CC BY
87
ГИНЕКОЛОГИЯ
Особенности экстрагенитального статуса у женщин с пролапсом гениталий в сочетании с дисплазией соединительной ткани
И.Ю.Ильина1, В.О.Маликова2, Э.М.Джобава1, Ю.Э.Доброхотова1
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова,
кафедра акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета, Москва
(зав. кафедрой — проф. Ю.Э.Доброхотова);
2Медицинский центр «Евромед С», Москва
(главный врач — проф. С.И.Гамидов)
В статье представлены основные симптомы дисплазии соединительной ткани, а также таблица с диагностическими коэффициентами, позволяющая с большей долей вероятности поставить диагноз дисплазии соединительной ткани у женщин старшего возраста. Приведены данные встречаемости различной экстрагенитальной патологии у женщин с генитальным пролапсом в сочетании с патологией соединительной ткани. У гинекологических больных с дисплазией соединительной ткани в период после традиционных методов оперативного лечения генитального пролапса высок риск развития рецидива. Именно поэтому правильно поставленный диагноз может помочь в выборе оптимального метода лечения пролапса гениталий с учетом нарушенного метаболизма коллагена и тем самым уменьшить процент рецидива в послеоперационном периоде. Ключевые слова: пролапс гениталий, дисплазия соединительной ткани, экстрагенитальная патология, недержание мочи
Features of extragenital pathology in women with genital prolapse in conjunction with the connective tissue dysplasia
I.Yu.Ilyina1, V.O.Malikova2, E.M.Dzhobava1, Yu.E.Dobrokhotova1
1The Russian National Research Medical University named after N.I.Pirogov, Department of Obstetrics and Gynecology № 2 of Medical Faculty, Moscow (Head of the Department — Prof. Yu.E.Dobrokhotova); 2«Euromed C» Medical Center, Moscow (Chief Doctor — Prof. S.I.Gamidov)
The article presents the main symptoms of connective tissue dysplasia, as well as a table of diagnostic coefficients, allowing more likely to make a diagnosis of connective tissue dysplasia in older women. It also presents the data of occurrence of various extragenital pathology in women with genital prolapse in conjunction with the pathology of connective tissue. In gynecological patients with connective tissue dysplasia in the aftermath of the traditional methods of surgical treatment of genital prolapse these is a high risk of relapse. That is why the correct diagnosis can help in choosing the optimal treatment for genital prolapse in view of the disturbed metabolism of collagen and thereby reduce the percentage of recurrence in the postoperative period.
Key words: genital prolapse, connective tissue dysplasia, extragenital pathology, urinary incontinence
Распространенность дисплазии соединительной ют 53% [3, 4]. Однако, несмотря на высокую распро-ткани (ДСТ) среди населения достаточно вы- страненность, распознаваемость ДСТ не превышает сока [1, 2]. Среди больных с ДСТ женщины составля- 2,4% [2, 5].
Чем ярче проявления дисплазии на полиорганном
_ уровне, тем раньше, уже в молодом возрасте, возни-
Для корреспонденции: кает пролапс гениталий, более выраженно манифе-
Ильина Ирина Юрьевна, кандидат медицинских наук, доцент ^у^ сложнее поАЦается хирургической К°рреК-
кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ции, что обусловливает высокую частоту рецидивов
Российского национального исследовательского медицинского г. ¿■1 ____________ „„., „с„„„ ___________ .. _______ „„„____
университета им. Н.И.Пирогова [4, 6] Поэтому при сборе анамн^а и осмотре важНо
Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 выявить степень проявления дисплазии соединитель-
Телефон: (495) 237-4033 ной ткани.
E-mail: [email protected] Выделяют следующие критерии степени выражен-
Статья поступила 15.02.2012 г., принята к печати 17.04.2012 г. ности ДСТ [2].
И.Ю.Ильина и др. / Вестник РГМУ, 2012, №3, с. 25-28
Малые признаки (по 1 баллу):
1) астенический тип телосложения или недостаточная масса тела;
2) отсутствие стрий на коже передней брюшной стенки у женщин, имевших в анамнезе роды;
3) нарушение рефракции в возрасте до 40 лет;
4) мышечная гипотония и низкие показатели ма-нометрии;
5) уплощение свода стопы;
6) склонность к легкому образованию синяков, повышенная кровоточивость тканей;
7) кровотечение в послеродовом периоде;
8) вегетососудистые дисфункции;
9) нарушение сердечного ритма и проводимости.
Большие признаки (по 2 балла):
1) сколиоз, кифоз, кифосколиоз;
2) плоскостопие II-III степени;
3) эластоз кожи;
4) гиперподвижность суставов, склонность к вывихам, растяжениям связочного аппарата суставов;
5) склонность к аллергическим реакциям и простудным заболеваниям; тонзилэктомия;
6) варикозная болезнь, геморрой;
7) дискинезия желчевыводящих путей;
8) нарушение эвакуационной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
9) угроза преждевременных родов на 32-35-й неделях беременности, преждевременные роды;
10) быстрые и стремительные роды в анамнезе с или без гипотонического кровотечения в третьем периоде родов;
11) пролапс гениталий и грыжи у родственников первой линии.
Тяжелые проявления и состояния, приведшие к хирургическим вмешательствам или имеющие показания к ним, а также изменения анатомических взаимоотношений, приведшие к нарушению функций органов (по 3 балла):
1) грыжи ;
2) спланхноптоз;
3) варикозная болезнь и геморрой (оперативное лечение), хроническая венозная недостаточность с трофическими нарушениями;
4) привычные вывихи суставов или вывихи более двух суставов;
5) нарушения моторной функции ЖКТ, подтвержденные лабораторными методами исследования;
6) дивертикулы, долихосигма;
7) поливалентная аллергия, тяжелые анафилактические реакции.
По сумме баллов определяют степень выраженности ДСТ: 1-9 баллов — легкая степень тяжести (ма-ловыраженная); 10-16 баллов — средняя степень тяжести (умеренно выраженная); 17 баллов и выше — тяжелая степень (выраженная) [2, 4].
В среднем и пожилом возрастах особенно трудно дифференцировать инволюционные изменения
и проявления дисплазии соединительной ткани. По данным литературных источников, частота выявления ДСТ у лиц среднего и пожилого возраста меньше по сравнению с подростками и молодыми лицами. По-видимому, это связано не только со схожестью фено-типических проявлений дисплазии соединительной ткани и инволюционных процессов, но и с более высокой летальностью лиц с ДСТ [6].
С целью облегчить диагностику дисплазии соединительной ткани у пациентов среднего и пожилого возраста были созданы диагностические таблицы [6]. Для принятия решения о наличии ДСТ у лиц старшего возраста сумма баллов при сложении диагностического коэффициента (табл. 1) должна достичь 17 — минимального диагностического порога. Достижение данного порога с 95%-й вероятностью свидетельствует о наличии у пациента патологии соединительной ткани.
Таблица 1. Диагностические коэффициенты и коэффициенты информативности признаков дисплазии соединительной ткани у лиц среднего и пожилого возраста (по Г.И.Нечаевой, И.А.Викторовой, 2007)
Признак Диагностический коэффициент Коэффициент информативности
Сколиоз позвоночника с юности 13,53 2,46
Индекс Варги* < 1,7 5,83 1,54
Сколиоз шейно-грудного отдела 4,71 1,49
Плоскостопие с юности 1,8 1,22
Пролапс митрального клапана 9,24 1,16
Гипермобильность суставов 7,87 0,98
Миопия 5,74 0,8
Астеническая грудная клетка 5,95 0,74
Нефроптоз 4,49 0,28
Вентральные грыжи 1,99 0,16
Варикозное расширение вен нижних конечностей и.т.д. 1,48 0,07
* индекс Варги = масса тела, г / рост, см2 — возраст / 100
Целью исследования было выявление особенностей течения экстрагенитальной патологии у гинекологических больных с дисплазией соединительной ткани.
Пациенты и методы
Нами были обследованы 46 пациенток с гени-тальным пролапсом разной степени выраженности. У 13 (28,26%) больных были выявлены признаки дисплазии соединительной ткани (1-я группа), у 33 (71,74%) женщин патологии соединительной ткани не отмечено (2-я группа).
Возраст обследуемых больных в 1-й группе составил от 36 до 77 лет (средний возраст — 54,9 + 1,05 года), во 2-й группе — от 45 до 74 лет (средний возраст — 57,6 + 1,3 года).
Особенности экстрагенитального статуса у женщин с пролапсом гениталий в сочетании с дисплазией соединительной ткани
При выявлении признаков дисплазии соединительной ткани мы использовали вышеприведенную бальную шкалу, определяющую критерии диагностики патологии соединительной ткани [2]. Выраженность дисплазии соединительной ткани в 1-й группе пациенток была умеренной и составила от 10 до 16 баллов (в среднем — 12,4 балла).
Результаты исследования и их обсуждение
При изучении данных анамнеза у больных выявили наличие экстрагенитальной патологии (табл. 2), в том числе заболевания, свидетельствующие о системной недостаточности соединительной ткани (варикозная болезнь, кифосколиоз, грыжи различной локализации), заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания легочной системы, приводящие к повышению внутри-брюшного давления и тем самым способствующие появлению и/или прогрессированию пролапса гениталий.
Согласно данным, представленных в табл. 2, встречаемость заболеваний различных систем при дисплазии соединительной ткани значительно выше, чем у женщин без признаков патологии соединительной ткани. Например, патология органов дыхания отмечена в 1,7 раза чаще у больных 1-й группы, что соответствует данным литературных источников. Известно, что недифференцированные формы диспла-зии соединительной ткани приводят к существенным морфологическим и функциональным изменениям органов дыхания, что проявляется нарушением строения бронхиального дерева, слабостью и разруше-
нием эластического каркаса легких, снижением дренажной функции бронхов [6].
Частота встречаемости заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов с дисплазией соединительной ткани в 3,2 раза выше, чем в общей популяции. Патология в данной группе в основном представлена артериальной гипертензией, ишемиче-ской болезнью сердца, пролапсом митрального клапана. Развитие этих заболеваний может быть связано с нарушением липидного обмена, характерного для малых форм дисплазии соединительной ткани, нарушением ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и непосредственно патологией клапанного аппарата.
Данные литературных источников [5, 6] свидетельствуют о высокой частоте встречаемости заболеваний желудочно-кишечного тракта у больных с патологией соединительной ткани, что подтверждают наши результаты. В 1-й группе данную патологию диагностировали в 1,5 раза чаще, чем у женщин без генитального пролапса. Аналогично патологии мо-чевыделительной системы и обменно-эндокринных нарушений, по нашим данным, отмечены у женщин 1-й группы в 2,5 и 1,5 раза чаще соответственно.
И, конечно, самые часто встречающиеся проявления недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани — это грыжи различной локализации и варикозное расширение вен (органов малого таза, нижних конечностей, геморроидальных узлов). При сравнении с группой женщин без признаков патологии соединительной ткани частота данных заболеваний у женщин 1-й группы больше в 7,6 и 3 раза соответственно.
Принципиальных отличий во встречаемости гинекологической патологии в разных группах выявлено не было (табл. 3).
Таблица 3. Встречаемость различной гинекологиче-
ской патологии у женщин с дисплазией соедини-
тельной ткани и без нее
Нозология 1-я группа n = 13 2-я группа n = 33
Миома матки 4 (30,8%) 9 (27,3%)
Эндометриоз 1 (7,7%) 1 (3,0%)
Эктопия шейки матки 6 (46,2%) 14 (42,4%)
Хронический воспалительный процесс органов малого таза 3 (23,1%) 4 (12,1%)
Полип эндометрия, гиперплазия эндометрия в анамнезе 2 (15,4%) 5 (15,2%)
При гинекологическом осмотре степень выраженности генитального пролапса оценивали согласно классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). В 1-й группе пролапс гениталий II степени отмечен в 2 (15,4%) случаях, III степени — в 11 (84,6%) случаях, IV степени — не наблюдали. Во 2-й группе распределение встречаемости генитального пролапса различной степени выраженности было следующим: генитальный пролапс II степени наблюдали у 4 (12,1%) пациенток, III степени — у 25 (75,8%), IV степени — у 4 (12,1%) пациенток (рис. 1).
Таблица 2. Характер экстрагенитальных заболеваний у обследуемых женщин с пролапсом гениталий
Экстрагенитальная патология 1-я группа (с ДСТ) n = 13 2-я группа (без ДСТ) n = 33
Органы дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма, пневмосклероз) 2 (15,4%) 3 (9,1%)
Сердечно-сосудистая система (гипертоническая болезнь, ИБС, пролапс митрального клапана) 5 (38,5%) 4 (12,1%)
Желудочно-кишечный тракт (хронический гастрит, хронический колит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, желчнокаменная болезнь) 6 (46,2%) 10 (30,3%)
Мочевыводящая система (хронический пиелонефрит, хронический цистит) 1 (7,7%) 1 (3,0%)
Обменно-эндокринные нарушения (сахарный диабет 2 типа, узловой зоб, ожирение) 4 (30,8%) 7 (21,2%)
Заболевания опорно-двигательного аппарата (кифосколиоз, остеохондроз, плоскостопие) 2 (15,4%) 1 (3,0%)
Общий птоз, включая грыжи любой локализации (пупочная, бедренная, паховая) 3 (23,1%) 1 (3,0%)
Варикозное расширение вен малого таза, вен нижних конечностей, расширенные геморроидальные вены 6 (46,2%) 5 (15,2%)
И.Ю.Ильина и др. / Вестник РГМУ, 2012, №3, с. 25-28
Рис. 1. Встречаемость генитального пролапса разной степени выраженности у женщин с дисплазией соединительной ткани и без нее
из них стрессовое недержание мочи — у 3 (30,0%), императивное недержание мочи — у 5 (50,0%), смешанный тип недержания мочи — у 1 (10,0%), затруднение при мочеиспускании — у 1 (10,0%) пациентки.
Встречаемость различных видов нарушения мочеиспускания в двух группах практически одинакова. Исключение составляет затруднение при мочеиспускании, которое не встречается у женщин с дисплазией соединительной ткани. Это связано с наличием у женщин 2-й группы IV степени выраженности гени-тального пролапса.
Таким образом, процент встречаемости генитального пролапса II и III степени выраженности у женщин с дисплазией соединительной ткани и без нее практически одинаковый. Интересно то, что, несмотря на морфологические изменения соединительной ткани при дисплазии, IV степень генитального пролапса у женщин 1-й группы не наблюдали. В то время как в группе без патологии со стороны соединительной ткани IV степень выраженности генитального пролапса была выявлена. Данный факт можно объяснить тем, что у женщин при отсутствии патологии соединительной ткани пролапс гениталий развивается при длительном воздействии повреждающих факторов. Они могут способствовать развитию различной степени выраженности генитального пролапса (патологические роды, длительное повышение внутри-брюшного давления, гипоэстрогенные состояния и т.д.), что выявляют при тщательном сборе анамнеза в 80% случаев. А у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани пролапс гениталий начинается в более раннем периоде, имеет продолжительное течение, однако при отсутствии провоцирующих факторов и при наличии метаболической коррекции патологии синтеза коллагена дальше может не прогрессировать [4, 7].
Среди пациенток с генитальным пролапсом выявлен высокий процент встречаемости различных видов недержания мочи (рис. 2). В 1-й группе женщин нарушения при мочеиспускании испытывали 7 (53,9%) пациенток, из них стрессовое недержание мочи наблюдали в 2 (28,6%) случаях, императивное недержание мочи — в 4 (57,1%), смешанный тип недержания мочи — в 1 (14,3%) случае, затрудненное мочеиспускание не наблюдали. Во 2-й группе женщин нарушения мочеиспускания были выявлены у 10 (30,3%) пациенток,
1-я группа 2-я группа
Рис. 2. Распределение больных с различными видами нарушения мочеиспускания в группах женщин с дисплазией соединительной ткани и без нее.
Заключение
Таким образом, у пациенток при наличии гениталь-ного пролапса важно выяснить, связана ли данная патология с дисплазией соединительной ткани или это результат инволюционных изменений в организме. При наличии патологии соединительной ткани высок риск развития рецидива в период после традиционных методов оперативного лечения генитального пролапса. Эти пациентки также входят в группу риска по развитию различной экстрагенитальной патологии, что может повышать риск послеоперационных осложнений. Следовательно, правильно поставленный диагноз может помочь в выборе оптимального метода лечения пролапса гениталий с учетом нарушенного метаболизма коллагена и тем самым уменьшить процент рецидива в послеоперационном периоде.
Литература
1. Пильх А.Д. Состояние сердца и органов брюшной полости у детей с дисплазией соединительной ткани (клинико-эхографические исследования): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1989. 23 с.
2. Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев С.В., Петрова В.Д. Дисплазия соединительной как одна из возможных причин недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий // Урология. 2001. №2. С.25-30.
3. Викторова И.А. Клинико-биохимическая диагностика дисплазий соединительной ткани: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Омск, 1993. 24 с.
4. Жданова М.С. Пролапс гениталий у женщин с дисплазией соединительной ткани, тактика ведения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2009. 25 с.
5. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии. СПб., 2000. С.25-50.
6. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2009. С.11-70.
7. Ильина И.Ю. Оптимизация хирургической коррекции генитального пролапса: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2004. 26 с.
Информация об авторах:
Маликова Виктория Олеговна, врач акушер-гинеколог Медицинского центра «Евромед С»
Адрес: 109649, Москва, Перервинский б-р, 21, корп. 1 Телефон: (495) 654-6661
Джобава Элисо Мурмановна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова
Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1
Телефон: (495) 237-4033
Доброхотова Юлия Эдуардовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Телефон: (495) 237-4033
