CC BY
53
УДК 616. 127-005.4
Кузнецов Игорь Анатольевич
Кандидат медицинских наук, доцент Астраханского государственного технического университета, Астрахань
Расулов Максуд Мухамеджанович
Доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО МГПУ, Москва, Maksud@bk.ru
Стрельцова Елена Николаевна
Доктор медицинских наук, профессор Астраханской государственной медицинской академии, Астрахань
ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Kuznetsov Igor Anatolyevich
The candidate of medical sciences, senior lecturer of Astrakhan Sstate technical University, Astrakhan
Rasulov Maksud Muhamedganovich
The doctor of medical sciences, the professor Moscow State Pedagogical University, Moscow
Streltsova Elena Nikolaevna
The doctor of medical sciences, the professor of the Astrakhan State medical Academies, Astrakhan
FEATURES OF EPIDEMIOLOGY AND CURRENTS OF THE TUBERCULOSIS OF LUNGS IN THE ASTRAKHAN AREA
Астраханская область является территорией экологического неблагополучия [1]. В городах с повышенной антропогенной нагрузкой, наблюдаются высокие концентрации вредных примесей в атмосферном воздухе, что сопровождается ростом числа бронхолегочной патологией. Исследования, проведенные на огромных массивах данных о загрязнении и заболеваемости за 22 года, показали, что среди загрязняющих атмосферу веществ взвешенные частицы могут быть охарактеризованы как факторы, способствующие возникновению патологии системы органов дыхания [2]. Таким образом, эти заболевания в большинстве своем можно назвать экологически обусловленными [1].
Одной из патологий бронхолегочной системы является туберкулез легких. В последние годы наблюдается рост заболеваемости и смертности от этого недуга [3]. Бесспорно, участие множества факторов внешней среды в распространении туберкулёза и различные сочетания их в регионах обуславливает
мозаичность эпидемиологических показателей и необходимость мониторинга, особенно в сопоставлении с экологической ситуацией [4]. При этом наихудшие показатели по туберкулёзу совпадают с наибольшим уровнем загрязнения атмосферного воздуха. За последние годы исследователями установлено отрицательное влияние неблагоприятных экологических факторов на эпидемиологию и течение туберкулёза среди взрослого и детского населения [5]. Учитывая, что Астраханская область относится к зоне экологического неблагополучия, определилась цель исследования - изучить степень влияния антропогенных факторов на эпидемиологию и течение туберкулёза в данном регионе;
Материал и методы. Для анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Астраханской области (1985-2003 гг.) был использован фактический материал по основным эпидемиологическим показателям методических кабинетов областного и городского диспансеров, областной клинической больницы. Официальные сведения по экологическому мониторингу г. Астрахани и области с 1990 по 2003 гг. были получены из Бюллетеней Госкомстата, отчетов НИР НПМК «Экологическая медицина», материалов к государственному докладу «О состоянии окружающей природной среды РФ по Астраханской области» (1990-2003 гг.). Для изучения особенностей течения туберкулеза легких в условиях антропогенной нагрузки региона было проанализировано 2174 истории болезни пациентов с различными формами туберкулеза легких, находящихся на лечении в стационарах областного противотуберкулезного диспансера с 1998-2003 гг.
Для разработки способов лабораторного контроля течения туберкулеза легких мы определяли уровень ЛФ в сыворотке крови (100 образцов) у больных туберкулезом легких в сопоставлении с другой бронхолегочной патологией (хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ), и острой неспецифической пневмонией (112 образцов сыворотки крови)). Уровень сывороточного ЛФ определялся методом иммуноферментного анализа (ИФА), для этого использовались коммерческие наборы тест-систем на ЛФ ЗАО «Вектор-Бест-Юг» г. Ростов-на-Дону. В контроле определяли концентрацию ЛФ у доноров (практически здоровых людей - 104 образца сыворотки крови).
Результаты исследования и их обсуждение. Проведённый анализ эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Астраханской области выявил, что заболеваемость туберкулёзом за 10 лет (1991-2006 гг.) увеличилась с 27,8 до 82,6 на 100 000 населения. За данный промежуток времени показатель заболеваемости взрослого населения Астраханской области вырос в 2,3 раза, в сельских районах - в 1,8, в г. Астрахани - в 2,5 раза. Более чем в 2 раза увеличился показатель смертности от туберкулёза.
При сравнении показателя заболеваемости туберкулёзом населения РФ и Астраханской области отмечается значительный рост данного показателя в изучаемом регионе по сравнению с РФ с 1997 г с достижением пика заболеваемости в 1999 г. Это можно объяснить утяжелением экономической ситуации в области, ухудшением медицинского обслуживания, а также
ухудшением экологической обстановки в связи с введением в эксплуатацию двух установок для получения серы, предусмотренных строительством 2-й очереди Астраханского газоперерабатывающего завода (АГПЗ). С вводом этих установок участились случаи жалоб населения, проживающего в близлежащих районах от АГПЗ, и были зарегистрированы случаи превышения предельно допустимых концентраций (ПДК) для воздуха населённых мест по сероводороду до 1,4 ПДК (при норме 0,88ПДК).
Эпидемиологическое неблагополучие области отражает и значительное увеличение бациллярных очагов с 621 в 1990 г. до 1100 в 2001 г. Выявлена корреляция между числом очагов и показателем заболеваемости туберкулёзом взрослого и детского населения (г=0,95 и г=0,84), а также с показателем болезненности взрослых и детей (г=0,94 и г=0,96).
Проведённый математический анализ эпидемических показателей по туберкулёзу позволил выявить наиболее неблагополучные районы Астраханской области в отношении туберкулёзной инфекции. Это районы, расположенные на юге, юго-востоке и юго-западе региона, и характеризуются высокой степенью загрязнения атмосферы.
За последние 8 лет (1998-2006 гг.) эпидемическая напряжённость в отношении туберкулёза в Астраханской области не уменьшается, хотя некоторая стабилизация показателей отмечается: это касается показателей заболеваемости детского населения (31,6 в 1998 г. и 26,5 на 100 000 населения в 2006 г.) и болезненности (63,7 и 63,5 °/ООоо соответственно). Но показатель заболеваемости туберкулёзом взрослого населения увеличился за этот период в 1,1 раза, число больных с бациллярными формами выросло в 1,2 раза.
Для оценки эпидемической ситуации большое значение имеет показатель смертности от туберкулёза. Рост этого показателя начался с 1993 г. и к 1998 г. он вырос в 2 раза, составив 18,1 на 100 000 населения. В 1993 г. удельный вес умерших больных от туберкулёза и состоявших на учёте менее года, составлял 2%, к 1996 г. данный показатель увеличился до 10,8%.
От общего числа умерших больных 85,3% составили бактериовыдели-тели, 14,7%) больным исследование мокроты на микобактерии туберкулёза не проводилось вследствие их кратковременного пребывания в стационаре, Лекарственная устойчивость возбудителя встречалась у 35,2% бактериовы-де лите лей.
При изучении возрастно-полового состава установлено, что 84% от общего числа умерших больных составляют мужчины. Самую многочисленную группу (58%) представляет неработающее население трудоспособного возраста, лица БОМЖ 16,7%, инвалиды и пенсионеры - по 17%), только 1,4% приходится на работающее население.
Проведённые ранее исследования по материалам Астраханской области (Винник Л. А., 1996) не выявили корреляции между:
1) показателем заболеваемости и числом беженцев в Астрахани и районах,
2)числом безработных,
3) освоением капитальных вложений на охрану окружающей среды.
Следовательно, имеют значение и неучтённые факторы, в том числе — экологические.
На Астраханский газоконденсатный комплекс приходится до 50% всех выбросов загрязняющих атмосферу веществ. Кроме того, в г. Астрахани ухудшение экологической обстановки связано с большим автопарком. Суммарные выбросы основных загрязняющих веществ передвижным автотранспортом значительно больше, чем выбросы от предприятий. В 1987 г. количество их было примерно одинаковым и составляло 65-70 тыс т/год, но с 1990 г. количество выбросов загрязняющих веществ от автотранспорта начало значительно превышать таковые от стационарных источников (в 1990 г. в 2,4 раза; в 1999 г. - почти в 10 раз). При этом установлена корреляция между количеством выбросов загрязняющих веществ в атмосферу от стационарных источников и следующими основными эпидемическими показателями по туберкулёзу в районах с высокой степенью загрязнения атмосферы: с заболеваемостью взрослых (г=0,92), с заболеваемостью детей (г=0,76), с болезненность взрослых (г=0,88), с болезненностью детей (г=0,84). С количеством выбросов загрязняющих веществ от передвижных источников выявлялась следующая закономерность: с заболеваемостью взрослых (г=0,4), с заболеваемостью детей (г=0,2), с болезненностью взрослых (г=0,4), с болезненностью детей (г=0,4).
В условиях высокого уровня индустриализации региона выявлена корреляция количества выбросов загрязняющих веществ в атмосферу от стационарных источников с заболеваемостью взрослых и с болезненностью взрослых (г=0,2 и г=0,07), с заболеваемостью и болезненностью детей (г= 0,5 и г=0,4 соответственно). Количество выбросов от передвижных источников коррелирует с заболеваемостью и болезненностью взрослых (г=0,7 и г=0,8 соответственно), а также с заболеваемостью и болезненностью детей (г=0,88 и г=0,8 соответственно). Более тесную корреляцию эпидемиологических показателей взрослого и детского населения в городе с выбросами от передвижных источников по сравнению с такими же данными по районам области можно объяснить значительным преобладанием автомобильного транспорта в городе.
При изучении связи тех же показателей с выбросами загрязняющих веществ в атмосферу от предприятий Астраханьгазпрома: в городе отмечается корреляция с заболеваемостью взрослых и детей (г=0,78 и г=0,94 соответственно) и с болезненностью взрослых и детей (г=0,88 и г=0,95 соответственно).
По Астраханской области: прямая корреляция имеет место с заболеваемостью взрослых и детей (г=0,95 и г=0,75 соответственно), с показателем болезненности взрослых и детей (г=0,93 и г=0,85).
Таким образом, в районах области выявлена взаимосвязь эпидемических показателей туберкулёза с количеством выбросов загрязняющих веществ от стационарных источников. В городской местности - от стационарных и
передвижных, с преобладанием от передвижных. Негативное действие на эпидемические показатели по туберкулёзу оказывают предприятия Астра-ханьгазпрома.
Об отрицательном влиянии предприятий АГПЗ на здоровье жителей Астраханской области можно судить по увеличению показателя заболеваемости туберкулёзом взрослого населения, если сравнить данный показатель до введения в строй АГПЗ, т.е. в 1986 г. (АГПЗ введён в строй в 1987 г.), с показателем заболеваемости через 10 лет, т. е. в 1996 г. Оказалось, что за это время данный показатель вырос в сельских районах в 1,3 раза, в г. Астрахани - в 1,5 раза, в целом по области - в 1,6 раза. За этот временной промежуток вырос показатель заболеваемости в 2 и более раза в районах, расположенных на юго-востоке и юго-западе региона. Здесь может играть роль и перенос веществ, загрязняющих атмосферу, с предприятий АГПЗ ветрами восточного, западного и юго-западного направлений, постоянство которых является особенностью ветрового режима Астраханской области.
Изучение влияния выбросов загрязняющих веществ на эпидемические показатели туберкулёза населения посёлков санитарно-защитной зоны Красноярского района, на территории которого находится Астраханский газоперерабатывающий завод, выявило закономерности. Так, наиболее выраженная корреляция имеет место между количеством выбросов загрязняющих веществ от ООО «Астраханьгазпрома» и заболеваемостью туберкулёзом взрослого и детского населения, а также показателями ин-фицированности детей и болезненности взрослого населения (табл. 1).
Таблица 1. - Степень влияния выбросов загрязняющих веществ от «Астраханьгазпрома» на эпидемиологию туберкулёза легких у жителей посёлков санитарно-защитной зоны Красноярского района
Выбросы загрязняющих веществ от ООО Астраханьгазпрома (тыс.тонн/ год) 1997 1998 1999 2000 Коэффициент корреляции (г)
69,925 73,108 82,266 87,592
Заболеваемость взрослых 97,9 83,3 168,0 145,0 0,8
Заболеваемость детей 47,4 89,0 137,1 - 0,9
Болезненность взрослых 385,0 431,0 446,0 427,8 0,64
Болезненность детей 18,0 139,0 274,0 129,0 0,4
Инфицированность 9,1 29,7 32,6 30,0 0,7
В результате анализа взаимосвязи эпидемиологических показателей туберкулёза (заболеваемость и болезненность взрослых и детей) с изменениями среднего уровня (мг/м3) некоторых загрязнителей атмосферы Астраханской области получились следующие данные (табл. 2).
Таблица 2. - Средний уровень (мг/м3) загрязнения атмосферного воздуха и основных эпидемиологических показателей по туберкулёзу за 1998-2002 гг. в Астраханской области
Основные аэропол-лютанты и эпидемиологические показатели Годы изучения
1998 1999 2000 2001 2002
Диоксид серы 0,39 0,36 0,33 0,31 0,16
Диоксид азота 0,45 0,59 0,49 0,86 3,07
Сероводород 0,19 0,18 0,16 0,09 0,15
Сульфаты 4,8 2,8 3,8 4,5 7,5
Пыль 17,7 22,0 14,1 31,7 36,0
Заболеваемость взрослых 73,9 80,3 85,2 83,4 83,5
Заболеваемость детей 31,6 34,3 29,0 29,5 26,5
Болезненность взрослых 347,1 364,4 381,1 386,5 369,6
Болезненность детей 63,7 72,2 65,0 67,7 63,5
В таблице 3, приведены сведения, свидетельствующие о выраженном отрицательном действии на эпидемические показатели по туберкулёзу детского населения, которые оказывают диоксид серы и сероводород. Отмечается взаимосвязь показателя болезненности взрослых с сульфатами и с пылью.
Таблица 3. - Корреляция (г) между эпидемиологическими показателями туберкулёза и средним уровнем некоторых аэрогенных загрязнителей (1998-2002 гг.)
Название загрязнителя (аэрополлю-танта) Заболеваемость взрослых Заболеваемость детей Болезненность взрослых Болезненность детей
Диоксид серы -0,1 0,8 -0,3 0,4
Диоксид азота -од -0,7 0,09 -0,3
Сероводород -0,5 0,45 -0,8 0,2
Сульфаты -0,58 -0,3 0,4 -0,2
Пыль -0,006 -0,5 0,3 -0,15
Негативное влияние экологических факторов на эпидемиологию туберкулёза не могло не сказаться на его клиническом течении. Если в 1998 г. больные с инфильтративной формой туберкулёза составляли 6,0%, то в 2003 г. их количество увеличилось до 18,9%, причём в фазе распада с 4,2% до 12,1%. Больные с диссеминированной формой туберкулёза составляли 1,4%, в 2003 г. - 3,5%, из них в фазе распада с 0,09% в 1998 г. выросло до 2,0% в 2003 г. Число больных
с фиброзно-кавернозной формой туберкулёза увеличилось за этот период в 1,5 раза, с очаговой в 3 раза и с плевритом в 4 раза.
С 1998 по 2003 гг. число больных с деструктивными формами туберкулёза увеличилось в 3 раза. Наибольший процент больных с деструктивными формами туберкулёза приходится на районы, расположенные на юго-востоке и юго-западе Астраханской области, по сравнению с северными. В южных районах области процент больных с деструктивными формами туберкулёза колеблется от 3,1% до 6,2%, в то время как в северных районах-с
0,88%) до 2,3%. Эту разницу можно объяснить не только тем, что в южных районах Астраханской области преобладает казахское население с особенностями национального уклада жизни, отдалённостью некоторых сёл от центра, несвоевременным выявлением туберкулёзного процесса. Надо учитывать и влияние неблагоприятной экологической обстановки, которая складывается за счёт переноса веществ, загрязняющих атмосферу, с Астраханского газоперерабатывающего комплекса.
В районах с высокой степенью экологического неблагополучия в период с 1998 по 2003 гг. число больных с инфильтративной формой туберкулёза увеличилось почти в 3 раза, с диссеминированной формой - в 2,5 раза. Ухудшение клинической структуры туберкулёза, а также её утяжеление в этих районах связано с ростом числа плевритов (в 7 раз) и увеличением кавернозной и фиброзно-кавернозной форм туберкулёза (в 2,3 раза).
В индустриальном регионе (городская местность) высокая степень экологического неблагополучия за данный период способствовала увеличению числа больных с инфильтративной формой туберкулёза в 3,6 раза, диссеминированной - в 3,8 раза. Число больных с кавернозной и фибрознокавернозной формой туберкулёза увеличилось в 1,1 раза, что меньше по сравнению с числом больных из сельской местности. Данную ситуацию можно объяснить лучшей работой по своевременному выявлению туберкулёза, а также применением оперативного метода лечения на ранних этапах у городских больных.
До 1991 г. отмечались случаи высокого и экстремально высокого загрязнения атмосферы в Астраханской области, систематическое превышение НДК по сероводороду и сернистому ангидриду. Начиная с 1991 г. экологическая обстановка в регионе стала более стабильной, хотя сигналы о загазованности продолжают иметь место: 1997 г. - 5 сигналов, 1998 г. - 4 сигнала и 1999 г. - 31 сигнал. Учитывая наибольшее количество сигналов о загазованности воздушного бассейна в Астраханской области в 1999 г., мы посмотрели, как за этот период в количественном и качественном отношении изменилась клиническая структура туберкулёзного процесса (таблица 4).
По всем клиническим формам отмечается увеличение количества больных в последующие после максимального выброса загрязняющих веществ в атмосферу Астраханской области годы (г=0,99). При этом в диссеминированной и инфильтративной формах преобладает фаза распада (с 0,9%> до 2,0% и с 4,2%о до 12,1%о соответственно).
Таблица 4. - Динамика клинических форм туберкулеза легких (%) до и после максимального выброса загрязняющих веществ в атмосферу Астраханской области
Клинические формы Динамика по годам
До выброса - 1998 г. После выброса - 2003 г.
Инфильтративная 6Д 18,9
Инфильтративная в фазе распада 4,2 12,1
Диссеминированная 1,2 3,5
Диссеминированная в фазе распада 0,9 2,0
Кавернозная 0,04 0,4
Фиброзно-кавернозная 0,8 1,2
Плеврит 0,08 0,4
Очаговая 0,4 1,3
Таким образом, в связи с напряженной экологической обстановкой в районах Астраханской области расположенных на юго-востоке и юго-западе, на данных территориях должен проводиться постоянный экологический контроль:
1. Потенциальных загрязнителей атмосферного воздуха,
2. Разработки и внедрения в практику специальных схем, позволяющих прогнозировать высокие уровни загрязнения при неблагоприятных метеорологических условиях,
3. Более углублённого изучения поллютантов.
Население данных территорий должно быть выделено в группу риска по туберкулёзу легких.
Библиографический список
1. Трубников, Г. А. Экологические аспекты заболеваний легких и новые подходы к диагностике, лечению болезней органов дыхания [Текст]: Дис. ... д-ра мед. наук/ Г. А. Трубников. - М. - 1997. - 80 с.
2. Сенотрусова, С. В. Оценка влияния факторов окружающей среды на заболеваемость населения г. Спасска-Дальнего. Электронный журнал «Исследовано в России», http://zhumal.ape.relam.ru/articles/2005/036.pdf., с. 391-400, 2005.
3. Винник, Л. А. СПИД и микобактериальные инфекции [Текст] / Л. А. Винник // Иммунодиагностика и иммунореабилитация при лепре, туберкулезе и других хронических заболеваниях. Материалы симпозиума, 29-30 октября, Астрахань. -1998.-С. 41-46.
4. Винник, Л. А. Влияние антропогенных нагрузок на неспецифические заболевания легких в Астраханской области [Текст] / Л. А. Винник // Материалы международной конференции, посвященной 100 летию со дня рождения профессора Н. В. Поповой-Латкиной, Астрахань - 1996. - С. 37-38.
5. Казимирова, Н. Е., Иноходова, И. Н., Паролина, Л. Е. Ддифференциаль-ная диагностика инфильтративных процессов в легких в условиях противотуберкулезной службы [Текст] / Н. Е. Казимирова, И. Н. Иноходова, Л. Е. Паролина // Материалы 12 национального конгресса по болезням органов дыхания, Москва, 11-15 ноября 2002. С. 63.
УДК 378.02
Ромашкевич Александр Иосифович
Преподаватель физики, пенсионер по инвалидности, последнее место работы: старший преподаватель Московского Института Электронной техники (технический университет), a_romashkevich@mail.ru, Москва
«РЕФОРМА ИЛИ ПРОФОРМА?»*
Romashkevich Alexander Iosifovich
The teacher of physics, the pensioner on physical inabilities, last place of work - the senior teacher of the Moscow Institute of Electronic technics (technical university), a_romashkevich@ mail.ru, Moscow
REFORM OR PROFORMA
7.
- Вы слыхали, Давид побил Голиафа!
- Да что вы!? Такой маленький такого большого?
Не помню, в какой сказке претендента на руку принцессы обязали за ночь отгрохать то ли мраморный, то ли хрустальный дворец. И ведь построил! Мне понятны и мозоли на руках, и рубаха в клочьях, но где он взял строительные материалы?
Я вот о чем. Министерство образования вступило в сговор с Думой и таки заставило ВУЗы зачислять «абитуру» по результатам ЕГЭ.
Приличные заведения сопротивлялись, как могли. Во главе с ректором МГУ В. А.Садовничим. Почему? Да очень просто!
- Вы хотите, чтобы мы готовили высококлассных специалистов? (строили мраморные дворцы) - здесь и далее перевод мой.
-Да.
- А из кого? (а из чего?).
- Из ЕГЭшников. (Вон из той кучи бревен. Два года лежат под дождем).
* Окончание. Начало в № 1,2011.
