CC BY
114
№ 3 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.65-006.55-089-072.1
ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КРУПНЫХ АДЕНОМ
ПРОСТАТЫ
Б. А. Неймарк, Д. В. Торбик
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России
(г. Барнаул)
Продолжается поиск методов оперативного лечения при доброкачественной гиперплазии предстательной железы больших размеров. Один из возможных методов оперативного лечения этого заболевания — биполярная плазмокинетическая трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП). Исследованы результаты лечения 58-ми мужчин с исходным размером простаты более 80 см3. Пациентам выполнена биполярная плазмокинетическая ТУРП. Средний возраст больных составил 66,4 года, средний объем предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования — 88,6 смз. Максимальный объем — 144 смз. Продолжительность операции в среднем составила 88 ± 24,2 мин. Процентное соотношение интра- и ранних послеоперационных осложнений не превышало таковых по данным других авторов.
Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия простаты, трансуретральная резекция предстательной железы.
Неймарк Борис Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и нефрологииГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 69-59-55, e-mail: neimark@barnaul.ru
Торбик Демид Вячеславович — клинический ординатор кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, контактный телефон: 8 (3852) 69-59-55, e-mail: Demid.Tor@yandex.ru
Введение. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — одно из наиболее распространенных заболеваний у мужчин пожилого и старческого возраста, гистологической основой которого является доброкачественная гиперплазия фиброэпителиальной ткани, расположенной в периуретральной зоне простаты. При аутопсии морфологические признаки ДГПЖ обнаруживаются у 50 % мужчин в возрасте от 40 до 50 лет и у 90 % мужчин в возрасте старше 80 лет [3]. Несмотря на возможности современной медикаментозной терапии, до 30 % мужчин 40-летнего возраста, доживающих до 80 лет, переносят оперативное лечение по поводу ДГПЖ [2]. В российских урологических клиниках лечение ДГПЖ у 65-70 % больных проводится
хирургическим методом, при этом стандартом оперативного лечения остается открытая аденомэктомия — 27,2 % операций и трансуретральная резекция простаты (ТУР) — 27,8 %. ТУР и её модификации — оптимальное оперативное вмешательство у 95 % больных. Она наиболее эффективна и показана при объёме предстательной железы (ПЖ) от 30 до 80 см3 [1]. Однако, согласно данным статистики, средний объем простаты больных ДГПЖ в России превосходит таковой по сравнению с зарубежными странами. Отчасти это связано с тем, что большинство пациентов, страдающих этим заболеванием, обращаются к урологу несвоевременно. С другой стороны, этому также способствовало повсеместное и длительное применение агадреноблокаторов как монотерапии, которые сами по себе являются лишь симптоматическими препаратами, не воздействующими на основное звено патогенеза заболевания. Итог — увеличение количества больных ДГПЖ с объемом простаты более 80 смз [4].
У пациентов с большим объемом ПЖ выбор метода оперативного вмешательства ограничен, и пациенту проводится травматичная открытая операция, связанная с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений. Основными недостатками аденомэктомии являются выраженное интраоперационное кровотечение; длительная катетеризация мочевого пузыря, повышает риск воспалительных осложнений; длительное заживление послеоперационной раны (несколько недель); частое развитие поздних послеоперационных осложнений — рубцов, камней в мочевом пузыре, долго незаживающих мочевых свищей. Кроме того, противопоказанием к выполнению открытой операции является наличие у пациента выраженных сопутствующих интеркуррентных заболеваний [5].
Учитывая то, что доброкачественная гиперплазия простаты — заболевание того жизненного периода мужчин, в котором с каждым годом прогрессивно увеличивается степень отягощенности сопутствующей патологией, вопрос о методе оперативного лечения больных ДГПЖ при объеме простаты более 80 см3 остается открытым.
Материалы и методы. На базе урологического отделения ОКБ на ст. Барнаул ОАО «РЖД» нами проанализированы результаты лечения 58-ми больных, которым проводилась ТУР ПЖ по поводу ДГПЖ больших объемов в период с января 2010 по ноябрь 2013 года. В исследование были включены больные с объемом ПЖ по данным трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), более 80 смз. Перед оперативным вмешательством всем больным было проведено исследование крови на простатспецифический антиген (ПСА), в сомнительных случаях произведена пункционная биопсия ПЖ.
Методика ТУРП заключается в послойной резекции гиперплазированной ткани с коагуляцией кровеносных сосудов с помощью специального инструмента — резектоскопа. Нами использовалась альтернативная монополярной резекции — биполярная плазмокинетическая ТУРП, преимущество которой заключается в отсутствии прохождения электротока через тело пациента, что значительно снижает возможный процент осложнений, характерных для монополярной методики. Кроме того, биполярная ТУР позволяет быстро и эффективно коагулировать кровоточащие сосуды, четко контролировать глубину коагуляции и резекции тканей [7]. В качестве ирригационного раствора использовался 0,9 % №С1. Перед введением резектоскопа с целью облегчения продвижения инструмента, профилактики микротравм стенки мочеиспускательного канала, а также для профилактики воспалительных послеоперационных осложнений интрауретрально вводился комбинированный (антисептическое средство + местный анестетик) препарат «Инстиллагель».
Результаты. Средний возраст больных составил 66,4 года, минимальный возраст пациента был 50 лет, максимальный — 81 год. Средний объем ПЖ по данным ТРУЗИ — 88,6 см3. Максимальный объем — 144 см3. Одиннадцати пациентам (19 % больных) ранее была выполнена цистостомия по поводу острой или хронической задержки мочи. Продолжительность операции в среднем составила 88 ± 24,2 мин. Средний уровень ПСА крови составил — 4,7 нг/мл. Процентное соотношение интра- и ранних послеоперационных осложнений не превышало таковых по данным других авторов [6] (см. табл.).
Частота интра- и ранних послеоперационных осложнений ТУРП у больных ДГПЖ
(%)
Наши В. Н. Ткачук А. Г. Мартов ^ Patel и соавт., 2000 (п = 18000)
Виды осложнений данные и соавт., 2010 и соавт., 2006
(п = 58) (П = 704) (п = 5003)
1. Интраоперационные:
1) выраженное 5,2 3,8 5,1 13,6
кровотечение
2) ТУР-синдром 0 0,1 0,2 1,0
2. Ранние послеоперационные:
1) кровотечение
с тампонадой МП 6,9 7,6 6,4 6,4
2) инфекционно-
воспалительные 10,3 10,6 8,8 17,7
осложнения
3) острая задержка мочи
(ОЗМ) 3,4 1,7 5,4 7,9
Обсуждение. Таким образом, несмотря на множество методов оперативного лечения ДГПЖ, биполярная, а именно плазмокинетическая ТУРП является одним из немногих возможных вариантов при объемах ПЖ более 80 смз.
Основным преимуществом плазмокинетической ТУРП является формирование в режиме суперпульс ^ирегРи^е) вокруг режущей петли резектоскопа феномена плазменной короны, которая быстро и точно удаляет ткань, в то же время уплотняя подлежащую ткань с остановкой кровотечения, вапоризацией и минимальным распространением тепла, отсутствием высушивания глубоких тканей (глубина проникновения составляет 0,5-1 мм). Заряженные энергией ионы внутри плазменной короны вызывают разрыв углерод-углеродных и углерод-азотных связей, а также приводят к диссоциации молекул воды на активные Н+ и ОН- ионы. Конечным результатом является разрыв клеточных мембран, что приводит на практике к резке тканей. Гемостаз осуществляется на уровне капиллярного русла, что является более бережным воздействием и позволяет избежать послеоперационной ирритативной симптоматики, наблюдаемой при использовании лазерных технологий [8].
Вышеперечисленные особенности методики биполярной плазмокинетической ТУРП позволяют избежать или свести к минимуму такие неприятные моменты как ТУР-синдром, интра- и послеоперационные геморрагические осложнения, благодаря чему становится возможным использовать ТУРП при ДГПЖ больших объемов. Подтверждением тому служат результаты проведенного нами исследования, а также 3-летние исследования зарубежных авторов, показавших эффективность биполярной плазмокинетической ТУРП в лечении ДГПЖ больших объемов (средний объем ПЖ 79,66 ± 12,36 смз) [9].
Клинический пример: пациент С., 56 лет, наблюдался с диагнозом ДГПЖ у уролога
амбулаторно на протяжении 12 лет. Получал консервативное лечение ингибиторами 5-альфа-редуктазы, агадреноблокаторами. Несмотря на проводимую терапию, заболевание прогрессировало, появились признаки хронической задержки мочеиспускания (ХЗМ): утолщение стенок мочевого пузыря, объем остаточной мочи — 80 см3 (по данным УЗИ). Больной перенес эпизод ОЗМ, купированный консервативно. В связи с вышеперечисленным пациенту С. было рекомендовано оперативное лечение. Больному было проведено предоперационное обследование: общеклиническое; определение уровня ПСА крови; ТРУЗИ ПЖ — объем ПЖ — 144 см3; при пальцевом ректальном исследовании: ПЖ плотноэластической консистенции 4 х 6 см, междолевая бороздка сглажена. Установлен клинический диагноз: ДГПЖ II ст. ХЗМ. Из сопутствующей патологии: гипертоническая болезнь, II стадия, 2-я степень, риск 3. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Больному была выполнена биполярная плазмокинетическая ТУРП. Продолжительность операции составила 100 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Катетер Фолея удален на 2-е сутки после операции, больной получал антибактериальную, гемостатическую, противовоспалительную, а также симптоматическую терапию. Общая продолжительность госпитализации составила 10 койко-дней. Больной выписан в удовлетворительном состоянии с самостоятельным мочеиспусканием под наблюдение уролога амбулаторно.
Выводы
1. Биполярная плазмокинетическая ТУР ПЖ возможна и более безопасна в плане жизнеугрожающих периоперационных осложнений по сравнению с открытой аденомэктомией, а также имеет ряд преимуществ перед монополярной методикой
в оперативном лечении больных ДГПЖ больших объемов и является методом выбора у больных с выраженной сопутствующей патологией.
2. Существует необходимость разработки методов предоперационной подготовки перед ТУР простаты больших объемов с целью сведения возможных осложнений к минимуму.
Список литературы
1. Болезни предстательной железы / Под ред. Ю. Г. Аляева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.
— 240 с. — (Серия «Библиотека врача-специалиста»).
2. Кузьменко В. В. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы : монография / В. В. Кузьменко, М. В. Кочетов, Б. В. Семенов. — Воронеж : Изд-во : Новый Взгляд, 2008. — 141 с.
3. Гориловский Л. М. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы / Л. М. Гориловский, М. Б. Зингеренко // Лечащий врач. — 2003. — № 7. — С. 32-34.
4. Оптимизация лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы больших размеров : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Р. И. Измайлов.
— Саратов, 2010. — 20 с.
5. Севрюков Ф. А. Использование биполярной трансуретральной энуклеации для лечения доброкачественной гиперплазии простаты больших размеров / Ф. А Севрюков // Современные технологии в медицине. — 2012. — № 3. — С. 33-37.
6. Ткачук В. Н. Осложнения трансуретальной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и пути их профилактики : автореф. ... дис. канд. мед. наук / В. Н. Ткачук. — СПб., 2010. — 17 с.
7. Урология : национальное руководство / Под ред. Н. А. Лопаткина. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1024 с. — (Серия «Национальные руководства»).
8. Bipolar electrosurgery for benign prostatic hyperplasia : transurethral electrovaporization and resection of the prostate / D. Smith, B. Khoubehi, A. Patel // Current Opinion in Urology.
- 2005. Mar. - Vol. 15 (2). - P. 95-100. 9. Bipolar Plasmakinetic Transurethral Resection of Prostate in 132 Consecutive Patients With Large Gland: Three-year Follow-up Results / Zhu Guangbin, Xie Changying, Wang Xinghuan [et al.] // Urology. - 2012. Feb. - Vol. 79 (2). - P. 397-402.
FEATURES OF ENDOSCOPIC TREATMENTS OF LARGE BENIGH PROSTATIC HYPERPLASIA
B. A. Neymark. D. V. Torbik
SBEIHPE «Altai State Medical University of Ministry of Health» (Barnaul c.)
Search of methods of operative treatment proceeds at nonmalignant hyperplasia of prostate of the larger sizes. One of possible methods of expeditious treatment of this disease is bipolar plasmokinetic transurethral prostatectomy (TUP). Results of treatment of 58 men with initial size of prostate more than 80 cm3 are investigated. Bipolar plasmokinetic TUP is performed to patients. Average age of patients was 66,4 years, average volume of prostate according to transrectal ultrasonic research was 88,6 cm3. The maximum volume was 144 cm3. Duration of operation averaged 88 ± 24,2 min. The percentage ratio of intra-and early postoperative complications didn't exceed those according to other authors.
Keywords: nonmalignant hyperplasia of prostate, transurethral prostatectomy.
About authors:
Neymark Boris Aleksandrovich — doctor of medical sciences, professor, head of urology and nephrology chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 69-59-55, e-mail: neimark@barnaul.ru
Torbik Demid Vyacheslavovich — clinical intern of urology and nephrology chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», contact phone: 8 (3852) 69-59-55, e-mail: Demid.Tor@yandex.ru
List of the Literature:
1. Illnesses of prostate / Under the editorship of Y. G. Alyaev. — M.: GEOTAR-media, 2009. — 240 P. — (series «Library of the Specialist Doctor»).
2. Kuzmenko V. V. Nonmalignant hyperplasia of prostate: monograph / V. V. Kuzmenko,
M. V. Kochetov, B. V. Semenov. — Voronezh: Publishing house: New view, 2008. — 141 P.
3. Gorilovsky L. M. Nonmalignant hyperplasia of prostate / L. M. Gorilovsky, M. B. Zingerenko // Attending physician. — 2003. — № 7. — P. 32-34.
4. Optimization of treatment of patients with good-quality hyperplasia of prostate of larger sizes: autoref. dis. ... cand. of medical sciences / R. I. Izmaylov. — Saratov, 2010. — 20 P.
5. Sevryukov F. A. Use of bipolar transurethral enucleation for treatment of good-quality hyperplasia of prostate of the larger sizes / F. A Sevryukov // Modern technologies
in medicine. — 2012. — № 3. — P. 33-37.
6. Tkachuk V. N. Complications of transurethral resection of prostate at patients with onmalignant hyperplasia of prostate and a way of their prophylaxis: autoref. ... cand. of medical science / V. N. Tkachuk. — SPb. 2010. — 17 P.
7. Urology: national guidance / Under the editorship of N. A. Lopatkin. — M.: GEOTAR-media, 2011. — 1024 P. — (National Managements series).
8. Bipolar electrosurgery for benign prostatic hyperplasia: transurethral electrovaporization and resection of the prostate / D. Smith, B. Khoubehi, A. Patel // Current Opinion in Urology. — 2005. Mar. — Vol. 15 (2). — P. 95-100.
9. Bipolar Plasmakinetic Transurethral Resection of Prostate in 132 Consecutive Patients With Large Gland: Three-year Follow-up Results / Zhu Guangbin, Xie Changying, Wang Xinghuan [et al.] // Urology. — 2012. Feb. — Vol. 79 (2). — P. 397-402.
