CC BY
313
УДК 616.857-036.12-08
д.б. Мирошниченко1, а.п. рачин1, д.е. мохов2
Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии МЗ РФ, 121099, г. Москва, ул. Новый Арбат, д. 32
2Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова МЗ РФ, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41
Остеопатический алгоритм лечения хронической головной боли напряжения
Мирошниченко Дмитрий Борисович — научный сотрудник отделения неврологии, тел. +7-911-916-85-30, e-mail: [email protected] рачин Андрей Петрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом эволюционной неврологии и нейрофизиологии, тел. (499) 277-01-04, e-mail: [email protected]
Мохов Дмитрий Евгеньевич — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой остеопатии, тел. +7-921-961-32-15, e-mail: [email protected]
Представлены результаты клинико-функциональной оценки эффективности остеопатии у больных хронической головной болью напряжения (ХГБН). Результаты остеопатического лечения 108 больных ХГБН показали патогенетическое действие на динамику клинических признаков цефалгии, а также полисинаптическую рефлекторную возбудимость ствола мозга. Остеопатия может являться адекватным методом выбора для лечения ХГБН.
Ключевые слова: хроническая головная боль напряжения, остеопатия, мигательный рефлекс, полисинаптиче-ская рефлекторная активность ствола мозга, соматическая дисфункция.
D.B. MIRoSHNICHENKo1, A.P. RACHIN1, D.E. MoKHoV2
1Russian Research Center of Medical Rehabilitation and Health Resort Studies, 32 Noviy Arbat Str., Moscow, Russian Federation, 121099
2North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, 41 Kirochnaya Str., Saint-Petersburg, Russian Federation, 191015
Osteopathic algorithm of treatment for chronic tension headaches
Miroshnichenko D.B. — Researcher of the Department of Neurology, tel. +7-911-916-85-30, e-mail: [email protected] rachin A.P. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Neurology, tel. (499) 277-01-04, e-mail: [email protected] Mokhov D.E. — D. Med. Sc., Head of the Department of Osteopathy, tel. +7-921-961-32-15, e-mail: [email protected]
The research presents the results of the clinical functional evaluation of osteopathic treatment in patients with chronic tension headaches. The results of osteopathy therapy of 108 patients with tension headaches revealed pathogenetic impact on the dynamic clinical signs of cephalgia as well as brainstem polysynaptic reflex excitability. Osteopathy could be an adequate technique for chronic tension headaches treatment.
Key words: chronic tension headaches, osteopathy, blink reflex, brainstem polysynaptic reflex activity, somatic dysfunction.
Среди многообразия различных типов головной боли (ГБ) ведущее место (более 80%) принадлежит головной боли напряжения (ГБН), частота которой в общей популяции составляет от 32 до 64% [1-3]. В настоящее время достоверно установлено, что для больных с ГБН и, в частности, для ее хронического
варианта, характерна актуальная недостаточность нисходящего тормозного контроля со стороны су-прасегментарных структур цНс на сегментарные и релейные интернейроны, которые ответственны за проведение ноцицептивных сенсорных потоков с зоны периферического ноцицептивного поля [4].
Лечение ХГБН представляет собой достаточно сложную задачу. Это обусловлено, прежде всего, необходимостью тщательного учета множества механизмов развития патологического процесса при различных вариантах ГБН, а также дополнительных факторов, ведущих к возникновению смешанной Гб. В последние годы повысился интерес к использованию нелекарственных методов лечения различных вариантов ГБН [5, 6].
Цель исследования — клинико-функциональ-ная оценка влияние остеопатии на динамику клинических параметров цефалгии и психологического статуса, а также полисинаптическую рефлекторную возбудимость ствола мозга больных ХГБН.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 108 больных с ХГБН в возрасте от 22 до 50 лет (в среднем 38,4±0,64 года). Среди них 68 женщины и 40 мужчин. Клинический раздел исследования включал стандартный неврологический, нейроортопедический и остеопа-тический осмотр.
Для изучения эффективности разработанных принципов и методов лечения больные хронической ГБН (ХГБН) были случайным образом разделены на основную группу и группы сравнения. В первую (основную) группу вошли 60 больных ХГБН (39 женщин и 21 мужчина) в возрасте от 25 до 55 лет (в среднем 41,3±1,6 года). Протокол остео-патического лечения ХГБН включал: восстановление подвижности крестца в крестцово-подвздош-ных суставах, L5-Sl; устранение соматических дисфункций тазовой, грудобрюшной диафрагмы, верхней грудной апертуры; устранение соматические дисфункции поясничного, грудного, шейного отделов позвоночника (особенно краниоцервикаль-ного перехода), уравновешивание глубоких фасций шеи, а также восстановление свободной кинетики ключиц и первых ребер; устранение кинетических дисфункций сфенобазилярного синхондроза, коррекция швов костей основания черепа; работа на твердой мозговой оболочке (ТМО); уравновешивание мембран черепа; ингибирование верхнего и нижнего шейных симпатических ганглиев; остеопа-тическая коррекция соматических дисфункций внутренних органов; дренаж венозных синусов; техники на четвертом желудочке [7-13].
Количество проводимых сеансов определялось динамикой клинико-неврологического статуса и составляло в среднем 4-8 процедур на курс, с частотой 1-2 раза в неделю.
Вторую группу (сравнения) составили 48 больных ХГБН, среди них 29 женщин и 19 мужчин, в возрасте от 26 до 53 лет (в среднем 42,1±1,2 года). Лечение включало стандартную терапию ХГБН классическим антидепрессантом амитриптилином в индивидуальной дозе от 50 до 100 мг/сут. Наряду с медикаментозной терапией все больные данной группы получали 6-8 сеансов мануальной терапии, которые включали: постизометрическую релаксацию, ингибицию миофасциальных, связочных и периостальных триггерных точек перикраниальной зоны, а также суставную мобилизацию позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника.
В группу контроля вошли 22 здоровых добровольца (15 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 22 до 50 лет (в среднем 34,8±0,3 года), не страдающих, в том числе, синдромом хронической боли, клиниче-
ски значимыми эмоционально-аффективными, личностными и вегетативными расстройствами.
Все больные с ХГБН обследовались не менее 3-х раз. Первое клинико-функциональное обследование проводилось в течение первых дней от начала наблюдения, второе — не ранее, чем через месяц после начала наблюдения и проведения терапии, третье — в период от 2 до 3 месяцев от начала наблюдения.
Интенсивность ГБ (ИГБ) оценивалась по визуально-аналоговой шкале, которая включала 10 градаций (баллов) [14]. Распространенность болевых ощущений (РБО) определялась по степеням с учетом региона боли: 0 степень — нет боли; 1 степень — боль в области головы; 2 степень — распространение боли на смежные анатомические отделы; 3 степень — генерализация боли на отдаленные отделы. Длительность ГБ (ДГБ) определялась в часах как средняя величина за определенный период наблюдения (текущие сутки). Длительность этого периода при ретроспективной оценке ДГБ в анамнезе обычно составляла один месяц. Частота ГБ (ЧГБ) оценивалась как количество дней с ГБ за период наблюдения (обычно за месяц). Для удобства сравнительного анализа и графического представления результатов он рассчитывался в % по следующей формуле: ЧГБ (в %) = (количество дней с ГБ/пери-од наблюдения) х 100%.
Протокол остеопатического осмотра проводился согласно общепринятых методических рекомендаций [15, 16].
Электронейрофизиологическое исследова-
ние мигательного рефлекса (МР) проводилось на 2-х канальном компьютерном электромиографе «Нейро-ЭМГ» (Нейрософт, Россия). Анализировали следующие показатели МР: порог вызывания R1-R3 компонентов мигательного рефлекса, а также его длительность и максимальную амплитуду [17].
Для выявления аффективных расстройств и особенностей личностного реагирования в работе использовался Миннесотский многопрофильный личностный тест (MMPI) [18]. Для количественной оценки в баллах уровня реактивной и личностной тревожности — тест Спилбергера. Тест Бека применялся для количественной оценки в баллах уровня депрессивной реакции.
При необходимости с диагностической целью назначались рентгенография различных отделов позвоночника, черепа, компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга и позвоночника, электроэнцефалография, реоэнцефа-лография, УЗИ сосудов головного мозга, а также другие необходимые методы исследования.
Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием программ MS Excel 2003 (Microsoft).
Результаты исследования
Больные ХГБН предъявляли жалобы на симметричные, стягивающие, ноющие, не пульсирующие ГБ, умеренной интенсивности, которые в 47,6% наблюдений беспокоили ежедневно, а у 17,6% больных были практически постоянными. У 66,4% пациентов ГБ возникала без очевидной связи с какими-либо провоцирующими факторами.
Обращало внимание, что наряду с указанными болевыми ощущениями в 53,2% наблюдений также отмечались односторонние не пульсирующие ГБ, а в 39,8% наблюдений — односторонние ГБ пульсирующего характера по типу мигренозных. На вы-
рологи
Таблица 1.
Количественные клинические показатели, характеризующие болевые ощущения при ХГБн (M±m)
Показатели ХГБН (п = 108)
ЧГБ (в днях) 25,8±2,5
ДГБ (в часах) 19,7±1,8
ИГБ (в баллах) 5,9±0,3
РБО (в баллах) 2,7±0,2
соте ГБ у 42,6% больных отмечалась тошнота, у 14,3% — головокружение, у 11,7% — фото- и (или) фонофобия, а у 6,9% — рвота.
В таблице 1 представлены некоторые количественные показатели, характеризующие болевые ощущения при ХГБН.
У больных ХГБН выявлялась характерная тенденция к распространению спонтанных болевых ощущений на смежные и отдаленные анатомические отделы — в шею, реже в межлопаточную область, иногда в плечо. Обычно дополнительные болевые ощущения возникали на фоне уже имеющейся ГБ.
Результаты исследования неврологического статуса
Неврологическая микросимптоматика (легкая асимметрия носогубных складок, неравномерность глазных щелей, установочный нистагм и др.) регистрировалась у 15% больных ХГБН. Симметричное повышение сухожильных и периостальных рефлексов (без патологических рефлексов) наблюдалось у 87,2% больных ХГБН. Следует отметить, что в целом для всех групп больных с ГБ была характерна большая частота данного показателя (р<0,01) по сравнению с группой здоровых добровольцев, у которых симметричное повышение рефлексов отмечалось только в 14,6% наблюдений.
Активные МФТП в мышцах головы преимущественно регистрировались в надчерепной (лобное и затылочное брюшко) и височной мышцах. Клинически они обычно характеризовались минимальными размерами (не более 0,5 см) и умеренной болезненностью при пальпации.
В экстракраниальной мускулатуре активные МФТП обычно определялись в грудино-ключич-но-сосцевидной и трапециевидной мышцах. Также отмечалось вовлечение и другой мускулатуры, включая ременную и полуостистую мышцу головы, большую и малую ромбовидные, надостную и по-достную мышцы. Почти всегда активные МФТП преобладали на стороне преимущественной ГБ. Паль-паторная стимуляция МФТП в экстракраниальной мускулатуре вызывала отраженные боли на одноименной стороне в лобной, височной и затылочной областях. Активные МФТП в экстракраниальных мышцах выявлялись у 86,5%.
Результаты исследования эмоционально-аффективных реакций
ХГБН в 94,8% наблюдений сопутствовали проявления психоэмоциональной дисфункции. Наиболее частыми симптомами являлись: раздражительность — 79,5%, тревожность — 62,2%, пониженное настроение — 37,9%, нарушенный сон — 74,6%.
На высоте болевых ощущений определялось повышение уровня тревоги (подъем по шкале "2" до
уровня 75-85 баллов) и тенденция к развитию депрессивной реакции (снижение по шкале "9" до уровня 45-55 баллов). Вне эпизода ГБ обычно сохранялся уровень тревоги (подъем по шкале "2" до уровня 70-75 баллов) и уровень депрессивной реакции. Отчетливо также демонстрируется депрессивная реакция у больных ХГБН (подъем по шкале "2" выше 75 баллов, снижение по шкале "9" ниже 45 баллов).
Отмечалась корреляция эмоционально-аффективных расстройств с течением болевого синдрома. Так, выраженность и тревожной, и депрессивной реакции была достоверно выше при тестировании в период манифестации болевого синдрома и достоверно ниже при тестировании вне эпизода, приступа или периода усиления ГБ.
Параллельно с тестом ММР1 у больных с ГБ применялись тесты Спилбергера и Бека. Была установлена хорошая взаимная корреляция полученных данных, что позволило признать возможным использование тестов Спилбергера и Бека для мониторинга эмоционально-аффективных расстройств у больных с гБ.
Анализ индивидуальных профилей личности теста ММР1 установил частое наличие отклонений по шкалам 1, 3, 6, 7, 8, 0. Указанное характеризовало актуальность личностных акцентуаций у больных с различными ГБ. Среди больных с ХГБН наиболее часто выявлялись тревожно-мнительные личности (подъем по шкале "7" до уровня 65-80 баллов и сопутствующий подъем по шкале "8", при этом "7">"8"). В 26% наблюдений у больных с ХГБН диагностировался демонстративный (истерический) тип личности (подъем по шкале "3" до уровня 70-85 баллов и сопутствующий подъем по шкале "1", при этом "3">"1">"2"). В 15% наблюдений у больных с ХГБН определялся паранойяльный тип личности (подъем по шкале "6" до уровня 65-80 баллов).
Высокий процент встречаемости характерологических особенностей у больных с ГБ подтверждает роль конституциональных патофизиологических особенностей нервной системы в развитии хронической боли. Это также диктует настоятельную необходимость учета особенностей личности больных при планировании комплексной терапии и тактики общения с пациентами, а также в оценке возможного прогноза течения патологического процесса под влиянием терапии.
Результаты остеопатического обследования
Исходные результаты остеопатического обследования в исследуемых группах больных ХГБН свидетельствовали о множественности тех или иных соматических дисфункций. Необходимо подчеркнуть, что достоверных различий в количестве и видах соматических дисфункций среди данных групп нами обнаружено не было. Это позволило считать корректным условием для сравнения динамики соматических дисфункций на фоне лечения у обследованных нами больных ХГБН.
Нарушение функционирования кранио-сакраль-ной системы проявлялось у больных ХГБН в замедлении его ритма, снижении частоты и амплитуды подвижности. Нефизиологические паттерны сфено-базиллярного синхондроза были выявлены у 49,8% среди всех испытуемых, внутрикостные соматические дисфункции костей черепа у 65%, дисфункция швов костей черепа у 58%. Среди них: сфено-сква-мозный, сфено-петрозный, окципито-мастоидаль-ный, петро-югулярный, петро-базиллярный, сква-мо-париетальный.
Соматические дисфункции шейного отдела позвоночника были выявлены у 97% пациентов основной группы и 95% из группы сравнения. При этом преобладали дисфункции верхнего шейного отдела (С0-С2) у пациентов обеих групп (65% и 59,7% соответственно), далее по частоте диагностировались дисфункции средне-нижнего отдела и шейно-грудного перехода (С5-С7 и С7-Т1п1) (38,8%, 42,9% и 35,5%, 41% соответственно), и реже среднего шейного отдела (С3-С5) (27,6% и 21%).
Соматическая дисфункция верхней грудной апертуры (ВГА) была выявлена у 79,2% пациентов основной группы и 77,7% из группы сравнения. При этом правосторонняя дисфункция встречалась в 53,3% и 48,7% случаев, левосторонняя — в 27,5% и 31% соответственно.
Соматическая дисфункция грудо-брюшной диафрагмы была выявлена у половины пациентов (51,7% и 55%), с преобладанием правой стороны (26,7% и 33,3%), чем слева (20% и 13,3%). Двухсторонняя дисфункция встречалась в 5% и 8,3% соответственно.
Результаты исследования полисинаптиче-ской рефлекторной возбудимости ствола мозга
Латентные периоды и Я2 у здоровых лиц в среднем составили 9,1±0,13 мс и 31,3±0,28 мс, соответственно. Длительность рефлекторного ответа
для не превышала 9,4±0,18 мс, при этом его амплитуда составила 312,2±8,15 мкВ. В свою очередь, длительность Я2 находилась в пределах 43,8±1,57 мс, а значения его амплитуды — 428,4±7,42 мкВ.
У 91,2% больных ХГБН установлено практически полное доминирование «гипервозбудимого» типа МР наблюдений. Наиболее характерным по сравнению со здоровыми испытуемыми даже в период минимальных болевых ощущений было существенное увеличение длительности Я2 компонента МР (49,1±4,6 мс) (р<0,01), сокращение его латентно-сти (32,2±1,2 мс) (р<0,01) и уменьшение порога (1,1±0,2 мА) (р<0,01).
На высоте болевых ощущений наблюдалась очевидная тенденция к еще большему увеличению длительности (56,1±4,1 мс), дальнейшему сокращению латентности (30,0±1,3 мс) и снижению порога (0,7±0,1 мА) Я2 компонента МР.
Применение корреляционного анализа в группе ХГБН позволило установить наличие прямых связей между длительностью Я2 компонента МР и ЧГБ (г=0,7; р<0,01), ИГБ (г=0,52; р<0,05) и ДГБ в мышцах головы и шеи (г=0,55; р<0,05).
Таким образом, полученные данные характеризуют связь уровня полисинаптической рефлекторной возбудимости (ПРВ) с тяжестью головной боли. Так для ХГБН характерно значительное и постоянное повышение уровня ПРВ с изменением типа
Таблица 2.
Динамика клинических показателей до и после лечения у больных ХГБн в основной и контрольной группах (M±m)
Показатели Основная группа (п=60) Группа сравнения (п=48) Р1-3 Р2-4
До лечения После лечения До лечения После лечения
1 2 3 4
ЧГБ(дни) 24,3±2,3 6,5±0,9 25,1±2,2 12,6±1,9 >0,05 <0,05
РЬ2<0,01 Рэ-4<0,01
ИГБ (баллы) 6,1±0,3 2,7±0,4 5,9с0,4 3,5±0,6 >0,05 <0,05
РЬ2<0,01 РЭ-4<0,05
ДГБ (часы) 19,7±1,8 4,7±0,6 18,8±1,7 10,6±1,9 >0,05 <0,05
РЬ2<0,01 РЭ-4<0,05
РБО (баллы) 2,4±0,06 0,6±0,02 2,5±0,07 1,3±0,04 >0,05 <0,05
РЬ2<0,01 Рэ-4<0,05
Таблица 3.
Динамика показателей теста MMPI до и после лечения больных ХГБн
Основная группа (п=60) Группа сравнения (п=48)
Показатели До лечения После лечения До лечения После лечения Р1-3 Р2-4
1 2 3 4
Шкала тревоги — депрессии 72,8±1,7 45,1±3,2 72,1±1,9 61,3±3,1 >0,1 <0,05
Рх-2<0,01 Рэ-4<0,05
Шкала гипомании 52,9±1,5 68,9±2,4 49,4±1,8 55,8±2,5 >0,1 >0,05
Рх-2<0,01 Р3-4 <0,01
рологи
Таблица 4.
Динамика показателей МР до и после лечения у больных ХГБн (M±m)
Показатели Основная группа(п=40) Группа сравнения (n=38) P1-3 P2-4
До лечения После лечения До лечения После лечения
1 2 3 4
Порог(мА) 1,2±0,03 2,5±0,03 1,2±0,02 1,8±0,04 >0,05 <0,05
Pb2<0,01 P3-4<0,05
Длительность(мс) 50,8±1,5 43,1±1,2 51,7±1,6 44,7±2,1 >0,05 <0,05
Pb2<0,01 Ps-4<0,05
ответа на «гипервозбудимый». Очевидно, это подтверждают роль нарушений процессов торможения и функционального дефицита антиноцицептивной системы в механизмах прогрессирования хронических ГБ.
Результаты лечения хронической головной боли напряжения
Сравнительный анализ клинических характеристик болевого синдрома показал, что в основной группе, на фоне остеопатического лечения, отмечалось достоверное уменьшении ЧГБ (р<0,05) и снижении ИГБ (р<0,05). Имела место также достоверное уменьшению ДГБ (р<0,05) и ГБО (р<0,05). Результаты данного раздела представлены в таблице 2.
У больных ХГБН основной группы отмечалось также отмечалась достоверно большая динамика по шкале тревоги — депрессии (р<0,05), что свидетельствовало об уменьшении эмоционально-аффективных расстройств. Результаты данного раздела представлены в таблице 3.
Остеопатическое лечение вызывало достоверно большее снижение исходно высокой полисинапти-ческой рефлекторной возбудимости, что отражалось в достоверном повышении порога и уменьшении длительности Я2 компонента МР (табл. 4).
Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют говорить о том, что совокупная динамика клинических, психологических и нейрофизиологических показателей характеризует направленное патогенетическое действие остеопатии на основные механизмы развития ХГБН.
Выводы
1. Остеопатическое лечение повышает клиническую эффективность лечения больных ХГБН. Это факт подтверждается достоверной положительной динамикой клинических и психологических показателей. В частности, это касается регресса болевого синдрома и тревожно-депрессивных реакций.
2. Остеопатическое лечение вызывает нормализацию полисинаптической рефлекторной возбудимости ствола мозга, которая является маркером функционального состояния механизмов тормозного контроля антиноцицептивной системы.
3. Основная логика остеопатического лечения должна быть направлена на следующие патогенетические звенья ХГБН: купирование эмоцио-
нально-аффективных нарушений; коррекцию биомеханических, респираторно-циркуляторных и невральных соматических дисфункций; нормализацию функционального состояния сегментарных и супрасегментарных структур ноцицептивной и антиноцицептивной систем; симптоматическое обезболивание (при наличии активных зон ноцицеп-тивнойафферентации).
ЛИТЕРАТУРА
1. Robbins M.S. The epidemiology of primary headache disorders / M.S. Robbins, R.B. Lipton // Semin. Neurol. — 2010, Apr. — №30 (2). — P. 107-119.
2. Sandrini G. The clinical neurophysiology of tension-type headache / G. Sandrini, P. Rossi // Handb. Clin. Neurol. — 2010. — №97. — P. 367-376.
3. Schwaiger J. Prevalence of Primary Headaches and Cranial Neuralgias in Men and Women Aged 55-94 Years (Bruneck Study) / J. Schwaiger, S. Kiechl, K. Seppi et al. // Cephalalgia. — 2009. — № 2. — P. 179-187.
4. Lindelof K. Central pain processing in chronic tension — type headache / K. Lindelof, J. Ellrich, R. Jensen et al. // Clin. Neurophysiol.
— 2009, Jul. — №120 (7). — P. 1364-1370.
5. Шток В.Н. Головная боль. 2-е издание / В.Н. Шток. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 472 с.
6. Яхно Н.Н. Головная боль / Н.Н. Яхно, В.А. Парфенов,
B.В. Алексеев. — М.: Ремедиум, 2000. — 150 с.
7. Магун Г.И. Остеопатия в краниальной области / Г.И. Магун.
— СПб: Меридиан-С, 2010. — 336 с.
8. Мохов Д.Е. Остеопатия. Структуральный раздел. Артикуляционные техники / Д.Е. Мохов, С.В. Новосельцев, Д.Б. Мирошниченко. — СПб: МАПО, 2010. — 36 с.
9. Новосельцев С.В. Введение в остеопатию. Мягкотканные и артикуляционные техники: Практическое руководство для врачей /
C.В. Новосельцев. — СПб: Фолиант, 2005. — 252 с.
10. Парсонс Д. Остеопатия. Модели для диагностики, лечения и практики / Д. Парсонс, Н. Марсер. — СПб: Фолиант, 2010. — 452 с.
11. Торстон Л. Практика краниомакральной остеопатии / Л. Торстон. — СПб: Меридиан-С, 2008. — 509 с.
12. Хебген Э. Висцеральная остеопатия. Принципы и техники / Э. Хебген. — М.: Эксмо, 2013. — 240 с.
13. Nicholas A. Atlas of Osteopathic Techniques / A. Nicholas, E. Nicholas. — Lippincott Williams & Wilkins, 2011. — 386 p.
14. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии: руководство для врачей и научных работников / А.Н. Белова. — М.: Самарский дом печати, 2002. — 434 с.
15. DiGiovanna L. A Textbook of osteopathy / DiGiovanna, Stanley Schiowitz, Dennis J. Dowling. — Lippincott Williams & Wilkins, 2004. — 707 p.
16. Dummer ТЛ. Textbook of osteopathy / T. Dummer. — JoTom Publications, 1999. — 322 p.
17. Якупова А.А. Клинико-электронейрофизиологическая характеристика полисинаптической рефлекторной возбудимости при головной боли напряжения / А.А. Якупова, М.Ф. Исмагилов, Р.А. Якупов // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. — 2008. — Т. 108, №3. — С. 53-57.
18. Собчик Л.Н. СМИЛ. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности / Л.Н. Собчик. — СПб: Речь, 2003. — 219 с.
