CC BY
92
МЕДИЦИНА
УДК 616
ОСОБЕННОСТИ ЭЭГ ДЕТЕЙ С СДВ В ПОКОЕ И ПРИ АКТУАЛИЗАЦИИ ВНИМАНИЯ
© 2005 г. П.Н. Ермаков, Д. Ю. Масалова, В.Н. Кирой
До недавнего времени проблема отклонений в формировании внимания в детском возрасте не рассматривалась как актуальная. Однако именно эти отклонения являются одной из причин, обуславливающих дисфункции в развитии психики ребенка в целом. Вследствие этого синдром дефицита внимания (СДВ) был введен как самостоятельная нозологическая единица в МКБ-10.
Анализ литературы показывает, что этиология СДВ связана, по крайней мере, с тремя причинами, а именно факторами биологического характера, влияниями окружающей среды и психосоциальными воздействиями [1]. Среди причин биологического характера наиболее существенное значение имеют отклонения в развитии неспецифических систем мозга. Темпы созревания этих систем и характер их взаимодействия определяют, прежде всего, развитие непроизвольного внимания как компонента ориентировочного рефлекса. Об этом свидетельствуют особенности ЭЭГ-проявлений нарушений внимания в детском возрасте. Показано, что у детей младшего возраста с СДВ компоненты ориентировочной реакции выражены слабо, что обусловлено гипофункцией восходящей активирующей системы ствола мозга. В старшем школьном возрасте предъявление даже незначимой информации приводит к усиленной активации коры, что отражает гиперфункцию активирующей ретикулярной формации [2]. В более старшем возрасте существенное значение приобретают особенности неспецифического контроля со стороны неокортикальных образований, в частности, лобных областей коры [3]. Вследствие этого, если в младшем школьном возрасте характерными проявлениями нарушений внимания являются его слабость и неустойчивость, то у старших школьников, при сохранении этих симптомов, превалирует недостаточная селективность внимания как отражение сниженной способности к выделению значимой и игнорированию незначимой информации.
Согласно Ю.Д. Кропотову [4], центральное место в генезе СДВ в детском возрасте принадлежит отклонениям в созревании областей фронтальной коры и базальных ганглиев, что вызывает нарушения внимания и приводит к поломке механизмов селекции поведенческих программ. Известно, что неспецифические подкорковые структуры находятся под регулирующим контролем со стороны, в частности, передних областей коры больших полушарий [5, 6]. Морфо-функциональное созревание лобных
отделов коры и становление их регулирующих влияний на активность подкорковых образований наиболее интенсивно протекает в 7-9 лет [7] и проявляется в возрастных характеристиках произвольного внимания. Обнаруживаемая незрелость в уровне созревания неспецифических систем коры и характере корково-подкорковых взаимоотношений, по-видимому, и является основной причиной трудностей привлечения внимания к новой информации, неустойчивости внимания при необходимости выполнения ряда последовательных операций [2]. Несформированность или дефицит таких свойств внимания, как устойчивость и селективность, определяют недостаточную эффективность процессов переработки информации, что находит отражение в особенностях преднастройки ребенка к восприятию сенсорных сигналов.
Наряду с этим показано, что у детей с СДВ меньше объем головного мозга по сравнению со здоровыми детьми соответствующего возраста и пола, меньше размеры передних отделов правой лобной доли, передних участков мозолистого тела. СДВ значительно чаще проявляется у монозиготных близнецов (по сравнению с дизиготными), в семьях, где у одного или обоих родителей, ближайших родственников в анамнезе отмечались симптомы СДВ, что свидетельствует о существенной роли наследственных факторов в его генезе [8, 9].
Немаловажную роль играют неблагоприятные внешние факторы, влияющие на плод в течение перинатального периода его развития [10, 11], в частности, некоторые лекарства, принимаемые матерью, курение, употребление алкоголя, эмоциональные стрессы, а также токсикозы, патология родовой деятельности и т.д.
Таким образом, причины СДВ многочисленны и разнообразны. Вследствие этого выяснение его механизмов продолжается и в настоящее время, представляя существенный теоретический и практический интерес. Разными авторами предлагаются разные стратегии лечения СДВ, основными из которых являются применение лекарственных препаратов и технологий БОС-тренинга.
Показано, что лекарственные препараты, применяемые при лечении СДВ, в ряде случаев дают позитивный терапевтический эффект, связанный с улучшением поведения и характеристик внимания уже в первые дни лечения [12, 13]. Однако зачастую имеют место серьезные побочные эффекты [14], а позитивный эффект психостимуляторов выражен только при приеме препаратов, тогда как по завершении курса медикаментозной терапии негативная симптоматика у ребенка восстанавливается.
Другим терапевтическим методом, применяемым при лечении СДВ, является метод биологической обратной связи (БОС) или нейротерапия [15-22]. Однако несмотря на широкое применение в клинике следует признать, что, с одной стороны, в настоящее время нет общепринятой теории, объясняющей сущность ЭЭГ-БОС, а с другой - применение этого метода далеко не всегда дает положительный терапевтический эффект.
Поскольку в ряде работ экспериментально было показано, что для СДВ характерно увеличение в ЭЭГ мощности тета- и снижение бета-активности, используемые в настоящее время технологии БОС-тренинга, как правило, направлены на увеличение в электрической активности мозга ребенка доли или абсолютной выраженности быстрой активности при одновременном подавлении медленных частот [4, 18]. Однако отдельными авторами рекомендуются и другие протоколы, цель которых состоит в повышении в ЭЭГ мощности бета-колебаний, в то время как подавлению тета-активности придается второстепенное значение. В отдельных случаях ЭЭГ-тренинг для правого и левого полушарий мозга рекомендуется проводить раздельно, в других - электроды рекомендуется располагать по средней линии головы. Размещение электродов не по средней линии целесообразно и даже неизбежно при сочетании СДВ с депрессией, поскольку помимо изменения соотношения бета/тета необходимо достичь перераспределения альфа-активности между полушариями.
Таким образом, следует признать, что в настоящее время как механизмы СДВ, так и его ЭЭГ-проявления изучены крайне недостаточно. Тем не менее ряд авторов предлагают и активно используют терапевтические процедуры, обоснованность которых не представляется достаточно убедительной. Вследствие этого нами в рамках методологии системного анализа было выполнено экспериментально исследование, целью которого являлся сравнительный анализ ЭЭГ детей с СДВ и контрольной группы детей того же возраста.
Методика исследования Методика выявления детей с СДВ
В настоящее время синдром дефицита внимания рассматривается как нозологическая единица, т. е. соответствующий диагноз должен ставиться врачом. Учитывая это обстоятельство, группа детей с СДВ была отобрана нами по результатам комплексного обследования детей в возрасте от 8 до 13 лет психологами и врачами на основании наличия у них признаков, описанных в американской диагностической классификации DSM-IV. Показаниями к проведению обследования являлись обращения родителей и учителей. В группу детей с СДВ были отобраны только те из них, у которых по результатам психологического обследования обнаруживалось не менее половины признаков из предусмотренных стандартом, если их проявления отмечались в течение длительного срока (более шести месяцев). Окончательный диагноз ставился специалистом-неврологом. В рамках указанной процедуры для последующих обследований было отобрано 8 детей с СДВ. Контрольную группу составили 6 практически здоровых детей того же возраста, обучающихся в школах г. Ростова-на-Дону.
Методики исследования основных свойств внимания
Изучение свойств внимания у детей проводилось с помощью трех оригинальных компьютерных тестов, предназначенных для оценки его ин-
тенсивности, устойчивости и переключаемости, из батареи компьютерных программ для углубленного исследования внимания у детей «200», разработанной в НИИ НК им. А.Б. Когана РГУ. Общая длительность одного тестирования составляла девять минут. За день до этого проводилось ознакомление обследуемых детей с правилами выполнения заданий и тренировка с использованием сходного стимульного материала. Все тесты созданы в форме игр для повышения мотивации детей.
Методика ЭЭГ-обследования
ЭЭГ-обследования проводились в звукоизолированной камере, оборудованной компьютером. Рядом с ребенком постоянно находился психолог, контролирующий ход обследования. Ребенку предлагалось сесть удобно в кресле, расслабиться и совершать как можно меньше лишних движений.
Биоэлектрическая активность мозга отводилась в 8 симметричных пунктах скальпа - Б3, Б4, С3, С4, Р3, Р4, 01, 02 по международной системы «10-20» с помощью дисковых Ag/AgCl электродов. Кожа в местах наложения электродов обезжиривалась этиловым спиртом, а электроды устанавливались с помощью резинового шлема. Подэлектродное пространство заполнялось электродной пастой. Использовался монополярный монтаж с объединенными референтными электродами на мочках ушей, заземляющий электрод помещался в центре лба.
ЭЭГ регистрировалась компьютерным электроэнцефалографом-анализатором «Энцефалан-131-03» (Россия, ТРТУ) в частотном диапазоне 0,535 Гц с в состоянии спокойного бодрствования (отдельно с открытыми и закрытыми глазами, по 60 с в каждом состоянии), при иррелевантной зрительной и слуховой стимуляции (в течение 250 с), при интенсивном зрительном и слуховом внимании (250 с) и при интеллектуальном внимании (250 с). Перерывы между сериями составляли 60 с.
ЭЭГ-обследование детей контрольной группы проводилось после реализации специально организованной процедуры их адаптации по аналогичной схеме.
Все процедуры с ребенком проводились в присутствии его родителей, что также снижало уровень его психоэмоционального напряжения.
Методика сенсорной стимуляции
Для иррелевантной и релевантной сенсорной стимуляции использовались стимулы (зрительные или слуховые) двух разных интенсивностей, следовавшие в случайном порядке. Стимулы более низкой интенсивности составляли 25 % от их общего количества в серии. Общее количество стимулов в одной серии равнялось 125. Глаза ребенка как при предъявлении слуховых, так и зрительных стимулов были закрытыми.
В условиях иррелевантной стимуляции дети не должны были каким-либо определенным образом реагировать на предъявляемые стимулы. Для мобилизации внимания (релевантная стимуляция) детям предлагалось
отмечать нажатием на кнопку появление более слабых по интенсивности стимулов. Эксперимент строился с учетом того, что гиперактивным детям трудно долго усидеть спокойно, поэтому само обследование (без установки электродов и настройки аппаратуры) занимало не более получаса.
Методы анализа электрограмм
Анализ электрограмм проводился в 2 этапа. Предварительно под визуальным контролем из записей ЭЭГ удалялись фрагменты с глазодвигательными и миографическими артефактами. С использованием программного обеспечения электроэнцефалографа-анализатора проводился Фурье-анализ электрограмм по ансамблям длиной 1024 отсчета с 50%-м перекрытием последовательных ансамблей. Общая длительность записей фоновой ЭЭГ составляла 50-60 с, а в условиях мобилизации внимания -200-250 с. По результатам Фурье-анализа рассчитывались средние значения спектральной плотности мощности в частотных диапазонах, соответствующих дельта-, тета-, альфа- и бета-частотам ЭЭГ.
Статистическая обработка полученных значений на втором этапе осуществлялась с использованием многофакторного дисперсионного анализа ANOVA (Análisis of variance), для которого привлекался стандартный пакет прикладных программ Statistica 5. Анализ проводился с использованием дизайна для независимых выборок. Для максимального приближения к нормальному распределению значения спектральной мощности ЭЭГ в частотных диапазонах подвергались log-трансформации. При анализе выделялись 3 фактора: группы (Г; дети с СДВ и контрольная группа детей), отведения (О; уровни - F3, F4, C3, C4, Р3, Р4, O1, O2), ритмы (Р; уровни; дельта, тета, альфа, бета-1, бета-2). Сравнения проводились между парами состояний, первое из которых принималось за фон.
При наличии достоверных различий на уровне одного из главных факторов (Г, О, Р) и/или значимого взаимодействия этих факторов проводился двухфакторный анализ, для чего исследовались взаимодействия фиксированного фактора с другими с использованием процедуры simple design (Dixon 1990). При наличии значимых взаимодействий на этом уровне проводился однофакторный анализ. Различия рассматривались как статистически достоверные при p < 0,05.
Математическая обработка результатов, полученных при проведении психологического тестирования, осуществлялась с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 5. Достоверность различий определялась по t-критерию Стьюдента.
Результаты исследования
Сравнительный анализ спектральных характеристик ЭЭГ, зарегистрированной у детей с СДВ и контрольной группы, показал, что существенные различия обнаруживались лишь в условиях выполнения задач на внимание и на фоне сенсорной стимуляции. В состояниях покоя с откры-
тыми (ГО) и закрытыми (ГЗ) глазами (табл. 1) различия спектральных характеристик ЭЭГ имели место лишь на уровне значимых Г х О-, Г х Р- и Г х О х Р-взаимодействий.
Таблица 1
Результаты трехфакторного анализа спектральных характеристик ЭЭГ детей с СДВ и практически здоровых детей контрольной группы, зарегистрированной в ГО и ГЗ
Эффект df F P
Покой с открытыми глазами
Г 1, 12 1,31506 0,27383
О 7, 84 2,38704 0,02818
Р 5, 60 329,61859 0,00000
Г X О 7, 84 3,50642 0,00239
Г X Р 5, 60 0,17315 0,97160
О X Р 35, 420 2,53296 0,00001
Г X О X Р 35, 420 2,87934 0,00000
Покой с закрытыми глазами
Г 1, 12 0,38232 0,54792
О 7, 84 1,66016 0,13004
Р 5, 60 396,06189 0,00000
Г X О 7, 84 3,89029 0,00102
Г X Р 5, 60 2,52229 0,03875
О X Р 35, 420 3,01557 0,00000
Г X О X Р 35, 420 4,39683 0,00000
Примечание. df - число степеней свободы; Б - значение критерия Фишера; Р - уровень достоверности различий; статистически значимые различия (р < 0,05) выделены жирным шрифтом.
Двухфакторный анализ (табл. 2) показал, что значимые различия между группами детей в покое с закрытыми глазами обнаруживаются в ЭЭГ лобных отведений и в бета-1 полосе частот.
Таблица 2
Результаты двухфакторного анализа ЭЭГ детей основной и контрольной групп, зарегистрированной в покое с закрытыми глазами
Эффект df F Р
Отведение — const
О2 1,12 0,95915 0,34673
О1 1,12 0,59767 0,45814
Р4 1,12 0,29405 0,59756
Р3 1,12 0,00133 0,97156
Окончание табл. 2
Эффект df F Р
Отведение — const
С4 1,12 0,89609 0,36251
С3 1,12 0,85541 0,37325
F4 1,12 4,82406 0,04845
F3 1,12 3,60118 0,08205
Ритм — const
Дельта 1,12 0,43488 0,52206
Тета 1,12 2,79472 0,12043
Альфа 1,12 2,71794 0,12514
Бета-1 1,12 6,18774 0,02856
Бета-2 1,12 0,05241 0,82277
Примечание. Обозначения как в табл. 1.
Однофакторный анализ показал, что в ЭЭГ детей с СДВ имело место более выраженное (по сравнению с детьми контрольной группы) снижение мощности тета-, альфа- и бета-1-частот, а также суммарной мощности всех частот.
Таблица 3
Результаты трех- и двухфакторного анализа характеристик ЭЭГ детей основной и контрольной групп, зарегистрированной в состоянии интеллектуального внимания
Эффект df F P
Трехфакторный анализ
Г 1,11 11,05761 0,00677
О 7,77 4,51826 0,00029
Р 5,55 492,13318 0,00000
Г X О 7,77 5,96263 0,00001
Г X Р 5,55 7,71617 0,00001
О X Р 35,385 4,89945 0,00000
Г X О X Р 35,385 7,52014 0,00000
Двухфакторный анализ (отведения — const)
О2 13,98339 0,00327
О1 18,45626 0,00126
Р4 21.90091 0,00067
Р3 4,16147 0,06611
С4 5,91953 0,03323
С3 4,76830 0,05154
F4 6,66607 0,02551
F3 5,53071 0,03837
Окочание табл. 3
Эффект df F P
Двухфакторный анализ (ритм — const)
Дельта 1,11 0,09316 0,76590
Тета 1,11 5,78500 0,03491
Альфа 1,11 23,14168 0,00054
Бета-1 1,11 20,74612 0,00082
Бета-2 1,11 2,03241 0,18173
Примечание. Обозначения как в табл. 1.
На фоне предъявления как релевантных, так и иррелевантных сенсорных стимулов различия обнаруживались на уровне Г х О-, Г х Р- и Г х О х Р-взаимодействий. Результаты двух- и однофакторного анализа показали, что ЭЭГ детей с СДВ (по сравнению с детьми контрольной группы) характеризовалась существенно выраженной альфа-десинхронизацией, что свидетельствует о более выраженной активации неокортикальных структур. Наибольшие различия обнаруживались в ЭЭГ лобных и затылочных зон коры.
Обсуждение результатов исследования
Согласно классификации Американской психиатрической ассоциации Б8Ы-1У, следует выделять три типа СДВ с гиперактивностью:
- с преимущественным нарушением внимания;
- с преобладанием гиперактивности/импульсивности;
- с сочетанием нарушений внимания и гиперактивности/импульсивности (объединенный тип).
По данным разных авторов [8, 10], последнее имеет место у 3-20 % детей школьного возраста. Такие дети характеризуются хроническим расстройством поведения, связанным с высокой двигательной активностью, импульсивностью, невнимательностью. Эти признаки указывают на гипервозбудимость структур ЦНС, что и определяет неспособность детей к концентрации внимания.
СДВ без признаков гиперактивности может быть связан со снижением уровня возбуждения структур ЦНС, что и приводит к ослаблению внимания. В основе этого может лежать снижение активности ретикулярной формации и, возможно, базальных ганглиев. В результате ребенок на поведенческом уровне демонстрирует интенсивный, но кратковременный интерес к новым стимулам [18].
Результаты наблюдений за детьми в ходе проводимых обследований показали, что лишь некоторые из них временами демонстрировали выраженные признаки гиперактивности, а в остальных случаях поведение детей практически не отличалось от возрастной нормы. Тем не менее, как показали результаты психологических обследований, между детьми основной и контрольной групп имели место существенные различия в уровне развития основных свойств внимания.
Результаты проведенных нами ЭЭГ-обследований показали, что в электрической активности мозга детей с СДВ в покое с открытыми глазами были менее выражены как тета-, так и бета-1-частоты. В покое с закрытыми глазами различия носили иной характер: в ЭЭГ затылочных, правой теменной и лобной областей детей с СДВ мощность всех ритмов была ниже, чем в ЭЭГ детей контрольной группы. Эти данные указывают на то, что у детей с СДВ без выраженных признаков гиперактивности отставание в развитии свойств внимания может определяться незрелостью неспецифических систем мозга, в частности, РФ мозгового ствола. Как было показано нами ранее [3], последнее характерно и для детей с задержкой психического развития и связанными с этим трудностями обучения. Более выраженные изменения в правом полушарии могут указывать на эмоциональную лабильность этих детей.
При выполнении заданий на интеллектуальное внимание в ЭЭГ детей с СДВ имело место более выраженное (по сравнению с детьми контрольной группы) снижение мощности тета-, альфа- и бета-1-частот, а также суммарной мощности всех частот. Отчасти это связано с тем, что мощность указанных частот в ЭЭГ этой группы детей ниже уже в состоянии покоя. С другой стороны, последнее указывает на то, что эффективное выполнение этих заданий требовало более существенных усилий от детей с СДВ, и, следовательно, более существенного повышения уровня активации ЦНС Именно об этом свидетельствует более выраженная альфа-десинхронизация в ЭЭГ детей с СДВ в условиях сенсорной стимуляции и сенсорного внимания. Учитывая, что эти дети справлялись с предъявляемыми заданиями, отмеченные факты указывают на их способность к концентрации внимания, но лишь в течение ограниченного отрезка времени. Активация ЦНС носит при этом более диффузный, менее выраженный и адекватный сложности выполняемого задания характер. Возможно именно последнее обстоятельство накладывает ограничения на длительность произвольного контроля внимания у детей с СДВ. Это обстоятельство следует учитывать как при организации учебной работы с такими детьми, так и при проведении БОС-тренинга.
Анализ топографии наиболее выраженных изменений показывает, что в большинстве случаев они связаны с лобными и затылочными отведениями. Межполушарные различия обнаруживаются лишь в отдельных случаях, а именно в покое с закрытыми глазами, что может отражать более высокий уровень тревожности детей с СДВ.
Таким образом, СДВ может иметь как различные внешние проявления, так и определяться различными механизмами. Следует, по-видимому, различать СДВ с гиперактивностью и без таковой. В последнем случае механизмы этого явления могут быть связаны с незрелостью (по сравнению с возрастной нормой) неспецифических систем мозга, что приводит к развитию дисфункций таких свойств внимания, как интенсивность и концентрация. БОС-терапия в этом случае должна быть направлена, по-видимому, не на повышение отношения те-та/бета, а на формирование более зрелого профиля ЭЭГ в целом, т.е. повышения
в ней мощности как медленных (тета и альфа), так и быстрых (бета) частот. В зависимости от того, с открытыми или закрытыми глазами проводится процедура, предпочтительнее использовать либо лобные и затылочные, либо только лобные отведения. В случае СДВ с гиперактивностью могут быть рекомендованы процедуры, используемые в настоящее время в клинической практике.
Литература
1. Quay H.C. // J. Amer. Acad. of Child. and Adolescent Psychiatry. 1988. № 7. P. 34-40.
2. Переслет Л.И., Рожкова Л.А. // Физиология человека. 1993. Т. 20. № 5.
3. Кирой В.Н. и др. // Физиология человека. 2002. Т. 28. № 2. С. 20-30.
4. КропотовЮ.Д. и др. // Физиология человека. 1996. Т. 25. № 1. С. 115-124.
5. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М., 1973.
6. Хомская Е.Д. Мозг и активация. М., 1972.
7. Дубровинская Н.В. Нейрофизиологические механизмы внимания // Онтогенетическое исследование. Л., 1985.
8. Sandberg S.E. Monographs in Child and Adolescent Psychiatry. Hyperactivity Disorders in Childhood. Cambrige, 1996.
9. Sherman D.K., Iacono W.G., McGui M.K. // J. of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1997. № 36. P. 745-753.
10. Бадалян Л.О., Заваденко Н.Н., Успенская Т.Ю. // Обзор. психиат. и мед. пси-хол. 1993. № 3. С. 74-90.
11. McIntosh G.H. et al. // J. Nutr. 1995. 125. P. 809-816.
12. Gadow K.D. et al. // Arch. Gen. Psychiatry. 1995. № 52. P. 444-455.
13. MaloneM.A., Swanson J.M. // J. of Child Neurology. 1993. Apr. № 8(2). P. 157-163.
14. Ahmann P.A. et al. // Pediatrics. 1993. 91 Р. 1101-106.
15. Lubar J., Bahler W.W. // Biofeedback and Self Regulation. 1976. № 7. P. 77-104.
16. Lubar J.O., Lubar J.F. // Biofeedback and Self Regulation. 1984. № 9(1). P. 1-23.
17. Shouse M. N, Lubar J.F. // Biofeedback and Self-Regulation. 1979. № 4. P. 299-311.
18. Lubar J.F. // Biofeedback and Self Regulation. 1991. № 16(3). P. 201-225.
19. Lubar J.F. EEG biofeedback (neurofeedback) for attention deficit/ hyperactivity disorders // J. Kamiya & R. Kall (Eds.), Neurofeedback Neurotherapy (Tentative Title), Academic Press (In Press), 1998.
20. TanseyM.A., BrunerR.L. // Biofeedback and Self-Regulation. 1983. № 8. P. 25-37.
21. Thompson L., Thompson M. // Appl. Psychophisiol. Biofeedback. 1998. Dec. № 23(4). P. 243-263.
22. Nash J.K. // Clin. Electroencephalogr. 2000. Jan. № 31(1). P. 30-37. Review.
Ростовский государственный университет 25 апреля 2005 г.
УДК: 616-079.4: 616-08: 616-006.822.04: 611.66
АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА У БОЛЬНЫХ ХОРИОКАРЦИНОМОЙ МАТКИ © 2005 г. В.А. Иванова
Objective and subjective risk factors of uterine choriocarcinoma are analyzed in the paper. Среди злокачественных опухолей женских половых органов хорио-карцинома (ХК) матки занимает особое место.
