CC BY
9ОБЗОРЫ
А.Г.Топчян, М.Р.Дишеков, Ш.Г.Нардая
ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ АРИТМИЙ ИЗ СТВОЛА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева» Минздрава России, Москва
Рассматриваются анатомо-топографические особенности ствола легочной артерии, обсуждается морфологический субстрат, возникающих в нем желудочковых тахиаритмий, особенности их электрофизиологической диагностики и эффективность радиочастотной катетерной аблации.
Ключевые слова: ствол легочной артерии, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, электрокардиография, электрофизиологическое исследование, топическая диагностика, радиочастотная катетерная аблация.
Anatomic and topographic peculiar features of pulmonary trunk are considered; the morphological substrate is discussed of ventricular arrhythmias originating in the trunk, as well as peculiar features of their electrophysiological detection and the outcomes of radiofrequency catheter ablation.
Key words: pulmonary trunk, ventricular premature contractions, ventricular tachycardia, electrocardiog-raphy, electrophysiological study, topical diagnosis, radiofrequency catheter ablation.
«Некоронарогенные желудочковые аритмии» (ЖА) - собирательный термин, объединяющий нарушения ритма, не ассоциированные с ишемической болезнью сердца и анатомически исходящие из разветвлений пучка Гиса, волокон Пуркинье и сократительного миокарда желудочков [1]. Данная группа аритмий составляет от 10 до 30% всех желудочковых нарушений ритма и характеризуется этиопатогенетической неоднородностью. По литературным данным наиболее частыми причинами некоронарогенных ЖА являются различные кардиомиопатии (13%), миокардиты (11%), врожденные и приобретенные пороки сердца (6%), пролапс митрального клапана (3%), аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка (5%), генетически детерминированные ионные каналопатии (10%). В 52% случаев рутинными методами исследования не удается выявить связь аритмии с заболеваниями миокарда, это так называемые идиопатические желудочковые нарушения ритма [1-4]. Первое описание ЖА у молодых людей без органической патологии сердца было сделано в 1922 г. французским врачом L.Gallaverdin [5].
По определению D.RZipes и соавт., диагноз «идиопатическая» ЖА ставится, если данные об органической патологии сердца по результатам ЭКГ (за исключением синдрома Бругады и удлиненного интервала QT), эхокардиографии и коронароангио-графии отсутствуют [6]. Однако внедрение в широкую клиническую практику магнитнорезонансной томографии с контрастным усилением позволяет уверенно выявлять морфологический субстрат аритмии, особенно в случаях тахикардии из выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ) [7].
Радиочастотная катетерная аблация (РЧА) широко распространенный метод лечения пациентов с идио-патическими ЖА [8-12]. C внедрением РЧА в клиническую практику в 1990-х г.г. кардинально изменился подход к лечению желудочковых нарушений ритма. В настоящее время имеется достаточно сведений о высо-
кой эффективности и безопасности интервенционного метода лечения. По данным отечественных и зарубежных авторов, ближайшая и отдаленная эффективность РЧА идиопатических ЖА составляет, при разных локализациях, от 84% до 91% [9-11, 13, 16]. В свою очередь, интенсивное развитие интервенционной аритмологии и накопленный опыт привели к разработке различных ЭКГ-алгоритмов дооперационной топической диагностики [14, 15, 17], что позволило улучшить результаты
Рис. 1. Поперечное сечение на уровне фиброзных колец клапанов сердца, где ЛС, ЗС и ПС - левая, задняя и правая створки легочной артерии, ЛСВ, ПСВ и НСВ - левый, правый и некоронарный синусы Вальсальвы, МК и ТК - митральный и трикуспи-дальный клапаны. Передняя и левая часть центрально расположенного аортального клапана находятся в непосредственном контакте с задней стенкой клапана легочной артерии, НСВ тесно прилегает к межпредсердной перегородке и предсердному миокарду (по Anderson R., Becker A., 1980).
© А.Г.Топчян, М.Р.Дишеков, Ш.Г.Нардая
Рис. 2. Желудочковая тахикардия с морфологией БЛНПГ, последний комплекс QRS - синусовый. На дистальном электроде аблационного катетера регистрируются дискретные потенциалы (отмечены стрелками) с варьирующей длительностью интервалов до начала комплексов QRS. Кроме того инверсия спайка отсутствует и он присутствует не на всех QRS комплексах. Сверху вниз представлены отведения I, II, III и VI ЭКГ, электрограммы с катетеров установленных в правом желудочке, выводном отделе правого желудочка, с проксимальной и дистальной пар картирующего электрода, с катетера, установленного в коронарном синусе (К^^пуа^ап & а1. 2008).
а
РМа! РУОТ
РУС 2
РМа! РА
б
ИА035"
I -у^-хГ4 VI • 1Г
Н МО ШЗ
Рис. 3. Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) из легочной артерии (ЛА): а - ЭКГ в 12 отведениях до и после радиочастотной аблации (РЧА) в выводном отделе правого желудочка (ВОПЖ) и критерии стимуляционного картирования в зоне РЧА в ВОПЖ и ЛА; б - внутрисердечные электрограммы (слева) и радиограммы (справа) в зоне эффективной РЧА в ЛА. Ранняя зона активации с опережением -20 мс на ЖЭ1 и хорошими критериями стимуляционного картирования (22) в начале регистрировалась в ВОПЖ у передней комиссуры. После РЧА в данной зоне отмечалась ЖЭ измененной морфологии (ЖЭ2). При картировании ЛА на синусовом ритме регистрировался «остроконечный» потенциал (указательные стрелки), которому предшествовал маленький низкоамплитудный потенциал ПЖ (стрелки). Эффективная зона аблации была на 7 мм над клапаном ЛА (белая стрела) с максимальным опережением высокоамплитудного спайка от начала комплекса QRS в 25 мс (Н. Тайа & а1. 2008).
катетерного метода лечения, уменьшить продолжительность всей процедуры, а значит, и рентгеновской экспозиции, снизить риск рецидива аритмии как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационном периоде.
Эпидемиология идиопатической желудочковой экстрасистолии
По результатам эпидемиологических исследований, проведенных в 1960-е г.г., частота ЖА в популяции из 122043 здоровых мужчин, при однократной регистрации ЭКГ в 12 отведениях в течении 48 с., выявила наличие ЖЭ у 952 обследованных, что составляет 0,78%. При проведении 24-и 48-часового холтеровского мониториро-вания частота встречаемости желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) составила 40 и 75%, соответственно [18]. В исследовании .Г.В.КовИв и соавт. [19] с помощью метода 24-часовой амбулаторной регистрации ЭКГ изучались частота, распространенность и характеристики ЖЭ у 101 человека (51 мужчин, 50 женщин) без предшествующей органической патологии сердца. Было показано, что за 24 часа мониторирования >1 ЖЭ регистрировались примерно у 40% исследовавшихся, >5 ЖЭ за любой час мониторирования - у 5% и >100 ЖЭ - у 4%. Также было показано, что с возрастом частота и распространенность ЖЭ увеличиваются. Однако, между наличием/отсутствием ЖЭ или количеством ЖЭ и такими переменными, как пол, индекс массы тела, уровень систолического давления, уровень глюкозы, холестерина, триглицеридов, калия, кальция в плазме или употреблением алкоголя, кофеина и курением, статистически значимой связи выявлено не было [19]. Классификация желудочковых аритмий
В настоящее время существует несколько классификаций ЖА по разным критериям. С электрофизиологической (ЭФ) точки зрения, самая удобная - анатомическая классификация, основанная на локализации аритмогенного очага. По наблюдениям отечественных и зарубежных авторов, наиболее аритмогенными зонами миокарда при идиопатических ЖА являются подклапанные зоны выводных отделов пра-
вого и левого желудочков (72,3% от всех аритмоген-ных очагов), корень аорты, разветвления пучка Гиса. В большинстве случаев - это ВОПЖ, частота ЖЭ и/или желудочковой тахикардии (ЖТ) из ВОПЖ, по разным данным, составляет от 49,5 до 75% [14, 20].
Для характеристики идиопатических ЖА используют также два следующих критерия: характер ответа на физическую нагрузку и на введение различных фармакологических препаратов. Исходя из последней принято выделять следующие группы ЖА: аденозин-чувствительная ЖТ (или так называемая тахикардия выводных отделов желудочков сердца); верапамил-чувствительная ЖТ (фасцикулярная тахикардия), про-пранолол-чувствительная ЖТ.
Желудочковые нарушения ритма из
надклапанной области магистральных сосудов
Анатомических, клинических и ЭФ данных о наличии потенциально аритмогенного субстрата в магистральных сосудах сердца в настоящее время достаточно. Хорошо установлены распространенность, ЭКГ и ЭФ критерии ЖА из корня аорты, доказана эффективность их интервенционного лечения [9, 10, 20, 21] . Также в научной литературе имеются публикации об аритмиях, исходящих из ствола легочной артерии (ЛА), показано, что очаг ЖЭ/ЖТ с паттерном блокады ЛНПГ может локализоваться над клапаном ЛА [22-27]. В отделении хирургического лечения тахиаритмий НЦССХ им. А.Н.Бакулева за период с 2003 по 2015 г была выполнена радиочастотная аблация ЖЭ/ЖТ из ствола ЛА у 31 пациента. Средний возраст пациентов составил 37,5±12,8 лет (женщин - 19, мужчин - 12). По данным клинических характеристик анамнез аритмии составил 7±5 лет. У всех пациентов антиаритмическая терапия с применением 2-3 препаратов была неэффективна. Все пациенты были симптомные, 72% пациентов отмечали перебои в работе сердца и учащенное ритмичное сердцебиение. В анамнезе у 22,6% пациентов были синкопе и у 19,3% -пресинкопе. В 83,9% случаев регистрировалась мономорфная ЖЭ, в 22,6% случаев неустойчивая ЖТ (<30 с), в 6,45% случаев -устойчивая ЖТ (>30 с). Общая эффективность РЧА составила 90%, в сроки наблюдения до 11 лет.
Желудочковая аритмия из ствола
легочной артерии
По данным зарубежных авторов распространенность аритмии из ЛА выше, чем предполагалось ранее и составляет от 4 до 19% [26, 27]. Y.Sekiguchi и соавт. [27] в своем исследовании показали статистически значимые ЭКГ различия между группами больных с ЖА из ствола ЛА и из ВОПЖ. Так амплитуда зубца R в нижних отведениях, соотношение амплитуд зубца q в отведениях aVL и aVR и соотношение R/S в отведении V2 были достоверно больше у больных с ЖА из ствола ЛА. Однако в других исследованиях специфические ЭКГ особенности не были обнаружены. Возмож-
ной причиной несовпадения данных может быть тот факт, что ВОПЖ является зоной выхода эктопической активности из ствола ЛА, что затрудняет дифференциальную диагностику аритмий из ЛА и ВОПЖ.
Анатомические особенности
Клапан ЛА располагается непосредственно на месте соединения мускулатуры выводного отдела ПЖ с фиброзно-эластичной артериальной стенкой (анатомическое вентрикуло-артериальное соединение). Этот начальный отдел большего диаметра, чем ствол ЛА. Выше синусов имеется синотубулярное соединение, продолжением которого является легочный ствол. Эта зона является передней частью сердца. Клапанный аппарат легочной артерии состоит из трех полулунных створок, которые представляют собой тонкие эластичные структуры, и комиссур между ними. Створка, обращенная к аорте -правая, левая створка - передняя, а задняя лежит непосредственно в плоскости выводного отдела ПЖ и имеет очень важное значение с точки зрения региональной анатомии, так как внешне прилегает к проксимальной части ствола левой коронарной артерии и дистальной части ушка ЛП [28, 29].
Основания створок, за исключением переднего участка левой створки, целиком начинаются от мышечных стенок выводного отдела ПЖ и передней ножки септомаргинальной трабекулы, они никак не связаны с фиброзным скелетом сердца. Комиссуры клапана также имеют названия: передней, правой и левой. Передняя комиссура расположена между правой и левой створками, задняя - между правой и задней створками, они обращены к аорте, и это послужило поводом назвать их «обращенными» (facing).
СЭ 1,2
Рис. 4. Желудочковая тахикардия (ЖТ) с морфологией БЛНПГ, длительности интервала S-S (интервал между спайками) и интервала У-У составляют, соответственно, 356 мс и 354 мс. За уменьшением длительности S-S интервала до 341 мс отмечается укорочение длительности цикла ЖТ. Сверху вниз представлены отведения I, II, III и VI ЭКГ, электрограммы с катетеров установленных в правом желудочке, его выводном отделе, с проксимальной и дистальной пар картирующего электрода, с катетера, установленного в коронарном синусе Srivathsan ег а1. 2008).
Левая комиссура при этом оказывается «необращенной» (nonfacing) (рис. 1) [28]. Важно отметить, что по сравнению с клапаном аорты, клапан ЛА расположен на 5-10 мм более краниально и, таким образом, над-клапанная область аорты непосредственно прилегает к клапану ЛА. Это подчеркивает необходимость тщательного картирования и анализа зарегистрированных потенциалов (электрограмм - ЭГ) как под клапанами магистральных артерий, так и над ними.
Морфологическим субстратом ЖЭ/ЖТ из ствола ЛА, по данным C.Timmermans и соавт. [22], может являться миокард ствола легочной артерии или вокруг него. В процессе эмбриогенеза сердечно-сосудистая система человека формируется в первые шесть недель [28]. По данным эволюционной анатомии, эмбриональный выводной отдел, начиная уже с примитивных рыб (так называемый conus) и амфибий (так называемый bulbus cordis), окружен миокардом [30]. В процессе эмбриогенеза дистальная часть миокарда выводного отдела теряет свой миокардиальный фенотип и становится проксимальной частью восходящей аорты и ствола легочной артерии. В отличие от миокарда предсердий и желудочков, для эмбрионального миокарда характерна низкая скорость проведения импульса, обусловленная маленьким числом межклеточных контактов. Процесс регрессии еще продолжается после рождения, что проявляется в исчезновении миокардиальных «подушек» полулунных синусов. Нарушение процесса ретракции этого эмбрионального миокарда может стать причиной наличия мышечной муфты в стволе ЛА, связанной с ПЖ, а сохранение остатков обеспечивает морфологический субстрат для ЖА.
По мнению авторов, подтверждением данной теории является регистрация высокочастотного, «остроконечного», непродолжительного и относительно изолированного спайка в стволе ЛА на синусовом ритме и/или ЖЭ, который представляет собой потенциал электрической активности мышечной муфты в стволе ЛА. Механизмы и роль дискретных высокочастотных потенциалов, регистрируемых над клапанами магистральных сосудов, изучались в исследовании, проведенного K.S.Srivathsan и соавт. (2008) [31], где было
Рис. 5. Схематическое изображение механизма ответственного за изменение морфологии желудочковой экстрасистолии после радиочастотной аблации в выводном отделе правого желудочка и предлагаемый характер мышечной муфты легочной артерии (Н. Тайа ег а1. 2008).
показано, что в большинстве случаев они являются маркером наличия аритмогенного субстрата, подобно потенциалам легочных вен при фибрилляции предсердий. Однако в некоторых случаях по данным полученным при ЭФ исследовании, они являются только результатом пассивной активации мышечной муфты (рис. 2). Подтверждением наличия связи между данными потенциалами и клинической аритмией авторы считают следующее:
• спонтанная инверсия взаимоотношений между электрическими сигналами магистральных артерий (дискрет-потенциал) и желудочков (рис. 3);
• взаимоотношение S-S и У-У интервалов во время ЖТ (рис. 4);
• ответ на аблацию и результаты лечения (при картировании ранняя зона активации регистрировалась в стволе ЛА с записью спайка).
По данным К^^ггуа&Бап и соавт. в среднем опережение от референта составило 44±18 мс (от 26 до 75 мс). Среднее количество аппликаций 2,8±1,3 (от 1 до 9), среднее время воздействий 125±9,1 с. Периопера-ционная эффективность составила 100%. Эти данные коррелируют с данными Н.Таёа и соавт. [26]. Они показали, что существует статистически значимая связь между значением максимального опережения от комплекса QRS и расстоянием от зоны эффективной аблации до кольца клапана легочной артерии (п=11, г=0,71, Р<0,1). Среднее время воздействий в ЛА составило 115±11 с. (от 90 до 120 с.) со средней мощностью 30±8 Вт и средней температурой 50±2,7 °С (45-54 °С).
Регистрация электрического спайка в стволе ЛА в результате пассивной активации мышечной муфты может объяснить результаты морфологического исследования, проведенного С.Навёешк и соавт. (2007) [32]. Авторы показали, что распространенность мышечной ткани в стенах магистральных сосудов над уровнем вентрикуло-артериального соединения достаточно высокая, до 22%. Однако изучение доступной клинической базы данных этой группы не выявило наличие органической патологии сердца или нарушении ритма сердца (сердцебиение, синкопе). Исходя из этого, авторы сделали заключение, что потенциальная аритмоген-ность надклапанной зоны магистральных артерий может быть связана со специфическими ЭФ свойствами надклапанной области.
Японские исследователи, под руководством Н.Таёа [26], проанализировав характеристики электрограмм, регистрируемых в ЛА до и после эффективной аблации, выдвинули идею, что спайк ЛА является потенциалом активации мышечной муфты между ЛА и ПЖ, а не самого аритмогенного фокуса. Об этом может свидетельствовать, в частности, регистрация высокочастотного спайка ЛА после эффективной РЧА. По их мнению, мышечная муфта в ЛА представляет собой «дополнительное» соединение между стволом ЛА и ПЖ (подобно дополнительным предсердно-желудоч-ковым соединениям). В данном исследовании в процессе картирования на ЖЭ/ЖТ ранняя зона активации со значительным опережением (среднее опережение составило 20±8,5 мс) и хорошими критериями стиму-ляционного картирования (в 67% случаев) регистриро-
валась прямо под клапаном ЛА по септальной стенке. Однако после РЧА в этой области отмечалось изменение морфологии ЖЭ/ЖТ. При картировании ЖЭ/ЖТ измененной морфологии ранняя зона активации отмечалась по свободной стенке ВОПЖ. Дальнейшие РЧА в ВОПЖ были неэффективны и в 58% случаев привели к дальнейшему изменению морфологии ЖЭ.
При картировании ЛА регистрировался высокочастотный, «остроконечный» спайк на электрограмме с электрода в стволе ЛА. В зоне максимально ранней регистрации спайка (27±12 мс) однократная РЧА оказалась достаточной для купирования эктопической желудочковой активности. Исходя из этого авторы сделали заключение, что мышечная муфта ЛА имеет вид конуса с узким и тонким дистальным и широким проксимальным концами (рис. 5). Во время ЖЭ/ЖТ эктопический импульс из ЛА проводится в ВОПЖ по мышечной муфте. Очаг эктопической активности локализуется, в основном, в области септальной стенки ствола ЛА. В результате, РЧА в области септальной стенки ВОПЖ отмечалось прекращение проведения по септальной стенке с дальнейшим распространением импульса по свободной стенке, что привело к изменению морфологии ЖЭ [33].Таким образом, причиной неэффективной РЧА в ВОПЖ могли быть недостаточные воздействия в области выхода импульса для полной элиминации очага.
Эти данные совпадают с результатами ранних публикаций С.Ттшегшаш и соавт. (2003), У.$е^исЫ
и соавт. (2005) [22, 27]. В частности, Y.Sekiguchi и со-авт. в своем исследовании показали, что амплитуда потенциала активации ПЖ достоверно меньше в группе больных, у которых была выявлена аритмия из ствола ЛА. При проведении стимуляционного картирования у больных с аритмией из ствола ЛА в 63% случаев удалось добиться захвата эктопического очага только высокоамплитудной стимуляцией.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Распространенность аритмии из ствола легочной артерии выше, чем раньше предполагалось. Нарушение нормального процесса эмбриогенеза сердечно-сосудистой системы может приводить к персистенции мышечных островков с потенциальными аритмоген-ными свойствами в стволе легочной артерии. Анализ доступных данных свидетельствует о наличии связи между клинической аритмией и дискретным высокочастотным потенциалом, регистрируемым над клапаном легочной артерии в зоне эффективной радиочастотной аблации. Это подчеркивает необходимость детального картирования надклапанной области легочной артерии, что позволит:
• улучшить результаты интервенционного метода лечения,
• уменьшить продолжительность процедуры и рентген-экспозиции,
• снизить риск рецидива аритмии как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ардашев А.В., Склярова Т.Ф., Желяков Е.Г. и др. Некоронарогенные желудочковые нарушения ритма сердца: классификация, клинические проявления, диагностика и лечение // Кардиология. 2007; 11: 64-74.
2. Chugh S.S., Kelly K.L., Titus J.L. Sudden cardiac death with apparently normal heart // Circulation.2000; 102 (6): 649-54.
3. Бокерия Л. А., Ревишвили А.Ш., Кабаев У.Т. и др. Идиопатическая желудочковая тахикардия из выводного отдела правого желудочка (обзор) // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2003. - Т. 4, № 8, стр. 9-20.
4. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Кабаев У.Т. и др. Идиопатическая желудочковая тахикардия из выводного отдела левого желудочка (обзор) // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2003. - Т. 4, № 8, стр. 21-26.
5. Gallaverdin L. Extrasystolie ventriculaire a paroxysms prolonges // Archives des maladies du coeur, des vaisseaux, et du sang, 1922; 15: 298-306.
6. Lerman BB, Stein KM, Markovitz SM et al. Ventricular tachycardia in patients with structurally normal hearts. In: Zipes DP, Jalife J, editors. Cardiac electrophysiology from cell to bedside.4th Ed. Pennsylvania: Saunders; 2004. p. 668.
7. Carlson MD, White RD, Trohman RG et al. Right ventricular outflow tract ventricular tachycardia: detection of previously unrecognized anatomic abnormalities using cine magnetic resonance imaging // J Am Coll Cardiol 1994; 24: 720-7.
8. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Кабаев УТ. и др. Радиочастотная катетерная аблация при лечении иди-опатической желудочковой экстрасистолии и желудочковой тахикардии из выводного отдела правого желудочка // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2003. - Т. 4, № 8, стр. 26-35.
9. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Носкова М.В., Артюхина Е.А. Электрофизиологические особенности и результаты радиочастотной аблации желудочковых аритмий из выводного отдела левого желудочка // Вестник аритмологии, 2004; 35: 32-37.
10. Иваницкий Э.А., Сакович В.А., Кропоткин Е.Б. и др. Отдаленные результаты катетерной аблации идио-патических желудочковых аритмий // Вестник аритмо-логии. 2015; 79: 45-48.
11. Coggins DL, Lee RJ, Sweeney J, et al. Radiofrequen-cy catheter ablation as a cure for idiopathic tachycardia of both left and right ventricular origin // J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1333- 41.
12. Klein LS, Shih HT, Hacket FK et al. Radiofrequency Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia in Patients Without Structural Heart Disease // Circulation 1992; 85: 1666-1674.
13. Hua W, Jitu V. Radiofrequency ablation of idiopathic right ventricular tachycardia // Chin Med Sci J. 1998 Mar; 13(1): 37-41.
14. Ревишвили А.Ш., Носкова М.В., Рзаев Ф.Г., Артюхина Е.А. Неинвазивная топическая диагностика некоронарогенных желудочковых аритмий // Вестник аритмологии, 2004; 35: 5-15.
15. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Снегур Р.Ю., Лабар-ткава Е.З. Алгоритм топической диагностики право-желудочковых аритмий // Вестник аритмологии. 2007; 46: 5-11.
16. Tsai CF1, Chen SA, Tai CT et al. Idiopathic mono-morphic ventricular tachycardia: clinical outcome, electrophysiologic characteristics and long-term results of catheter ablation // Int J Cardiol. 1997 Nov 20; 62(2): 143-50.
17. Zhang F, Chen M, Yang B et al. Electrocardiographic algorithm to identify the optimal target ablation site for id-iopathic right ventricular outflow tract ventricular premature contraction // Europace. 2009; 11: 1214-20.
18. Hiss RG, Lamb LE. Electrocardiographic findings in 122043 individuals // Circulation. 1962; 25: 947-961.
19. Kostis JB, McCrone K, Moreyra AE, et al. Premature ventricular complexes in the absence of identifiable heart disease //Circulation, 1981; 63: 1351-1356.
20. Yamada T, McElderry HT, Doppalapudi H, et al. Idio-pathic ventricular arrhythmias originating from the aortic root prevalence, electrocardiographic and electrophysio-logic characteristics, and results of radiofrequency catheter ablation // JACC, 2008; 52(2): 139-47.
21. Buxton AE, Waxman HL, Marchlinski FE et al. Right ventricular tachycardia: clinical and electrophysiologic characteristics // Circulation 1983; 68: 917-27.
22. Timmermans C, Rodriguez LM, Crijns HJ, et al. Idiopathic LBBB-shaped ventricular tachycardia may originate above the pulmonary valve // Circulation 2003; 108: 1960-1967.
23. Tada H, Kurosaki K, Ito S, et al. Idiopathic premature ventricular contractions arising from the pulmonary artery: Importance of mapping in the pulmonary artery in left bundle branch block-shaped ventricular arrhythmias // Circ J 2005; 69: 865- 869.
24. Matevz J, Peichl P, Katuzner J. Radiofrequency
catheter ablation of idiopathic ventricular ectopy originating from the pulmonary artery trunk // Zdrav Vestn 2013; 82: 123-6.
25. Dae In Lee et al. Unusual Polymorphic Ventricular Tachycardia Originating from the Pulmonary Artery // Korean Circ J 2013; 43: 119-122.
26. Tada, H., Tadokoro, K., Miyaji, K. et al. Idiopathic ventricular arrhythmias arising from the pulmonary artery: prevalence, characteristics, and topography of the arrhythmia origin // Heart Rhythm. 2008; 5: 419-426.
27. Sekiguchi Y, Aonuma K, Takahashi A, et al. Electro-cardiographic and electrophysiologic characteristics of ventricular tachycardia originating within the pulmonary artery // J Am Coll Cardiol 2005; 45: 887-895.
28. Фальковский Г.Э. Строение сердца и анатомические основы его функции. Материалы курса лекций. НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2014, с. 209-210, 74.
29. Tabatabaei N, Asirvatham SJ. Supravalvular Arrhythmia Identifying and Ablating the Substrate // Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009; 2: 316-326.
30. Moorman AFM, Christoffels VM. Cardiac chamber formation: development, genes, and evolution // Physiol Rev. 2003; 83: 1223-1267.
31. Srivathsan K.S., Bunch J.T, Asirvatham S.J. et al. Mechanisms and Utility of Discrete Great Arterial Potentials in the Ablation of Outflow Tract Ventricular Arrhythmias // Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008; 1: 30-38.
32. Hasdemir C, Aktas S, Govsa F. et al. Demonstration of ventricular myocardial extensions into the pulmonary artery and aorta beyond the ventriculo-arterial junction // Pacing Clin. Electrophysiol. 2007; 30: 534 -539.
33. Tada H, Ito S, Naito S, et al. Prevalence and ECG characteristics of idiopathic ventricular arrhythmia originating in the free wall of the right ventricular outflow tract // Circ J 2004; 68: 909 -914.
