CC BY
47
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Особенности эпидемического сезона 2014/2015 гг. по гриппу в разных регионах России
Д.К. Львов1, Е.И. Бурцева1, Л.В. Колобухина1, П.Г. Дерябин1, Е.С. Кириллова1, С.В. Трушакова1, Е.Л. Феодоритова1, А.Л. Беляев1, Л.Н. Меркулова1, Р.В. Вартанян1, Л.Б. Кистенева1, Т.А. Оскерко1, Е.А. Мукашева1, К.Г. Краснослободцев1, Е.О. Гарина1, С.В. Альховский1, А.Г. Прилипов1, И.Т. Федякина1, Е.И. Самохвалов1, В.А. Аристова1, Н.А. Малышев2
1 НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «Федеральный научно-исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. акад. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, Москва
2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евлокимова» Минздрава России
Представлены особенности циркуляции вирусов гриппа с октября 2014 г. по июнь 2015 г. в 10 городах России, на опорных базах ЦЭЭГ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «ФНИЦЭМ им. акад. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России. Подъем заболеваемости, этиологически связанный с вирусами гриппа, регистрировали в феврале-марте 2015 г. Максимальные показатели заболеваемости были отмечены на 8-й неделе с последующим снижением до пороговых уровней к 13-й неделе 2015 г. Наиболее вовлечены в эпидемию были дети в возрасте 0-2 лет и 3-6 лет, в то же время частота госпитализации была наиболее высокой в группе 15-64 лет (60%). Отмечено доминирование штаммов вируса гриппа А(Н3№) как в Российской Федерации, так и в большинстве стран Северного полушария, причем результаты изучения антигенных и молекулярно-генетических свойств штаммов выявили различия по отношению к вакцинным вирусам. Вирус гриппа А(Н1М1)рс1т09 продолжает вызывать тяжелые формы гриппа с летальными исходами. Штаммы чувствительны к озельтамивиру и занамивиру; сохранили резистентность к ремантадину. Долевое участие возбудителей ОРВИ негриппозной этиологии было сравнимо с предыдущими эпидемическими сезонами.
Ключевые слова:
эпидемический сезон 2014/2015 гг., вирусы гриппа, рекомендации по составу гриппозных вакцин, чувствительность к противовирусным препаратам
The peculiarities of influenza epidemic season 2014/2015 in different regions of Russia
D.K. Lvov1, E.I. Burtseva1, 1 D.I. Ivanovsky Institute of Virology of Federal Research Centre L.V. Kolobukhina1, for Epidemiology and Microbiology named after N.F. Gamaleya, P.G. Deryabin1, E.S. Kirillova1, Moscow
S.V. Trushakova1, 2 Moscow State University of Medicine and Dentistry named
E.L. Feodoritova1, A.L. Belyaev1, after A.I. Evdokimov L.N. Merkulova1, R.V. Vartanyan1,
L.B. Kisteneva1, T.A. Oskerko1, E.A. Mukasheva1, K.G. Krasnoslobodtsev1, E.O. Garina1, S.V. Alkhovsky1, A.G. Prilipov1, I.T. Fedyakina1, E.I. Samokhvalov1, V.A. Aristova1, N.A. Malyshev2
The results of peculiarities of influenza viruses circulation in 2014-2015 on territories of 10 cities of Russia, basic laboratories of IEES on the base of D.I. Ivanovsky Institute of Virology of Federal Research Centre for Epidemiology and Microbiology named after N.F. Gamaleya are presented. The increasing of ARD morbidity, caused by influenza viruses, was registrated in February-March 2015. The highest indices of morbidity were detected during week 8 with the follow decreasing till threshold levels to week 13. Children 0-2 y.o. and 3-6 y.o. were involved the most, meantime the high rate of hospitalization was found for 15-64 y.o. aged group (60%). Influenza A(H3N2) virus dominated in etiology of epidemic as in Russia as in countries of Northern Hemisphere and there was differences in antigenic and genetic properties between epidemic and vaccine strains. Also influenza A(H1N1)pdm09 virus was the cause of severe diseases with lethal outcomes. All tested strains were sensitive to oseltamivir and zanamivir, and saved resistance to rimantadine. The ratio of ARD viruses was comparable with last epidemic seasons.
Keywords:
epidemic season 2014/2015, influenza viruses, vaccine strains recommendation, susceptibility to antivirals
Семейство Ortomyxoviridae включает 6 родов, представители которых характеризуются наличием оболочки и сегментированного генома (см. рисунок) [16].
Вирусы родов Thogotovirus и Quaranjavirus передаются чувствительным позвоночным животным и человеку через укусы иксодовых и аргасовых клещей [3, 10, 19, 24].
Вирусы рода Isavirus вызывают инфекционную анемию у атлантического лосося (Salmon salar L.). Распространение болезни в аквакультурах происходит при закупке инфицированного смолта от одного рыбоводческого предприятия к другому [18].
Вирусы 3 родов: Influenzavirus A, Influenzavirus B и Influenzavirus C, - передаются воздушно-капельным путем и вызывают острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ) у людей.
Наибольшее значение имеют вирусы гриппа А, к которым восприимчивы птицы, млекопитающие, в том числе человек, а по последним данным, и океанский планктон [4, 8, 12]. Представители этого рода способны вызывать эпидемии, эпизоотии и пандемии гриппа, причиной которых является высокая изменчивость генома возбудителя в результате обмена генетическим материалом между разными подтипами и мутационного процесса. Сегментированный геном вируса гриппа А содержит 8 генов, что создает условия для их обмена в процессе реас-сортации при условии одновременной репликации вирусов разных подтипов в организме одного восприимчивого хозяина. Возникающие реассортанты, обеспечивая высокую степень изменчивости, могут иметь различные антигенные и биологические свойства, а также способность к преодолению межвидового барьера с последующей стойкой циркуляцией среди людей. Таким образом, грипп А является зооантропонозом.
Примерами таких реассортантов могут служить пандемические вирусы гриппа A(H1N1), «испанки» (1918-1919 гг.), A(H2N2), «азиатского гриппа» (1957 г.), A(H3N2), «гонконгского гриппа» (1968 г.), A(H1N1)pdm09, «свиного гриппа» (2009 г.), вирусов гриппа птиц [A(H5N1), A(H5N6), A(H5N8), A(H9N2), A(H7N7), A(H7N9)], вирусов гриппа свиней [A(H1N1)v, A(H1N2)v, A(H3N2)v] и др. [8].
Необходимость постоянного мониторинга циркуляции вирусов гриппа, изучение их биологических и молекуляр-но-генетических свойств определены тем ущербом, который наносят вирусы гриппа в период своей активности. Ежегодно в мире заболевает около 5 млн человек - 5-10% взрослых и 20-30% детей. В России ежегодно регистрируют от 26 до 34 млн случаев ОРВИ, при этом грипп в структуре
100
100
100
Quaranjavirus Thogotovirus
100
100
< Influenzavirus C
100
100
100
Influenzavirus B Influenzavirus A Isavirus
100
Филогенетическая структура семейства Ortomyxoviridae
ОРВИ занимает 5-10% [22]. Однако его долевое участие в период первой волны пандемии 2009 г. составило 25% [6]. Годовая смертность от гриппа и его осложнений достигает 250-500 тыс. случаев.
В рамках эпидемиологического надзора за циркуляцией вирусов гриппа в Российской Федерации Центр экологии и эпидемиологии гриппа (ЦЭЭГ) НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «ФНИЦЭМ им. акад. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России в сотрудничестве с 10 опорными базами, представленными территориальными управлениями и ФБУЗ «Центры гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора в европейской части, на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке провел анализ биологических и молекулярно-генетических свойств вирусов гриппа А и В, вызвавших подъемы заболеваемости в сезоне 2014/2015 гг. В статье представлены особенности развития эпидемий на отдельных территориях РФ и в странах Северного полушария, а также современная ситуация по случаям инфицирования людей вирусами гриппа птиц и свиней. Полученные данные позволяют научно обосновать состав гриппозных вакцин, а также спектр противовирусных препаратов, к которым чувствительны циркулирующие вирусы гриппа.
Материал и методы
Сбор данных по заболеваемости и лабораторной диагностике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций. Еженедельно (с 40-й недели 2014 г. по 20-ю неделю 2015 г.)
в ЦЭЭГ поступала информация о заболеваемости гриппом и ОРВИ, госпитализации и случаях с летальным исходом, этиологически связанных с вирусом гриппа, в различных возрастных группах населения, а также результаты диагностики гриппа и ОРВИ, полученные с использованием метода иммунофлюоресцирующих антител (МИФ), полимеразной цепной реакции (ПЦР), изоляции вирусов гриппа и данных серологических исследований из 10 официальных опорных баз ЦЭЭГ. Кроме того, клинический материал (носоглоточные смывы, секционный материал, гемагглютинирующие изоляты) поступал для подтверждения результатов ПЦР-диагностики и изоляции штаммов вирусов гриппа из медицинских учреждений Москвы и Московской области, а также с других территорий РФ.
Отбор пациентов и взятие материала. В исследование были включены пациенты, госпитализированные в Инфекционную клиническую больницу № 1 г. Москвы, а также амбулаторные и госпитализированные пациенты с опорных баз ЦЭЭГ. При подозрении на гриппозную инфекцию у заболевших проводили забор носоглоточных смывов не позднее 3-4-го дня от начала болезни. Кроме того, в случае летального исхода в ЦЭЭГ поступал секционный материал (ткани бронхов, трахеи, легких, селезенки) как из опорных баз ЦЭЭГ, так и из лечебных учреждений г. Москвы.
Изоляцию вирусов гриппа проводили из клинического материала на клетках культуры ткани MDCK и куриных эмбрионах (КЭ) по общепринятым методикам [1].
Типирование изолятов проводили в реакции торможения гемагглютинирующей активности (РТГА) по общепринятой методике с диагностическими сыворотками к эталонным вирусам для 2014-2015 гг.: А/Калифорния/7/2009 (H1N1) pdm09, А/Техас/50/2012 (H3N2), В/Массачусетс/02/2012 (линия В/Ямагата-подобных) и В/Брисбен/60/08 (линия В/Виктория-подобных) [1, 20].
Выявление РНК вирусов гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В проводили с помощью тест-систем АмплиСенс «Influenza viruses A/B», АмплиСенс «Influenza virus A/H1-swine-FL», АмплиСенс «Influenza virus А-тип-FL» («Интерлабсервис», г. Москва), согласно рекомендациям производителя.
Секвенирование генома осуществляли по методике, описанной ранее [5].
Оценку чувствительности штаммов к противогриппозным препаратам проводили с помощью молекулярно-генетических методов, описанных ранее [9].
Результаты и обсуждение
Превышение эпидемического порога заболеваемости ОРВИ по Российской Федерации (69,3 на 10 тыс. населения) в среднем на территориях 10 городов регистрировали с 6-й (86,0) по 13-ю неделю (74,8) 2015 г.; максимальные показатели были отмечены на 8-й неделе 2015 г. (105,7), что было значительно выше по сравнению с предыдущим сезоном (87,9). Наиболее вовлечены в эпидемию были дети 0-2 лет (415,9) и 3-6 лет (357,6), в то же время вовлеченность взрослого населения была значительно ниже (табл. 1).
С января по май 2015 г. поступила информация о 2273 выставленных клинических диагнозах «грипп», 1503 (54,2%) из них были с последующей госпитализацией пациентов, что ниже по сравнению с предыдущим сезоном (74,2%). Частота госпитализаций в возрастных группах распределилась следующим образом: 0-2 года - 11,0%, 3-6 лет - 11,0%, 7-14 лет - 18,0%, 15 лет и старше - 60,0%. Необходимо отметить, что по сравнению с предыдущим сезоном в 2 раза возросла частота госпитализации детей школьного возраста, несмотря на то что именно эту возрастную группу вакцинируют в рамках Национального календаря прививок как группу высокого риска инфицирования и заболевания. В то же время наибольшие показатели госпитализации были отмечены в возрастной группе 15 лет и старше, что характерно для периодов эпидемической активности вирусов гриппа.
Первые случаи гриппа были детектированы в ноябре 2014 г. [1 случай гриппа В в Ярославле и 2 случая гриппа А(Н3№) в Томске] с последующим ростом в январе-марте 2015 г. Максимальное число положительных проб на грипп регистрировали с конца февраля 2015 г. - 8 и 9 нед (37,3 и 42,9%), причем показатели превышали таковые предыдущего сезона (25,8 и 25,5%). Последние случаи гриппа детектировали в мае 2015 г.
С января 2015 г. в ЦЭЭГ поступили информация и секционный материал от 12 пациентов с летальными исходами после перенесенных тяжелых острых респираторных заболеваний.
Таблица 1. Средняя заболеваемость по 10 городам РФ с 40-й недели 2014 г. по 20-ю неделю 2015 г.
Города, опорные Возрастные группы
базы ЦЭЭГ все население 0-2 года 3-6 лет 7-14 лет 15 лет и старше
Великий Новгород 87,1 609,1 510,3 308,7 31,8
Липецк 69,2 468,9 431,2 203,9 25,2
Владимир 77,6 471,1 461,3 207,9 37,4
Ярославль 46,8 217,9 237,9 131,3 22,9
Пенза 22,8 16,9 32,0 17,0 23,0
Чебоксары 91,1 515,1 485,7 246,6 33,9
Оренбург 63,7 407,2 364,0 161,8 23,8
Томск 62,0 538,4 381,5 138,3 18,4
Владивосток 45,7 301,9 314,3 128,7 12,1
Биробиджан 66,0 612,8 358,2 179,1 13,2
Средняя 63,2 415,9 357,6 172,3 24,2
Разброс значений 22,8-91,1 16,9-612,8 32,0-510,3 17,0- 308,7 12,1-37,4
Примечание.* - другие ОРВИ, в том числе 71 - метапневмовирусная инфекция, 51 - бокавирусная инфекция, 13 - коронавирус-ная инфекция, 2 - микоплазма пневмонии, 5 - цитомегаловирусная инфекция; н/и - не исследовали.
Таблица 2. Диагностика гриппа и ОРВИ в ЦЭЭГ и на 10 опорных базах с 40-й недели 2014 г. по 20-ю неделю 2015 г.
ОРВИ Методы диагностики гриппа и ОРВИ (число положительных/%)
ОТ-ПЦР МИФ 1 изоляция штаммов 1 любым методом
Число обследованных 8083 2668 1849 9753
Грипп А, подтип не установлен 13/0,16 2/0,07 0 15/0,15
Грипп A(H1N1)pdm09 142/1,76 40/2,2 142/1,45
Грипп A(H3N2) 1029/12,7 136/5,1 221/12,0 1091/11,2
Грипп В 763/9,4 89/3,3 153/8,3 808/8,3
В целом - грипп 1947/24,1 227/8,5 414/22,4 2056/21,1
Парагрипп 134/1,7 498/18,7 н.и. н.и.
Аденовирусы 126/1,6 198/7,4 н.и. н.и.
РС-вирус 152/1,9 139/5,2 н.и. н.и.
Риновирусная инфекция 291/3,6
Другие ОРВИ 142/1,8* н.и. н.и.
В целом - ОРВИ 845/10,6 835/31,3 н.и. н.и.
Таблица 3. Суммарная диагностика гриппа (МИФ, ПЦР и изоляция) в ЦЭЭГ и на 10 опорных базах с 40-й недели 2014 г. по 20-ю неделю 2015 г.
Учреждения, Число проб Число диагностированных случаев гриппа
опорные базы ЦЭЭГ А А (Н11Ч1) р^09 А (Н3М2) А в целом В
ЦЭЭГ, Москва 1932 13 39 214 266 283
Великий Новгород 662 0 67 67 49
Липецк 495 0 7 89 96 52
Владимир 707 0 4 55 59 81
Ярославль 905 0 3 151 154 84
Пенза 1095 0 75 78 153 29
Чебоксары 482 0 53 53 14
Оренбург 892 0 10 99 109 69
Томск 1016 0 119 119 71
Владивосток 1133 0 4 116 120 51
Биробиджан 434 2 50 52 25
Абс. 9753 15 142 1091 1248 808
% 100 0,15 1,45 11,18 12,80 8,28
Молекулярно-генетическими методами подтверждены грипп А(Н1М1)рс1т09 у 7 пациентов (Москва - 3, Владимир - 2, Пенза - 2), грипп В - у 2 пациентов (Москва и Ярославль). Средний возраст погибших, среди которых 8 мужчин и 1 женщина, составил 54,5 года (37-77 лет), среднее число дней до госпитализации с момента появления клинических признаков заболевания - 5 (от 3 до 7), среднее число дней до летального исхода - 9,4 (от 4 до 12). Ни в одном случае пациенты не получали ранней противовирусной терапии, а также не были привиты против гриппа.
В целом в ЦЭЭГ и на 10 сотрудничающих с ним опорных базах проведены исследования клинического материала по диагностике гриппа и ОРВИ, общий объем которых составил 9753 образца, в том числе ПЦР - 8083 образцов, МИФ - 2668 образцов и изоляция штаммов на клетках культуры клеток MDCK и куриных эмбрионах - из 1849 образцов материала (носоглоточных смывов, бронхоальвеолярного лаважа, аутопсийного материала) (табл. 2).
Частота положительных проб на грипп в целом составила 13,8%. Активность вируса гриппа В была крайне низкой (2,5%) по сравнению с вирусами гриппа А, долевое участие которых составило 11,3%.
В структуре детектированных случаев ОРВИ негриппозной этиологии по данным МИФ парагрипп выявляли в 18,7%, аденовирусы - в 7,4% и РС-вирус - в 6,2%; по данным ПЦР, в 3,6% была детектирована риновирусная инфекция, что сравнимо с результатами предыдущего сезона.
Этиологию эпидемических подъемов, как и ранее, определяли 3 вируса гриппа: А(Н3№), В и А(Н1М1)рСш09, - однако их долевое участие было различным (табл. 3). Вирус гриппа А(Н3№) доминировал на большинстве территорий независимо от географических особенностей; его долевое участие в структуре гриппа составило 54%, исключение составили Москва и Владимир, где также регистрировали несколько большую активность вируса гриппа В (52,0 и 58,0% соответственно). Долевое участие вируса гриппа В было достаточно высоким по сравнению с предыдущим годом и в среднем составило 40,0%. Вирус гриппа А(Н1М1)рСш09 детектировали в отдельных случаях на большинстве территорий и его участие составило 6,0%; при этом в Пензе была детектирована половина из всех регистрируемых случаев. Необходимо отметить, что из Пензы поступил секционный материал от 2 пациентов с подтвержденным гриппом А(Н1М1)рСш09.
Результаты антигенной характеристики 369 штаммов, выделенных с декабря 2014 г., определили родство 42 штаммов к А/Калифорния/7/2009 (НШ)рСш09, 46 (26,0%) из 179 штаммов вируса гриппа А(Н3№) были подобны А/Техас/50/2012 (вакцинный), в то же время 133 штамма проявили слабое родство (гомология 1:8 и ниже) и представляли собой дрейф-варианты; практически все 141 из 148 изученных штаммов вируса гриппа В слабо реагировали со специфической сывороткой к В/Массачусетс/2/2012 (линия В/Ямагата-подобных, вакцинный); 7 штаммов вируса гриппа В были близкородственны В/Брисбен/60/08 (линия В/Виктория-подобных), вирусы выделены в Москве и Ярославле.
Методом частичного секвенирование проведен анализ генетических маркеров резистентности 23 штаммов вируса гриппа А(Н3М2) и 24 штаммов вируса гриппа А(Н^1)рСш09, которые были переданы в единую базу данных стран Европейского бюро ВОЗ TessyWeb [23]. Все изученные штаммы вируса гриппа А сохранили чувствительность к озельтами-виру и резистентность к адамантанам, в том числе штаммы, выделенные от пациентов с летальной пневмонией [6 штаммов вируса гриппа А(Н1М1)рСш09]. Это еще раз определяет актуальность раннего назначения этиотропных препаратов для предупреждения развития тяжелых форм гриппозной инфекции и ее осложнений.
Методом частичного секвенирования аутопсийного материала у 3 из 6 пациентов с летальной пневмонией, этиологически связанной с вирусом А(Н1М1)рСш09, выявлены мутации D222(N,G,Y) в позициях 222/223 гемагглютинина в аутопсийном материале. В то же время результаты исследования 7 носоглоточных смывов и 19 штаммов вируса гриппа А(Н^1)рСш09, выделенных от пациентов с благоприятными исходами гриппозной инфекции, таких мутации не выявили, что подтверждает ранее полученные данные [7].
Развитие эпидемий в других странах мира имело свои особенности как по времени активизации вирусов гриппа, так и по их долевому участию. В отличие от предыдущих лет как и в Российской Федерации, в подавляющем большинстве стран Северного полушария доминировал вирус гриппа A(H3N2), большую активность проявил вирус гриппа В, в то же время активность вируса гриппа А(Н^1) была низкой.
Начавшийся в октябре 2014 г. подъем заболеваемости гриппом на субтропических территориях США (о. Гуам, Пуэрто-Рико) в начале ноября 2014 г. распространился на континентальные штаты (Аляска, Флорида и др.). Превышения пороговых значений заболеваемости ОРВИ регистрировали в более ранние сроки - с 47-й недели 2014 г., пиковые значения - на 51-52-й неделях 2014 г., снижение показателей -на 13-й неделе 2015 г. Этиологию эпидемических подъемов определяли вирусы гриппа A(H3N2), а с февраля 2015 г. в циркуляции доминировал вирус гриппа В. Отмечена крайне низкая активность вируса гриппа А(Н^1)рСш09; за сезон долевое участие вирусов гриппа составило 50,1, 49,7 и 0,2% соответственно [14].
Смертность от пневмоний и гриппа в США на протяжении эпидемии была достаточно высокой и в январе-марте 2015г. превышала показатели расчетных пороговых значений. Детская смертность, этиологически связанная с гриппом
(138 случаев), была выше по сравнению с предыдущим годом (110 случаев), но ниже по сравнению с сезоном 2012/2013 гг. (171 случай).
В период эпидемии в США было госпитализировано 17 065 человек (62,4 на 100 тыс. населения) с лабораторно подтвержденным гриппом, большинство из них составляли лица в возрасте 65 лет и старше (308,0), следующий кластер составили дети 0-4 лет (54,4). 87,9% случаев этиологически были связаны с гриппом А, причем в 99,1% с гриппом A(H3N2). У госпитализированных взрослых наиболее часто регистрировали следующие сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистые заболевания, нарушения обмена веществ и ожирение; у детей - астму, неврологические нарушения и ожирение; 32,8% женщин детородного возраста были беременны на разных сроках гестации.
Протестировано 1950 штаммов вирусов гриппа на соответствие свойствам вакцинных вирусов. 50 штаммов вируса гриппа А(НШ)рСш09, 244 (19,3%) из 1267 штаммов вируса гриппа A(H3N2) и 443 (70,0 %) из 663 штаммов вируса гриппа В были близкородственны вирусам, входившим в состав гриппозных вакцин в сезоне 2014/2015 гг.: А/Ка-лифорния/07/2009 (Н^1)рСш09, А/Техас/50/2012 ^N2) и В/Массачусетс/2/2012 (линии В/Ямагата-подобных). 80,7% штаммов вируса гриппа A(H3N2) были близкородственны новому эталону, рекомендованному в состав гриппозных вакцин для Южного полушария - А/Швейцария/9715293/2013; 184 (30%) штамма вируса гриппа В принадлежали к другой эволюционной линии - В/Виктория-подобных; 5 (2,6%) штаммов показали снижение ингибирования специфической сывороткой к В/Брисбен/60/2008. Определена резистентность 1 штамма вируса гриппа А(Н^1)рСш09 к озельтамивиру и 1 штамма А(Н^1)рСш09 - к перамивиру из числа 55 изученных; все тестированные штаммы вирусов гриппа A(H3N2) и В были чувствительны к препаратам с антинейраминидаз-ной активностью (3133 и 729 соответственно). В то же время высокий уровень резистентности к адамантанам продолжали регистрировать для штаммов вирусов гриппа А.
В странах Европейского региона ВОЗ рост заболеваемости гриппом начался несколько позже, чем в США, при этом частота положительных проб на грипп в декабре 2014 г. составила 16% на фоне низких показателей заболеваемости. Пиковые значения заболеваемости ОРВИ регистрировали на 8-9-й неделях 2015 г. (доля положительных проб - 53,0%), особенно интенсивный рост заболеваемости был в западной и центральной частях региона с последующим вовлечением в эпидемический процесс стран северной части Европейского региона. Снижение числа положительных проб на грипп ниже сезонного уровня впервые регистрировали на 19-й неделе 2015 г. [15].
С 40-й недели 2014 г. зарегистрировано 579 летальных исходов среди госпитализированных больных с лаборатор-но подтвержденным гриппом, в основном во Франции (241) и Испании (250), из них 380 (66%) - пациенты старше 65 лет. Грипп типа А диагностировали у 479 (83%) умерших, а типа В - у 99 (17%). Из 258 исследованных материалов от этих умерших вирусы A(H3N2) детектировали у 180 (70%), а А(НШ)рСш09 - у 78 (30%).
В целом протестировано 1984 штамма вирусов гриппа на их соответствие свойствам вакцинных вирусов. 404 штамма
вируса гриппа А(Н1М1)рСш09, 242 из 859 штаммов вируса гриппа А(Н3№) и 145 из 721 штамма вируса гриппа В были близкородственны вирусам, входившим в состав гриппозных вакцин в сезоне 2014/2015 гг.: А/Калифорния/07/2009 (Н1М1)рСш09, А/Техас/50/2012 (Н3№) и В/Массачу-сетс/2/2012 (линии В/Ямагата-подобных). 617 штаммов вируса гриппа А(Н3М2) были охарактеризованы как близкородственные А/Швейцария/9715293/2013, 1 штамм гриппа типа В был подобен В/Висконсин/1/2010, 599 штаммов -новому варианту В/Пхукет/3073/2013, 6 штаммов - В/Фло-рида/4/2006 и 10 штаммов вируса гриппа В принадлежали к другой эволюционной линии - В/Виктория-подобных.
Установлены генетические характеристики 1458 штаммов: 243 штамма вируса гриппа А(Н1М1)рСш09 принадлежали к генетической подгруппе 6В, представленной А/Ю. Африка/3626/2013; 6 штаммов - генетической группе А/С. Петербург/27/2011; 9 штаммов - А/Техас/50/2012 -к подгруппе 3с.1; 2 штамма вируса гриппа А(Н3№) - к генетической группе 3С.2, представленной А/Стокгольм/1/2013; 558 штаммов А(Н3№) - к подгруппе 3С.2а, представленной А/Гонконг/5738/2014; 250 штаммов вируса гриппа А(Н3№) - к подгруппе 3С.3, представленной А/Сама-ра/73/2013; 68 штаммов вируса А(Н3М2) - к подгруппе А/Швейцария/9715293/2013 (3С.3а); 313 относились к генетической ветви В/Пхукет/3073/2013 (ветвь 3-й линии В/Ямагата), 3 - к В/Висконсин/1/2010 и 6 - к В/Брис-бен/60/2008 (линия В/Виктория).
Учитывая особенности циркуляции штаммов вирусов гриппа, эксперты по гриппу ВОЗ рекомендовали для стран Северного полушария на сезон 2015/2016 гг. включать в состав гриппозных вакцин А/Калифорния/7/2009(Н1М1)рСш09, А/Швейцария/9715293/2013 (Н3М2) и В/Пхукет/3073/2013 (линия В/Ямагата-подобных). В состав четырехвалентных вакцин рекомендовано включать В/Брисбен/60/2008 (линия В/Виктория-подобных) [21].
Грипп птиц. В эпидемическом сезоне 2014/2015 гг. продолжали детектировать случаи инфицирования людей вирусами гриппа птиц (А(Н7№), А(Н5М1), А(Н5М6), А(Н9М2), а также новым коронавирусом (MERS-CoV) [2].
По данным ВОЗ, с сентября 2014 г. по 14 мая 2015 г. был зарегистрирован 431 случай инфицирования людей вирусом гриппа птиц A(H7N9), причем 66 из них с летальным исходом (всего 687/260 - 38%). С 2013 г. случаи были детектированы в подавляющем большинстве в материковой части Восточного Китая, а также в Канаде (2), в Гонконге (13), в Малайзии (1) и в Тайване (4). Большинство пациентов имели контакты с живой птицей (всего 687/260) [13].
По данным ВОЗ на 18.04.2015, с 2003 г. в 16 странах мира зарегистрировано 840 случаев инфицирования людей высокопатогенным вирусом гриппа птиц A(H5N1), причем в 447 (53%) из них с летальными исходами. В 2015 г. новые случаи были диагностированы в Египте (132/37), Китае (5/1) и Индонезии (2/2). В целом в 2015 г. было зарегистрировано 140 случаев, причем 40 из них с летальным исходом [11].
В апреле и декабре 2014 г., а также в феврале 2015 г. в Китае зарегистрированы 3 случая инфицирования людей вирусом гриппа птиц A(H5N6). Это единственные описанные случаи инфицирования людей данным подтипом.
Генетические исследования указывают на то, что вирусы гриппа А(Н5М6) могут представлять собой реассортан-ты между ветвью А(Н5М1), клайд 2.3.4, и вирусами гриппа птиц А(Н6М6).
Несмотря на то что пока среди людей не выявлено случаев тяжелых заболеваний, вызванных вирусов гриппа птиц А(Н9№), вследствие генетической реассортации он вносит вклад в эволюцию и появление новых вирусов, способных инфицировать людей. В течение последних 2 лет набор внутренних генов от А(Н9№) был обнаружен в вирусах А(Н5М1), А(Н7№) и А(Н10№), все они вели к тяжелым заболеваниям среди людей. А(Н10№) впервые выявлен у человека -в Китае в 2013 г. зарегистрировано 3 случая инфицирования людей. Вирус обнаруживается у домашних и диких птиц в Китае.
Ситуация по числу случаев инфицирования людей новым коронавирусом (MERS-CoV) также остается проблемой для органов здравоохранения, и, по данным ВОЗ, с 2012 г. на 13.05.2015 детектировано 1118 случаев, причем 423 из них с летальными исходами. На Среднем Востоке случаи были зарегистрированы в Иордании, Ливане, Кувейте, Омане, Катаре, Саудовской Аравии и Объединенных Арабских Эмиратах; в Европе - во Франции, в Германии, Италии, Австрии, Греции, Великобритании и Нидерландах, в странах Северной Африки - в Тунисе, а также в США [17].
Заключение
Таким образом, в отличие от предыдущего сезона начало подъемов заболеваемости ОРВИ, этиологически связанных с вирусами гриппа, как в России, так и в странах Европейского региона, регистрировали в обычные сроки - в январе-феврале 2015 г.; страны Северной Америки прошли пиковые значения в январе 2015 г. Первой особенностью сезона 2014/2015 гг. является доминирование в этиологии гриппозной инфекции вируса гриппа нового дрейф-варианта вируса гриппа А(Н3М2), А/Швейцария/9715293/2013, отличного от вакцинного, А/Техас/50/2012, в большинстве стран Северного полушария. Вирус не только отличался от вакцинного штамма по антигенным свойствам, он определил новую генетическую линию в эволюции вируса.
А/Швейцария/9715293/2013 (Н3М2) стал причиной эпидемии большей интенсивности, в период которой были отмечены случаи гриппа у привитых людей, а также случаи гриппа с летальными исходами у детей и лиц пожилого возраста. Это подтверждают показатели госпитализации школьников (данные НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского), а также лиц пожилого возраста в США и Европе, где этой возрастной группе в первую очередь показана вакцинопрофилактика.
Вторая особенность - большая активность вируса гриппа В, причем на протяжении всего сезоне, с последующим доминированием практически во всех странах в апреле-мае 2015 г.
Третья особенность - крайне низкая активность вируса гриппа А(Н1М1)рСш09. Однако необходимо отметить сохранение патогенных свойств штаммов вируса гриппа А(Н1Ы1) рСт09 в развитии тяжелых форм инфекции, нередко с летальным исходом. Подавляющее большинство случаев, информа-
ция о которых поступила в ЦЭЭГ, были этиологически связаны с А(НШ)рСш09.
Четвертая особенность - неполное совпадение свойств вакцинных штаммов A(H3N2) и В определило необходимость их замены в рекомендациях на сезон 2015/2016 гг.
Пятая особенность - популяция эпидемических штаммов вирусов гриппа А и В была чувствительна к озельтами-виру и занамивиру, в то же время штаммы вирусов гриппа A(H3N2) и А(Н^1)рСш09 сохранили резистентность к ремантадину, что определяет спектр препаратов, эффективных для лечения и профилактики гриппа.
Долевое участие возбудителей ОРВИ негриппозной этиологии, по данным ИФ, составило: вирусы парагриппа - 18,7%,
аденовирусы - 7,4%, респираторно-синцитиальная вирусная инфекция - 5,2%, что сравнимо с предыдущими эпидемическими сезонами.
Авторы благодарны сотрудникам региональных управлений Роспотребнадзора и ФГУЗ «Центры гигиены и эпидемиологии», сотрудничающим с ЦЭЭГ: Новгородской, Ярославской, Владимирской, Томской, Липецкой, Пензенской и Оренбургской областей, Чувашской Республики, Еврейской автономной области, Приморского края за активное участие в проведении мониторинга циркуляции вирусов гриппа в сезоне 2013/2014 гг. и представление клинических образцов, штаммов и изолятов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «Федеральный научно-исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. акад. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России (Москва):
Львов Дмитрий Константинович - академик РАН, профессор, заведующий отделом экологии вирусов
Бурцева Елена Ивановна - доктор медицинских наук, руководитель лаборатории этиологии и эпидемиологии гриппа
E-mail: [email protected]
Колобухина Людмила Васильевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом вирусных гепатитов и клинической вирусологии
Дерябин Петр Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией Государственной коллекции вирусов
Кириллова Елена Сергеевна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории этиологии и эпидемиологии гриппа
Трушакова Светлана Викторовна - кандидат биологических наук, научный сотрудник лаборатории этиологии и эпидемиологии гриппа
Феодоритова Елена Леонидовна - старший научный сотрудник лаборатории этиологии и эпидемиологии гриппа Беляев Алексей Львович - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории этиологии и эпидемиологии гриппа
Меркулова Лилия Николаевна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории респираторных вирусных инфекций с апробацией лекарственных средств
Вартанян Раиса Викторовна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории эпидемиологии, профилактики и диагностики вирусных гепатитов
Кистенева Лидия Борисовна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории респираторных вирусных инфекций с апробацией лекарственных средств
Оскерко Татьяна Александровна - старший научный сотрудник лаборатории этиологии и эпидемиологии гриппа Мукашева Евгения Андреевна - научный сотрудник лаборатории этиологии и эпидемиологии гриппа Краснослободцев Кирилл Геннадьевич - младший научный сотрудник лаборатории этиологии и эпидемиологии гриппа Гарина Екатерина Олеговна - младший научный сотрудник лаборатории этиологии и эпидемиологии гриппа Альховский Сергей Владимирович - кандидат биологических наук, руководитель лаборатории биотехнологии Прилипов Алексей Геннадьевич - кандидат биологических наук, руководитель лаборатории молекулярной генетики Федякина Ирина Тимофеевна - кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории экологии вирусов Самохвалов Евгений Иванович - кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории экологии вирусов Аристова Валерия Анатольевна - научный сотрудник лаборатории экологии вирусов
Малышев Николай Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
ЛИТЕРАТУРА
1. Соминина А.А., Бурцева Е.И., Лобова Т.Г. и др. Выделение вирусов гриппа в клеточных культурах и куриных эмбрионах и их идентификация : методические рекомендации (ут-
верждены ФС по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 18 апреля 2006 г. N.0100/4430-06-34). М., 2006.
2. Европейское региональное бюро ВОЗ - обзор ситуации по птичьему гриппу для работников общественного здравоохранения. URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_fiLe/0011/277517/ European-Situation-Update-Avian-influenza-ru.pdf?ua=1.
3. Львов Д.К., Джаркенов А.Ф., Аристова В.А. и др. Изоляция вирусов Дхори (Orthomyxoviridae, Thogotovirus) и Крымской-Конго геморрагической лихорадки (Bunyaviridae, Nairovirus) от зайца (Lepus europaeus) и собранных с него клещей Hyalomma marginatus в средней зоне дельты Волги, Астраханская область, 2001 // Вопр. вирусол. 2002. Т. 47, № 4. С. 32-36.
4. Львов Д.К. Популяционные взаимодействия в биологической системе: вирус гриппа А - дикие и домашние животные - человек; причины и последствия проникновения на территорию России высокопатогенного вируса гриппа А(H5N1) // ЖМЭИ. 2006. № 3. С. 96-100.
5. Львов Д.К., Яшкулов К.Б., Прилипов А.Г., Бурцева Е.И. и др. Обнаружение аминокислотных замен аспарагиновой кислоты на глицин и аспарагин в рецепторсвязывающем сайте гемагглютинина в вариантах пандемического вируса гриппа A/H1N1 от больных с летальным исходом и со среднетяжелой формой заболевания // Вопр. вирусол. 2010. Т. 55, № 3. С. 15-18.
6. Львов Д.К., Бурцева Е.И., Лаврищева В.В. Информация Центра экологии и эпидемиологии гриппа Института вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН об итогах эпидемического сезона 2009-2010 гг. по гриппу и ОРВИ (с 40-й недели 2009 г. по 22-ю неделю 2010 г.) в мире и в России // Вопр. вирусол. 2011. № 1. С. 44-49.
7. Львов Д.К., Щелканов М.Ю., Бовин Н.В., Малышев Н.А. и др. Корреляция между рецепторной специфичностью штаммов пандемического вируса гриппа A(H1N1)pdm09, изолированных в 2009-2011 гг., структурой рецептор-связывающего сайта и вероятностью развития летальной первичной вирусной пневмонии // Вопр. вирусол. 2012. Т. 57, № 1. С. 14-20.
8. Колобухина Л.В., Львов Д.К., Бурцева Е.И. Грипп // Руководство по вирусологии. Вирусы и вирусные инфекции человека и животных / под ред. Д.К. Львова. М. : Медицинское информационное агентство, 2013. С. 532-577.
9. Руководство по проведению доклинических исследований лекарственных средств / под ред. А.Н. Миронова и др. М., 2013.
10. Яшкулов К.Б., Щелканов М.Ю., Львов С.С. и др. Изоляция вирусов гриппа (Orthomyxoviridae, Influenza A virus) Дхори (Orthomyxoviridae, Thogotovirus) и болезни Ньюкасла (Paramyxoviridae,
REFERENCES
1. Sominina A.A., Burtseva E.I., Lobova T.G. et al. Isolation of influenza viruses in cell cultures and chicken embryos and their identification: guidelines (approved by the Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare on April 18, 2006 N.0100 / 4430-06-34). Moscow, 2006. (in Russian)
2. Europe Regional Office - an overview of the situation on avian influenza for public health workers. URL: http://www.euro.who.int/_data/
assets/pdf_file/0011/277517/European-Situation-Update-Avian-influ-enza-ru.pdf?ua=1. (in Russian)
3. Lvov D.K., Dzharkenov A.F., Aristova V.A. et al. Insulation of Dzori viruses (Orthomyxoviridae, Thogotovirus) and Crimean-Congo hemorrhagic fever viruses (Bunyaviridae, Nairovirus) from hare (Lepus europaeus) and Hyalomma marginatus ticks collected from him in the middle zone of Volga delta, Astrakhan region, 2001. Vo-
Avulavirus) на острове Малый Жемчужный в северо-западной части акватории Каспийского моря // Вопр. вирусол. 2008. Т. 53, № 3. С. 34-38.
11. Avian influenza report. URL: http://www.chp.gov.hk/fi1es/ pdf/2015_avian_influenza_report_vol11_wk20.pdf
12. Bussetti A.V., Palacios G., Travassos da Rosa A. et al. Genomic and antigenic characterization of Jos virus // J. Gen. Virol. 2012. Vol. 93, N 2. P. 293-298.
13. Human infection with avian influenza A(H7N9) virus - China. URL: http://www.who.int/csr/don/14-May-2015-avian-influenza-china/en/.
14. Influenza updates. URL: http://www.who.int/influenza/surveil-lance_monitoring/updates/en.
15. Joint ECDC/WHO Europe weekly influenza update. URL: http:// www.flunewseurope.org/Archives.
16. McCauley J.W., Hongo S., Kaverin N.V. et al. Orthomyxoviridae // Virus Taxonomy. 9th Rep Intern Comm Taxonomy of Viruses / eds A.M.Q. King, M.J. Adams, E.B. Carstens, E.J. Lefkowitz. London : Elsevier Academic Press, 2012. P. 749-761.
17. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) - United Arab Emirates. URL: http://www.who.int/csr/don/18-may-2015-mers-are/en.
18. Mjaaland S., Rimstad E., Falk K., Dannevig B.H. Genomic characterization of the virus causing infections salmon anemia in Atlantic salmon (Salmon salar L.): an Ortomyvirus-like virus in a teleost // J. Virol. 1997. Vol. 71. P. 7681-7686.
19. Presti R.M., Zhao G., Beatty W.L. et al. Quaranfil, Johnson Atoll, and lake Chad viruses are novel members of the family Orthomixoviridae // J. Virol. 2009. Vol. 83, N 22. P. 11599-11606.
20. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2013-2014 northern hemisphere influenza season. URL: http:// www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/2013_14_ north/en/index.html
21. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2015-2016 northern hemisphere influenza. URL: seasonhttp://www. who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/2015_16_north/en.
22. Sominina A., Burtseva E., Eropkin M. Et al. Influenza surveillance in Russia based on epidemiological and laboratory data for the period from 2005 to 2012 // Am. J. Infect. Dis. 2013. Vol. 9, N 3. P. 77-93.
23. Susceptibility of influenza viruses. URL: https://tessy.ecdc.eu-ropa.eu/TessyWeb/Upload/DataEditStart.aspx.
24. Williams R.E., Hoogstraal H., Casals J. et al. Isolation of Wanowrie, Togoto, and Dhori viruses from Hyalomma ticks infesting camels in Egypt // J. Med. Entomol. 1973. Vol. 10, N 2. P. 143-146.
prosy Virusologii [Problems of Virology]. 2002; Vol. 47 (4): 32-6. (in Russian)
4. Lvov D.K. Population interactions in biological system: influenza virus A - wild and domestic animals - human; reasons and consequences of introduction high pathogenic influenza virus A/H5N1 on Russian territory. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii [Journal of Microbiology, Epidemiology and Immunobiology]. 2006; 3: 96-100. (in Russian)
5. Lvov D.K., Yashkulov K.B., Prilipov A.G., Burtseva E.I. et al. Detection of amino-acid substitutions in aspartic acid to glycine and asparagine in receptor-binding site of hemagglutinin in variants of pandemic A / H1N1 influenza from patients with fatal and moderate form of disease. Voprosy Virusologii [Problems of Virology]. 2010; Vol. 55 (3): 15-8. (in Russian)
6. Lvov D.K., Burtseva E.I., Lavrishcheva V.V. Information from DI Ivanovo RAMS Centre for Ecology and epidemiology of influenza on the
results of the 2009-2010 epidemic season: Influenza and ARVI (from the 40th week of 2009 to the 22- th week of 2010) in the world and in Russia. Voprosy Virusologii [Problems of Virology]. 2011; 1: 44-9. (in Russian)
7. Lvov D.K., Shchelkanov M.Yu., Bovin N.V., Malyshev N.A. et al. Correlation between receptor specificity of strains of pandemic influenza virus A (H1N1) pdm09, isolated in 2009-2011, structure of the receptor-binding site and likelihood of fatal primary viral pneumonia. Voprosy Virusologii [Problems of Virology]. 2012; Vol. 57 (1): 14-20. (in Russian)
8. Kolobukhina L.V., Lvov D.K., Burtseva E.I. Influenza. In: virology guideline. Viruses and viral infections of humans and animals / ed. by D.K. Lvov. Moscow: Medical information agency, 2013: 532-77. (in Russian)
9. Guidelines for pre-clinical studies of drugs / ed. by A.N. Mironov etc. Moscow, 2013. (in Russian)
10. Yashkulov K.B., Shchelkanov M.Yu., Lvov S.S. et al. Isolation of influenza viruses (Orthomyxoviridae, Influenza A virus) Dzori viruses (Orthomyxoviridae, Thogotovirus) and Newcastle disease (Paramyxoviridae, Avulavirus) on Small Pearl Island in the north-western part of the Caspian Sea. Voprosy Virusologii [Problems of Virology]. 2008; Vol.. 53 (3): 34-8. (in Russian)
11. Avian influenza report. URL: http://www.chp.gov.hk/files/ pdf/2015_avian_influenza_report_vol11_wk20.pdf
12. Bussetti A.V., Palacios G., Travassos da Rosa A. et al. Genomic and antigenic characterization of Jos virus. J Gen Virol. 2012; Vol. 93 (2): 293-8.
13. Human infection with avian influenza A(H7N9) virus - China. URL: http://www.who.int/csr/don/14-May-2015-avian-influenza-china/en/.
14. Influenza updates. URL: http://www.who.int/influenza/surveil-lance_monitoring/updates/en.
15. Joint ECDC/WHO Europe weekly influenza update. URL: http:// www.flunewseurope.org/Archives.
16. McCauley J.W., Hongo S., Kaverin N.V. et al. Orthomyxoviridae. Virus Taxonomy. 9th Rep Intern Comm Taxonomy of Viruses / eds A.M.Q. King, M.J. Adams, E.B. Carstens, E.J. Lefkowitz. London : Elsevier Academic Press, 2012: 749-61.
17. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) -United Arab Emirates. URL: http://www.who.int/csr/don/18-may-2015-mers-are/en.
18. Mjaaland S., Rimstad E., Falk K., Dannevig B.H. Genomic characterization of the virus causing infections salmon anemia in Atlantic salmon (Salmon salar L.): an Ortomyvirus-like virus in a teleost. J Virol. 1997; Vol. 71: 7681-6.
19. Presti R.M., Zhao G., Beatty W.L. et al. Quaranfil, Johnson Atoll, and lake Chad viruses are novel members of the family Orthomixoviridae. J Virol. 2009; Vol. 83 (22): 11599-606.
20. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2013-2014 northern hemisphere influenza season. URL: http://www. who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/2013_14_north/en/ index.html
21. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2015-2016 northern hemisphere influenza. URL: seasonhttp:// www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/2015_ 16_north/en.
22. Sominina A., Burtseva E., Eropkin M. Et al. Influenza surveillance in Russia based on epidemiological and laboratory data for the period from 2005 to 2012. Am J Infect Dis. 2013; Vol. 9 (3): 77-93.
23. Susceptibility of influenza viruses. URL: https://tessy.ecdc.eu-ropa.eu/TessyWeb/Upload/DataEditStart.aspx.
24. Williams R.E., Hoogstraal H., Casals J. et al. Isolation of Wanowrie, Togoto, and Dhori viruses from Hyalomma ticks infesting camels in Egypt. J Med Entomol. 1973; Vol. 10 (2): 143-6.
