CC BY
159
ЛЕКЦИЯ
Статья поступила в редакцию 02.02. 2016 г.
Волкова Ю.В., Титова З.А.
Алтайский государственный медицинский университет,
г. Барнаул
ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ У ДЕТЕЙ
Повышение эффективности и безопасности противоэпилептической терапии у детей является одной из актуальных задач педиатрической неврологии. Проанализированы особенности организма ребенка, определяющие отличные от взрослых процессы фармакокинетики противоэпилептических лекарственных средств. В статье обсуждается проблема рациональной противосудорожной терапии, и приводятся примеры взаимодействия антиконвульсантов с другими препаратами. Ключевые слова: фармакокинетика; взаимодействие; дети; эпилепсия;
противоэпилептические лекарственные средства; метаболизм.
Volkova Y.V., Titova Z.A.
Altai State Medical University, Barnaul
PHARMACOKINETICS OF ANTIEPILEPTIC DRUGS IN CHILDREN
Improving the effectiveness and safety of antiepileptic therapy in children is one of the urgent problems of pediatric neurology. The article analyses the peculiarities of the child's body, than adults determine the processes of the pharmacokinetics of antiepileptic drugs. The article discusses the problem of rational anticonvulsant therapy and provides examples of the interactions of anticonvulsants with other drugs.
Key words: pharmacokinetics; interactions; children; epilepsy; antiepileptic drugs; metabolism.
В связи с развитием клинической нейрофарма-кологии возможности фармакотерапии эпилепсии в последнее время значительно расширились. Количество противоэпилептических средств увеличивается, что повышает возможности персонализированного выбора препаратов [1].
Лекарственная терапия эпилепсии предполагает многолетний или пожизненный прием препаратов с узким терапевтическим диапазоном. Это подразумевает назначение потенциально токсичных лекарственных средств, для которых разница между минимальной эффективной и минимальной токсической дозировками невелика [2, 3]. Возможность развития нежелательных побочных эффектов фармакотерапии должны учитываться в каждом конкретном случае и контролироваться в процессе лечения [4]. Фармакологический ответ у детей может значительно отличаться от взрослых, прежде всего, из-за «незрелости» систем распределения, метаболизма и выведения лекарственных средств. Возрастные изменения фар-макокинетических процессов оказывают значительное влияние на чувствительность к лекарственным средствам, что необходимо учитывать как при выборе самого препарата, так и при режиме его дозирования [5, 6].
В жизни ребенка выделяют несколько периодов, во время которых фармакокинетика лекарственных средств имеет существенные особенности: антенатальный, интранатальный (период родов), неонатальный — период новорожденности (до 28 дней), грудной воз-
раст (до 1 года), период раннего детства (от 1 года до 3 лет). Основные физиологические изменения, влияющие на фармакокинетику противосудорожных средств у детей, отмечаются в течение первого года жизни [1, 7].
АБСОРБЦИЯ (ВСАСЫВАНИЕ)
При рождении ребенка желудочная рН ближе к нейтральной, затем концентрация ее постепенно уменьшается, достигая значений, характерных для взрослых после двухлетнего возраста. Уровень рН влияет на ионизацию и растворимость лекарственных средств. При снижении рН лучше всасываются слабые кислоты, а при повышении — слабые основания [8].
В результате высоких значений рН желудка новорожденных препараты-кислоты (фенобарбитал, фе-нитоин) более интенсивно ионизируются, что приводит к замедлению и уменьшению их абсорбции [6, 9].
У детей старшего возраста процесс абсорбции противоэпилептических средств более быстрый, чем у младенцев, но при этом может отличаться значительной индивидуальной вариабельностью [10].
На всасывание препаратов из желудка оказывают влияние одновременно назначенные антациды, содержащие алюминий, кальций, цинк или магний, образующие с лекарственными средствами нерастворимые комплексы. Большое значение имеют и висмутсодержащие препараты, которые могут образовывать с лекарственными препаратами хелатные соединения. Фармакокинетического взаимодействия на уровне всасывания можно избежать при соблюдении промежутка не менее 4 часов между приемом лекарственных препаратов [3, 6]. Нельзя забывать о способности пищи, в том числе и смесей для энтерального питания, снижать абсорбцию лекарственных средств. Так, абсорбция фенитоина при приеме его во время еды
Корреспонденцию адресовать:
ВОЛКОВА Юлия Васильевна, 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, д. 40, ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России. Тел.: 8 (3852) 20-12-75; +7-923-717-27-01 E-mail: julst3101@mail.ru
снижается практически вдвое, особенно если в пище присутствует много мяса [5, 8].
Функция желудочно-кишечного тракта у новорожденных значительно отличается от таковой у детей более старших возрастных групп. Особенно быстро она изменяется в течение первых дней жизни. Желудочная секреция начинается вскоре после рождения и достигает своего полного объема в течение 2-3 дней. У недоношенных этот процесс более длительный — до 5 дней. Активность ряда ферментов у новорожденных и детей раннего возраста чрезвычайно низкая. Так, активность альфа-амилазы становится полноценной лишь к четвертому месяцу жизни. У новорожденных наблюдается также пониженные концентрации желчных кислот и липазы, что отражается на всасывании жирорастворимых препаратов [3, 11, 12].
Изменение моторики желудочно-кишечного тракта может приводить к изменению скорости всасывания лекарственных препаратов, однако редко влияет на количество всосавшегося вещества. Увеличение скорости опорожнения желудка в большинстве случаев увеличивает скорость всасывания препаратов, поскольку лекарство быстрее достигает тонкого кишечника, где площадь поверхности всасывания значительно больше. Моторику кишечника усиливают метоклопрамид, домперидон, эритромицин, роксит-ромицин, клавулановая кислота [6-8]. Увеличение времени опорожнения желудка приводит к замедлению всасывания большинства принимаемых через рот препаратов. Такой эффект, в частности, наблюдается при одновременном назначении с другими ЛС анти-холинергических веществ и наркотических анальгетиков. Большинство антиэпилептических препаратов плохо всасываются в желудке, поэтому замедление эвакуации содержимого из желудка может оказывать определенное влияние на скорость их всасывания [3, 13, 14].
Более быстрая абсорбция у детей младшего и среднего возраста приводит к возрастанию концентрации препаратов в крови, что в свою очередь способствует быстрому достижению клинического эффекта или появлению побочных эффектов (в случае превышения концентрации индивидуального порога переносимости). У подростков скорость абсорбции постепенно снижается и стремится к значению, характерному для взрослых [15, 16].
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
После того, как лекарство всосалось, оно должно достичь рецепторов-мишеней действия в органах и тканях. У детей кажущийся объем распределения больше, чем у взрослых, что влияет на концентрацию препаратов в крови [6]. Внеклеточное пространство играет важную роль в распределении большинства
препаратов. У недоношенных детей количество жидкости составляет около 85 % от массы тела, у доношенных — 70 %, в то время как у взрослых оно составляет 50-60 %. Напротив, количество жировой ткани у новорожденных меньше, чем у детей более старшего возраста. Водорастворимые препараты распределяются в организме детей раннего возраста быстрее, однако, их концентрация в определенном месте может быть ниже предполагаемой из-за большого объема внеклеточного пространства. Жирорастворимые препараты в организме детей раннего возраста не накапливаются [5, 13, 17].
Распределение препаратов зависит также от их связывания с белками плазмы, при этом кислоты связываются с альбумином, а основания — с кислым альфа-гликопротеином. Максимальной связывающей способностью обладает альбумин. Содержание альбумина у новорожденных обычно ниже 35 г/л, оно медленно растет до уровня взрослого человека к 1015 годам. У детей до 10 лет связывание препаратов с белками снижено по сравнению с более старшими детьми и взрослыми пациентами. В связи с этим концентрация свободного (несвязанного) препарата повышается, что может приводить к большему эффекту или даже токсическому действию препарата, поскольку фармакологический ответ многих препаратов (диазепам, фенобарбитал, фенитоин) обусловлен главным образом их свободной концентрацией [2, 9, 18].
Особенно высоким сродством к белкам обладает диазепам — 95 %, которому несколько уступает фенитоин — 90 %. У карбамазепина связь с белком составляет 75 %, у клоназепама — 86 %, у фенобарбитала — 50 %, в то время как у активного метаболита фенобарбитала — примидона и препарата этосукси-мида связь с белками плазмы отсутствует [7].
Часть лекарственных средств конкурируют с билирубином сыворотки за связывание с альбумином. Назначение данных препаратов (например, фенитои-на) новорожденному с физиологической неонатальной желтухой может привести к проникновению билирубина в мозг и к развитию ядерной желтухи вследствие большей проницаемости гематоэнцефалического барьера в неонатальном периоде. Напротив, билирубин может вытеснять препарат из связи с альбумином (например, фенитоин), что способствует повышению концентрации свободного препарата и увеличению риска токсических реакций. При этом общая концентрация препарата может оставаться неизменной [3, 13].
МЕТАБОЛИЗМ
Метаболизм или биотрансформация лекарственного препарата приводит к превращению жирорастворимых веществ в более полярные и, наконец, во-
Сведения об авторах:
ВОЛКОВА Юлия Васильевна, канд. мед. наук, доцент, кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом клинической фармакологии, ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул, Россия. Е-таИ; julst3101@mail.ru
ТИТОВА Зоя Александровна, канд. мед. наук, доцент, кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом клинической фармакологии, ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул, Россия. Е-таП; zoy.t22@yandex.ru
дорастворимые. Эти метаболиты менее биологически активны, биотрансформация облегчает их экскрецию с мочой или желчью. Большинство препаратов метаболизируется в печени с участием микросомаль-ных ферментов, которые содержатся в микросомах гепатоцитов [6, 8]. У новорожденных и детей раннего возраста активность многих ферментов печени, участвующих в метаболизме лекарственных средств, относительно низкая. Это касается, прежде всего, ци-тохромзависимых оксидаз и конъюгирующих ферментов, активность которых у детей раннего возраста составляет 50-70 % от таковой у взрослых. Созревание большинства ферментных систем происходит быстро. В определенный период времени метаболизм некоторых препаратов (фенобарбитал, фенитоин) может происходить даже быстрее, чем у взрослых. Этот период начинается в конце первого месяца жизни и продолжается в течение всего раннего детства [17, 19, 20].
Ряд ЛС обладают способностью активизировать деятельность окислительно-восстановительных ферментов гепатоцитов. Эта способность получила название ферментного индуцирования. Сутью индукции микросомальных ферментов печени является ускорение метаболизма, снижение концентрации в сыворотке крови и ослабление терапевтического действия других лекарственных средств, назначаемых в сочетании с препаратом-индуктором [7, 11].
Особую практическую значимость имеет индукция микросомальных ферментов, вызываемая противо-судорожными средствами — фенитоином, карбама-зепином, примидоном, фенобарбиталом. Индуцируемая активность этих препаратов достаточна для того, чтобы ощутимо влиять на сывороточную концентрацию и терапевтическую активность других препаратов. Необходимо отметить, что фенобарбитал обладает еще и самоиндукцией, т.е. способностью ускорять собственный метаболизм. Индукторы ферментов могут усиливать выведение назначаемых одновременно с ними других противосудорожных лекарственных средств, например, ламотриджина [10, 12]. Серьезные проблемы могут возникать вследствие усиления метаболизма эндогенных веществ, например, холе-кальциферола (витамина Д3), что приводит к развитию рахита. Индукция ферментов под влиянием противоэпилептических лекарственных средств может стать причиной дефицита фолиевой кислоты; витамин К зависимых геморрагий у новорожденных, матери которых страдают эпилепсией; нарушений метаболизма стероидных и тиреоидных гормонов; повышения уровня а1-кислотного гликопротеина, глобулина, связывающего половые гормоны, у-глюта-минтрансферазы и щелочной фосфатазы; способствовать обострению порфирии [1, 2, 21].
Карбамазепин индуцирует микросомальные ферменты печени, ускоряя тем самым биотрансформацию
не только одновременно назначаемых препаратов, но и собственный метаболизм. Период полувыведения карбамазепина уменьшается с 35 до 10 часов и менее. Карбамазепин ускоряет метаболизм доксицик-лина, оральных антикоагулянтов, циклоспорина, стероидных гормонов. Очень сложное взаимодействие карбамазепина с вальпроевой кислотой. Индуцирующая активность карбамазепина может потенциально ослабить эффект вальпроевой кислоты, но фермен-тоингибирующее действие вальпроата может уменьшить или даже нивелировать микросомальную активность карбамазепина и увеличить его терапевтическое и токсическое действие [3, 10, 21].
При совместном использовании индуктора с другим препаратом дозу последнего необходимо увеличивать, а при отмене индуктора — снижать, поскольку существует опасность резкого повышения концентрации препарата в крови, вплоть до токсической [8].
Сложным образом действуют лекарственные средства, угнетающие активность ферментов. Ингибиторы микросомальных ферментов замедляют метаболизм многих препаратов и увеличивают их концентрацию в плазме крови. Среди противосудорожных средств основным ингибитором микросомальных ферментов является вальпроевая кислота. Кинетика фе-нитоина может значительно изменяться под влиянием ингибиторов ферментов, вследствие чего при одновременном назначении вальпроевой кислоты и фени-тоина в относительно низких дозах возможно развитие токсических эффектов. Под влиянием валь-проевой кислоты увеличивается концентрация, терапевтическое и/или токсическое действие карбама-зепина, фенобарбитала, ламотриджина, диазепама, примидона, этосуксимида. В свою очередь угнетать метаболизм вальпроевой кислоты могут другие фер-ментоингибирующие препараты: эритромицин, кла-ритромицин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, вера-памил, дилтиазем, имидазол, изониазид. Эти же ЛС могут увеличить концентрацию карбамазепина [4, 9, 21, 22].
У противоэпилептических препаратов новой генерации печеночный метаболизм занимает определенное место в общем метаболизме. Так, у лакоса-мида он составляет 30 %, у топирамата 15-20 %, у ламотриджина — 85 %. Как правило, в их метаболизме принимают участие другие оксигеназы, что снижает риск взаимодействия с другими противосу-дорожными средствами. В связи с этим, новые ан-тиконвульсанты, как правило, не проявляют свойств индукторов или ингибиторов СУР р450 [11, 23].
ЭКСКРЕЦИЯ
Клубочковая фильтрация у новорожденных значительно снижена, по сравнению с детьми раннего
Information about authors:
VOLKOVA Yulia, PhD, associate professor, department of faculty therapy with occupational diseases and clinical pharmacology course, Altai State Medical University, Barnaul, Russia. E-mail: julst3101@mail.ru
TITOVA Zoya, PhD, associate professor, department of faculty therapy with occupational diseases and clinical pharmacology course, Altai State Medical University, Barnaul, Russia. E-mail: zoy.t22@yandex.ru
ЛЕКЦИЯ
и старшего возраста и взрослыми. В течение первых дней жизни она достигает лишь 30-40 % от таковой у взрослых. Скорость фильтрации быстро повышается в течение первых недель жизни, после 3-й недели жизни составляет 50-60 % от таковой у взрослых, а к 6-12 месяцам достигает уровня взрослых. Таким образом, в течение первых недель жизни препараты выводятся почками из организма очень медленно [1, 5, 24].
Для выведения лекарственных препаратов, которые по своей химической формуле являются кислотами или щелочами, имеет определенное клиническое значение рН мочи. Известно, что при подкислении мочи активно выводятся лекарства-щелочи и, наоборот, в щелочной моче выводятся препараты-кислоты
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
[3, 8]. Наиболее активно повышает рН мочи ингибитор фермента карбоангидразы — диакарб. Этот препарат, широко назначаемый в целях коррекции внутричерепного давления, способен интенсивно выводить и снижать активность барбитуратов. В то же время диакарб усиливает действие фенитоина, кар-бамазепина, вальпроевой кислоты [7].
Таким образом, фармакотерапия эпилепсии должна базироваться на понимании процессов фармако-кинетики противоэпилептических препаратов, включая их абсорбцию, распределение, биотрансформацию и выведение. Учет особенностей фармакокинетики данной группы лекарственных средств позволяет существенно оптимизировать и повысить эффективность лечения эпилепсии у детей.
1. Malphrus AD, Wilfong AA. Use of the newer antiepileptic drugs in pediatric epilepsies. Curr Treat Options Neurol. 2007; 9 (4): 256-267.
2. Shorvon S, Perucca E, Engel JJr. (eds). The treatment of epilepsy. 3 rd ed. Chichester (UK). Wiley-Blackwell/A John Wiley & Sons, Ltd, 2009. 1076 p.
3. Clinical pharmacology: national guidelines. Belousov YB, Kukes VG, editors. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2012. 976 p. Russian (Клиническая фармакология: национальное руководство/под ред. Ю.Б. Белоусова, В.Г. Кукеса и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 976 с.)
4. Volkova YV, Sidorenkova NB, Titova ZA, Fefelkina NS. The role of therapeutic drug monitoring in the optimization of antiepileptic therapy on the example of a clinical case. Mother and child in Kuzbass. 2015; (4):46-49. Russian (Волкова Ю.В., Сидоренкова Н.Б., Титова З.А., Фефелкина Н.С. Роль терапевтического лекарственного мониторинга в оптимизации антиэпилептической терапии на примере клинического случая // Мать и дитя в Кузбассе. 2015. № 4. С. 46-49).
5. Kosarev VV, Babanov SA. Especially the use of drugs in different age and physiological periods. Medical Bulletin. 2009. 21 (490): 14-16. Russian (Косарев В.В., Бабанов С.А. Особенности применения лекарственных средств в различные возрастные и физиологические периоды // Медицинский вестник. 2009. № 21(490). С. 14-16).
6. Kukes VG, Andreev DA, Archipov VV, Belyakova GA, Berdnikova NG, Ignatiev IV and other. Clinical pharmacokinetics: theoretical, applied and analytical aspects. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2009. 432 p. Russian (Кукес В.Г., Андреев Д.А., Архипов В.В., Белякова Г.А., Бердникова Н.Г., Игнатьев И.В. и др. Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 432 с.)
7. Patsalos PN. Drug Interactions With the Newer Antiepileptic Drugs (AEDs) - Part 1: Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Interactions Between AEDs. Clinical Pharmacokinetics. 2013a; 52: 927-966.
8. Belousov YB. Clinical pharmacology and pharmacotherapy (3rd ed.) Moscow: Medical information Agency, 2010. 884 p. Russian (Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия (3-е изд.). М.: МИА, 2010. 884 c.)
9. Guillet R, Kwon J.M. Prophylactic phenobarbital administration after resolution of neonatal seizures: survey of current practice. Pediatrics. 2008; 122: 4: 731-735.
10. Patsalos PN. Drug Interactions with the Newer antiepileptic drugs (AEDs) - Part 2: Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Interactions Between AEDs and Drugs Used to Treat Non-epilepsy Disorders. Clinical Pharmacokinetics. 2013b; 52: 1045-1061.
11. Hwang H, Kim KJ. New antiepileptic drugs in pediatric epilepsy. Brain Dev. 2008; 30 (9): 549-555.
12. AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M et al. The SANAD study of effectiveness of carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, or topiramate for treatment of partial epilepsy: an unblinded randomised controlled trial. Lancet. 2007; 369(9566): 1000-1015.
13. Panayiotopoulos СP. Principles of Therapy in the Epilepsies / In: Panayiotopoulos CP. Clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment. Springer, 2007. P. 155-184.
14. Volkova YV, Sidorenkova NB, Azarova ES. Status epilepticus - algorythm of emergency aid in pediatrics. In: Actual problems of medicine in Russia and abroad: collection of scientific works to the international scientific-practical conference. 2015: 190-192. Russian (Волкова Ю.В., Сидоренкова Н.Б., Азарова Е.С. Эпилептический статус - алгоритм неотложной помощи в педиатрической практике // Актуальные проблемы медицины в России и за рубежом: cборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. 2015. С. 190-192).
15. Mula M, Sander JW. Negative effects of antiepileptic drugs on mood in patients with epilepsy. Drug Saf. 2007; 30(7): 555-567.
16. Schmidt D, Loscher W. Drug resistance in epilepsy: putative neurobiological and clinical mechanisms. Epilepsia. 2005; 46: 858-877.
17. Kantemirova BI, Starodubtsev AK, Sychev DA. Ways to improve the pharmacotherapy of epilepsy in children: focus on the individual characteristics of bio-transformation of drugs. Epilepsy and paroxysmal states. 2012; (3):14-18. Russian (Кантемирова Б.И., Стародубцев А.К., Сычев Д.А. Пути совершенствования фармакотерапии эпилепсии у детей: фокус на индивидуальные особенности био-трансформации лекарственных средств // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2012. № 3. С. 14-18).
18. Lowenstein DH. The management of refractory status epilepticus: an update. Epilepsia. 2006; 47 (Suppl. 1): 35-40.
19. Garaizar Axpe C, Villaverde Bello A, Perez Concha T, et al. Antiepileptic drugs used in childhood. New products and new concepts. An Pediatr (Barc.) 2003; 58(2): 136-145.
20. Wolf NI, Bast T, Surtees R. Epilepsy in inborn errors of metabolism. Epileptic Disord. 2005; 7: 67-81.
21. Johannessen SI, Landmark CJ. Antiepileptic drug interactions - principles and clinical implications. Current Neuropharmacology. 2010; 8: 254-267.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
22. Saruwatari J, Ishitsu T, Nakagawa К. Update on the genetic polymorphisms of drug-metabolizing enzymes in antiepileptic drug therapy. Pharmaceuticals. 2010; 3:2709-2732.
23. Kukes VG, Sychev DA, Shih EV. The study of biotransformation of drugs - a way to improve the efficiency and safety of pharmacotherapy. Vrach (The Doctor). 2007; 1: 6-8. Russian (Кукес В.Г., Сычев Д.А., Ших Е.В. Изучение биотрансформации лекарственных средств - путь к повышению эффективности и безопасности фармакотерапии // Врач. 2007. № 1. С. 6-8).
24. Perucca E. The pharmacology of new antiepileptic drugs: does a novel mechanism of action really matter? CNS Drugs (Auckland). 2011; 25: 907-912.
Статья поступила в редакцию 01.03.2016 г.
Примкулова М.В., Копылова И.Ф.
Кемеровский государственныймедицинскийуниверситет,
г. Кемерово
СЛУЧАЙ ПОЗДНЕЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ БОЛЬНОЙ
Приводится описание и анализ случая генерализованного милиарного туберкулеза с поражением легких, центральной нервной системы и органов брюшной полости у ВИЧ-инфицированной больной с летальным исходом. У пациентки имелся выраженный иммунодефицит, длительный синдром интоксикации, отсутствовали изменения на рентгенограмме легких и при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, ликвор имел гнойный характер. Обследование данной категории пациентов требует комплексного подхода и применения углубленных методов диагностики на туберкулез, а при высокой его вероятности назначения противотуберкулезной терапии.
Ключевые слова: туберкулезный менингоэнцефалит; генерализованный туберкулез; ВИЧ-инфекция; лихорадка неясного генеза.
Primkulova M.V., Kopylova I.F.
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
THE CASE OF LATE DIAGNOSIS OF TUBERCULOUS MENINGOENCEPHALITIS IN AN HIV-INFECTED PATIENT
The description and analysis of a case of generalized miliary tuberculosis with lung involvement, Central nervous system and organs of the abdominal cavity in a HIV-infected patient with a fatal outcome. The patient had a pronounced immunodeficiency, syndrome prolonged intoxication, there was no changes on the radiograph of the lungs and ultrasound examination of the abdominal cavity, cerebrospinal fluid was purulent. Examination of this category of patients requires a comprehensive approach and application of advanced diagnostic methods.
Conclusions. This example clearly shows the need for careful screening for tuberculosis in HIV-infected patients with prolonged fever of unspecified origin in regions with high prevalence of tuberculosis. This test should be obligatory before prescribing HAART. In the absence of reliable data of TB should prescribe a trial of anti-TB therapy before obtaining culture results for Mycobacterium tuberculosis.
Key words: tuberculous meningoencephalitis; generalized tuberculosis; HIV infection; fever of unknown origin.
В Кемеровской области отмечается неуклонный рост сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции [1]. Ко-инфекция сопровождается развитием генерализованного туберкулеза, нередко с поражением центральной нервной системы (ЦНС) и атипичным течением [2, 4]. Затрудняет диагностику милиар-ной туберкулезной диссеминации отсутствие в ряде случаев видимых очаговых теней на обзорной рентгенограмме. Микобактерии туберкулеза (МБТ) часто не обнаруживаются как в мокроте, так и в ликворе.
В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями [3], больным с ВИЧ-инфекцией с
лихорадкой неясного генеза, при отсутствии данных за туберкулез при традиционном обследовании, показаны мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки и брюшной полости, а также исследование мокроты и других материалов на ДНК МБТ молекулярно-генетическими методами. Следует отметить, что иногда мелкая субмилиарная диссеминация в легких не видна даже на МСКТ. Отрицательный результат исследования на ДНК МБТ также не исключает туберкулез. Туберкулез ЦНС протекает преимущественно в виде менингоэнцефалита и часто не сопровождается характерным для туберкулеза составом ликвора. При отсутствии достоверных признаков туберкулеза и невозможности исключения данного диагноза в случаях, угрожающих жизни пациента, целесообразно прибегать к пробной противотуберкулезной терапии [3, 5].
Представляем случай сложной диагностики генерализованного туберкулеза с менингоэнцефалитом у
Корреспонденцию адресовать:
ПРИМКУЛОВА Марина Викторовна, 650036, г. Кемерово, пр. Химиков, д. 5, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России. Тел.: 8 (3842) 54-56-51; +7-904-376-47-23. E-mail: prima-mara@mail.ru
