CC BY
40
ОСОБЕННОСТИ ЭКСТЕРОЦЕПТИВНЫХ РЕФЛЕКТОРНЫХ ОТВЕТОВ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ БОЛИ И ГОЛОВНЫХ БОЛЯХ НАПРЯЖЕНИЯ
А.В.Гнездилов, А.В.Сыровегин, О.И.Загорулько, Л.А.Медведева Российский научный центр хирургии РАМН, г. Москва
Экстероцептивные рефлекторные ЭМГ-реакции, регистрируемые в различных произвольно напряженных мышцах, широко использовались при изучении экспериментальных, фасциальных, вертеброгенных и головных болей (Schoenen J. et al.,1987; Гнездилов и др.,1996; Bendtsen et al.,1996). Вероятно, эффект торможения периодов экстероцептивного подавления ЭМГ жевательных мышц при периоральной стимуляции (Schoenen J. et al.,1991; Данилов А.Б. и др., 1995) наиболее информативно отражает интенсивность головных болей напряжения (ГБН). Однако, есть работы, в которых отрицалась эффективность контроля ГБН с применением экстероцептивных ЭМГ-реакций жевательных мышц (Bendtsen L. Et al., 1996). В тоже время, многими работами показано, что величина периода экстероцептивного торможения в ЭМГ жевательных мышц становится существенно сниженной при кратковременной экспериментальной боли, в частности, при инъекции в мышцы разведенного капсаицина или соляного раствора.
Этиология и механизмы ГБН продолжают остаться не ясными. Симптоматика ГБН, зачастую, сопровождается цервикальными расстройствами. Мы попытались исследовать возможную взаимосвязь этих головных болей с экстероцептивными ЭМГ-реакциями m.trapezius при стимуляции затылочных нервов, предполагая, что ранние рефлекторные ЭМГ-разряды формируются с участием цервикально-краниальных нервных образований.
Первоначально были проведены исследования эффекта кратковременной боли на экстероцептивные ЭМГ-реакции m.trapezius, вызванные ноцицептивной стимуляцией вертекса, у здоровых лиц и у пациентов с ГБН. Для исследования были подобраны больные, жалующиеся на головные боли и болезненные ощущения в ростральной части трапециевидной мышцы. Мануальную акупрессуру для них проводили с терапевтическими целями обезболивания. Кратковременная боль возникала при акупрессуре разных активных точек, расположенных на голове и m.trapezius.
Регистрацию рефлекторных ответов осуществляли до, во время и после надавливания на активные точки трапециевидной мышцы, лобной, затылочной и височно-мастоидальной области головы. Исследования были проведены на контрольной группе и на пациентах с головной болью, которая, по данным клинического обследования, могла быть отнесена и к ГБН.
До проведения акупрессуры, у здоровых людей и у пациентов с ГБН, был зарегистрирован примерно одинаковый паттерн рефлекторных ЭМГ реакций m.trapezius при ноцицептивной стимуляции вертекса, характеризующийся периодами повышенной ЭМГ-разрядности и торможения (Рис.1).
До начала акупрессуры величины периодов В1, Т1 и В2 относительно фоновой ЭМГ (до отметки стимуляции) у пациентов были на 10-25% больше, чем у здоровых лиц. Во время краниальной акупрессуры височно-мастоидальной области (более болезненной, чем ноцицептивная стимуляция вертекса), ЭМГ-реакции m.trapezius подавлялись более чем в 2 раза у всех обследуемых. Акупрессура активных точек других областей головы и даже m.trapezius существенно не изменяла показатели экстероцептивных ответов, зарегистрированных до акупрессуры. Через 10-15 минут после завершения акупрессуры, величины периодов повышенной ЭМГ разрядности и торможения у
пациентов увеличивались почти вдвое, тогда как у здоровых людей эти величины достигали только исходного уровня.
Таким образом, непосредственный эффект мануальной акупрессуры рефлекторных точек лишь височно-мастоидальной области, приводил к временному торможению всех компонентов экстероцептивных ЭМГ- реакций m.trapezius как у пациентов, так и у контрольной группы. Эффект последействия акупрессуры был заметен только у больных, который выражался в формировании более отчетливого паттерна ЭМГ-реакций m.trapezius.
1 2
мкВ мкВ
B1(R2)
М
100
100т
B1(R2)
100 150
Время, мс
100 150
Время, мс
Рис.1. Усредненные по модулю рефлекторные ЭМГ-ответы m.trapezius sin.
при стимуляции вертекса (22 мА), во время 3-4 минуты мануальной акупрессуры различных активных точек у пациента с ГБ (1) и у здорового человека (2). Записи до начала акупрессуры (А), во время 3-4 минуты мануального воздействия на активные точки m.trapezius sin. (Б), окципитальную (В), фронтальную (Г) и височно-мастоидальную (Д)
области головы
Нами были проведены более обширные исследования особенностей экстероцептивных ЭМГ-реакций m.trapezius у пациентов с головными болями, которые одинаково успешно могли быть отнесены к ГБН, так и к цервикально-краниальным головным болям. У 31 такого пациента были сделаны записи рефлекторных ЭМГ-реакций m.trapezius при ноцицептивной ипсилатеральной стимуляции малого затылочного нерва.
Соответственно, особенностям ранних рефлекторных ЭМГ-ответов (R1 и R2) на стимуляцию затылочных нервов, эти 31 пациент были распределены на 3 группы. Правда у всех пациентов с головными болями тормозные и возбуждающие периоды в ЭМГ активности (Т1) и (В2) были слабо выражены, по сравнению с контролем. Если у здоровых людей величины периодов торможения и возбуждения по отношению к престимульной ЭМГ составляли (-50±25% и
+60±32%), соответственно, то у всех исследованных пациентов эти величины были, соответственно, (- 25±15% и +35±20%).
У большинства пациентов 1-ой группы (21 человек) ранние компоненты и И2 рефлекторных ЭМГ-реакций были грубо подавлены (амплитуда не превышала 40 мкВ). Более того, иногда, какой-либо из этих ранних ответов, вообще не проявлялся. У остальных пациентов (2-ая группа, 6 человек) ранние рефлекторные Р?1 и 142 -ответы были относительно высокой амплитуды (по сравнению с 1-ой группой) и дополнительно мог выявляться КЗ потенциал. У оставшихся 4-х пациентов (3-я группа) паттерны экстероцептивных ответов не были характерных для какой-либо из 2-х первых групп. Рис.2 иллюстрирует индивидуальные записи 3-х разных пациентов из указанных групп.
м
80 120 Время, мс
Рис.2. Обычно усредненные ипсилатеральные рефлекторные ЭМГ-ответы m.trapezius при ноцицептивной стимуляции n.occipitalis minor у 3-х разных пациентов с головными болями, представляющих первую группу (1),
вторую группу (2) и смешанную группу (3)
Нами предполагалось, что повышенный тонус m.trapezius, характерный для пациентов с ГБН, будет сопровождаться и увеличенными экстероцептивными рефлекторными ответами этой мышцы. В априоре, думалось, что у пациентов второй группы с повышенными экстероцептивными реакциями должна регистрироваться повышенная тоническая ЭМГ m.trapezius. Но такой связи выявить не удалось. Наоборот, у некоторых пациентов, у которых наблюдалась повышенная тоническая ЭМГ-активность покоя, экстероцептивные рефлекторные ЭМГ-реакции были значимо менее выражены, чем у других пациентов, у которых тоническая ЭМГ-активность в покое практически не выявлялась (Рис.3).
Поскольку рефлекторные ЭМГ-ответы, главным образом, характеризовали ЭМГ-активность ростральной части m.trapezius и иннервацию, поступающую по двигательным волокнам п.accessories, логично предположить, что факт снижения этих ответов, сопровождающийся повышением тонической активности m.trapezius в покое и головными болями, может быть связан с гипервозбудимостью ноцицептивных элементов спинного мозга и, соответственно, усиленной спиномозговой иннервацией, поступающей к мышце.
В целом, можно предположить, что возникновение ГБН может быть первоначально обусловлено развитием патологической гипервозбудимости в ноцицептивной системе любого краниального нерва. Однако, в случаях неправильного диагноза и лечения источника поражения, развитие локальной гипервозбудимости ноцицептивных нейронов цервикально-краниальных ядер
постепенно будет трансформироваться в развитие патологической алгической системы (Крыжановский Г. и др., 2003 г.) с последующим исчезновением первоначального источника ноцицептивной гипервозбудимости. В таких случаях показатели ГБН, могут являться вторичными и определяться структурами ЦНС, вовлекаемыми в «патологическое кольцо» повышенной ноцицептивной информации.
А Б
мкВ мкВ
Рис.3. Записи тонической ЭМГ m.trapezius в покое (1) и ипсилатеральных экстероцептивных ответов (2) у двух пациентов (А и Б) с головными болями, клинически диагностицируемые как ГБН. М - момент стимуляции
ЛИТЕРАТУРА
1. Сыровегин A.B., Кукушкин М.Л., Гнездилов A.B., О.И.Загорулько, Л.А.Медведева. Рефлекторные ЭМГ-ответы трапецевидной мышцы, вызванные электрической стимуляцией затылочных нервов// ж.Боль - 2004. - №3. - с.12-16.
2. Гнездилов A.B., Сыровегин А.В.,Загорулько О.И., Медведева Л.А., Чусов A.B. Влияние краниальной мануальной акупрессуры на экстероцептивные рефлекторные ЭМГ-реакции m.trapezius// Материалы конференции по мануальной терапии,- Санкт-Петербург, сентябрь 2002 г.- С.14-17.
3. Гнездилов A.B., Сыровегин A.B., Кукушкин М.Л. и др. Ноцицептивные рефлекторные реакции мышц верхних конечностей у человека// Бюлл.экспер.биол. и мед. - 1998. - Т. 126. - №9 - С.278-282.
4. Гнездилов A.B., Сыровегин A.B., Загорулько О.И., Цибуляк В.И. Измерение и контроль боли: фундаментальные и прикладные аспекты//Вест. Рос. Акад. мед. наук. -Москва, медицина. - 2002. - T.7. - С.9-19.
5. Гнездилов A.B., Сыровегин A.B., Загорулько О.И., Овечкин A.M. Техника электронейромиографической диагностики в современной клинике// Изд-во «Наука», Москва. - 2003. - 311 стр.
6. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия, физиология, клиника// ИПЦ «ВАЗАР-ФЕРРО», Москва. - 1997.
7. Сыровегин A.B., Кукушкин М.Л., Гнездилов A.B., A.M.Овечкин, Ли T.C. Рефлекторные ЭМГ-ответы у людей при болевом гетеросегментарном раздражении// Бюлл.экспер.биол. и мед. - 2000. - Т. 130. - №11 - С.531-535.
8. Berardelli A., Hallett М., Rothwell J.С. et al. Single-joint rapid arm movements in normal subjects and in patients with motor disorders// Brain. - 1996. - V.119. - P.661-674.
9. Burne J.A., Lippold O.C.J. Reflex inhibition following electrical stimulation over muscle tendons in man// Brain. - 1996. - V.119. - P.1107-1114.
10. Caccia M.R.,McComas A.J., Upton A.R.M., Blogg T. Cutaneous reflexes in small muscles of the hand// J.Neurol.Neurosurg.Psychiat. - 1973. - V.36. - P.960-977.
11. Cherington M. Accessory nerve// Arch.neurol. - 1968. - V.18. - P.708-709.
12. Day B.L., Riescher H., Struppler A., Rothwell J.C., Marsden C.D. Changes in the response to magnetic and electrical stimulation of the motor cortex following muscle stretch in man// J.Physiol.(Lond.). - 1991. - V.433. - P.41-57.
13. DeLisa J.A., Mackenzie K., Baran E.M. Manual of Nerve Conduction Velocity and Somatosensory Evoked Potentials. // Second Edition Raven Press - New Yok - 1987.
14. Deuschl G., Lucking C.H. Physiology and clinical applications of hand muscle reflexes. (Review)// Electroencephalogr. Clin. Neurolphysiol. - 1990. - Suppl.41. - P.84-101.
15. Deuschl G., Michels R., Berardlli A., Schenck E., Inghilleri M., Lucking C.H. Effects of electric and magnetic transcranial stimulation on long latency reflexes// Exp.Brain Res. -1991.-V.83.-P.403-410.
16. Fuhr P., Zeffiro Т., Hallett M. Cutaneous reflexes in Parkison's disease// Muscle Nerve. - 1992. - V.15. - P.733-739.
17. Garnett R., Stephens J.A. The reflex responses of single motor units in human first dorsal interosseus muscle following cutaneous afferent stimulation// J.Physiol.(Lond.). - 1980. -V.303. -P.351-364.
18. Godaux E., Desmendt J.E. Exteroceptive suppression and motor control of the masseter and temporalis muscles in normal man // Brain Res. - 1975. - V.85. -P.447-458.
19. Hansen P.O., Svensson P., Arendt-Nielsen L., Jensen T.S. Exteroceptive suppression of masseter muscle: assessment of two methods for quantitating suppression periods// Acta neurol.scand. - 1998. - V.97 - P.204-213.
20. Hansen P.O., Svensson P., Arendt-Nielsen L., Jensen T.S. Relation between perceived stimulus intensity and exteroceptive reflex responses in the human masseter muscles // Clinical Neurophysiol. - 1999. -V.110. - P. 1290-1296.
21. Hallett M., Berardelli A., Delwaide P., Freund H.-J., Kimura J., Lucking C., Rothwell J.C., Yanagisawa N. Central EMG and tests of motor control. Report of an IFCN committee// Electroencephalogphy a clinical neurophysiol. - 1994. - V.90. - P.404-432
22. Jenner J.R., Stephens J.A. Cutaneous reflex responses and their central nervous pathways studied in man// J.Physiol. - 1982. - V.333. - P.405-410.
КЛИНИКО-МРТ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ СОМАТОГЕННЫХ ПРОЗОПАЛГИЯХ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ОТЕКОМ ЛИЦА
* J1.Г. Турбина, ** Д.В. Буренчев,* В.И.Пьянзин, * А.В.Турбин, * О.М.Штанг
* Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
"Городская клиническая больница №20, г.Москва
Соматогенные прозопалгии - хронические болевые синдромы лица, в патогенезе которых основное значение имеет формирование мышечных триггерных точек в жевательных мышцах. У части больных лицевые боли сопровождаются отечностью мягких тканей, преимущественно в околоушно-жевательной области. Считается, что причиной отечности являются регионарные вегетативно-сосудистые расстройства, обусловленные болью [1] Вместе с тем известно, что при определенных вариантах строения височно-нижнечелюстного сустава и особого расположения верхнего брюшка латеральной крыловидной мышцы, патологические изменения периартикулярных тканей и уплотнение латеральных и медиальных крыловидных мышц может создавать механическое препятствие оттоку венозной крови от структур лица и тем самим способствовать отечности мягких тканей.
