CC BY
28УДК 616.728.2:71-001.5-089.227.84:08-039.75
Ю.Н. Пономаренко, М.В. Андрианов, А.В. Хащук
ОСОБЕННОСТИ ЭТАПНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПРИ ТОТАЛЬНОМ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА В УСЛОВИЯХ ЕВПАТОРИЙСКОГО ВОЕННОГО ДЕТСКОГО КЛИНИЧЕСКОГО САНАТОРИЯ
ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий» Минобороны России
РЕЗЮМЕ
В работе изложены современные подходы к основным принципам восстановительного лечения больных с патологией тазобедренного сустава при тотальномэндопротезировании тазобедренного сустава. На основе нашего опыта хирургического лечения и реабилитации пациентов в поликлинических условиях и специализированном бальнеологическом санатории предложен алгоритм этапного лечения данной категории пациентов. Ключевые слова: тазобедренный сустав, тотальное эндопротезирование, этапная реабилитация, восстановительное лечение.
SUMMARY
The paper describes current approaches to the basic principles of rehabilitation treatment of patients with pathology of the hip joint in total hip arthroplasty. On the basis of our experience of surgical treatment and rehabilitation of patients in the polyclinics and specialized Spa resorts algorithm for staged treatment of this category of patients. Keywords: hip, total replacement, phased rehabilitation, rehabilitation treatment.
Актуальность. Патология тазобедренного сустава встречается у 8,1% пациентов с заболеваниями опорно-двигательной системы, причём за последние годы наблюдается тенденция к увеличению данной категории больных почти в 2 раза [2,3,7].
Опыт отечественных и зарубежных хирургов убедительно доказывает, что тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) - наиболее эффективная операция, которая достоверно улучшает качество жизни пациентов,позволяя восстановить опороспособность конечности, добиться достаточной амплитуды движений в суставе, избавить пациента от систематического приема анальгетиков, возвратить его к активному образу жизни [1,3,9]. По данным Н.В. Загороднего (2013) реальная потребность в данном виде операций в Российской Федерации составляет не менее 250 тысяч в год, в то же время ежегодно выполняют не более 55 тысячопераций.
Несмотря на значительные успехи вулучшении качества и дизайнасовременных эндопротезов, совершенствования технологий их установки, полноценного медикаментозного обеспечения, направленного на снижение риска возникновения общехирургических послеоперационных ослож-нений,их частота, по данным разных авторов, достигает от 12 до 32,4% [2,3,5,6]. По нашему мнению неудовлетворительные исходы лечения обусловлены в том числе недостатками в организации этапной реабилитации, а в некоторых случаях полным отсутствием предоперационной подготовки. В большинстве случаев отсутствие преемственности и обратной связи между хирургическими стационарами, амбулаторно-поликлиническим этапом и реабилитационными центрами приводит к несогласованным рекомендациям по восстановлению функции конечности, что в свою очередь может повлиять на исходы лечения. Анализ литературы показал небольшое число работ, посвященных данной проблеме. Отсутствуют публикации, освещающие возможности лечения на санаторно-
курортном этапе до и после тотального эндопроте-зирования тазобедренного сустава.
Цель работы: разработать алгоритм этапной реабилитации больных притотальном эндопроте-зировании тазобедренного суставас использованием принципов преемственности и обратной связи для улучшения результатов лечения.
Материалы и методы
Группу исследования составили 36 больных, которые проходили различные этапы восстановительного лечения в условиях Евпаторийского военного клинического санатория до и послетотального эндо-протезирования тазобедренного сустава. Из данной группы 9 пациентов прошли все этапы лечения в условиях санатория, 27 пациентов оперированы на базе отделения ортопедии 6 городской больницы г.Симферополя. Всем пациентам выполнено первичное эндопротезирование. Патология тазобедренного суставабыла представлена у 8пациентовкоксартрозом, у 4- ревматоидным артритом, у 25 - дис-пластическимкоксартрозом. Средний возраст больных составил 52,1 + 11,2 лет (от 48 до 78 лет), из них мужчин - 12, женщин - 24. У 6 больных ТЭТС выполнено с обеих сторон. Более половины пациентов (24 чел.) имели инвалидность.
Для обследования больных использовали клинический, рентгенологический, биомеханический, лабораторные методы. Клиническую оценку функции тазобедренного сустава до и после лечения проводили по шкале Харриса(1969).
В качестве имплантов для эндопротезирования тазобедренного сустава использовались изделия фирмImplantcastGmbH (Герма-ния),Stryker, Zimmer, De-Puy(США). Выбор способа фиксации им-плантов зависел от возраста больного, степени выраженности остео-пороза, изменений в вертлужной впадине и проксимальном отделе бедренной кости, а также ряда других факторов. Безцементноеэндо-протезирование выполнено у 32 пациентов, цементное - у 4 пациентов.
Результаты и обсуждение
В предложенной нами схеме оказания помощи при ТЭТС ( рис. 1) санаторно-курортный этап органично вписывается в современный комплекс восстановительного лечения, создавая благоприятные условия для получения хороших результатов. При этом лечебный потенциал и материально-техническая база Евпаторийского военного клинического санатория позволяет, у части больных, провести стационарный и санаторно-курортный этап в условиях одного медицинского учреждения, с добавлением раннего восстановительного лечения после выполненной операции ТЭТС.
Рис.1
Схема этапной реабилитации больных при тотальном эндопроте-зировании тазобедренного сустава в условиях Евпаторийского военного клинического санатория
В основу предлагаемого нами алгоритма (рис. 2) этапной реабилитации больных заложены базовые принципы раннее начало восстановительного лечения, комплексное использование всех доступных лечебных факторов, индивидуальный подход с учётом исходной патологии опорно-двигательной системы и способа фиксации компонентов эндо-протеза, непрерывность и последовательность всего периода реабилитации и оценка эффективности лечения на всех этапах, преемственность и обратная связь между этапами.
Важным фактором для эффективной подготовки к операции ТЭТС было определение перечня основных задач, которые необходимо было решить на догоспитальном этапе для улучшения исходов хирургического лечения. При этом ортопедом-травматологом стационаравыделялись наиболее важные анатомо-функциональные расстройства, требующие коррекции.В соответствии с целью подготовки к операции формировали следующие задачи: коррекцияимеющихся ортопедических осложнений, уменьшение болевого синдрома, восстановление и улучшение трофики тканей, уменьшение неврологического дефицита, восстановление эластичности и силы мышц, повышения функционального резерва, психологическая коррекция, нормализация состояния внутренних органов.
Рис.2
Оценка эффективности подготовки
Алгоритм этапной реабилитации больных при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Специалисты санатория при необходимости вносили коррективы в программу подготовки с учётом имеющейся сопутствующей патологии. В комплекс лечебных мероприятий входили: массаж, лечебная физкультура и механотерапия, аппаратная физиотерапия, бальнеотерапия, пелоидотерапия. Продолжительность курса предоперационной
подготовки на санаторно-курортном этапе составила в среднем от 14 до 21 суток и зависела от поставленных задач и общего состояния пациента.
По окончании предоперационной подготовки на санаторно-курортном этапе у большинства больных отмечалась увеличение безболезненного объёма движений в среднем на 10-15 градусов в по-
раженном суставе, увеличение тонуса ягодичных мышц и мышц бедра, уменьшение тонуса приводящих мышц, снижение болевого синдрома, улучшение трофики тканей, нормализация настроения и сна. Больные приобретали правильные навыки передвижения с помощью дополнительной опоры (костыли, ходунки, трости).
Послеоперационный этап реабилитациилече-ния принято разделять на периоды. Длительность каждого из реабилитационных периодов зависит от исходного состояния пациента, тяжести процесса, особенностей выполненной операции, течения послеоперационного периода.
1.Стационарный этап реабилитации (1-14 день).Пациент должен находиться под наблюдением оперирующего хирурга, для ежедневного кон -троля общего состояния, состояния послеоперационной раны. Основная задача этого периода - стабилизация состояния больного после операции, профилактика ранних осложнений, обучение или восстановление навыковходьбы с помощью дополнительной опоры с дозированной нагрузкой на оперированную конечность. Восстановление двигательной активностибольных после операции проводилось с учётом их общего состояния, особенностей выполненного хирургического вмешательства. Изометрическое напряжение мышц оперированной конечности рекомендовали уже на 2 сутки, пассивные и активные движения в оперированной конечности - на 2-3 сутки,ходьбу с помощью костылей в пределах палаты на 2-3 сутки после операции. В дальнейшем, с помощью инструктора лечебной физкультуры, осваивали подъём и спуск по лестнице.Двигательный и нагрузочный режим определялся индивидуально у каждого пациента. Условиями для полноценной реализации двигательной активности считали: стабильное со-магическое состояние, самообслуживание, нормальную температуру тела, удовлетворительные показатели коагулограммы, удовлетворительное состояние послеоперационной раны.
2.Ранний восстановительный период (3-8 недель после операции).Начинается после выписки из стационара, проходит в амбулаторных условиях под наблюдением ортопеда-травматолога и врача физио-функционального отделения поликлиники. Основная задача данного периода - расширение двигательного режима, постепенная увеличение дозированной нагрузки на оперированную конечность, увеличение объёма движений в суставах конечности, восстановление мышечной массы и силы, бытовая адаптация.
3. Поздний восстановительный (8-10 недель после операции) период. При направлении в санаторий производился осмотр оперировавшего ортопеда-травматолога, оценивался результат предшествовавшего лечения и в заключении перед ортопедом-травматологом санаторно-курортного этапа ставились конкретные задачи восстановительного лечения с учётом технических особенностей выполненного оперативного вмешательства и имеющейся сопутствующей патологии.Основной задачей данного периода является возвращение пациентов к привычному образу жизни с дальнейшей социальной адаптацией.
Все больные при поступлении на санаторно-курортный этап имели различные анатомо-функциональные нарушения. Среди 36 пациентов, 22 - нуждались ввосстановленииамплитуды движений в оперированном суставе и мышечного то-нусамышц бедра и таза, 9 - в улучшенииопороспо-собности и ходьбы. Среди дополнительных реабилитационных задач у 15 больных определяли устранение незначительных контрактур тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, у 5 -ликвидацию болевого синдрома, у 4 - устранение отёка, у 2 - компенсацию неврологических расстройств.
Исходя из нашего опыта восстановительного лечения пациентов после ТЭТСна санаторно-курортном этапе сформирована базовая реабилитационная программа.Данная программа направлена на восстановление безболезненной опоро-способности и максимально допустимого объёма движений оперированного сустава, улучшение периферического кровообращения и репаративных процессов.
Из физиотерапевтических методов пациенты получали весь комплекс физиотерапевтического лечения (магнитотерапия, лекарственный электрофорез, диадинамотерапия, электростимуляция, ультрафонофорез, дарсонвализация, лазеротерапия ) Данные процедуры назначались от общего состояния пациентов и индивидуальной переносимости отдельно взятой физиопроцедуры. Перечень, методику проведения процедур и их последовательность назначали с учётом рекомендаций реабилитационной команды.
Оценку эффективности проведенного лечения проводили по окончании позднего реабилитационного периода на 12-14 неделе после проведенной операции. Среди анализируемой группы больных в данные сроки по шкале Харриса у 12 больных функция сустава отличная(сумма баллов от 90 до 100), 20 больных - хорошая ( сумма баллов от 80 до 89), у 4 больных - удовлетворительная ( сумма баллов от 70 до 79).Увсех больных с односторонним поражением возможно свободное безболезненное передвижение без дополнительных приспособлений. У больных с двухсторонним поражением при отсутствии боли и восстановлении опороспособности в оперированной конечности отмечалось увеличение боли в контрлатеральном суставе, что заставляло их пользоваться дополнительной опорой.
Выводы
Разработанный нами алгоритм этапной реабилитации больных при тотальном эндопротезирова-нии тазобедренного сустава позволил у всех 36 больных получить хорошие и удовлетворительные результаты лечения в оптимальные сроки
Применение и дальнейшее усовершенствование предложенного нами алгоритма является перспективным, так как представляет качественно новый подход к восстановлению утраченных функций конечности с использованием рекреационных возможностей, лечебного потенциала и материально-технической базы Евпаторийского военного кли-ническогосанатория
Заложенные нами в алгоритме принципы преемственности и обратной связи позволяют более качественно реализовать основные задачи на каждом
реабилитационном этапе, что позволяет улучшить результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Литература
Безгодков Ю.А., Воронцова Т.Н., Ауди К. Различные методы объективной оценки состояния пациентов, перенесших эндопро-тезирование тазобедренного сустава // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - № 2. - Том II (39). - С. 93-103. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава // ГЭОТАР-Медиа, 2012 г.. С. 704.
Николенко В.К., Буряченко Б.П., Давыдов Д.В. Эндопротезиро-вание тазобедренного сустава // М. Медицина 2009г. С. 365 Переходов С.Н., Володин Ю.С., Исмаилов Х.Г., Жибурт Е.Б. Алгоритм подготовки пациента к операции эндопротезирования тазобедренного сустава // Всероссийский монотематический сборник научных статей «Эндопротезирование в России». - Казань-Санкт-Петербург, 2008. - С. 30-35.
Прохоренко В.М., Слободской А.Б., Мамедов А.А. Сравнительный анализ среднесрочных и отдаленных результатов
первичного эндопротезирования тазобедренного сустава серийными эндопротезамибесцементной и цементной фиксации // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2014, № 3
Слободской А.Б., Осинцев Е.Ю., Лежнев А.Г. Осложнения эндо-протезирования тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии.- 2011.- №3.-С.22-34.
Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. Руководство по эндопротезиро-ванию тазобедренного сустава. - С.-Петербург, 2008. - С. 324. Фищенко В.А., Рубленко А.М. Динамика изменений в системе гемостаза при эндопротезировании тазобедренного сустава // Вопросы травматологии и ортопедии.- 2013. - №1 (6). -С.23-28 Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment of mold arthroplasty // J.B.J.S. (Am). - 1969. - Vol. 54-B. - P. 61-76.
в Ю.Н. ПОНОМАРЕНКО, М.В. АНДРИАНОВ, А.В. ХАЩУК, 2015
Поступила 15.03.2015
