-53) Доношенные (n-35)
1 До 18 лет 1 (1,9%) -
2 С 18 до 35 лет 39 (73,6%) 27 (77,1%)
3 Старше 35 лет 13 (24,5%) 8 (22,9%)
маловодием не обнаружено. Наличие у беременной отеков и гестационной гипер-тензии так же не явилось статистически достоверным фактором риска рождения недоношенного ребенка.
Изучение гендерной структуры недоношенных детей не показало преобладания одного из полов, девочки 26 (49,0%) и мальчики 27 (51,0%).
В связи с незрелостью анатомических структур легких недоношенные дети час-
то рождаются в асфиксии различной степени и нуждаются в проведении ИВЛ. У большинства недоношенных 33 (62,3%) отмечалась асфиксия в сравнении с контрольной группой у 4 (11,5%). В связи с дефицитом образования и выработки сур-фактанта многие из недоношенных детей, чаще (р<0,001) нуждаются в респираторной поддержке 20 (37,7%), а в контольной группе 1 (2,9%) (табл. 3).
"аблица 3. Оказание неотложной помощи после рождения
№ Объем мероприятий Недоношенные (n-53) Доношенные (n-35)
1 Респираторная поддержка 20 (37,7%)*** 1 (2,9%)
2 ИТ 6 (11,3%) -
3 АБТ 6 (11,3%) -
4 Гемостатическая терапия 3 (5,7%) -
Высокие темпы прироста показателей физического развития отмечаются в первые 6 месяцев жизни недоношенных детей и ближе к одному году (табл. 4). У недоношенных I степени отмечается резкий прирост показателей длины и массы тела на 38-42 недели постконцептуального возраста (первые 3 месяца), а у недоношенных II степени - до 3-4,5 месяцев скорре-гированного возраста (первые 6 месяцев). Далее, у большинства недоношенных детей ежемесячный прирост практически не отличается от аналогичных показателей доношенных детей. Недоношенные дети III степени демонстрируют резкий скачок ближе 9 месяцу скоррегированного возраста (1- год жизни).
1. Вес. По достижению 12 месяцев большинство (94,3%) недоношенных детей не отличаются по весовым показателям от доношенных сверстников.
2. Длина тела. К 1-у году 33 преждевременно рожденных детей (62,3%) достигли своей нормы роста по данным стандартных отклонений. Отставали от показателей доношенных детей не более, чем на 1 стандартное отклонение-16(30,2%) недоношенных детей и 4(7,5%) ребенка отставали более, чем на 2 стандартных отклонения.
3. ОГ. Значительный прирост окружности головы отмечался к 2-5 месяцу скорре-гированного возраста. Далее с недоношенные дети демонстрировали плавный прирост окружности головы и к одному году значение окружности головы у 41 (77,4%) недоношенных детей совпадал с таковым у доношенных детей с нормальными показателями физического развития. Отставание на 1 стандартное отклонение отмечалось у 9 (17,0%) недоношенных детей, более чем на 2 стандартных отклонения - у 3 (5,7%) детей.
Таблица 4. Сроки достижения показателей веса, роста и данных окружности головы недоношенных детей показателям рекомендованных норм для детей данного возраста
№ Показатель Сроки, в которые недоношенные дети достигли показателей рекомендованных норм для детей данного возраста.
0т 0-3 месяцев От 4-6 месяцев От 7-9 месяцев От 10-12 месяцев
1. Масса тела 22(41,5%) 20(37,7%) 2(3,8%) 6(11,3%)
2. Длина тела 21(39,6%) 21(39,6%) 5(9,4%) 2(3,8%)
3. Окружность головы 35(66,0%) 5(9,4%) 2(3,8%) 8(15,1%)
С учетом степени недоношенности, морфофункциональной незрелости, перинатальных патологий нормативы становления психомоторных функций недоношенных детей отличаются от таковых у их доношенных сверстников.
При анализе последствий гипоксически-ишемической энцефалопатии, таких как постгипоксическая энцефалопатия, синдром двигательных нарушений выявлено, что данные осложнения чаще встречаются в 1 группе новорожденных, чем в контрольной группе (р<0,001).
Особенностями неврологического развития недоношенных детей является преобладание синдрома гипервозбудимости 14 (26,4%) синдрома угнетения 20 (37,7%), который сохраняется до 6 месяцев жизни, после чего сменяется на синдром двигательных нарушений 23 (43,4%). К 1-у году жизни синдром гипервозбудимости встречается у лишь 5 (9,4%) недоношенных детей и не встречается у доношенных детях. Синдром двигательных нарушений к 1 -у году клинически проявляется у 7(13,2%) недоношенных детях и совсем не наблюдался в контрольной группе (р<0,05). Такие изменения головного мозга как группа риска ЦНС, энцефалопатия смешанного генеза, резедуальная энцефалопатия, НМК гипоксического генеза показали низкую статистическую значимости.
При оценке структурных изменений головного мозга по данным УЗИ головного мозга, частота морфофункциональных изменений головного мозга была статистически выше у недоношенных в 1 -й группе, чем во 2-й (табл. 5).
Анализ данных нейросонографии показал, что достоверно гипоксически-ишемическая энцефалопатия встречается чаще в 1 -й группе детей 25 (47,2%), в сравнении со 2-й группой 7 (20%) (р<0,05). В последующем до 1 -го года сохраняется у 9 (17,0%) недоношенных детей и у 1 (2,9%) ребенка в контрольной группе.
Незрелость головного мозга достоверно чаще встречается у недоношенных детей -16 (30,2%), у 2 (5,7%) доношенных детей (р<0,001).
Кроме того по данным УЗИ головного мозга для новорожденных характерна ди-лятация ликворных пространств статистически чаще наблюдалась в 1 -й группе новорожденных 11 (20,8%), чем во 2-й группе детей 3 (5,7%)( р<0,01).
Признаки умеренной гипертензии, ВЖК II- IV степени, субэпиндемальная киста, перивентрикулярный отек, расширение III желудочка, утолщение ПВТ, мелкие кисты сосудистого сплетения не явились достоверными данными частой встречаемости у недоношенных детей.
Таблица 5. Данные УЗИ головного мозга
№ Заключение Недоношенные (п-53) Доношенные (п-35)
0-6 месяцев 7-12 месяцев 0-6 месяцев 7-12 месяцев
1. ГИЭ 25 (47,2%)* 9 (17,0%) 7 (20%) 1 (2,9%)
2. Незрелость головного мозга 16 (30,2%)*** 2 (3,8%) 2 (5,7%)
3. Дилятация ликворных пространств 11 (20,8%)** 3 (5,7%) 1 (2,9%)
4. Признаки умеренной гипертензии 6 (11,3%) 1 (1,9%) 1 (2,9%)
5. ВЖК 3 (5.7%) -
6. Субэпиндемальная киста 2 (3,8%) -
7. Перивентрикулярный отек 1 (1,9%) -
8 Расширение III желудочка 3 (5,7%) -
9 Стенки БЖутолщены 1 (1,9%) -
10 ПВТ утолщена 1 (1,9%) -
11 Мелкие кисты сосудистого сплетения 1 (1,9%) -
12 Без особенностей 10 (18,9%) 31 (58,5%) 24 (68,6%) 10 (28,6%)
Ателектатические участки паренхимы легких, незрелость иммунной системы недоношенных детей создают предпосылки частых респираторных заболеваний как верхних, так и нижних дыхательных путей. Таким образом, обнаружена достоверная связь между недоношенностью и частыми заболеваниями дыхательного аппарата. Так острыми респираторными вирусными инфекциями достоверно, чаще болеют недоношенные дети - 27 (50,1%), чем доношенные дети - 5 (14,3%), так же как и пневмоний недоношенные -8(15,1%) детей, доношенные 2 (5,7%) (р<0,01). Так, недоношенные дети болели острыми рес-
При исследовании общего анализа крови у 37 (54,1%) недоношенных детей из них анемия легкой степени была у 20 (54,1%) В контрольной группе общий анализ крови был сделан у всех детей из них у 12 (34,3%) была анемия легкой степени (р<0,05). Это возможно связано с тем, что беременность у матерей и 1 и 2 группы детей протекала на фоне анемии.
Выводы:
1. Наше исследование показало, что у недоношенных детей важнейшим является именно первый год жизни и большинство недоношенных (94,3%) имеют шанс «догнать» своих доношенных сверстников.
2. Недоношенные дети менее 28 недель не доживают до 1 года в связи с грубыми пороками развития, меньшими компенсаторными возможностями, трудностями реабилитации и выхаживания таких детей.
пираторными инфекциями более 5 раз в году.
Затяжная желтуха у недоношенных детей 25 (47,2%) встречалась чаще, чем у доношенных 6 (17,1%) новорожденных (р<0,05). Это может быть связано с отягощенным анамнезом беременности, внутриутробной инфекцией и др. Анализ других заболеваний недоношенных, таких как острая кишечная инфекция, конъюктивит, обструктивный бронхит, паратрофия, дис-плазия тазабедренного сустава, аденоф-легмона подчелюстной области, остеомиелит, рахит не явились статистически достоверными (табл. 6).
3. Соматический статус матери ребенка, ее перенесенные заболевания во время беременности (ОРВИ, урогенитальные инфекции, многоводие, угроза прерывания беременности, ранний гестоз) так же имеет огромное значение как факторы риска преждевременных родов.
4. Из неврологических нарушений достоверно чаще у недоношенных детей на-бюдается гипоксически-ишемическая энцефалопатия (р<0,001), с преобладанием «Синдрома угнетение», которое в дальнейшем к 4-9 месяцам трансформируется в «Синдром двигательных нарушений» (р<0,01)
5. Из перенесенных заболеваний недоношенные дети достоверно чаще (р<0,05) переболевают такими заболеваниями как (ОРВИ, пневмония, неонатальная желтуха). И чаще наблюдается анемия (р<0,05).
Таблица 6. Перенесенные заболевания детей до 1-го года
№ Диагноз Недоношенные (n-53) Доношенные (n-12)
1 ОРВИ 27 (50,1%)** 5 (14,3%)
2 ОКИ 4 (7,5%) 2 (5,7%)
3 Пневмония 8 (15,1%)** 2 (5,7%)
4. Неонатальная желтуха 25 (47,2%)* 6 (17,1%)
4 Конъюктивит 2 (3,8%) 3 (8,6%)
5 Обструктивный бронхит 5 (9,4%) 2 (5,7%)
6 Паратрофия 1 (1,9%) -
7 Дисплазия тазабедренного сустава 1 (1,9%) -
8 Аденофлегмона подчелюстной области 2 (3,8%) -
9 Остеомиелит 1 (1,9%) -
10 Рахит 5 (9,4%) 1 (2,9%)
Библиографический список
1. Саева О.В. Особенности физического и нервно-психического развития недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией в течение первых трех лет жизни / О.В. Саева, Е.Б. Павлинова, Г.В. Марченко и др. // Современные проблемы науки и образования. -[Электронный ресурс]. - Режим доступа: www.science-education.ru/ru/article/view?id=26666 (дата обращения: 23.04.2019).
2. Nicola Principi, Giada Maria Di Pietro, Susanna Esposito. Bronchopulmonary dysplasia: clinical aspects and preventive and therapeutic strategies // Journal of Translational Medicine -[Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5819643/ (дата обращения: 23.04.2019).
3. Кривицкая Л.В. Недоношенные дети: факторы риска, отдаленные последствия // Проблемы здоровья и экологии. - 2018. - № 2 (56).
PECULIARITIES OF THE PHYSICAL AND NERVO-MENTAL DEVELOPMENT OF THE UNDER MATTERS IN THE FIRST YEAR
S.T. Nurzhanova, Candidate of Medical Sciences
E.Sh. Ishaeva, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor
A.A. Kakeeva, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor
B.Sh. Kasymakunova, Resident
Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaeva (Kyrgyzstan, Bishkek)
Abstract. We examined 83 premature infants were examined. Risk factors for premature birth, diseases during pregnancy (SARS, urogenital infections, polyhydramnios, threat of termination of pregnancy, early gestosis) were identified. The features of morbidity, physical, neuro-mental development ofprematurity in the first year of life. It was found that at the age of 1 year they differed from full-term children with higher incidence and presence of neurological disorders. Keywords: prematurity, physical development, psychological development, risk factors.
