CC BY
8А.Ш.Ревишвили, Е.А.Артюхина, А.Ю.Попов1, В.А.Васин1, А.А.Вдовиченко2, И.В.Дроздов, И.В.Александров, А.Ю.Амирасланов
УСТРАНЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АЛГОРИТМА «PACE MAP» ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ «АСТРОКАРД - КАРДИО ЭФИ 2»
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского», МЗ РФ, гЗАО «Медитек», 2ООО «Инобитек», Москва
C целью оценки использования системы «Астрокард» для проведении электрофизиологического исследования и радиочастотной катетерной аблации желудочковых аритмий обследованы 5 пациенток.
Ключевые слова: желудочковые аритмии, электрофизиологическое исследование, радиочастотная катетерная аблация, картирование.
To assess the ASTROCARD system application during the electrophysiological study and radiofrequency catheter ablation of ventricular arrhythmias, 5 female patients were assessed.
Key words: ventricular arrhythmias, electrophysiological study, radiofrequency catheter ablation, mapping.
Катетерная аблация идиопатических желудочковых экстрасистолий (ЖЭС) и гемодинамически стабильных желудочковых тахикардий (ЖТ), в настоящее время является рутинной процедурой и при типичных локализациях - выводном отделе правого или левого желудочков (ВОПЖ, ВОЛЖ), не требует использования каких-либо дополнительных методов картирования. Основным принципом электрофизиологического картирования служит верификация зоны ранней активации на аблационном (картирующем) электроде до комплекса QRS на электрокардиограмме (ЭКГ) в выбранном отведении.
Однако, несмотря на высокую градацию ЖЭС по классификации Lown во время суточного монито-рирования по Холтеру в дооперационном периоде, в ряде случаев, во время процедуры проведения радиочастотной аблации (РЧА) не всегда количество ЖЭС достаточно для свободного картирования зоны ранней активации. Это требует использования как различных медикаментозных тестов, так и проведения различных вариантов стимуляции предсердий и желудочков.
Одним из основных протоколов стимуляции для верификации положения картирующего катетера в зоне ранней активности является «pace map» картирование. При этом катетер последовательно смещается в зоне интереса на 2-5 мм, с него проводится стимуляция и полученный в результате стимуляции комплекс, сравнивается со спонтанным в двенадцати отведениях ЭКГ. Для верификации идентичности комплексов требуется дополнительное время для визуализации каждого отведения. Поэтому целью исследования явилась оценка использования электрофизиологической системы «Астрокард», позволяющей верифицировать совпадение стимуляци-онных комплексов со спонтанными, в проведении электрофизиологического исследования и радиочастотной катетерной аблации желудочковых аритмий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В отделении нарушений ритма сердца Института хирургии им. А.В.Вишневского за период с апреля по
июнь 2016 года, электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и РЧА было выполнено 5 женщинам с желудочковыми нарушениями из ВОПЖ. Все пациентки были симптоматичны, предъявляли жалобы на перебои в работе сердца, двое на учащенное ритмичное сердцебиение. По результатам суточного мониторирования по Холтеру отмечалась ЖЭС 3-4 градации по Lown. По результатам выполненной до операции магнитно-резонансной томографии (МРТ) структурной патологии выявлено не было. Отмечалась рефрактерность к антиаритмической терапии (ААТ) при использовании 2-4-х препаратов. При эхокардиографическом исследовании размеры полостей сердца не выходили за пределы нормальных возрастных значений. У всех пациенток во время исследования отмечались мономорфные ЖЭС, у двух - пробежки желудочковой тахикардии, что не потребовало дополнительного введения препаратов для индукции аритмии (рис. 1а).
ЭФИ проводилось после отмены ААТ на основании их периода полувыведения. Седацию во время процедуры не проводили. 12 отведений ЭКГ (в диапазоне 0,05-160 Гц) и интракардиальные электрограммы (с фильтром 30-700 Гц) регистрировались и записывались на 128-ти канальном комплексе для проведения внутрисердечных электрофизиологических исследований («АСТРОКАРД-КАРДИО ЭФИ 2», Россия) и хранились на жестком диске для последующего анализа.
Протокол проведения «pace тар» стимуляции
На одну часть «of-line» монитора электрофизиологической системы стационарно выводилась спонтанная ЖЭС, на другую часть - стимуляционная ЖЭС из зоны картирования. Электрод без прерывания стимуляции последовательно смещался в подклапанной и надклапанной области ВОПЖ в пределах 2-3 мм под флюорокопическим контролем, а при использовании навигационной системы, под контролем визуализации картирующего электрода в пределах анатомической карты. Стимуляция проводилась с дистальных полюсов аблационного электрода при силе тока 7-12 мА и длительности импульса 0,5-1,0 мс, в зависимости от зоны стимуляции. Стимуляционные ЖЭС ав-
© А.Ш.Ревишвили, Е .А.Артюхина, А.Ю.Попов, В.А.Васин, А.А.Вдовиченко, И.В.Дроздов, И.В.Александров, А.Ю.Амирасланов
Астр о кард«' EP
томатически регистрировалась, а алгоритм системы проводил идентификацию стимуляционной ЖЭС со спонтанной и выдавал процент совпадения в каждом стимуляционном комплексе в режиме реального времени. Удовлетворительным считалось совпадение более 96% (рис. 2б).
При положительном стимуляционном картировании и хороших активационных критериях (опережение на ЖЭС более 30 мс) выполнялось радиочастотное воздействие при следующих параметрах - 30-40 Вт и 44 °С (холодовая РЧА), 40-50 Вт и 57-60 °С (конвекционная РЧА). Критерием эффективности считалась полная элиминация ЖЭС. После воздействия проводилась программируемая и постоянная стимуляция предсердий и желудочков для индукции аритмии, так же выполнялся медикаментозный тест введением 0,01-0,05 мг мезатона по протоколу, для индукции эктопической активности на фоне повышения АД (рис. 1б).
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
В двух случаях количество ЖЭС интраоперационно было значительно меньше исходного. Для диагностики использовались 10-ти и 20-ти полюсные катетеры, прове-
денные через подключичную вену и бедренные вены и установленные в дистальные отделы коронарного синуса и по ходу выводного отдела правого желудочка соответственно.
Ранняя активация по 20-ли полюсному электроду регистрировалась в ВОПЖ. Проводилась пункция правой бедренной вены, управляемый четырехполюсный электрод (RF Marinr MC-XL, 7Fr, Medtronic, США или
Ностроймл Собыгни
6J OijJ^U^JoJU^j^L^H^ —
L^i—JLJJUÜX——__J—JL^L-Ji—J——ftjUji__i_JLJ—J—хД^—Д—J—ft^JL^—ч
1—i—TTYytyy—rT
3—4—J^JLAjUlAv—JA,——J—J—SLJIJL^J-JJJL
Рис. 1. Электрогардиограмма пациента до выполнения РЧА. Регистрируются ЖЭС, пробежки ЖТ.
-——-__'
©ABL1 ' 2
ISMt
AßLl-3
Рис 2. Электроанатомическая карта правого желудочка (слева), где ЛА - легочная артерия, ТК - трикус-пидальный клапан, красная область - зона ранней активации; эндокардиальная электрограмма, регистрирующая область ранней активации в ВОПЖ (справа), где I-III - отведения ЭКГ, ABL - запись ранней активации на аблационном электроде с опережением до QRS комплекса 56 мс, ВТ - электрограмма с электрода позиционированного в ВОПЖ.
TermoCool, 7Fr, Biosense Webster, США) устанавливался в ВОПЖ, где выявлялась зона наиболее ранней активации (удовлетворительным считалось опережение от начала QRS более 30 мс) и проводилось стимуляци-онное «pace map» картирование ВОПЖ.
В двух случаях, при наличии стойкой аллорит-мии, выполнялась анатомическая реконструкция правого желудочка (ПЖ), ВОПЖ, клапан легочной артерии (ЛА), трикуспидальный клапан (ТК), верифицирована зона ранней активации с использованием навигационного картирования системы «Астрокард» (рис. 2а).
В одном случае, зон ранней активации в ВОПЖ не выявлено, а совпадение при «pace map» картировании не превышало 70%. В этом случае проводилась пункция правой бедренной артерии, управляемый четырехполюсный электрод (RF Marinr MC-XL, 7Fr, Medtronic, США) позиционировался в ВОЛЖ, проводилось картирование синусов Вальсальвы аорты (левый, правый или некоронарный), а также в подклапанной области ВОЛЖ. С целью точного определения позиции управляемого электрода относительно устьев венечных артерий, через вторую бедренную артерию, вводился катетер Jadkins (правый или левый) и проводилась селективная корона-рография. Зон ранней активации также выявлено не было, а совпадение при «pace map» картировании не превышало 68-70%. В этом случае локализация была определена как интрамиокардиальная, и радиочастотные воздействия не проводились.
Таким образом, эффективная РЧА выполнена у 4 из 5 пациенток, что составило 80%. Область эффективных воздействий находилась в септальной и передне-септальной подклапанной области ВОПЖ - у 3 пациенток, в септальной надклапанной области - у 1 пациентки.
Рис. 3. Экран электрофизиологического монитора: на левой панели спонтан наяЖЭС, на правой - стимуляционные комплексы с совпадением 96,4-97,7%.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Активационного картирования, для верификации зоны ранней эктопической активности, в большинстве случаев вполне достаточно для верификации аритмогенной зоны при типичных локализациях эктопической активности - в ВОПЖ и ВОЛЖ. Обычная биполярная эндокардиальная электрограмма, при максимальной амплитуде сигнала способна верифицировать раннюю зону во время тахикардии или ЖЭС [1, 2]. Однако в ряде случаев, для визуализации спай-ковой активности, возникает необходимость в униполярной записи, что часто используется в системах навигационного картирования [3, 4].
Наряду с активационным, используются 3D-навигационные системы картирования, мультиэлек-тродные basket-катетеры [5, 6], а так же различные системы неинвазивного картирования [7-10], включая отечественную систему поверхностного картирования «АМИКАРД» [11, 12]. Разработаны так же электрокардиографические алгоритмы определения локализации ЖЭС в ВОПЖ и ВОЛЖ, которые с высокой чувствительностью определяют локализацию аритмогенного очага [13].
При наличии современных высокотехнологичных методов, метод стимуляционного картирования не утратил своего значения, при этом не требует каких-либо дополнительных затрат. Стимуляционное картирование подтверждает результаты активационно-го картирования и играет большую роль при наличии гемодинамически стабильной идиопатической ЖТ. Ряд исследований доказывает высокую значимость именно стимуляционного картирования для выбора места эффективной аблации [14, 15].
__Техника стимуляцион-
ного картирования во время ЖТ предполагает стимуляцию зоны интереса желудочков на 20-40 мс короче длительности цикла ЖТ, когда возможно верифицировать комплекс QRS и сравнить его со спонтанным. Предлагается выполнять стимуляцию униполярным стимулом (10 мА, 2 мс) с дис-тального полюса аблационно-го картирующего электрода (катода) и электрода в нижней полой вене (анод). Возможна так же биполярная стимуляция с двойной пороговой силой. Смещение электрода должно производиться в пределах 5 мм в зоне ранней активации. Стоит иметь в виду, что увеличение силы тока более 10 мА может незначительно изменить конфигурацию стимуляционного комплекса QRS [16, 17].
При определении топики ЖЭС большую роль играет качество регистрируемой ЭКГ и форма записываемых волн. Необходимо добиться идентичности стимулированных и спонтанных ЖЭС в 10 из 12 отведений. Интерпретация записываемого сигнала зависит от ряда моментов, включающих как специфичность электрофизиологической системы, так и человеческий фактор. Основными статистическими характеристиками в сравнении спонтанного и стимуляционного комплекса являются: коэффициент корреляции и среднее абсолютное отклонение. При этом отклонение <12% связа-
но с 93% чувствительностью и 75% специфичностью успешной аблации. Использование коэффициента корреляции может давать хорошие результаты стимуляци-онного картирования [18]. Таким образом, применение программного алгоритма стимуляционного картирования при использовании электрофизиологического комплекса «АСТРОКАРД-КАРДИО ЭФИ 2» позволяет, успешно картировать и эффективно устранять ЖЭС и гемодинамически стабильную ЖТ из ВОПЖ, минимизируя время интерпретации полученной информации и, соответственно, время процедуры РЧА.
ЛИТЕРАТУРА
1. Rahilly G., Prystowsky E., Zipes D. et al. Clinical and electrophysiologic findings with repetitive monomorphic ventricular tachycardia and otherwise normal electrocardiogram // Am J Cardiol. 1982. 50,459-68.
2. Azegami K., Wilber D., Arruda M. et al. Spatial resolution of pacemapping and activation mapping in patients with idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia // J Cardiovasc Electrophysiol. 2005; 16: 823-9.
3. Man K., Daoud E., Knight B. et al. Accuracy of the unipolar electrogram for identification of the site of the site of origin of ventricular activation // J Cardiovasc Electro-physiol. 1997; 8: 774-9.
4. Soejima Y., Aonuma K., Lesaka Y et al. Ventricular unipolar potential in radiofrequency catheter ablation of idiopathic nonreentrant ventricular outflow tract // Jpn Heart J. 2004. 45, 749-60.
5. Corrado D., Basso C., Leoni L. et al. Three-dimensional electroanatomic voltage mapping increases accuracy of diagnosing arrhythmogenic right ventricular cardiomyopa-thy dysplasia // Circulation. 2005. 111, 3042-50.
6. Aiba T., Shimizu W., Taquchi A. et al. Clinical usefulness of a multialectrode basket catheter for idiopathic ventricular tachycardia originating from right ventricular outflow tract // J Cardiovasc Electrophysiol. 2001; 12: 518-20.
7. Calkins H., Kalbfleish S., Atass R. et al. Relation between efficacy of radiofrequency catheter ablation and site of origin of idiopathic ventricular tachycardia // Am J Cardiol. 1993. 71,827-33.
8. Friedman P., Asirvatham S., crice S. et al. Noncontact mapping to guide ablation of right ventricular outflow tract tachycardia // J Am Coll cardiol. 2002, 39, 1808-12.
9. Fung J., Chan H., Chan J. et al. Ablation of nonsustained or hemodynamically unstable ventricular arrhythmia origi-
nating from the right ventricular outflow tract guided by noncontact mapping // Pacing Clin Electrothysiol. 2003. 26, 1699-705.
10. Ribbing M., Wasmaer K., Monning G. et al. Endocar-dial mapping of right ventricular outflow tract using non-contact activation mapping // J Cardiovasc Electrophysiol. 2003; 14: 602-8.
11. Ревишвили А.Ш., Артюхина Е.А., Лабазанова А.Л. и др. Использование диагностического комплекса АМИ-КАРД для устранения предсердной экстрасистолии из правой верхней легочной вены // Вестник аритмоло-гии. 2011. № 66. С. 59-61.
12. Revishvili AS, Wissner E, Lebedev DS et al. Validation of themapping accuracy of a novel non-invasive epi-cardial and endocardial electrophysiology system. Euro-pace. 2015. 17.1282-1288.
13. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Снегур Р.Ю и др. Алгоритм топической диагностики правожелудочковых аритмий // Вестник аритмологии. 2006 №46.С.5-1.
14. Klein L., Shih H., Hackett K. et al. Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia in patients without structural heart disease // Circulation. 1992. 85, 1666.
15. Miles W.M. Idiopatic ventricular outflow tract tachycardias Where does it originate // J.Cardiovasc. Elecro-physiol. 2001:12:536.
16. Issa Z., Miller J., Zipes D. Clinical arrhythmology and electrophysiology. 2009.
17. Wilber D., Packer D., Stevenson W. Catheter ablation of cardiac arrhythmias. 2009.
18. Gerstenfeld E., Dixit S., Callans D. et al. Quantitative comparison of spontaneous and paced 12-lead electrocardiogram during right ventricular outflow tract tachycardia // J Am Coll Cardiol. 2003, 41, 2046.
УСТРАНЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ НАРУШЕНИИ РИТМА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АЛГОРИТМА «PACE MAP» ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ «АСТРОКАРД - КАРДИО ЭФИ 2»
А.Ш.Ревишвили, Е.А.Артюхина, А.Ю.Попов, В.А.Васин, А.А.Вдовиченко, И.В.Дроздов, И.В.Александров, А.Ю.Амирасланов
С целью исследования оценки возможностей электрофизиологической системы «Астрокард» электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и радиочастотная аблация (РЧА) были выполнены 5 женщинам с желудочковыми экстрасистолами (ЖЭС) из выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ). Все пациентки были симптоматичны, предъявляли жалобы на перебои в работе сердца, двое на учащенное ритмичное сердцебиение. По результатам суточного мониторирования по Холтеру отмечалась ЖЭС 3-4 градации по Lown. Отмечалась рефрактерность к антиаритмической терапии при использовании 2-4-х препаратов. У всех пациенток во время исследования отмечались мономорфные ЖЭС, у двух - пробежки желудочковой тахикардии, что не потребовало дополнительного введения препаратов для индукции аритмии. В ходе ЭФИ на одну часть монитора выводилась спонтанная ЖЭС, на другую - стимуляционная ЖЭС из зоны картирования. Электрод без прерывания стимуляции последова-
тельно смещался в подклапанной и надклапанной области ВОПЖ в пределах 2-3 мм. Стимуляционные ЖЭС автоматически регистрировалась, а алгоритм системы проводил идентификацию стимуляционной ЖЭС со спонтанной и выдавал процент совпадения в каждом стимуляционном комплексе в режиме реального времени. Удовлетворительным считалось совпадение более 96%. При положительном стимуляционном картировании и хороших активационных критериях (опережение на ЖЭС более 30 мс) выполнялась РЧА. Критерием эффективности считалась полная элиминация ЖЭС. Эффективная РЧА выполнена у 4 из 5 пациенток, что составило 80%. Область эффективных воздействий находилась в септальной и передне-септальной подклапанной области ВОПЖ - у 3 пациенток, в септальной надклапанной области - у 1 пациентки. В одном случае, зон ранней активации не выявлено, а совпадение при «pace map» картировании не превышало 70%. Локализация очага была определена как интрамиокардиальная, и радиочастотные воздействия не проводились. Таким образом, применение программного алгоритма стимуляционного картирования при использовании электрофизиологического комплекса «АСТРОКАРД-КАРДИО ЭФИ 2» позволяет, успешно картировать и эффективно устранять ЖЭС и гемодинамически стабильную ЖТ из ВОПЖ, минимизируя время интерпретации полученной информации и, соответственно, время процедуры РЧА.
MANAGEMENT OF VENTRICULAR ARRHYTHMIAS USING THE PACE MAP ALGORITHM OF THE ASTRO-
CARD CARDIO EFI 2 ELECTROPHYSIOLOGICAL SYSTEM
A.Sh. Revishvili, E.A. Artyukhina, A.Yu. Popov, V.A. Vasin, A.A. Vdovichenko, I.V. Drozdov, I.V. Aleksandrov, A.Yu. Amiraslanov
To assess potentialities of the Astrocard electrophysiological system, the electrophysiological study and radiofre-quency ablation (RFA) were performed in 5 female patients with ventricular premature contractions (VPC) originating from the right ventricular outflow tract (RVOT). All patients had symptomatic arrhythmia complaining irregular heartbeat; two patients reported palpitations. The 24 hour Holter monitoring showed VPC of Grade 3 4 by Lown. The arrhythmia was resistant to antiarrhythmic therapy with 2 4 medications. In the course of the study, monomorphic VPC were reported in all patients, runs of ventricular tachycardia in 2 patients; they did not require additional administration of medications for induction of the arrhythmia. In the course of electrophysiological study, spontaneous VPC were demonstrated on one part of the screen; the paced VPC in the mapping area were shown on the other part of the screen. Without interrupting the pacing process, the electrode was gradually relocated within sub-valvular and supra-valvular parts of RVOT by 2 3 mm. The paced VPC were recorded automatically; the algorithm of the system performed identification of the paced VPC versus spontaneous ones and provided the percentage of coincidence in each paced complex in the real time mode. The coincidence of >96% was considered acceptable. The radiofrequency ablation was performed if the results of stimulation mapping were positive and acceptable activation criteria (advancing of PVC >30 msec) were achieved. The completed elimination of PVC was the criterion of the positive effect of the procedure. The effective RFA was performed in 4 of 5 patients (80%). The area of effective applications was located in the septal and antero-septal sub-valvular areas of RVOT (3 patients) and the septal supra-valvular area (1 patient). In one case, no areas of early activation were revealed; the coincidence during the "pace map" mapping did not exceed 70%. The site location was considered intra-myocardial, therefore, no radiofrequency application was performed. Thus, application of the software algorithm of stimulation mapping using the electrophysiological complex ASTROCARD CARDIO EFI 2 permits one to perform the successful mapping and effectively eliminate VPC and hemodynamically stable VT originating from RVOT; it reduced the duration of evaluation of the information obtained and, therefore, duration of the RFA procedure.
